Formulir Pernyataan Kesehatan Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: PEMEGANG POLIS NAMA TERTANGGUNG NOMOR POLIS Beri tanda silang (X) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban "YA" harap berikan keterangan lengkap di tempat yang disediakan. Bila tidak mencukupi, silakan mengisi kotak yang tersedia di halaman terakhir dan mencantumkan nomor pertanyaan didepannya. Pemegang Polis Tertanggung Ya Tidak Ya Tidak 1. Apakah Anda dalam keadaan sehat? Jika TIDAK, jelaskan 2. Apakah biasa minum minuman keras/alkohol dan sejenisnya? Jika YA, jelaskan berapa banyaknya?.. gelas/botol.. hari.. minggu.. bulan 3. Apakah pernah menggunakan obat-obatan terlarang, narkotika, atau obat penenang? Jika YA, jenis Terakhir tanggal (tgl-bln-thn) - - 4. Apakah terlibat hobi/kegiatan beresiko tinggi? (penerbangan sebagai awak pesawat, terjun payung, mendaki gunung, menyelam, balap mobil/motor/kendaraan lainnya) Jika YA, frekuensi setiap Jangka waktu/lokasi 5. Apakah aplikasi ini sebagai pengganti aplikasi/polis lain? Jika YA, jelaskan dan lampirkan Surat Pernyataan nasabah mengenai Penggantian Aplikasi/Polis lain 6. Apakah mengkonsumsi rokok? Jika YA, batang/hari sejak 7. Tinggi/Berat Badan a. Tertanggung Sekarang Cm Kg b. Pemegang Polis Sekarang Cm Kg c. Apakah Anda pernah mengalami perubahan berat badan lebih dari 10 kg dalam 3 tahun terakhir? 8. Apakah pernah/sedang mengajukan permohonan asuransi atau memiliki asuransi lainnya? a. Tertanggung Nama Perusahaan Tanggal Polis Jenis Asuransi b. Pemegang Polis Nama Perusahaan Tanggal Polis Jenis Asuransi 9. Apakah pengajuan asuransi jiwa Anda pernah ditolak/dikenakan Ekstra Premi/ditangguhkan/dikenakan pengecualian atau Polis lanjutannya dihentikan? 10. Apakah pernah/sedang menderita penyakit/gangguan/kelainan pada: a. Mata: termasuk fungsi penglihatan? b. Telinga, Hidung, Tenggorokan: termasuk fungsi pendengaran/bicara? c. Paru-paru: fungsi pernafasan, saluran pernafasan, batuk lama, bronchitis, asma, batuk darah, TBC, lainnya? d. Jantung dan pembuluh darah: nyeri dada, berdebar tak teratur, sakit jantung, tekanan darah tinggi/rendah, penyempitan/penyumbatan gangguan peredaran darah, varises, ambeien (wasir), lainnya? Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ Halaman 1 dari 3 Nama Lengkap Z-POS Form03/0311/Rev.00
Beri tanda silang (X) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban "YA" harap berikan keterangan lengkap di tempat yang disediakan. Bila tidak mencukupi, silakan mengisi kotak yang tersedia di halaman terakhir dan mencantumkan nomor pertanyaan didepannya. Pemegang Polis Tertanggung Ya Tidak Ya Tidak e. Organ perut: sakit maag, sakit kuning (liver), muntah darah, hernia, sering diare, mual, muntahmuntah, hepatitis, radang/batu empedu, lainnya? f. Sistem kemih dan kelamin: sakit pinggang, sakit/nyeri saat buang air kecil, saluran kencing, kencing batu/ berpasir, batu ginjal, kencing berdarah, kencing nanah, sakit prostat, gagal ginjal, penyakit kelamin, lainnya? g. Sistem syaraf, kerangka, dan otot: sering pusing, pingsan, kesemutan, nyeri sendi, rematik/encok, demam rematik, kelemahan alat gerak, kelumpuhan, ayan/kejang, vertigo, stroke, penurunan kesadaran, stress atau gangguan jiwa, lainnya? h. Tulang dan kulit: gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, amputasi, kelainan kulit, kusta, tahi lalat yang membesar dengan cepat? i. Sistem kelenjar dan darah: gangguan hormon, gondok, pembesaran getah bening, asam urat, kencing manis, hemofilia, kolesterol, kurang darah/anaemia, thalassemia, leukemia dan kelainan darah lainnya, menerima transfusi darah, donor darah, cuci darah? j. Sistem kekebalan dan infeksi: HIV/AIDS atau gejala kompleks yang berhubungan dengan AIDS (ARC), malaria, disentri amuba, alergi, lupus? k. Pertumbuhan sel: tumor, kista, kanker, benjolan, atau pertumbuhan abnormal? l. Penyakit lainnya yang belum disebutkan seperti kelainan bentuk tubuh atau jenis luka apapun, cacat fisik, cacat bawaan, trauma kepala, lainnya? 11. Dalam LIMA TAHUN terakhir, apakah: a. Menderita sakit, menjalani rawat inap, operasi, biopsi, endoskopi? b. Dianjurkan/menjalani/menunggu pemeriksaan laboratorium, rontgen (X-Ray) atau yang khusus contoh MRI, ECG, USG, CT Scan, tes darah misalnya kolesterol, gula darah, AIDS, hepatitis termasuk hepatitis B, C, anemia, lainnya? c. Menjalani pemeriksaan/pengobatan ke dokter umum/spesialis, ahli jiwa, radiasi, kemoterapi, tradisional atau pengobatan alternatif? d. Mengalami keracunan, kecelakaan, atau mencoba bunuh diri? 12. Apakah saat ini sedang minum obat yang diresepkan oleh dokter? mendapatkan pengobatan medis terus menerus lebih dari 7 hari? 13. Apakah Anda pernah atau sedang menderita penyakit atau gejala-gejala selain yang disebutkan diatas? 14. Khusus WANITA apakah: a. Pernah hamil? Jika YA kapan & bagaimana kehamilannya? b. Sedang hamil? Jika YA, usia kehamilan bulan atau minggu Haid terakhir - - (tgl-bln-thn) c. Ada gangguan haid, pernah keguguran, kelainan saat bersalin? d. Pernah diberitahu atau sedang menderita kelainan janin di dalam kandungan/rahim/indung telur atau organ reproduksi, reproduksi, komplikasi kehamilan, payudara? e. Pernah atau disarankan untuk periksa papsmear, mammografi, atau pemeriksaan kandungan lainnya? 15. Khusus Tertanggung ANAK 1 tahun, apakah: a. Kelahiran secara: Normal/Spontan Operasi/Caesar Bantuan alat: Vakum Forceps Lain-lain, sebutkan: Alasan dilakukan tindakan selain normal/spontan Nama dokter & Rumah Sakit yang melakukan tindakan b. Lama kehamilan: 9 bulan/ minggu <9 bulan/ minggu >9 bulan/ minggu c. Ada kelainan/penyakit pada waktu dalam kandungan? d. Pada saat melahirkan ada kesulitan/kelainan/penyakit Dilahirkan di: Rumah Sakit Rumah Bersalin Lain-lain, sebutkan: Sebutkan nama/alamat e. Panjang/berat saat lahir: Cm Kg Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ Halaman 2 dari 3 Nama Lengkap Z-POS Form03/0311/Rev.00
Apabila ada informasi lain yang belum dicantumkan pada pertanyaan di atas atau ada pertanyaan di atas yang dijawab YA, jelaskan dengan menggunakan Apa, Kapan, Di mana, Mengapa, Siapa dan Bagaimana? PERSYARATAN DAN SURAT KUASA Dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui bahwa: 1. Telah membaca, mengerti dan menjawab seluruh pertanyaan dalam Formulir Pernyataan Kesehatan beserta lampirannya dengan sebenar-benarnya, jujur dan lengkap. Saya/Kami memahami bahwa jawaban dan keterangan itu merupakan dasar dan tidak terpisahkan dari Perubahan Polis. Bila ternyata bahwa jawaban-jawaban Saya/Kami berikan tidak benar, maka pihak PT Zurich Topas Life berhak untuk membatalkan kontrak pertanggungan yang dibuat atas dasar permintaan ini. 2. Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa kepada PT Zurich Topas Life untuk meminta keterangan mengenai data Saya/Kami kepada pihak terkait seperti dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang mempunyai keterangan tentang kebiasaan, pekerjaan, dan catatan medis diri Saya/Kami memberikan persetujuan kepada pihak terkait tersebut untuk memberikan keterangan yang diperlukan PT Zurich Topas Life. Ditandatangani di Tanggal - - Tgl Bln Thn Pemegang Polis Tanda-tangan dan nama lengkap Tertanggung Tanda-tangan dan nama lengkap FC/WMA/CC yang membantu Nama & Kode FC/WMA/CC Cabang Nomor Selular Alamat Email * Coret yang tidak perlu Kolom catatan ini diisi oleh PT Zurich Topas Life Catatan: Diterima oleh: Diproses oleh: Diperiksa oleh: Nama/tanggal: Nama/tanggal: Nama/tanggal: Halaman 3 dari 3 Z-POS Form03/0311/Rev.00