Lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 227/KMK.017/1993 Tanggal : 26 Februari 1993 MENTERI KEUANGAN CONTOH FORMULIR B PERUBAHAN PERAATURAN DANA PENSIUN Perubahan Iuran Perubahan Manfaat Pensiun Penggabungan Dana Pensiun Pemisahan Dana Pensiun Penambahan Mitra Pendiri Pengakhiran Kepesertaan Mitra Pendiri Pengalihan Kepesertaan Perubahan Lainlain...,... Nomor : Lampiran : Kepada Perihal : Permohonan Pengesahan atas Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia Perubahan Peraturan Dana Pensiun Up. Direktur Dana Pensiun dari Dana Pensiun Pemberi Kerja Direktorat Jenderal Lembaga Keuangan Gedung A, lantai VIII Jl. Dr. Wahidin 1 Jakartaa 10710 Menunjuk Undangundang No. 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun dan peraturan pelaksanaannya, dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan atas perubahan Peraturan Dana Pensiun dari Dana Pensiun Pemberi Kerja, dengan menyampaikan keterangan sebagai berikut : BAGIAN 1. DANA PENSIUN (No.Ruangan) No.Fax Alamat Kantor : di Jakarta (No.Ruangan) (dalam hal Kantor Pusat di luar Jakarta) No. Fax d. Jenis Program Pensiun : Manfaat Pasti Iuran Pasti
BAGIAN 2. PENDIRI a Nama : b NPWP : c Alamat : No. Fax d Bentuk Organisasi : PT B U M D PT (Persero) Perum Usaha Bersama (Mutual) Koperasi Usaha Perorangan Lainlain (sebutkan) e Kegiatan Utama : Pertanian, Kehutanan & Perikanan Pengangkutan Pertambangan & Penggalian Industri Pengolahan Listrik, Gas dan Air Minum Perdagangan Komunikasi Bank & Lembaga Keuangan Jasa Bangunan Hotel & Restoran Lainlain, sebutkan f g Jumlah Pekerja Jumlah Peserta
BAGIAN 3 MITRA PENDIRI Jumlah : (apabila jumlah Mitra Pendiri lebih dari 1 dimuat dalam Lembar Kerja Tambahan) No. Fax d. Bentuk Organisasi : PT B U M D PT Persero Perum Usaha Bersama (Mutual) Koperasi Usaha Perorangan Lainlain, sebutkan e. Kegiatan Utama : Pertanian, Kehutanan & Perikanan Pengangkutan Pertambangan & Penggalian Industri Pengolahan Listrik, Gas dan Air Minum Perdagangan Hotel & Restoran Komunikasi Bank & Lembaga Keuangan Jasa Bangunan Lainlain, sebutkan f. Jumlah Pekerja g. Jumlah Peserta
BAGIAN 4. PENGURUS a. Jumlah : b. Tanggal Berlakunya Penunjukan : Nama, jabatan dan tanggal penunjukan setiap anggota Pengurus dicantumkan dalam Lembar Tambahan. BAGIAN 5. DEWAN PENGAWAS a. Jumlah : Jumlah wakil dari Pemberi Kerja : Jumlah wakil dari Peserta : b. Tanggal Berlakunya Penunjukan : Nama, jabatan, mewakili pihak, dan tanggal penunjukan setiap anggota Dewan Pengawas dicantumkan dalam Lembar Tambahan. BAGIAN 6. PENERIMA TITIPAN No. Fax d. Nomor Izin : e. Tanggal izin : f. Tanggal Berlakunya Penunjukan :
BAGIAN 7. AKTUARIS (hanya untuk Program Pensiun Manfaat Pasti) b. Nama Perusahaan : c. NPWP : d. Alamat : e. Nomor Izin : No. Fax f. Tanggal Izin : g. Tanggal Valuasi : h. Tanggal Valuasi perubahan : BAGIAN 8. POKOKPOKOK PERBEDAAN ANTARA PERATURAN DANA PENSIUN LAMA DENGAN PERATURAN DANA PENSIUN BARU No. Pasal Peraturan Lama Peraturan Baru Alasan Perubahan BAGIAN 9. LAMPIRAN Beri tanda silang pada kolom yang disediakan apabila dokumen dilampirkan. a. Peraturan Dana Pensiun baru (rangkap dua) b. Pernyataan tertulis Pendiri c. Persetujuan pemegang saham atas pernyataan tertulis Pendiri d. Pernyataan tertulis Mitra Pendiri e. Persetujuan pemegang saham atas pernyataan tertulis Mitra Pendiri f. Laporan Aktuaria (untuk Program Pensiun Manfaat Pasti) g. Laporan Keuangan yang telah diuadit oleh Akuntan Publik JUMLAH DOKUMEN YANG DISERTAKAN DALAM PERMOHONAN INI. Demikian permohonan ini disampaikan, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Tanda Tangan Nama Jelas Jabatan Tembusan Yth. : Direktur Jenderal Lembaga Keuangan