BUPATI GIANYAR PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI GIANYAR NOMOR 56 TAHUN 2018 TENTANG

dokumen-dokumen yang mirip
Walikota Tasikmalaya

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR : 19 TAHUN : 2011 TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

A. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK)

PERATURAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU NOMOR : 20 TAHUN 2007

DAFTAR LAMPIRAN. Lampiran 1. Tindakan Pemeriksaan Laboratorium Periode s/d

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP TARIP PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 98 TAHUN 2015 TENTANG

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON TENAGA KERJA INDONESIA

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT WILAYAH MAGELANG

* Untuk wanita : dianjurkan pemeriksaan kandungan dan tes Pap s Smear For women : Gynaecologic examination and Pap s Smear test are recommended

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2007 NOMOR 25 SERI C

IK.MU / Automatic analyzer Cobas C- 311 I JAFFE I otomatis. 1 dari 6

NO SERI C PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR 29 TAHUN 2001

Telepon : (021) Amandemen I : 30 Juni 2011 Faksimili : (021) s/d Penandatangan sertifikat/laporan

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2017 NOMOR 36

BERITA DAERAH KABUPATEN KUDUS

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK NOMOR 445 / /SK/ /2015 TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN BUPATI NOMOR 188/06.01/SK/411.

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TANGERANG PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGERANG NOMOR 10 TAHUN 2004 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Perihal : Penawaran Program Medical Check Up

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN. Jasa Sarana (Rp)

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang

Catatan Kecil AnKes. Part 1: Sekadar. Part 2: Jenis Pemeriksaan Laboratorium dan Kegunaannya

BUPATI KARANGASEM PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI KARANGASEM NOMOR 24 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 9 TAHUN 2015

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 29 Tahun : 2014

BUPATI SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 75 TAHUN 2015 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KLUNGKUNG,

LEMBARAN DAERAH KOTA CIREBON

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 32 Tahun : 2014

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

GUBERNUR JAMBI PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG

BERITA ACARA KLARIFIKASI DOKUMEN TEHNIS DAFTAR ITEM LAYANAN DAN MANFAAT Nomor: 02/Klarf-Tek/P-JPK/DPRD-SMD/2012

1 Darah Lengkap Rp Rp Rp Globulin Rp Rp Rp Total Protein Rp Rp Rp 7.500

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

LEMBARAN DAERAH KOTA DUMAI Nomor : 15 Tahun 2007 Seri : B Nomor 06

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN Nomor : 10/PPBJ/RSU-HAMBA/2012 Tanggal : 29 Maret 2012

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

BUPATI SEMARANG PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH DI KABUPATEN SEMARANG

Pasal 6 Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 44 TAHUN 2011 TENTANG

PEMERINTAH KOTA SURABAYA PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 11 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

- 1 - Desaign V. Santoso, (PERBUP TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD) 5 Juli 2012 No. Perbup : Tgl Perbup : PERATURAN BUPATI BERAU

PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARAWANG NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA NOMOR 17 TAHUN 2001 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG

BUPATI BANGKA PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

WALIKOTA SINGKAWANG PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

LD NO.19 LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR : 19 TAHUN 2012 TANGGAL : 18 OKTOBER 2012

GUBERNUR GORONTALO PERATURAN DAERAH PROVINSI GORONTALO NOMOR 6 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2OO9 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI AGAM,

Pada Puskesmas ditetapkan sebagai berikut :

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BULUNGAN dan BUPATI BULUNGAN

1. Ankle/ Ankle Bilateral (AP/LAT/Keduanya) Rp RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

c. Trigliserid ^ 165 mg/dl

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG

2016, No. -2- c. bahwa Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui Surat Nomor: B/2143/IV/2015/Pusdokkes tanggal 29 April 2015, telah menyampa

: Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor : Tahun 2012 Tentang : Retribusi Pelayanan Kesehatan

PEMERINTAH KOTA BEKASI DINAS KESEHATAN. Alamat : Jl. JENDERAL SUDIRMAN NO. 3 TELP BEKASI

BAB III AKUNTABILITAS KINERJA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN REJANG LEBONG NOMOR 9 TAHUN 2007

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SUMEDANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

BAB 1 PENDAHULUAN. Sigma metrics merupakan metode yang dapat mengukur tampilan proses dan

BAB I. PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Penelitian. dan cairan tubuh lain. Disamping itu pemeriksaan laboratorium juga berperan

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA

BUPATI KONAWE SELATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA PERATURAN DAERAH KABUPATEN KONAWE SELATAN NOMOR: 04 TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT NOMOR 12 TAHUN 2009 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TEGAL

PERATURAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II TARAKAN NOMOR 14 TAHUN 1998 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA NOMOR 27 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN POLIKLINIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTER! KEUANGAN REPUBUK lndones!a SALINAN

RENCANA KEGIATAN PEMBELAJARAN MINGGUAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG NOMOR : 4 TAHUN : 1994 SERI : B

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANGBERLAKU PADA KEMENTERIAN RISET DAN TEKNOLOGI

- 1 - PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT NOMOR 3 TAHUN 2012

ANALISIS PENENTUAN TARIF JASA PEMERIKSAAN LABORATORIUM MENGGUNAKAN METODE ACTIVITY-BASED COSTING

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas.

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 16 Tahun : 2015

WALIKOTA BENGKULU PROVINSI BENGKULU

BUPATI TAPIN PERATURAN BUPATI TAPIN NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG BESARNYA BIAYA JASA SARANA DAN BIAYA JASA PELAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

BUPATI MALUKU TENGGARA PERATURAN BUPATI MALUKU TENGGARA NOMOR 2. A TAHUN 2015 TENTANG

PROPOSAL MEDICAL SERVICES

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK NO. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

~KAN. IK. Ill/ IS.17 I ELF A I Mini vidas. test divace I Clinipette

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

BUPATI JEMBRANA PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 22 TAHUN 2016 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARANGASEM NOMOR 6 TAHUN 2009 TENTANG

SALINAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KENDAL NOMOR: 26/Kpts/KPU-Kab /TAHUN 2015

Transkripsi:

BUPATI GIANYAR PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI GIANYAR NOMOR 56 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI GIANYAR NOMOR 183 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI GIANYAR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GIANYAR, Menimbang : bahwa dengan adanya kenaikan harga sarana penunjang pelayanan imunohistokimia sesuai Kerjasama Operasional (KSO) Rumah Sakit Sanjiwani Kabupaten Gianyar dengan Kalbe Genomics (KALGEN) Laboratory sehingga perlu dilakukan perubahan terhadap Peraturan Buapati Gianyar Nomor 183 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar, khususnya komponen tarif pada pelayanan imunohistokimia; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukaan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655); 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terkhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 8. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/ 1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 12. Peraturan Bupati Gianyar Nomor 55 Tahun 2015 tentang Pedoman Umum Penyusunan Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar;

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI GIANYAR NOMOR 183 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI GIANYAR. Pasal I Ketentuan Pasal 31 ayat (6) Peraturan Bupati Gianyar Nomor 183 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar (Berita Daerah Kabupaten Gianyar Tahun 2016 Nomor 183) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut : Pasal 31 (1) Jenis Pelayanan penunjang diagnostik meliputi pelayanan patologi klinik, patologi anatomi, pelayanan radio diagnostik dan pelayanan diagnostik elektromedik. (2) Besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sama untuk semua kelas. (3) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi : a. Jasa Sarana; dan b. Jasa Pelayanan : 1. Jasa ; dan 2. Jasa Non. (4) Tarif kunjungan spesialis penunjang diagnostik diluar jam kerja dianggap sama dengan tarif kunjungan spesialis di Instalasi Rawat Darurat. (5) Tarif Penunjang Diagnostik sudah termasuk biaya Rontgen Film, Reagen dan alat kesehatan lainnya. (6) Besaran tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik adalah sebagai berikut : A. Pelayanan Patologi Klinik NO Jenis Tindakan Tarif Jasa Pelayanan Jasa Sarana Non I HEMATOLOGI 1 LED 34.000 20.400 3.400 10.200 2 CT (Clotting Time) 15.000 9.000 1.500 4.500 3 BT (Bleeding Time) 15.000 9.000 1.500 4.500 4 Golongna darah A B O 30.000 18.000 3.000 9.000 5 Golongan darah Rh 30.000 18.000 3.000 9.000 6 DL ( 3 DIFF)) 47.000 28.200 4.700 14.100 7 DL ( 5 DIFF)) 70.000 42.000 7.000 21.000 8 Retikulosit 70.000 42.000 7.000 21.000 9 Hapusan darah tepi 60.000 36.000 6.000 18.000

10 PPT (Plasma Protrombin Time) 90.000 54.000 9.000 27.000 11 APTT (Partial 90.000 54.000 9.000 27.000 Tromboplastin Time) 12 Hapusan sumsum tulang 250.000 150.000 25.000 75.000 13 INR 110.000 66.000 11.000 33.000 14 Fibrinogen 150.000 90.000 15.000 45.000 15 Pengecatan Besi sumsum 50.000 30.000 5.000 15.000 tulang 16 D-Dimer 300.000 180.000 30.000 90.000 17 Pengambilan dan 250.000 150.000 25.000 75.000 Pembuatan Prevarat BMA 18 IT ratio 50.000 30.000 5.000 15.000 II KIMIA KLINIK 1 Glukosa sewaktu 22.000 13.200 2.200 6.600 2 Glukosa Puasa + 2 jam PP 44.000 26.400 4.400 13.200 3 OGTT 60.000 36.000 6.000 18.000 4 Billirubin total 26.000 15.600 2.600 7.800 5 Billirubin direk 26.000 15.600 2.600 7.800 6 Billirubin indirek 26.000 15.600 2.600 7.800 7 AST/SGOT 26.000 15.600 2.600 7.800 8 ALT/SGPT 26.000 15.600 2.600 7.800 9 Protein total 26.000 15.600 2.600 7.800 10 Albumin 26.000 15.600 2.600 7.800 11 Globulin 26.000 15.600 2.600 7.800 12 Alkali Fosfatase (ALP) 31.000 18.600 3.100 9.300 13 Gamma-GT 35.000 21.000 3.500 10.500 14 Ureum 26.000 15.600 2.600 7.800 15 Kreatinin 26.000 15.600 2.600 7.800 16 Asam Urat 26.000 15.600 2.600 7.800 17 Kolesterol total 26.000 15.600 2.600 7.800 18 Kolesterol HDL 54.000 32.400 5.400 16.200 19 Kolesterol LDL 63.000 37.800 6.300 18.900 20 Trigliserida 38.000 22.800 3.800 11.400 21 LDH 80.000 48.000 8.000 24.000 22 Serum Iron (SI) 56.000 33.600 5.600 16.800 23 Total Iron Binding 56.000 33.600 5.600 16.800 Capacity (TIBC) 24 Feritin 250.000 150.000 25.000 75.000 25 HS-CRP 130.000 78.000 13.000 39.000 26 Troponin T 185.000 111.000 18.500 55.500 27 Troponin I 250.000 150.000 25.000 75.000 28 Analis Batu saluran kemih 140.000 84.000 14.000 42.000 29 None Pandi 20.000 12.000 2.000 6.000 30 Glukosa liquor 22.000 13.200 2.200 6.600 31 Protein liquor 27.000 16.200 2.700 8.100 32 Klirens Creatinin 96.000 57.600 9.600 28.800

33 Natrium (Na) 60.000 36.000 6.000 18.000 34 Kalium (K) 60.000 36.000 6.000 18.000 35 Chlorida (Cl) 60.000 36.000 6.000 18.000 36 Kalsium (Ca) 96.000 57.600 9.600 28.800 37 Phospor (P) 40.000 24.000 4.000 12.000 38 Magnesium( Mg) 40.000 24.000 4.000 12.000 39 Amylase 150.000 90.000 15.000 45.000 40 Alkohol dalam darah 105.000 63.000 10.500 31.500 41 Myoglobin 125.000 75.000 12.500 37.500 42 CKMB 230.000 138.000 23.000 69.000 43 Triple Cardiac Marker 525.000 315.000 52.500 157.500 (Troponin, Myoglobin, CKMB Mass) 44 Lipase 150.000 90.000 15.000 45.000 45 Analisis Gas Darah (BGA) 275.000 220.000 13.750 41.250 46 HBA1c 170.000 102.000 17.000 51.000 III IMMUNOLOGI/SEROLO GI 1 HbsAg 75.000 45.000 7.500 22.500 2 Anti HBs 87.000 52.200 8.700 26.100 3 Anti HBc 145.000 87.000 14.500 43.500 4 VDRL 165.000 99.000 16.500 49.500 5 Widal 55.000 33.000 5.500 16.500 6 TPHA 53.000 31.800 5.300 15.900 7 IgG/Ig M Dengue 280.000 168.000 28.000 84.000 8 NS1 Dengue 190.000 114.000 19.000 57.000 9 ASTO (Kwalitatif) 38.000 22.800 3.800 11.400 10 Rhematoid Factor 70.000 42.000 7.000 21.000 (Kwalitatif) 11 Anti HCV Rapid test 150.000 90.000 15.000 45.000 12 Anti HAV 200.000 120.000 20.000 60.000 13 Toxo IgG 200.000 120.000 20.000 60.000 14 Toxo IgM 200.000 120.000 20.000 60.000 15 Rubella IgG II 200.000 120.000 20.000 60.000 16 Rubella IgM 250.000 150.000 25.000 75.000 17 CMV IgG 200.000 120.000 20.000 60.000 18 CMV IgM 250.000 150.000 25.000 75.000 19 Anti HIV 190.000 114.000 19.000 57.000 20 CD4 130.000 78.000 13.000 39.000 21 T3 Total 185.000 111.000 18.500 55.500 22 Free T3 300.000 180.000 30.000 90.000 23 T4 Total 185.000 111.000 18.500 55.500 24 Free T4 250.000 150.000 25.000 75.000 25 TSH 175.000 105.000 17.500 52.500 26 TSHS 210.000 126.000 21.000 63.000 27 Coomb`s test 78.000 46.800 7.800 23.400 28 LH 212.000 127.200 21.200 63.600 29 FSH 212.000 127.200 21.200 63.600

30 Prolaktin 173.000 103.800 17.300 51.900 31 Estradiol 275.000 165.000 27.500 82.500 32 AFP 200.000 120.000 20.000 60.000 33 ß-HCG 145.000 87.000 14.500 43.500 34 PSA 280.000 168.000 28.000 84.000 35 CA-125 450.000 270.000 45.000 135.000 36 CEA 200.000 120.000 20.000 60.000 37 IgE 250.000 150.000 25.000 75.000 38 Rapid Test Influensa Ag 175.000 105.000 17.500 52.500 39 Malaria Ag Rapid Test 80.000 48.000 8.000 24.000 40 IgM Salmonella 159.000 95.400 15.900 47.700 41 IgG Anti Tb (Rapid) 160.000 96.000 16.000 48.000 42 Progesteron 250.000 150.000 25.000 75.000 43 Testosteron 250.000 150.000 25.000 75.000 44 CA-19.9 450.000 270.000 45.000 135.000 45 CA-15.3 425.000 255.000 42.500 127.500 46 Procalsitosin 700.000 420.000 70.000 210.000 47 Crossmatch/Uji Silang 80.000 80.000 - - Serasi IV MIKROBIOLOGI 1 Pengecatan Gram 35.000 21.000 3.500 10.500 2 BTA 38.500 23.100 3.850 11.550 3 Pewarnaan KOH 50.000 30.000 5.000 15.000 4 Kultur urine 450.000 405.000 11.250 33.750 5 Kultur jamur + uji 400.000 360.000 10.000 30.000 kepekaan 6 Kultur darah + tes 450.000 405.000 11.250 33.750 kepekaan AB 7 Kultur GO 350.000 315.000 8.750 26.250 8 Kultur TB 350.000 315.000 8.750 26.250 9 Gall Culture 175.000 157.500 4.375 13.125 10 Pemeriksaan Malaria 31.000 18.600 3.100 9.300 11 Pemeriksaan Filaria 31.000 18.600 3.100 9.300 12 Rectal swab 120.000 108.000 3.000 9.000 V URINALISIS 1 Urine Carik CelupL 25.000 15.000 2.500 7.500 2 Sedimen Urine 15.000 9.000 1.500 4.500 3 Tes Kehamilan 25.000 15.000 2.500 7.500 4 Protein Esbach 25.000 15.000 2.500 7.500 5 Protein Bence Jones 50.000 30.000 5.000 15.000 VI PEMERIKSAAN RUTIN LAIN-LAIN 1 Feses Lengkap (FL) 25.000 15.000 2.500 7.500 2 Analisa Cairan otak 100.000 60.000 10.000 30.000 3 Analisa Cairan Pleura 80.000 48.000 8.000 24.000 4 Tes Rivalta 15.000 9.000 1.500 4.500 5 Analisa Sperma 100.000 60.000 10.000 30.000 6 Test Benzidin 40.000 24.000 4.000 12.000

7 Fecal Occult Blood Test 85.000 51.000 8.500 25.500 (FOB) 8 Narkoba Amfhetamine 43.500 26.100 4.350 13.050 9 Narkoba Morphine 43.500 26.100 4.350 13.050 10 Narkoba Cocaine 43.500 26.100 4.350 13.050 11 Narkoba THC/BAR 43.500 26.100 4.350 13.050 12 Narkoba BZO 43.500 26.100 4.350 13.050 13 Narkoba Canabis 43.500 26.100 4.350 13.050 14 Narkoba Opiat 43.500 26.100 4.350 13.050 15 Narkoba Barbiturat 43.500 26.100 4.350 13.050 VII TARIF CYTO 1 DL (3 DIFF) 58.750 35.250 5.875 17.625 2 DL (5 DIFF) 87.500 52.500 8.750 26.250 3 CT 18.750 11.250 1.875 5.625 4 BT 18.750 11.250 1.875 5.625 5 GDA 27.500 16.500 2.750 8.250 6 Natrium (Na) 75.000 45.000 7.500 22.500 7 Kalium (K) 75.000 45.000 7.500 22.500 8 Chlorida (Cl) 75.000 45.000 7.500 22.500 9 UL 31.250 18.750 3.125 9.375 10 Tes Kehamilan 31.250 18.750 3.125 9.375 11 Ureum 32.500 19.500 3.250 9.750 12 Kreatinin 32.500 19.500 3.250 9.750 13 Troponin T 231.250 138.750 23.125 69.375 14 Kalsium (Ca) 120.000 72.000 12.000 36.000 15 CKMB 287.500 172.500 28.750 86.250 16 Analisa Gas Darah (AGD) 312.500 187.500 31.250 93.750 VIII SAMPLING 1 Sederhana 10.000 6.000 1.000 3.000 B. Pelayanan Patologi Anatomi NO Jenis Pelayanan Tarif Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jasa Non Jasa 1 Histopatologi Kecil 400.000 242.000 110.600 47.400 2 Histopatologi Sedang 600.000 360.000 168.000 72.000 3 Histopatologi Besar 780.000 468.000 218.400 93.600 4 Histopatologi Radikalitas 1.300.000 785.000 360.500 154.500 5 FNAB Poliklinik 400.000 240.000 120.000 40.000 6 FNAB Ruangan 425.000 270.000 116.250 38.750 7 SITOLOGI Cairan (Urine, 325.000 195.000 91.000 39.000 Acites, Pleura, Bilasan,Sputum) 8 PAP SMEAR 180.000 108.000 50.400 21.600 9 Hostokimia Giemsa 225.000 135.000 63.000 27.000 10 Imunohistokimia ER 350.000 257.500 80.000 12.500 11 Imunohistokimia PR 350.000 257.500 80.000 12.500

12 Imunohistokimia HER-2 350.000 257.500 80.000 12.500 13 Imunohistokimia Kl-67 350.000 257.500 80.000 12.500 14 Imunohistokimia CD-20 350.000 257.500 80.000 12.500 15 Imunohistokimia p53 350.000 257.500 80.000 12.500 C. Pelayanan Radio Diagnostik Jasa Pelayanan NO Jenis Tindakan Tarif Jasa Sarana Non I SEDERHANA 1. Foto kepala AP/Lat 130.000 78.000 28.600 23.400 2. Foto Water s 90.000 54.000 19.800 16.200 3. Foto Thorax anak 90.000 54.000 19.800 16.200 4. Foto Thorax Dewasa 100.000 60.000 22.000 18.000 5. Foto Extremitas bawah 100.000 60.000 22.000 18.000 6. Foto Extremitas atas 90.000 54.000 19.800 16.200 7. Foto Columna Vertebrae 130.000 78.000 28.600 23.400 cervical AP/Lat 8. Foto Columna Vertebrae 210.000 126.000 46.200 37.800 cervical AP/Lat/Oblique 9. Foto Columna Vertebrae 150.000 90.000 33.000 27.000 Thoracal AP/Lat 10. Foto Columna Vertebrae 150.000 90.000 33.000 27.000 Lumbal AP/Lat 11. Foto Columna Vertebrae 250.000 150.000 55.000 45.000 Lumbal AP/Lat/Oblique 12. Dental X ray 80.000 48.000 17.600 14.400 13. Foto Abdomen Anak 90.000 54.000 19.800 16.200 14. Foto Abdomen Dewasa 100.000 60.000 22.000 18.000 15. Foto Pelvis 100.000 60.000 22.000 18.000 II SEDANG 1. Foto Panoramik Gigi 200.000 120.000 44.000 36.000 2. IVP dengan Kontras 800.000 480.000 176.000 144.000 3. HSG dengan kontras 600.000 360.000 132.000 108.000 4. Uretrografi dengan 600.000 360.000 132.000 108.000 kontras 5. Esofagografi dengan 400.000 240.000 88.000 72.000 barium 6. USG ( Ultra sonografi ) 400.000 240.000 88.000 72.000 7. Mamography 430.000 258.000 94.600 77.400 8. USG Doppler 750.000 450.000 165.000 135.000 9. Cystografi 950.000 570.000 209.000 171.000 10. Bypoler Uretro cystography 920.000 552.000 202.400 165.600 11. USG vascular doppler 950.000 570.000 209.000 171.000 12. Colon in Loop 750.000 450.000 165.000 135.000

III CANGGIH 1. CT SCAN TANPA KONTRAS a. Kepala 700.000 420.000 154.000 126.000 b. Sinus 800.000 480.000 176.000 144.000 c. Thorax 800.000 480.000 176.000 144.000 d. Abdomen 800.000 480.000 176.000 144.000 e. Extremitas 800.000 480.000 176.000 144.000 2. CT SCAN DENGAN KONTRAS a. Kepala 1.300.000 780.000 286.000 234.000 b. Sinus 1.400.000 840.000 308.000 252.000 c. Thorax 2.200.000 1.320.000 484.000 396.000 d. Abdomen 2.200.000 1.320.000 484.000 396.000 e. Extremitas 2.000.000 1.200.000 440.000 360.000 1. MRI tanpa kontras 1.605.000 963.000 353.100 288.900 Kepala 2. MRI dengan kontras 2.605.000 1.563.000 573.100 468.900 Kepala 3. MRI tanpa kontras 1.700.000 1.020.000 374.000 306.000 Vertebrae 4. MRI dengan kontras 2.700.000 1.620.000 594.000 486.000 Vertebrea IV CR 1. Foto kepala AP/Lat 169.000 101.400 37.180 30.420 2. Foto Water s 117.000 70.200 25.740 21.060 3. Foto Thorax anak 117.000 70.200 25.740 21.060 4. Foto Thorax Dewasa 130.000 78.000 28.600 23.400 5. Foto Extremitas bawah 130.000 78.000 28.600 23.400 6. Foto Extremitas atas 117.000 70.200 25.740 21.060 7. Foto Columna Vertebrae 169.000 101.400 37.180 30.420 cervical AP/Lat 8. Foto Columna Vertebrae 273.000 163.800 60.060 49.140 cervical AP/Lat/Oblique 9. Foto Columna Vertebrae 195.000 117.000 42.900 35.100 Lumbal AP/Lat 10. Foto Columna Vertebrae 195.000 117.000 42.900 35.100 Lumbal AP/Lat 11. Foto Columna Vertebrae 325.000 195.000 71.500 58.500 Lumbal AP/Lat/Oblique 12. Foto Abdomen Anak 117.000 70.200 25.740 21.060 13. Foto Abdomen Dewasa 130.000 78.000 28.600 23.400 14. Foto Pelvis 130.000 78.000 28.600 23.400 15. IVP dengan Kontras 1.040.000 624.000 228.800 187.200

16. HSG dengan kontras 780.000 468.000 171.600 140.400 17. Uretrografi dengan kontras 18. Esofagografi dengan barium 780.000 468.000 171.600 140.400 520.000 312.000 114.400 93.600 D. Tindakan Diagnostik Elektromedik NO Jenis Tindakan Tarif Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Jasa Non I SEDERHANA 67.500 40.500 16.200 10.800 II SEDANG 157.500 94.500 37.800 25.200 III CANGGIH 252.000 151.200 60.480 40.320 Pasal II Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gianyar. Ditetapkan di Gianyar pada tanggal 12 April 2018 Pj. BUPATI GIANYAR, Diundangkan di Gianyar pada tanggal 12 April 2018 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GIANYAR, ttd I MADE GEDE WISNU WIJAYA ttd I KETUT ROCHINENG BERITA DAERAH KABUPATEN GIANYAR TAHUN 2018 NOMOR 56.

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan