(Yang diakibatkan oleh sesuatu kecelakaan yang baru terjadi / kurang dari 24 jam)

1. Nama Perusahaan : PT. 1. Alamat Gedung Sequis center lantai 6 JL. Jendral Sudirman No. 71, Jakarta Selatan Indonesia 1. Ruang Lingkup Pelayanan 1. Pelayanan Medis 1. Rawat Inap 2. Rawat Jalan 3. Rawat Jalan setelah Rawat Inap 4. Operasi 5. Rawat Gigi (Yang diakibatkan oleh sesuatu kecelakaan yang baru terjadi / kurang dari 24 jam) 1. Pelayanan Penunjang Medis 1. Konsultasi Dokter (umum, spesialis, dan subspesialis ) 2. Laboratorium 3. Fisioterapy 4. Rehabilitasi medik 5. Instalasi Farmasi 6. UGD 7. Dan pelayanan lain yang dibutuhkan atasa diberikannya pelayanan medis 1 / 6

1V. Ketentuan Pelayanan 1. RSI Sultan Agung menerima pasien PT. tanpa harus membayar uang muka terlebih dahulu.dengan menunjukkan kartu peserta yang masih berlaku dan.idenditas diri. 2. Setiap kartu peserta Asuransi melalui Mesin EDC dan telah mendapatkan surat jaminan dari SEQUIS melalui Admedika 3. Ketentuan Pembebasan biaya di batasi hanya sampai dengan batas atau limit santunan yang sesuai dengan yang tertera dalam masing masing Kartu Peserta Asuransi. Jika biaya perawatan melebihi batas limit, maka selisih biaya tersebut di tanggung sepenuhnya oleh Peserta Asuransi.. Rumah sakit islam sultan agung bisa menagihkan langsung @. Prosedur Pelayanan Rawat Jalan dan One Day Surgery - Pasien wajib menunjukkan Kartu Peserta Asuransi yang masih berlaku - Petugas memeriksa kartu tersebut dengan mesin EDC - Pasien akan menandatangani surat pernyataan yang berisi bahwa kelebihan biaya pelayanan kesehatan dari batas atau limit, akan menjadi beban dan tanggung jawab dari pasien - Pasien akan menerima pelayanan kesehatan sesuai standar batas atau limit pelayanan yang disebutkan dalam hasil verifikasi data di Mesin EDC @ Prosedur Pelayanan Rawat Inap - Kartu peserta akan di periksa oleh petugas melalui mesin EDC / Admedika mengenai Validitas kartu dan hak fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat dipergunakan oleh pasien 2 / 6

- Pasien mengisi dan menandatangani formulir administrasi rawat inap - Pasien akan ditempatkan pada kelas perawatan yang menjadi hak nya yang diketahui berdasarkan verifikasi mesin EDC - Dalam waktu 1 x 24 jam Admedika wajib menyerahkan kepada RSI Sultan agung Surat Jaminan atas nama pasien yang sedang di rawat - Apabila Admedika belum mengirimkan surat jaminan maka RSI Sultan agung segera konfirmasi ke Admedika untuk mendapatkan surat jaminan - Pasien Tidak Ditagih untuk membayar uang Deposit bila surat jaminan sudah diserahkan. semua biaya pelayanan kesehatan yang timbul menjadi tanggung jawab dan wajib dibayar oleh SEQUIS sesuai dengan batas atau Limit santunan dan selama biaya tersebut tidak masuk dalam daftar pengecualian SEQUIS. - Kelebihan biaya yang melebihi batas atau limit akan menjadi beban / tanggung jawab pasien - Setelah Rawat inap jika pasien masih memerlukan perawatan rawat jalan maka pasien akan dibebaskan dari kwajiban pembayaran biaya rawat jalan tersebut @ Prosedur pelayanan Rawat Kecelakaan Darurat -dalam hal pasien mengalami keadaan gawat darurat ( sakit mendadak, atau kecelakaan ) pada hari libur resmi ( minggu / libur nasional / keagamaan atau hari libur kantor )maka harus segera mendapatkan pertolongan secara medis ( rawat jalan ). pasien wajib menunjukkan kartu peserta Asuransi dalam waktu 1 x 24 jam, bila pasien tidak bisa menunjukkan kartu peserta 3 / 6

Asuransi maka RSI Sultan agung segera konfirmasi ke Admedika untuk mendapatkan surat jaminan. -Pelayana kesehatan dilakukan diruang gawat darurat atau poli klinik rawat jalan dan pelayanan kesehatan tersebut TIDAK dilanjutkan dengan Rawat Inap, maka SEQUIS Tidak menjamin kecuali diakibatkan kondisi kecelakaan yang tyerjadi dalam kurun 1x 24 jam. tetapi jika pelayanan pada keadaan gawat darurat yang dilakukan di ruang gawat darurat tersebut dilanjutkan dengan rawat inap, maka semua biaya yang terjadi di ruang gawat darurat ( hanya biaya Konsultasi dokter, pemeriksaan diagnostic dan paket infuse) akan dimasukan dalam biaya Rawat Inap - Pasien kecelakaan lal;u lintas, maka pasien wajib menyerahkan copy Surat Izin Mengemudi (SIM) yang masih berlaku dan pasien menandatangani Surat Pernyataan yang menyebutkan bahwa jika dikemudian waktu pasien TIDAK dapat membuktikan memiliki SIM maka segala bentuk biaya yang muncul dari setiap pemberian pelayanan kesehatan akan menjadi beban pasien.. 1. Persyaratan Pengajuan Tagihan dan Pembayaran 1. Atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan RSI Sultan Agung kepada Pasien RSI Sultan Agung akan melakukan prosedur tagihan/klaim kepada PT. ASURANSI JIWA SEQUIS LIFE dengan melampirkan bukti-bukti tagihan sebagai berikut : (demikian sebaliknya). 1. Kwitansi resmi Rumah Sakit 2. Copy Surat Jaminan Pembayaran 3. Melampirkan slip hasil validasi Admedika 4. Surat jaminan yang telah diterbitkan oleh Admedika 4 / 6

5. Surat pernyataan yang telah dilengkapi dan ditandatangani oleh pasien SEQUIS 6. Kuitansi pemeriksaan penunjang yang harus disertai (kuitansi dari laborat beserta perinciannya, foto copy surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan tersebut, foto copy hasil pemeriksaan tersebut ) 7. Kuitansi Asli pengambilan obat di apotik RSI SA 8. Jika pasien kecelakaan lalu lintas ( Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per pasien, Foto copy Kartu Peserta Asuransi yang bersangkutan, Surat keterangan dari pejabat yang berwenang atas sebab kecelakaan tersebut (KEPOLISIAN), Keterangan medis termasuk sebab terjadinya kecelakaan dari dokter yang mengobati dengan mengisi formulir perawatan medis yang disediakan SEQUIS, Copy SIM yang masih berlaku, untuk pasien yang bertindak sebagai pengemudi saat kecelakaan lalu lintas tersebut terjadi ) 1. Tagihan oleh RSI Sultan Agung diajukan selambat lambatnya 15 hari kerja setelah pelayanan diberikan kepada PT., dan melakukan pembayaran selambat-lambatnya 30 (Tiga puluh)) hari kerja sejak tanggal penagihan.. 2. Keterlambatan pembayaran oleh PT. dapat mengakibatkan penghentian sementara kerjasama sampai dengan dilakukannya pembayaran oleh PT. 3. Daftar Cakupan Pengertian pasien PT. dalam perjanjian ini adalah pasien yang menggunakan fasilitas rawat jalan atau Rawat Inap di dan membutuhkan fasilitas pelayanan lanjutan, 1. Masa Berlaku 5 / 6

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK,)(12-05-2014), serta dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah pihak. 6 / 6