SELAMAH BINTI ABD KARIM 340217-00-0000
SELAMAH BINTI ABD KARIM 2 8 1 1 2 0 1 8
ASNB PH1A V02/2018 BAHAGIAN B: MAKLUMAT PERMOHONAN 1.0 MAKLUMAT PEMBERI HIBAH (Sila lengkapkan maklumat yang diperlukan dan tandakan [ /] pada ruang berkenaan) 1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan) 2. No. Pengenalan Diri i. No. Kad Pengenalan I - I I I - I I I I I (MyKad / MyTentera) ii. Lain-lain No. Pengenalan Diri 3. Tarikh Lahir I I I - I I I - I I I I I 4. Jantina D Lelaki D Perempuan 5. Alamat Tetap Poskod Negeri I I I I 6. No. Tel. Rumah I I I I - I I I 7. No. Tel. Pejabat I I I I - I I I I I 8. No. Tel. Bimbit I 9. E-mel: I I I I I I 10. Tabung Unit Amanah Untuk Yuran Pentadbiran (Sila pilih satu sahaja) Bumiputera (ASB) Bumiputera 2 Bumiputera 3 -Didik Malaysia (ASM) Malaysia 2 - Wawasan Malaysia3 (ASB2) (ASB 3 - Didik) (ASM 2 - Wawasan) (ASM3) 0 ASN Equity 2 0 ASN Equity 3 0 ASN lmbang 1 0 ASN lmbang 2 0 ASN Sara 1 Nasional (ASN) Lain-lain (sila nyatakan) 2.0 PEMBAHAGIAN HIBAH AMANAH BIL. NAMA PENERIMA HIBAH ASB ASB2 ASB3- Didik TABLING UNIT AMANAH (%) ASM ASM2- ASN ASN ASM3 ASN Wawasan Equity 2 Equity 3 ASN lmbang 1 ASN ASN Lain-lain (sila lmbang 2 Sara 1 nyatakan) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. JUMLAH PERATUSAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Nata: a) Amanah Saham Nasional 2 b) Amanah Saham Gemilang - Kesihatan c) Amanah Saham Nasional 3 lmbang ASN Equity 2 ASN Equity3 ASN lmbang (Mixed Asset Balanced)/ ASN lmbang 1 d) Amanah Saham Gemilang - Pendidikan ASN lmbang (Mixed Asse1 Balanced)/ ASN lmbang 2 e) Amanah Saham Gemilang - Persaraan ASN Sara (Mixed Asset Conservative) / ASN Sara 1 n Amanah Saham Didik ASB 3 - Didik g) Amanah Saham Wawasan 2020 ASM 2 - Wawasan h) Amanah Saham 1 Malaysia ASM3 Amanah Saham Nasional Berhad (47457-V) Syarikat Unit Amanah Permodalan Nasional Berhad (38218-X)
O S MA N B I N T A L I B 3 5 0 4 0 3 0 0 0 0 0 0 W2831133 0 3 0 4 1 9 3 5 SUAMI 1 7 B L O K D E S A C J A L A N K A S I A K A S I A 5 0 0 0 0 S E L A N G O R 0 6 0 1 2 3 5 5 5 5 5 8 CIMB BANK 7 7 7 7 7 7 5 5 5 5 5 5 7 7 7 7 5 5 5 5 osmantalib@gmail.com
SELAMAH BINTI ABD KARIM 2 8 340217-00-0000 50 1 1 40 2 0 1 8 90 OSMAN BIN TALIB 350403-00-0000 2 8 AZHAR AMIR BIN RAUF SULAIMAN BIN NASER 740310-00-0000 28-11-2018 710211-00-0000 28-11-2018 1 1 2 0 1 8
PANDUAN PENGISIAN BORANG PERMOHONAN NAMA BORANG: BORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAH (PH1A) MUKA SURAT BAHAGIAN PERKARA NOTA 1 SENARAI SEMAK PEMOHON UNTUK KEGUNAAN ASNB / EJEN SILA PASTIKAN DOKUMEN DISERTAKAN ADALAH LENGKAP DAN TELAH DISAHKAN BENAR OLEH PEGAWAI YANG DISENARAIKAN. (RUJUK ARAHAN PENTING). DILENGKAPKAN OLEH PEGAWAI ASNB / EJEN ASNB. 2 A: MAKLUMAN DAN AKUAN PEMOHON 1.0 TERMA DAN SYARAT HIBAH AMANAH SILA BACA DAN FAHAM ISI KANDUNGAN DI MUKA SURAT INI 2.0 PENGESAHAN LANGGANAN DITANDATANGANI DAN / ATAU DICAP IBU JARI KIRI OLEH PEMOHON (PEMBERI HIBAH). SILA BACA DAN FAHAM ISI KANDUNGAN DI MUKASURAT INI SERTA LENGKAPKAN TANDATANGAN DAN / ATAU CAP IBU JARI KIRI PEMOHON, NAMA PEMOHON DAN TARIKH. 1.0 MAKLUMAT PEMBERI HIBAH RUANGAN NO. 10 - TABUNG UNIT AMANAH UNTUK YURAN PENTADBIRAN SILA LENGKAPKAN RUANGAN - NO 1 10. SILA PILIH SALAH SATU TABUNG UNIT AMANAH YANG DIHIBAHKAN UNTUK BAYARAN YURAN PENTADBIRAN RM10 SETIAP TAHUN. YURAN AKAN DITOLAK DARI PENGAGIHAN PENDAPATAN (JIKA ADA) MULAI TAHUN KEDUA SELEPAS PENDAFTARAN. 2.0 PEMBAHAGIAN HIBAH AMANAH CONTOH: 3 B: MAKLUMAT PERMOHONAN SILA LENGKAPKAN SENARAI PENERIMA HIBAH DAN JUMLAH PERATUSAN (%) PEMBAHAGIAN MENGIKUT TABUNG UNIT AMANAH DI RUANGAN YANG DISEDIAKAN. JIKA HANYA SEORANG PENERIMA HIBAH TABUNG UNIT AMANAH (%) NAMA PENERIMA HIBAH: ASB ASM 2 - WAWASAN ASB 3 - DIDIK ASM ASM 3 ASB2 1. OSMAN BIN TALIB 100% 100% 100% 100% 100% 100% JIKA PENERIMA HIBAH LEBIH DARI SEORANG TABUNG UNIT AMANAH (%) NAMA PENERIMA ASB ASM 2 ASB 3 ASM ASM 3 ASB2 HIBAH: -WAWASAN - DIDIK 1. OSMAN BIN TALIB 50% 60% 30% 0% 100% 50% 2. KARLA BINTI OSMAN 50% 40% 70% 100% 0% 50% JUMLAH 100% 100% 100% 100% 100% 100% 3.0 MAKLUMAT PENERIMA HIBAH SILA LENGKAPKAN RUANGAN - NO 1 13. JIKA MELIBATKAN LEBIH DARIPADA SEORANG PENERIMA HIBAH, MUKA SURAT INI PERLU DIBUAT SALINAN TERLEBIH DAHULU MENGIKUT JUMLAH PENERIMA HIBAH (MAKSIMUM 10 ORANG). 4 3.1 MAKLUMAT PENJAGA SAH RUANGAN INI ADALAH BAGI PENERIMA HIBAH DI BAWAH UMUR 18 TAHUN. SILA LENGKAPKAN RUANGAN - NO 1 11. Page 1 of 2
MUKA SURAT PANDUAN PENGISIAN BORANG PERMOHONAN NAMA BORANG: BORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAH (PH1A (A)) LAFAZ PEMBERIAN DAN PENERIMAAN HARTA HIBAH DAN PELANTIKAN PEMEGANG AMANAH GANTIAN BAHAGIAN PERKARA NOTA 1 1.0 LAFAZ PEMBERIAN HARTA HIBAH KEPADA PENERIMA HIBAH DAN PELANTIKAN PEMEGANG AMANAH GANTIAN SILA LENGKAPKAN TANDATANGAN DAN / ATAU CAP IBU JARI KIRI, NAMA DAN NOMBOR KAD PENGENALAN PEMBERI HIBAH. SILA LENGKAPKAN TARIKH LAFAZ PEMBERIAN DITANDATANGANI DAN /ATAU DICAP IBU JARI KIRI PEMBERI HIBAH. JADUAL HARTA HIBAH JIKA MELIBATKAN LEBIH DARIPADA SEORANG PENERIMA HIBAH, MUKA SURAT INI PERLU DIBUAT SALINAN TERLEBIH DAHULU MENGIKUT JUMLAH PENERIMA HIBAH (MAKSIMUM 10 ORANG). SILA BACA DAN FAHAM ISI KANDUNGAN DI MUKA SURAT INI. SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN INI DENGAN MERUJUK MUKA SURAT 3 BAHAGIAN 2.0 PEMBAHAGIAN HIBAH AMANAH. 1.1 LAFAZ PENERIMAAN HARTA HIBAH SEKIRANYA PENERIMA HIBAH ADALAH PENERIMA DEWASA TANDAKAN [/] DI RUANGAN PENERIMA HIBAH DEWASA. SILA BACA DAN FAHAM ISI KANDUNGAN DI MUKA SURAT INI. SEKIRANYA PENERIMA HIBAH ADALAH PENERIMA DI BAWAH 18 TAHUN TANDAKAN [/] DI RUANGAN PENJAGA SAH DAN LENGKAPKAN NAMA SERTA NOMBOR KAD PENGENALAN PENERIMA HIBAH DI BAWAH 18 TAHUN. SILA LENGKAPKAN TANDATANGAN DAN / ATAU CAP IBU JARI KIRI, NAMA, NOMBOR KAD PENGENALAN PENERIMA HIBAH ATAU PENJAGA SAH DISAKSIKAN PENGAKUAN HIBAH AMANAH OLEH 2 ORANG SAKSI LELAKI DEWASA ISLAM. SAKSI PERLU MELENGKAPKAN TANDATANGAN NAMA DAN NOMBOR KAD PENGENALAN. Page 2 of 2