BORANG PENDAFTARAN E PUSAT BERTAULIAH / E PUSAT LATIHAN JENIS PERMOHONAN : Sila tanda ( ) i. Permohonan Baru Kod Pusat Bertauliah (JPK) ii. Permohonan Pembaharuan Pentauliahan Kod Pusat Bertauliah (JPK) Sila isi maklumat program yang di mohon: Kod Program Nama Program iii. Permohonan Pindaan Butiran Pentauliahan Pusat Bertauliah Kod Pusat Bertauliah (JPK) a. Pindaan Nama Pusat Bertauliah b. Pindaan Alamat dan Premis c. Pindaan Nama Syarikat Pemilik KADAR YURAN PENDAFTARAN Kadar bayaran permohonan sebanyak RM2,000.00 setahun (Tertakluk kepada Terma dan Syarat) dibuat atas nama Smart K-Worker Professional Consortium Sdn. Bhd. dalam bentuk Cek / Kiriman Wang / Draf Bank / Deposit Tunai ke : Nama Bank : Malayan Banking Berhad No. Akaun : 5640 660 8683 Pemegang Akaun : Smart K-Worker Professional Consortium Sdn. Bhd. DIISI OLEH SMART K-WORKER PROFESSIONAL CONSORTIUM SDN. BHD. Tarikh Penerimaan Permohonan Diterima oleh Kod epusat Bertauliah : : : 7
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PUSAT BERTAULIAH / PUSAT LATIHAN. Nama Organisasi / Syarikat / Jabatan 2. No. Pendaftaran (Syarikat / Persatuan / Jabatan) 3. Alamat Organisasi 4. Alamat Surat-Menyurat 5. No. Telefon 6. No. Faks 7. Emel 8. Laman Web 9. Status Organisasi ( ) : Kerajaan Swasta 0. Jenis Pemilikan (Swasta) : Sdn Bhd Enterprise Berhad Persatuan / Pertubuhan. Butiran Premis ( ) : Milik Sendiri Sewa BAHAGIAN B: MAKLUMAT PENGURUS PUSAT BERTAULIAH / PUSAT LATIHAN 2.Nama Pengurus 3.No. K.P. Pengurus 4. No. Telefon Pengurus 5. Emel Pengurus 2 7
BAHAGIAN C: BUTIRAN SYARIKAT PEMILIK 6. Nama Pemilik Syarikat / Lembaga Pengarah Bil. Nama Pemilik / Pengarah No. K.P. Alamat No. Tel. & Faks Emel No.2 No. 3 7. Butir-butir Premis Cawangan (jika ada) Bil. Nama Premis Alamat Premis No. Tel. & Faks Emel No.2 No. 3 3 7
8. Maklumat Kakitangan Latihan Sedia Ada Status Sijil Kelayakan Tertinggi (Akademi) Akademik Profesional PhD Sarjana Ijazah Diploma Sepenuh Masa Sijil Kelayakan Tertinggi (Kemahiran) DLKM DKM SKM 3 SKM 2 Lain-lain 4 7
Maklumat Kakitangan Latihan Sedia Ada (Sambungan) Status Sijil Kelayakan Tertinggi (Akademi) Akademik Profesional PhD Sarjana Ijazah Diploma Separuh Masa Sijil Kelayakan Tertinggi (Kemahiran) DLKM DKM SKM 3 SKM 2 Lain-lain 5 7
9. Senarai Kemudahan Fizikal Kemudahan Catatan Bilik kuliah Bengkel / Makmal Pusat sumber Surau Kafetaria Kemudahan rekreasi Kemudahan ICT Pejabat pengajar Asrama Lain-lain (Nyatakan) : BAHAGIAN D: BUTIR BUTIR PENTAULIAHAN PROGRAM NOSS Nama Program Kod Program Tahap Program yang dimohon 6 7
BAHAGIAN E: BUTIR PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku, saya telah membaca dan memahami segala peraturan dan syarat permohonan pentauliahan sebagaimana digariskan dalam Syarat-syarat Pentauliahan sebagai e Pusat Bertauliah. Saya juga telah menyemak dan mengemukakan segala keperluan permohonan seperti berikut: Bil.. Borang Pemohonan yang lengkap 2. Kadar bayaran permohonan 3 Salinan Kad Pengenalan Pemohon Perkara Sila tanda ( ) 4. Salinan sijil pendaftaran syarikat (SSM ) atau agensi berkaitan beserta Form 24 Companies Act 965, Form 49 Companies Act 965 dan Memorandum & Article of Association 5. Salinan surat atau sijil kelulusan premis oleh Majlis Tempatan, Jabatan Bomba / Jabatan Kesihatan 6. Salinan maklumat pemilikan premis atau salinan perjanjian sewaan jika premis tersebut disewa 7. Pelan lantai premis dan peta lokasi premis 8. Salinan surat lantikan dan penerimaan lantikan sebagai Pengurus Pusat Bertauliah (PPB), Pegawai Pengesah Dalaman (PPD) dan Pegawai Penilai (PP) ATAU Salinan Surat Lantikan sebagai Pengurus Pusat Latihan SLDN atau Penyelaras Pusat Latihan SLDN Saya No. Kad Pengenalan: (Nama Orang Yang Membuat Pengakuan) bagi pihak (*) diri saya sendiri / syarikat / persatuan / pertubuhan / Jabatan yang bernama dengan sesungguhnya mengaku bahawa :- i) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya; ii) sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan dan lain-lain personel yang diambil kerja dalam pusat ini adalah bebas daripada apa-apa rekod jenayah. iii) saya faham sekiranya saya tidak memenuhi mana-mana keperluan yang dinyatakan di atas, maka permohonan ini akan ditolak dan bayaran yuran permohonan TIDAK akan dikembalikan. Sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan dan lain-lain kakitangan di dalam organisasi ini bebas daripada apa-apa rekod jenayah atau disenarai hitam oleh mahkamah; Tandatangan : Tarikh : Nama : Cop Syarikat: No. K.P. : 7 7