PARTAI POLITIK PERSATUAN PEMBANGUNAN DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA CIREBON DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PERIODE I NO ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE UANG 4 BARANG 5 JASA 6 (.) (.) 5a (Unit) 5b (.) 6a (Bentuk) 6b JUMLAH (.) 7 KET 8 1. Partai Politik 9 nihil nihil nihil nihil nihil nihil - 2. Calon Anggota Legislatif 10 a. Daerah Pemilihan : 1 (satu) Nama Calon : AGUS DARYANTO 50.000.000 nihil nihil nihil nihil 50.000.000 - Nama Calon : Drs. DJOKO 20.000.000 9.000.000 2 unit motor nihil nihil 29.000.000 - Nama Calon : SUSI BRIGIDAWATI 20.000.000 nihil nihil nihil nihil 20.000.000 - Nama Calon : TAUFIK 51.000.000 13.200.000 1 unit motor nihil nihil 209.200.000-140.000.000 1 unit mobil 1 unit laptop 5) Nomor Urut : 5 Nama Calon : MOH. THOYIB 1.050.000 nihil nihil nihil nihil 1.050.000 - Nama Calon : SITI AMINAH nihil nihil nihil nihil nihil nihil - 7) Nomor Urut : 7
Nama Calon : ISMAIL 150.000.000 130.000.000 1 unit mobil nihil nihil 28 - Nama Calon : SAUDAH KURIA 2.000.000 nihil nihil nihil nihil 2.000.000 - Nama Calon : MUGI WAHYUDIN 27.000.000 30.000.000 5 unit motor nihil nihil 61.000.000-4.000.000 Nama Calon : FIRMAN NUGRAHA 80.000.000 nihil nihil nihil nihil 80.000.000-11 Nama Calon : S. SUWADINATA nihil nihil nihil nihil nihil nihil - 12) Nomor Urut : 12 Nama Calon : ELSYE SUNDARI 20.000.000 6.000.000 1 unit motor nihil nihil 26.000.000 - b. Daerah Pemilihan : 2 (dua) Nama Calon : NANI HARYATI 50.000.000 nihil nihil nihil nihil 50.000.000 - Nama Calon : NANA SUPRIANA nihil nihil nihil nihil nihil nihil - Nama Calon : DEWI MUTIARA 10.000.000 10.000.000 1 unit motor nihil nihil 20.000.000 - Nama Calon : SUYANA nihil nihil nihil nihil nihil nihil - 5) Nomor Urut : 5 Nama Calon : YUDIHARDIANSYAH nihil nihil nihil nihil nihil nihil - Nama Calon : NANANG GUNAWAN 1 4.000.000 1 unit motor nihil nihil 19.000.000-2
7) Nomor Urut : 7 Nama Calon : SUPAMI 10.000.000 nihil nihil nihil nihil 10.000.000 - Nama Calon : SUTRISNO 21.000.000 1 1 unit motor nihil nihil 36.000.000 - Nama Calon : LAELA FAJRIANI SE 40.000.000 10.000.000 1 unit motor nihil nihil 57.500.000-3.500.000 4.000.000 Nama Calon : TRYDAROJI 50.000.000 30.000.000 2 unit motor nihil nihil 80.000.000-11 Nama Calon : NUR BUDIMAN 80.000.000 10.000.000 1 unit motor nihil nihil 120.000.000-12) Nomor Urut : 12 2 1 unit mobil Nama Calon : ABDUL MUCHLIS 100.000.000 20.000.000 2 unit motor nihil nihil 12 - c. Daerah Pemilihan : 3 (TIGA) Nama Calon : NURHASYIM 2 nihil nihil nihil nihil 2 - Nama Calon : MUSTOFA RIDWAN 30.000.000 14.000.000 1 unit motor nihil nihil 4 - Nama Calon : Hj. YAYAH SRI HENDIANI 1.000.000 nihil nihil nihil nihil nihil nihil - Nama Calon : YANI BADARUDDIN 10.000.000 20.000.000 2 unit motor nihil nihil 30.000.000-3
5) Nomor Urut : 5 Nama Calon : ANITA TRIHANDAYANI 4.250.000 nihil nihil nihil nihil 4.250.000 - Nama Calon : ENGKOS KOSTARAM nihil nihil nihil nihil nihil nihil - 7) Nomor Urut : 7 Nama Calon : Ir. MOH. RUSYANTO 10.000.000 20.000.000 motor nihil nihil 30.000.000 - Nama Calon : NURHADI 37.500.000 14.000.000 1 unit motor nihil nihil 58.500.000-3.000.000 4.000.000 +printer Nama Calon : PEPEN SUPENDI nihil nihil nihil nihil nihil nihil - Nama Calon : YESSY ANDAYANI nihil nihil nihil nihil - 3. Sumbangan Perseorangan 11 a. Nama Penyumbang :... Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil - Alamat Penyumbang :... 4. Sumbangan Kelompok 12 a. Nama Kelompok :... Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil - Alamat Kelompok :... 5. Sumbangan Badan Usaha 13 a. Nama Badan Usaha :... Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil TOTAL 918.800.000 559.700.000 1.478.500.000 KETUA UMUM, Cirebon, 27 Desember 2013 BENDAHARA UMUM, 4
AGUS DARYANTO H. TOIF RAMLIGAR Keterangan : 1. Diisi nama Partai Politik Peserta Pemilu 2014 yang melaporkan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. 2. Dipilih salah satu tingkatan Partai Politik Peserta Pemilu yang melaporkan Dana Kampanye. 3. Dipilih periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. 4. Diisi dengan total penerimaan sumbangan dana kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. 5. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang : a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan dana kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima. 6. Penerimaan Sumbangan dana kampanye yang berbentuk jasa : a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan dana kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. b. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima. 7. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan dana kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 4 + 5a + 6a) 8. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan, seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa. 9. Diisi dengan tingkatan Partai Politik Peserta Pemilu 2014, misalnya DPP/DPD/DPW/DPC atau sebutan lainnya yang sumber dananya berasal dari rekening Partai Politik. 10. Diisi dengan identitas penyumbang Calon Anggota Legislatif, dikelompokkan berdasarkan daerah pemilihan dan diisi dengan. nomor urut dan nama Calon Anggota Legislatif. 11. Diisi dengan identitas penyumbang perseorangan sebagaimana Formulir Model DK1-PARPOL, yaitu nama dan alamat penyumbang perseorangan. 12. Diisi dengan identitas penyumbang kelompok sebagaimana Formulir Model DK3-PARPOL, yaitu nama dan alamat penyumbang kelompok. 13. Diisi dengan identitas penyumbang badan usaha sebagaimana Formulir Model DK5-PARPOL, yaitu nama dan alamat penyumbang badan usaha. 14. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan dana kampanye yang diterima Partai Politik Peserta Pemilu 2014. 5