PROPOSAL PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL... TAHUN ANGGARAN... Format Pencairan Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Kemasyarakatan 1
Demak,... Kepada Yth. Bupati Demak Cq. OPD Teknis di - D e m a k SURAT PENGANTAR Nomor :... No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan 1. Pengiriman Berkas Permohonan Pencairan Bantuan Sosial kepada... untuk... Tahun Anggaran 20xx... bendel Dikirim dengan hormat untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya. Hormat kami,...... Format Pencairan Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Kemasyarakatan 2
Demak,... Nomor :... Kepada Lampiran : 1 bendel Yth. Bupati Demak Perihal : Permohonan Pencairan Cq. OPD Teknis Belanja Bantuan Sosial di... Demak Tahun Anggaran 20xx Bahwa berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor... Tahun 20xx tentang Daftar Penerima dan Besaran Hibah dan Bantuan Sosial serta Penunjukkan Organisasi Perangkat Daerah sebagai Pengelola Kegiatan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber APBD Tahun 20xx, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja bantuan sosial berupa uang sebesar Rp....,- (...) dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja bantuan sosial sesuai dengan Peraturan Bupati Demak Tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih. Hormat kami, (nama penerima) Format Pencairan Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Kemasyarakatan 3
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG Nama Penerima Alamat Lengkap :. :. Harga Jumlah (Rp) No. UraianKegiatan/Penggunaan Vol Satuan (Rp) 1..... 2...... 3. dll..... Jumlah. Hormat kami, (nama penerima) Format Pencairan Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Kemasyarakatan 4
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... Nomor KTP :... Telpon/HP/Fax :... E-mail :... Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial berupa uang sebesar Rp... (...) dari Pemerintah Kabupaten Demak: 1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja bantuan sosial yang diterima. 2. Akan menggunakan belanja bantuan sosial ini untuk kegiatan yang telah direncanakan sesuai dengan Rencana Anggaran dan Belanja (RAB). 3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam bentuk laporan pertanggungjawaban keuangan kepada Bupati. 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun. Demak,.. PENERIMA Materai 6.000 (nama penerima) Format Pencairan Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Kemasyarakatan 5
FOTO COPY REKENING BANK JATENG YANG MASIH AKTIF ATAS NAMA INSTANSI PENERIMA FOTO COPY KTP ATAS NAMA PENERIMA Format Pencairan Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Kemasyarakatan 6
KWITANSI Kode Rekening :... Nomor Urut SK :... Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK Uang sebanyak :.. (huruf) Guna membayar : Bantuan Sosial Kepada..... : untuk.......... Terbilang : Rp.. (angka) Demak, Disetujui Yang Membayarkan Diketahui Yang menerima PPKD Bendahara PPKD Kepala OPD Teknis Kab. Demak Materai Rp. 6.000.............. NIP....... NIP.... NIP.... Format Pencairan Belanja Bantuan Sosial kepada Anggota Kemasyarakatan 7