KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 220/J9/PP/2012 19 November 2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Banyuasin Kota Palembang Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Oku Timur Kota Prabumulih Kab. Muara Enim Kab. Oku Selatan Kota Lubuk Linggau Kab. Lahat Kab. Ogan Ilir Kota Pagar Alam Kab. Musi Rawas Kab. Empat Lawang Provinsi Sumatera Selatan Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika, SMA, dan SMK, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Selatan, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 6 s.d. 15 Desember 2012 di Hotel Best Skip, Jl. Mayor Salim Batubara no. 224 Sekip Bendung, Palembang. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di Hotel Best Skip pada hari Kamis, tanggal 6 Desember 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Kamis, 6 Desember 2012 Waktu : 16.00 WIB Tempat : Hotel Best Skip, Palembang Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi dibebankan pada DIPA LPMP Provinsi DIY
KEMENTERIANN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGAA KEPENDIDIKANN MATEMATIKAA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika..org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122632915 a.n. Adri Margono atau 081578789160 a.n. Swastanto (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16. 00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapann panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja samaa yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth..: 1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi DIY 3. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Selatan Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 220/J9/PP/2012 Tanggal : 19 November 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI SUMATERA SELATAN (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 6 S.D. 15 DESEMBER 2012 DI HOTEL BEST SKIP, NO NAMA JEN JANG INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI 1 SUHARNI, S.Pd. N 2 JEJAWI KAB. OGAN KOMERING ILIR SUMATERA 2 ASMIDI, S.Pd. N 2 TELUK GELAM KAB. OGAN KOMERING ILIR SELATAN 3 MUNYANI, A.Md.Pd. N 7 OKU KAB. OGAN KOMERING ULU 4 OCKTA HIDAYATI, S.Pd. SMA SMA PGRI 3 BATURAJA KAB. OGAN KOMERING ULU 5 MUTMAINAH, S.Pd. N 1 LAWANG KIDUL KAB. MUARA ENIM 6 MARNONA, S.Pd. SMA SMAN 1 TALANG UBI KAB. MUARA ENIM 7 SRI MULYONO, S.Pd. N 1 SEMENDE DARAT KAB. MUARA ENIM LAUT 8 CIK INDAH, S.Pd. N 3 RAMBANG DANGKU KAB. MUARA ENIM 9 YULHAIDIR, S.Pd. N 1 TANJUNG TEBAT KAB. LAHAT 10 PRAMUDWI ASTARI, S.Pd. N 3 MERAPI BARAT KAB. LAHAT 11 PIHAN, S.Pd. N 1 MUARA PAYANG KAB. LAHAT 12 LISYANA N KARANG JAYA KAB. MUSI RAWAS 13 JARIYAH, S.Pd. PGRI SUKAMORO KAB. BANYUASIN 14 ASLAMAL HUSNAH, A.Md.Pd. N 01 CEMPAKA KAB. OKU TIMUR 15 MENIK MITRISNANI, S.Pd. N 01 SEMENDAWAI KAB. OKU TIMUR TIMUR * 16 TUTI HERIYANA, S.Pd. N 01 BUAY Madang Timur * KAB. OKU TIMUR 17 DARWATI, S.Pd. N 1 BANDING AGUNG KAB. OKU SELATAN 18 LENNY SARI DEWI, S.Pd. SMA SMAN 1 BUAY PEMACA KAB. OKU SELATAN 19 AMINAH, S.Pd. N 2 BUAY RUNJUNG KAB. OKU SELATAN 20 MELIANA, S.Pd. N 2 SUNGAI PINANG KAB. OGAN ILIR 21 LD MUSO, A.Md.Pd. N 2 INDRALAYA KAB. OGAN ILIR 22 ARDY ARIANSYA, S.Pd. N 3 PENDOPO KAB. EMPAT LAWANG 23 SURATMAN, A.Md.Pd. N 36 KOTA 24 HERIYANI, S.Pd. SMA SMA NUSA BANGSA KOTA 25 MASNUN, S.Pd. SMK SMK GAJAH MADA KOTA 26 SUMARTINI, S.Pd. N 03 KOTA 27 BAREDAH, S.Pd. MUHAMMADIYAH 04 KOTA 28 SUSI HARTINI, S.Pd. N 46 KOTA 29 AINI SEPTIANA, S.Pd. N 54 KOTA 30 ETTY SUSANTY, S.Pd. N 54 KOTA 31 MERRY TRISIA, S.Pd. N 54 KOTA 32 RUSNANI, S.Pd. N 50 KOTA 33 NURAINI, S.Pd. N 44 KOTA 34 KUZAIAH, A.Ma.Pd. N 48 KOTA 35 ASMIATI, A.Md. N 40 KOTA
NO 36 NAMA SUSI WINARNI, A.Md. JEN JANG INSTANSI N 40 37 DESY INDAH SONETHA, S.Pd. MANDIRI 38 YANTI RAHMIANY, S.Pd. SMA SMA ASSANADIYAH 39 MARDIANA, S.Pd. SMK SMK SETIA DHARMAA (YPGR) 40 HASINAH, S.Pd. SMA SMA YULIS 41 Dra. ROZA NOVEL MELTA YANITAS 42 NYIMURIATI, S.Pd. PERINTIS 43 MELLINA ANGGUNSARI, S.Pd. KARYA SAKTI 44 WELLY PASTITA, S.Pd. SMA SMA PATRA MANDIRI 1 45 FITRI AGUSTINA, S.Pd. SMA SMA KARYA IBU 46 SUMINI N 24 47 OTTO RAcHMAN MENDAYUN, PATRA MANDIRI 1 S.Si. 48 ARIES MUSTIKA, S.Pd. SMA SMA ANTARA 49 ENIKA SUSRIANI, S.Pd. SMK SMKN 1 PRABUMULIH 50 MARINDAA DWI AFRILIA, S.Pd. N 04 PRABUMULIH 51 MARINDAA DWI AFRINDA, N 05 PRABUMULIH S.Pd. 52 WIDYA AGUSTINA, S.Pd. PGRI PRABUMULIH 53 ABDULLAH, S.Pd. N 06 PRABUMULIH 54 HAYATI, A.Md.Pd. N 01 PRABUMULIH 55 YUNI HARTATY, S.Pd. N 3 LUBUKLINGGAU 56 SUWARIS SMA SMAN 2 PAGAR ALAM KAB./ /KOTA KOTA K LUBUK LINGGAU KOTA K PAGAR ALAM PROVINSI Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Selatan Tanggal : 6 s.d. 15 Desember 2012 Tempat : Hotel Best Skip, Palembang Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total Masa Kerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Negeri Swasta Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan Tingkat Nama No Pendidikan Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI /MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
I. Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke : II. Tiba di : Palembang Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Selatan Berangkat dari : Palembang Menuju ke : Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Selatan Drs. Didik Setya Hadi, MM NIP. 196310051991031003 Drs. Didik Setya Hadi, MM NIP. 196310051991031003 III. Tiba di : Berangkat dari : Menuju ke : IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen, Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd NIP. 196008211985031003 PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian. (Angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 nomor B 296/MK/4/1974)