LAPORAN PENDAHULUAN KONTRAKTUR

Transkripsi

1 LAPORAN PENDAHULUAN KONTRAKTUR A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi Kontraktur adalah pemendekan jarak 2 titik anatomis tubuh sehingga terjadi keterbatasan rentang gerak (range of motion). Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kontraktur genu adalah kontraktur yang terjadi pada lutut dimana adanya kontrasi yang menetap dari kuliat atau jaringan pada lutut. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah akibat luka bakar (Perdanakusuma, 2009). 2. Epidemiologi Kontraktur banyak ditemukaan pada usia lansia. Saat penuaan, sendi ekstremitas atas tetap lebih fleksibel daripada sendi ekstremitas bawah, sejajar dengan perubahan kekuatan dilihat dengan usia, dimana ekstremitas bawah lebih cepat lemah dibandingkan ekstremitas atas, dan mungkin hasil dari penggunaan sehari-hari. Pria cenderung terjadi kontraktur dari pada wanita, sekiatar 40% pria mengalami kontraktur di bagian sendi bagian lutut. Penekanan pada sendi lutut pada saat aktivitas berat memungkinkan terjadinya kontraktur, sekiatar 40% lansia >65 tahun mengalami kontraktur. Selain itu, terjadi perubahan susunan kolagen fibril dan dapat menyebabkan kontraktur berat dalam tahap selanjutnya dari immobilisasi (Okita et al 2004). 3. Etiologi Kontraktur diakibatkan karena kombinasi berbagai faktor meliputi: posisi anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis tulang. Individu dengan luka bakar sering diimobilisasi, baik secara global maupun fokal karena nyerinya, pembidaian, dan posisinya. Luka bakar dapat meliputi jaringan lunak, otot, dan tulang. Semua faktor ini berkontribusi terhadap kejadian kontraktur pada luka bakar (Schneider et

2 al, 2006). Berbagai hal yang dapat menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut (Adu, 2011): a. Trauma suhu b. Trauma zat kimia c. Trauma elektrik d. Post-trauma (Volkmann s) e. Infeksi ulkus buruli f. Idiopatik (Dupuytren s) g. Kongenital (camptodactyly) Berdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi : 1. Kontraktur Dermatogen atau Dermogen Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan infeksi. 2. Kontraktur Tendogen atau Myogen Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi. 3. Kontraktur Arthrogen Kontraktur yang terjadi karena proses di dalam sendi-sendi, proses ini bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri. 4. Patofisiologi

3 Patofisiologi yang jelas terbentuknya parut hipertrofi belum diketahui namun banyak faktor yang berkontribusi terhadap proses fibroproliferatif kulit tersebut. Paradigm yang sering digunakan adalah benih dan tanah. Komponen selular seperti fibroblast, keratinosit, sel induk, dan sel inflamasi merupakan benih sedangkan komponen nonseluler seperti matriks ekstraseluler, kekuatan mekanik, tekanan oksigen, dan cytokine milieu adalah tanah. (Wong & Gurtner, 2010). Mekanisme dasar pembentukan kontraktur didapat dari berbagai macam etiologi yaitu congenital, didapat, atau idiopatik. Proses ini disebabkan oleh aktifnya miofibroblas (sebuah sel dengan fibroblas dan dengan karakteristik seperti otot polos yang terdistribusinya granulasi di seluruh jaringan yang ada pada luka). Kontraksi dari miofibroblas menyebabkan luka menyusut. Hal ini juga diikuti dengan deposisi kolagen dan saling berhubungan untuk mempertahankan kontraksi. Pada embryogenesis, kegagalan diferensiasi jari-jari menyebabkan terbentuknya jaringan parut yang menyebakan fleksi proksimal sendi interfalang yang mengakibatkan camptodactyly (Adu, 2011). Apabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang dipertahankan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan kontraktur. Kontraksi adalah proses aktif biologis untuk menurunkan dimensi area anatomi dan jaringan yang dapat menyebabkan perlambatan kesembuhan dari luka terbuka. Kontraktu adalah produk akhir dari proses kontraksi. Kontraktur mengganggu secara fungsional dan estetik (Pandya, 2001) 4. Klasifikasi

4 Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan (Adu, 2011) a. I: gejala berupa keketatan namun tanpa penurunan gerakan ruang lingkup gerak maupun fungsi. b. II: sedikit penurunan gerakan ruang lingkup gerak atau sedikit penurunan fungsi namun tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari secara signifikan, tanpa penyimpangan arsitektur normal daerah yang terkena. c. III: terdapat penurunan fungsi, dengan perubahan awal arsitektur normal pada daerah yang terkena.. d. IV: kehilangan fungsi dari daerah yang terkena. 5. Manifestasi Klinis Gejala kontraktur bisa berupa : a. Terdapat jaringan ikat adan atropi b. Terjadi pembentukan sikatrik yang berlebih c. Mengalami gangguan mobilisasi d. Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari 6. Pencegahan Kontraktur Pencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan. Program pencegahan kontraktur meliputi : a. Posisi yang mencegah kontraktur Posisi yang melindungi dari kontraktur harus dimulai dari hari pertama sampai beberapa bulan setelah trauma. Posisi ini diaplikasikan terhadap semua pasien baik yang mendapat terapi cangkok kulit maupun yang tidak. Posisi ini penting karena dapat mempengaruhi panjang jaringan dengan menurunkan ruang lingkup gerak sebagai akibat dari parut jaringan. Pasien diistirahatkan dengan posisi yang nyaman, posisi ini biasanya adalah posisi fleksi dan juga merupakan posisi kontraktur. Tanpa dorongan dan bantuan dari orang lain, pasien akan meneruskan posisi yang menyebabkan kontraktur. Sekali kontraktur mulai terbentuk dapat terjadi kesulitan untuk bergerak sempurna seperti sediakala. Penyesuaian awal memiliki esesnsi untuk memastikan kemungkinan terbaik hasil terapi, selain itu pula untuk meringankan nyeri.

5 Pasien harus selalu melakukan kebiasaan posisi pada stadium awal penyembuhan. Pasien perlu dorongan untuk mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur (kecuali ketika program latihan dan aktivitas fungsional lain), dukungan keluarga sangat penting. Ketika luka bakar terjadi pada bagian fleksor tubuh, risiko kontraktur akan semakin meningkat. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur berdasarkan luka bakar adalah sebagai berikut: b. Leher depan Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi leher, dagu ditarik ke arah dada, kontur leher menghilang sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi leher, tidak ada bantal di belakang kepala, putar balik leher. Kepala dimiringkan bila posisi duduk. c. Leher belakang Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah ekstensi leher dan pererakan leher yang lain sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah duduk dengan posisi leher fleksi, berbaring dengan menggunakan bantal di belakang kepala. d. Aksila anterior, aksila posterior, maupun lipatan aksila Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah terbatasnya abduksi dan juga protraksi ketika luka bakar juga ada di dada sedangkan posisi yang mencegah terjadinya fraktur adalah berbaring dan duduk lengan abduksi 900 ditopang dengan menggunakan bantal atau alat lain diantara dada dan lengan. e. Siku depan Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi siku sedangkan posisi yang mencegah terjadinya fraktur adalah ekstensi siku. f. Punggung tangan Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah hiperekstensi metacarpalphalangeal (MCP), fleksi interphalangeal (IP), adduksi ibu jari, dan fleksi pergelangan tangan sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah pada pergelangan tangan diekstensi derajat, fleksi MCP derajat, ekstensi sendi IP, dan abduksi ibu jari. g. Telapak tangan

6 Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah adduksi dan fleksi jari-jari tangan, telapak tangan ditarik ke dalam sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi pergelangan tangan, fleksi minimal MCP, ekstensi dan abduksi jari-jari tangan. h. Groin Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi dan adduksi pangkal paha sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah berbaring tengkurap dengan ekstensi tungkai, batasi duduk dan berbaring posisi menyamping. Jika dengan posisi supine, berbaring dengan posisi ekstensi tungkai, tanpa bantal di bawah lutut. i. Belakang lutut Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi lutut sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi tungkai pada saat berbaring dan duduk. j. Kaki Kaki adalah struktur komplek yang dapat ditarik dengan arah yang berbedabeda oleh jaringan yang telah menyembuh. Hal ini dapat mengakibatkan mobilitas yang tidak normal. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah pergelangan kaki diposisikan 90 derajat terhadap telapak kaki dengan menggunakan bantal untuk mempertahankan posisi. Jika pasien dalam keadaan duduk maka posisi kakinya datar di lantai (tanpa edem). k. Wajah Kontraktur pada wajah dapat meliputi berbagai hal termasuk ketiakmampuan untuk membuka maupun menutup mulut dengan sempurna, ketidakmampuan menutup mata dengan sempurna, dan lain sebagainya.posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah secara teratur merubah ekspresi wajah dan peregangan seperlunya. Tabung empuk dapat dimasukkan ke dalam mulut untuk melawan kontraktur mulut. l. Bidai Pembidaian sangat efektif untuk membantu mencegah kontraktur dan merupakan hal yang perlu dilakukan sebagai program rehabilitasi

7 komprehensif. Pembidaian membantu mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur terutama terhadap pasien yang mengalami nyeri hebat, kesulitan penyesuaian atau dengan area luka bakar yang dengan menggunakan posisi pencegahan kontraktur saja tidak cukup. \Pembidaian dilakukan dengan posisi yang diregangkan sehingga memberikan suatu latihan peregangan awal yang lebih mudah. Parut tidak hanya berkontraksi namun juga mengambil rute terdekat, parut sering menimbulkan selaput atau anyaman diantara jari-jari, leher, lutut, aksilda, dan lain-lain. Bidai membantu merenovasi jaringan parutkarena membentuk dan mempertahankan kontur anatomis. Bidai adalah satu-satunya modalitas terapeutik yang tersedia dan berlaku yang dapat mengatur tekanan pada jaringan lunak sehingga dapat menimbulkan remodeling jaringan. Bidai dapat dibuat dari berbagai macam bahan. Bahan yang ideal adalah yang memiliki temperature rendah dan ringan, mudah dibentuk, dan disesuaikan kembali kemudian juga sesuai dengan kontur. m. Peregangan dan mobilisasi awal Sendi yang terkena luka bakar harus digerakkan dan diregangkan beberapa kali setiap harinya. Pasien membutuhkan pendamping baik dari tim medis maupun keluarganya untuk mencapai pergerakan yang penuh terutama untuk anak-anak yang memerluka perhatian yang lebih dari orang tua. Pasien perlu mengembangkan kebiasaan tersebut dari hari ke hari. n. Melakukan aktivitas sehari-hari Pasien luka bakar sering merasa kehilangan rasa dan kemampuan untuk beraktivitas secara normal. Aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi sangat penting untuk melatih pasien dapat hidup mandiri. 7. Penatalaksanaan Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren. Penanganan kontraktur dapat dliakukan secara konservatif dan operatif :

8 a. Konservatif Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi : 1) Proper positioning Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur. Posisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. Program positioning antikontraktur adalah penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur. 2) Exercise Tujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan mencegah kontraktur. Exercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah kontraktur. Adapun macammacam exercise adalah : a) Free active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri. b) Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan kontraksi otot tanpa gerakan sendi. c) Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak penderita yang sehat. d) Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik. e) Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita.stretching Kontraktur ringan dilakukan strectching menit, sedangkan kontraktur berat dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih dikombinasi dengan proper positioning. Berdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching panggul depan dan lutut bagian belakang. 3) Splinting/bracing

9 Mengingat lingkup gerak sendi exercise dan positioning merupakan hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami kesakitan dan kebingungan. 4) Pemanasan Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar, ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama 10 menit per lapangan. Ultrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak, baik sendi kecil maupun sendi besar. b. Operatif Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara : 1) Z plasty atau S plasty Indikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan dengan kulit sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang sehingga memerlukan beberapa Z-plasty. 2) Skin graft Indikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar. Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan parut, selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya. Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l potongan, karena full thickness graft sulit. Jahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian dilakukan balut

10 tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan dilanjutkan dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi. 3) Flap Pada kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan mengeluarkan / mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek tadi. Indikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja. 8. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap, Tes Fungsi Hati, Tes Fungsi Ginjal, Serum Albumin, Serum Elektrolit, Gula Darah Acak, Faal Pembekuan Darah, foto polos toraks maupun sendi. 9. Komplikasi Komplikasi pada kontraktur antara lain yaitu:

11 a. Dupuytren dimana kondisi jari-jari tetap fleksi dan tidak dapat sepenuhnya diekstensikan b. Kelumpuhan / kecacatan permanen Namun terdapat beberapa komplikasi saat post pembedahan di antaranya adalah: 1) Hematoma 2) Penumpukan seroma 3) Kegagalan flap yang diakibatkan kerusakan pembuluh darah donor 4) Infeksi 10. Prognosis Prognosis pasien dengan kontraktur bergantung pada penanganan dan perawatan luka postoperative. Pada pasien dengan skin graft bila diyakini tindakan hemostasis darah resipien telah dilakukan dengan baik dan fiksasi `skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka pada hari ke-5 untuk mengevaluasi take dari skin graft dan benang fiksasi dicabut. Take dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi neovaskularisasi, dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup. Disarankan pada penderita paska tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai pembalut elastis sampai pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan. Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam waktu jam dilakukan pengamatan skin graft, oleh karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi take dari skin graft tersebut.pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai merusak graft (terangkat atau tergeser). Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut dan selanjutnya dilakukan pembalutan kembali. Bila evakuasi tersebut dilakukan dalam waktu 24 jam pertama maka graft masih dapat terjamin take 100%.

12 B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pre Operatif : a) Kaji status klinis pasien (tanda-tanda vital, asupan dan keluaran) b) Kaji kemampuan pasien untuk melakukan koping terhadap pembedahan yang akan datang c) Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien d) Kaji tingkat kecemasan pasien Breath Blood Brain Bladder Bowel Bone Kaji status pernafasan pasien Penggunaan otot bantu pernafasan Penggunaan alat bantu pernafasan Kaji tekanan darah pasien, nadi, akral, turgor kulit, CRT dan adanya nyeri dada Kaji tingkat kesadaran pasien Kaji penggunaan kateter dan nyeri saat berkemih Kaji penggunaan NGT, mual, muntag dan puasa Kaji kekuatan otot atau adanya deformitas Intra Operatif : a) Catat waktu mulai dan selesai operasi b) Catat waktu mulai dan selesai anesthesia c) Catat jenis anesthesia d) Kaji satus klinis pasien (brain, blood, breath, bowel, blader, dan bone) e) Monitor adanya perdarahan Breath Blood Brain Bladder Bowel Bone Kaji status pernafasan pasien Penggunaan otot bantu pernafasan Penggunaan alat bantu pernafasan Kaji tekanan darah pasien, nadi, akral, turgor kulit, CRT dan adanya nyeri dada dan kaji adanya perdarahan Kaji tingkat kesadaran pasien Kaji penggunaan kateter dan nyeri saat berkemih Kaji penggunaan NGT, mual, muntag dan puasa Kaji kekuatan otot atau adanya deformitas Post Operatif :

13 a) Kaji status pasca bedah pasien (tanda-tanda vital, bising usus, distensi abdomen) b) Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan c) Kaji adanya komplikasi d) Kaji adanya tanda-tanda infeksi e) Kaji adanya tanda-tanda anemia f) Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien g) Kaji kemampuan pasien dan keluarga untuk melakukan koping terhadap pengalamannya di rumah sakit dan pembedahan Breath Blood Brain Bladder Bowel Bone Kaji status pernafasan pasien Penggunaan otot bantu pernafasan Penggunaan alat bantu pernafasan Kaji tekanan darah pasien, nadi, akral, turgor kulit, CRT dan adanya nyeri dada Kaji tingkat kesadaran pasien Kaji penggunaan kateter dan nyeri saat berkemih Kaji penggunaan NGT, mual, muntag dan puasa Kaji kekuatan otot atau adanya deformitas 2. Diagnosa Keperawatan Pre Operatif Data DS: pasien mengatakan cemas dalam menjalani operasinya DO: pasien terlihat gelisah DS: pasien mengatakan tidak tau tentang penyakit yang di alami (pengertian, penyebab, komplikasi, pencegahan) Diagnosa keperawatan Ansietas berhubungan dengan prosedur infasiv ditandai dengan pasien tampak gelisah. Pengetahuan kurang (knowledge defisite) berhubungan dengan ketidaktauan tentang penyakit DO: klien tampak bingung Intra Operatif

14 Data pasien DS: - DO: akral dingin, suhu tubuh dibawah kisaran normal DS: DO: terdapat suara nafas tambahan DS:- DO: perubahan irama jantung DS: - DO: dilakukan insisi untuk pengangkatan tumor DS: - DO: pasien dalam kondisi tidak sadar DS: - DO: terdapat perdarahan dan TD menurun Diagnose Keperawatan Hipotermia berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin ditandai dengan kulit dingin, suhu tubuh di bawah kisaran normal Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan prosedur anastesi ditandai dengan hipersalivasi Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan prosedur anastesi ditandai dengan gangguan irama jantung Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi Risiko Cedera berhubungan dengan prosedur invasif Risiko perdarahan berhubungan dengan kerusakan jaringan Post Operatif Data pasien DS: pasien mengeluh nyeri DO: pasien tampak meringis DS:- DS: pasien tidak mampu melakukan mobilisasi secara mandiri DS: pasien mengeluh lemas dan pusing DO: TD menurun, kulit pucat dan terdapat pengeluaran darah abnormal Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, mengekspresikan perilaku. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan efek anastesi Risiko perdarahan berhubungan dengan prosedur post operasi

15 DAFTAR PUSTAKA Adu EJK. (2011). Management of contractures: a five-year experience at komfo anokye teaching hospital in kumasi. Ghana Medical Journal 45(2): Goel A & Shrivastava P. (2010). Post-burn scars and scar contractures. Indian Journal of Plastic Surgery 43(3): Ogawa R & Pribaz JJ. (2010). Diagnosis, assessment, and classification of scar contractures. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer Heidelberg Dordrecht London NewYork. Pandya AN. (2001). Burn injury. Repair & Recontruction 2(2):1-16. Perdanakusuma, DS. (2009). Surgical management of contracture in head and neck. Annual Meeting of Indonesian Symposium on Pediatric Anesthesia & Critical care, JW Marriot Hotel Surabaya. Procter F. (2010). Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic Surgery 43(Suppl):S101-S113. Schneider JC, Holavanahalli R, Helm, P, Goldstein R, & Kowalske K. (2006). Contractures in burn injury: defining the problem. Journal of Burn Care Research 27(4): Schwarz RJ. (2007). Management of postburn contractures of the upper extremity. Journal of Burn Care Research 28: Wong VW & Gurtner GC. (2010). Strategies for skin regeneration in burn patients. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. Springer Heidelberg Dordrecht London NewYork.