CONTOH : TANDA BUKTI PEMBAYARAN KARCIS ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI

Transkripsi

1 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN CONTOH : Nomor : KM 35 Tahun 2003 Tanggal : 20 Agustus 2003 TANDA BUKTI PEMBAYARAN KARCIS ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI Nomor Karcis : NAMA PERUSAHAAN ANGKUTAN Alamat Nomor telpon : : Alamat Perwakilan & Nomor Telpon : Trayek : JAKARTA SEMARANG SURABAYA Tarif : Rp. Tata Tertib Angkutan : Nama penumpang : Penumpang yang tidak memiliki karcis yang sah dan tidak melunasi pembayaran ongkos angkutan, awak kendaraan Alamat Asal / Tujuan : : berhak untuk mengeluarkan Tanggal keberangkatan : penumpang tersebut dari kendaraan sesuai Pasal 43 UU LLAJ No.14 Tahun Nomor Kendaraan : Barang milik penumpang yang ada pada kendaraan dengan sepengetahuan awak kendaraan dan penempatannya diatur oleh awak kendaraan, bila terjadi kerusakan atau kehilangan BUS No. Urut : No. Kursi : menjadi tanggung jawab perusahaan. Penumpang harus mematuhi ketentuan dalam bus oleh awak kendaraan untuk menjaga ketertiban, kelancaran dan keamanan perjalanan. Penumpang berhak menegur awak kendaraan apabila dalam menjalankan kendaraannya mengancam keselamatan penumpang atau pengguna jasa angkutan lainnya. MENTERI PERHUBUNGAN ttd Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum dan KSLN AGUM GUMELAR, M.Sc. KALALO NUGROHO NIP

2 LAMPIRAN V KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN Nomor : KM 35 Tahun 2003 Tanggal : 20 Agustus 2003 CONTOH : BENTUK EVALUASI KINERJA PERUSAHAAN ANGKUTAN 1. Formulir Pemeriksaan Kelengkapan Administratif dan Kondisi Fisik Perusahaan (PU-01). Nama Perusahaan : Nama Pemeriksa : Nomor Induk Perusahaan : NIP Pemeriksa : Alamat Perusahaan : Tanggal Pemeriksaan : Nama Pimpinan : FORM PU-01 NO A S P E K HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN A. ADMINISTRATIF : 1. Izin Usaha Angkutan Nomor SK : Masa berlaku : Pejabat yg menerbitkan : 2. Izin Trayek / Operasi Angkutan Nomor SK : Masa berlaku : Pejabat yg menerbitkan : Jumlah kend yg diizinkan : B. PRASARANA : 1. Kantor Luas (m2) : Kondisi : Fasilitas / peralatan yg tersedia, jumlah dan kondisinya : 2. Pool kendaraan Luas (m2) : Kondisi : Fasilitas / peralatan yg tersedia, jumlah dan kondisinya : 3. Bengkel kendaraan Luas (m2) : Kondisi : Fasilitas / peralatan yg tersedia, jumlah dan kondisinya : C. SUMBER DAYA MANUSIA : 1. Bagian administratif Jumlah (org) : Pengalaman : Pendidikan : 2. Bagian teknik Jumlah (org) : Pengalaman : Pendidikan : 3. Bagian operasional Jumlah (org) : Pengalaman : Pendidikan :

3 NO A S P E K HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN 4. Awak kendaraan Jumlah pengemudi (org) : Pengalaman : Pendidikan : 5. Sistim rekrutmen pegawai dan awak kendaraan Jumlah pembantu pengemudi / kondektur (org) : Pengalaman : Pendidikan : D. KESELAMATAN : 1. Pelatihan manajemen perusahaan 2. Pelatihan pengemudi angkutan Nama pelatihan : Tanggal pelatihan : Penyelenggara pelatihan : Jumlah pegawai yg diikutkan : Nama pelatihan : Tanggal pelatihan : Penyelenggara pelatihan : Jumlah pegawai yg diikutkan : 3. Kecelakaan lalu lintas Jumlah kejadian kecelakaan : Tanggal kejadian kecelakaan : Jumlah korban (MD, LB, LR) : Jumlah kerugian materiil : Pimpinan Perusahaan, Pemeriksa, ( ) ( ) NIP.

4 2. Formulir Pemeriksaan Kelengkapan Administratif dan Kondisi Fisik Kendaraan (PU-02). Nama Perusahaan : Nama Pemeriksa : Nomor Induk Perusahaan : NIP Pemeriksa : Trayek : Tanggal Pemeriksaan : Kode Trayek : NO NOMOR KENDARAAN NOMOR UJI MERK KENDARAAN TAHUN KAPASITAS NOMOR KARTU PENGAWASAN FORM PU-02 Lembar. dari. HABIS MASA BERLAKU KETERANGAN Pimpinan Perusahaan, Pemeriksa, ( ) ( ) NIP.

5 3. Formulir Pemeriksaan Kelengkapan Administratif dan Kondisi Fisik Awak Kendaraan (PU-03). Nama Perusahaan : Nama Pemeriksa : Nomor Induk Perusahaan : NIP Pemeriksa : Jumlah Pengemudi : Tanggal Pemeriksaan : Jumlah Pembantu Pengemudi : NO N A M A STATUS (Pengemudi / Pembantu) JENIS SIM PENGALAMAN SBG. AWAK KENDARAAN (Tahun) FORM PU-03 Lembar. dari. JUMLAH PELANGGARAN LALU LINTAS PERUSAHAAN KETERANGAN Pimpinan Perusahaan, ( ) Pemeriksa, ( ) NIP. MENTERI PERHUBUNGAN ttd Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum dan KSLN AGUM GUMELAR, M.Sc. KALALO NUGROHO NIP

6 LAMPIRAN VI KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN Nomor : KM 35 Tahun 2003 Tanggal : 20 Agustus 2003 CONTOH 1 : PERINGATAN PELANGGARAN IZIN TRAYEK / OPERASI ANGKUTAN *) Nomor :..,. Lampiran : Perihal : Peringatan atas Pelanggaran Kepada : Izin Trayek / Operasi Angkutan *) Yth. Pimpinan Perusahaan. di- (sesuai domisili perusahaan) 1. Berdasarkan laporan yang disampaikan oleh Dinas Perhubungan / LLAJ Propinsi / Kabupaten / Kota.. dengan surat nomor tanggal.. tentang pelanggaran yang dilakukan oleh perusahaan Saudara dalam pengoperasian armada untuk pelayanan orang berupa : a. Jenis Pelanggaran : b. Tanggal : c. Nomor Kendaraaan : d. Akibat pelanggaran : 2. Berdasarkan pelanggaran butir 1 tersebut diatas, dalam rangka tertib administrasi dengan ini kami berikan sanksi administratif berupa peringatan Pertama / Kedua / Ketiga *) agar Saudara tidak melakukan perbuatan serupa di masa yang akan datang. 3. Demikian untuk menjadi perhatian Saudara. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN / LLAJ PROPINSI / KABUPATEN / KOTA. Tembusan Yth : 1. Menteri Perhubungan; 2. Direktur Jenderal Perhubungan Darat (sebagai laporan); 3. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan; 4. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan; 5. Gubernur Propinsi. (sesuai domisili perusahaan) ttd. (.. )

7 CONTOH 2 : PEMBEKUAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT NOMOR :.. TAHUN... TENTANG PEMBEKUAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI P.O. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT, Menimbang : bahwa dst. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3480); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1993 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3527); 3. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor... Ta hun.... tentang ; 4. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor... Tahun.... tentang ; 5. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor..... tanggal.... Memperhatikan : 1. dst; 2. dst. Menetapkan : M E M U T U S K A N : PERTAMA : Menjatuhkan sanksi administratif kepada P.O.... berupa pembekuan izin trayek terhadap sebagian / seluruh kendaraan sebagaimana tersebut pada lampiran surat Keputusan ini. KEDUA : Masa berlaku pembekuan ini dari tanggal.. sampai dengan tanggal.... KETIGA : Kepala Dinas Perhubungan Propinsi dan Kepala Dinas Perhubungan Kota / Kabupaten sesuai domisili perusahaan angkutan, melaksanakan dan mengawasi Keputusan ini serta melaporkannya kepada Direktur Jenderal Perhubungan Darat. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : JAKARTA Pada tanggal :.. A.n. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Tembusan Yth. : 1. Menteri Perhubungan; ( ) 2. Direktur Jenderal Perhubungan Darat (sebagai laporan); 3. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan; 4. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan; 5. Gubernur Propinsi.... (sesuai domisili perusahaan).

8 CONTOH 3 : PENCABUTAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT NOMOR :.. TAHUN... TENTANG PENCABUTAN IZIN TRAYEK ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI P.O. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT, Menimbang : bahwa dst. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3480); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1993 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3527); 3. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor... Tahun.... tentang ; 4. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor... Tahun.... tentang ; 5. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor..... tanggal.... Memperhatikan : 1. dst; 3. dst. Menetapkan : M E M U T U S K A N : PERTAMA : Menjatuhkan sanksi administratif kepada P.O.... berupa pencabutan izin trayek terhadap sebagian / seluruh kendaraan sebagaimana tersebut pada lampiran surat Keputusan ini. KEDUA : Kepala Dinas Perhubungan Propinsi dan Kepala Dinas Perhubungan Kota / Kabupaten sesuai domisili perusahaan angkutan, melaksanakan dan mengawasi Keputusan ini serta melaporkannya kepada Direktur Jenderal Perhubungan Darat. KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : JAKARTA Pada tanggal :.. A.n. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Tembusan Yth. : 1. Menteri Perhubungan; ( ) 2. Direktur Jenderal Perhubungan Darat (sebagai laporan); 3. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan; 4. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan; 5. Gubernur Propinsi.... (sesuai domisili perusahaan).

9 CONTOH 4 : PEMBEKUAN IZIN OPERASI ANGKUTAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT NOMOR :.. TAHUN... TENTANG PEMBEKUAN IZIN OPERASI ANGKUTAN P.O. Menimbang : bahwa dst. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT, Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3480); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1993 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3527); 7. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor... Tahun.... tentang ; 8. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor... Tahun.... tentang ; 9. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor..... tanggal.... Memperhatikan : 1. dst; 4. dst. Menetapkan : M E M U T U S K A N : PERTAMA : Menjatuhkan sanksi administratif kepada P.O.... berupa pembekuan izin operasi terhadap sebagian / seluruh kendaraan sebagaimana tersebut pada lampiran surat Keputusan ini. KEDUA : Masa berlaku pembekuan ini dari tanggal.. sampai dengan tanggal.... KETIGA : Kepala Dinas Perhubungan Propinsi dan Kepala Dinas Perhubungan Kota / Kabupaten sesuai domisili perusahaan angkutan, melaksanakan dan mengawasi Keputusan ini serta melaporkannya kepada Direktur Jenderal Perhubungan Darat. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : JAKARTA Pada tanggal :.. A.n. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Tembusan Yth. : 1. Menteri Perhubungan; ( ) 2. Direktur Jenderal Perhubungan Darat (sebagai laporan); 3. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan; 4. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan; 5. Gubernur Propinsi.... (sesuai domisili perusahaan).

10 Menimbang : bahwa dst. CONTOH 5 : PENCABUTAN IZIN OPERASI ANGKUTAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT NOMOR :.. TAHUN... TENTANG PENCABUTAN IZIN OPERASI ANGKUTAN PARIWISATA P.O. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT, Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3480); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 1993 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3527); 3. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor... Tahun.... tentang ; 4. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor... Tahun.... tentang ; 5. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor..... tanggal.... Memperhatikan : 1. dst; 2. dst. Menetapkan : M E M U T U S K A N : PERTAMA : Menjatuhkan sanksi administratif kepada P.O.... berupa pencabutan izin operasi terhadap sebagian / seluruh kendaraan sebagaimana tersebut pada lampiran surat Keputusan ini. KEDUA : Kepala Dinas Perhubungan Propinsi dan Kepala Dinas Perhubungan Kota / Kabupaten sesuai domisili perusahaan angkutan, melaksanakan dan mengawasi Keputusan ini serta melaporkannya kepada Direktur Jenderal Perhubungan Darat. KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : JAKARTA Pada tanggal :.. A.n. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Tembusan Yth. : 1. Menteri Perhubungan; ( ) 2. Direktur Jenderal Perhubungan Darat (sebagai laporan); 3. Sekretaris Jenderal Departemen Perhubungan; 4. Inspektur Jenderal Departemen Perhubungan; 5. Gubernur Propinsi...(sesuai domisili perusahaan). MENTERI PERHUBUNGAN ttd Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum dan KSLN AGUM GUMELAR, M.Sc. KALALO NUGROHO NIP

11

12 LAMPIRAN VII KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN Nomor : KM 35 Tahun 2003 Tanggal : 20 Agustus 2003 CONTOH 1 : LAPORAN PERIZINAN ANGKUTAN PERBATASAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI (TUGAS DEKONSENTRASI) Nomor :..,. Lampiran : Perihal : laporan Realisasi Izin Trayek Kepada : Angkutan Perbatasan AKAP Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Darat Cq. Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan di- Jakarta 1. Memperhatikan surat permohonan realisasi penambahan trayek/kendaraan pada trayek perbatasan antar kota antar propinsi A..N. PO. No. :.tanggal.. yang telah dilengkapi dengan surat pertimbangan Kepala Dinas Perhubungan Propinsi No:.tanggal perihal, bersama ini kami laporkan untuk realisasi penambahan kendaraan pada trayek pp; bus,.rit, dengan memperhatikan: a. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. tahun tentang Penetapan Kebutuhan Kendaraan Angkutan Perbat asan Antar Kota Antar Propinsi dan ; b. Realisasi penambahan kendaraan tersebut merupakan upaya perusahaan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat sekaligus pengembangan usaha PO. bersangkutan; c. 2. Sehubungan dengan butir 1 di atas, terlampir kami sampaikan copy SK Ijin Trayek dan Kartu Pengawasan sebanyak (.) lembar; 3. Demikian untuk menjadi periksa. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PROPINSI. Tembusan Yth : 1. Direktur Jenderal Perhubungan Darat; 2. Kepala Dinas Perhubungan Propinsi.; 3. Gubernur Propinsi. (sesuai domisili perusahaan) (.. )

13 CONTOH 2 LAPORAN REKAPITULASI PERIZINAN ANGKUTAN Nomor :..,. Lampiran : Perihal : laporan Rekapitulasi Izin Trayek Angkutan Kepada : AKDP/Kota/Perdesaan/Sewa/ Taksi*) Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Darat Cq. Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan di- Jakarta 1. Menunjuk Keputusan Menteri Perhubungan No. tanggal tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum, bersama ini kami sampaikan rekapitulasi perizinana angkutan antar kota dalam propinsi (AKDP)/Kota/Perdesaan/Sewa/taksi, untuk propinsi hinggal bulan.tahun 2003, s ebagaimana terlampir; 2. Demikian kami laporkan untuk menjadi periksa. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA. (.. ) Tembusan Yth : 1. Direktur Jenderal Perhubungan Darat; 2. Kepala Dinas Perhubungan Propinsi. ; 3. Gubernur Propinsi. (sesuai domisili perusahaan)

14 Lampiran I : Rekapitulasi Angkutan AKDP/Perdesaan/Kota REKAPITULASI ANGKUTAN DALAM TRAYEK BERDASARKAN TRAYEK YANG DILAYANI Untuk Angkutan AKDP/Pedesaan/Kota KODE TRAYEK NAMA TRAYEK KODE PO. NAMA PO. RATA- RATA TEMPAT DUDUK JUMLAH BUS/MPU JUMLAH RIT/HARI SIFAT 33 TEGAL-PEKALONGAN-BATANG-KENDAL-SEMARANG COYO KURNIA CE CE JUMLAH Keterangan: CE (cepat ekonomi), Lampiran II : Rekapitulasi Angkutan AKDP/Perdesaan/Kota REKAPITULASI ANGKUTAN DALAM TRAYEK BERDASARKAN DOMISILI PERUSAHAAN ANGKUTAN Untuk Angkutan AKDP/Pedesaan/Kota KODE PO. NAMA PO. KODE TRAY EK NAMA TRAYEK RATA- RATA TEMPAT DUDUK JUMLAH BUS/MPU JUMLAH RIT/HARI SIFAT COYO - KABUPATEN TEGAL Pimp. :. Jl. Jenderal Sudirman No.9 Tegal Telp.:.. SK. Berakhir: Tegal-Pekalongan-Semarang Tegal-Bumiayu-Purwokerto CE CE Jumlah Bus-rit operasi : Keterangan: CE (cepat ekonomi),

15 Lampiran III : Rekapitulasi Angkutan Sewa/Taksi REKAPITULASI ANGKUTAN TIDAK DALAM TRAYEK Untuk Angkutan Sewa/Taksi KODE PERU- SAHAAN NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PIMPINAN AKHIR MASA BERLAKU IZIN OPERASI JUM- LAH KEN- DA- RAAN JENIS KEN- DARA- AN PT. SUMUR TINGGI Jl. P. Natadirja, KM.9 Bengkulu MAS UD BATTJIK,SH Toyota Kijang PO. TANJUNG INDAH Jl. Mayjen SUTOYO, No.9 Tanah Patah, Bengkulu H. MUCHNIZAR Mits. L- 300.,.. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA. (.. )

16 CONTOH 3 : LAPORAN PERIZINAN ANGKUTAN TAKSI ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI (TUGAS PEMBANTUAN) Nomor :..,. Lampiran : Perihal : laporan Realisasi Izin Operasi Kepada : Angkutan Taksi AKAP Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Darat Cq. Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan di- Jakarta 1. Memperhatikan surat permohonan realisasi penambahan kendaraan taksi pada wilayah.. yang merupakan pelayanan antar kota antar propinsi A..N. PT. No. :.tanggal.. yang telah dilengkapi dengan surat pertimbangan Kepala Dinas Perhubungan Propinsi No:.tanggal perihal, bersama ini kami lapor kan untuk realisasi penambahan kendaraan pada tersebut sejumlah unit, dengan memperhatikan: a. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. tahun tentang Penetapan Kebutuhan Kendaraan Angkutan Taksi yang melayani Antar Kota Antar Propinsi dan ; b. Realisasi penambahan kendaraan tersebut merupakan upaya perusahaan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat sekaligus pengembangan usaha PO. bersangkutan; c. 2. Sehubungan dengan butir 1 di atas, terlampir kami sampaikan copy SK Ijin Operasi dan Kartu Pengawasan sebanyak (.) lembar; 3. Demikian untuk menjadi periksa. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN PROPINSI/KABUPATEN/KOTA (.. ) Tembusan Yth : 1. Direktur Jenderal Perhubungan Darat; 2. Kepala Dinas Perhubungan Propinsi.; 3. Gubernur Propinsi. (sesuai domisili perusahaan); 4. Bupati/Walikota Propinsi (sesuai domisili perusahaan).

17 CONTOH 4 LAPORAN PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN Nomor :..,. Lampiran : Perihal : laporan Hasil Pengendalian dan Kepada : Pengawasan Angkutan.. Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Darat Cq. Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Jalan di- Jakarta 1. Dasar : a. Keputusan Menteri Perhubungan No..tahun..tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum; b. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. tahun tentang Penetapan Kebutuhan Kendaraan Angkutan Perbatasan Antar Kota Antar Propinsi; c. d. 2. Sehubungan dengan butir 1 di atas, bersama ini kami laporkan temuan pelanggaran sebagai berikut: NO. TANGGAL TEMUAN NAMA PO. JENIS PELANGGARAN KLASIFIKASI PELANGGARAN 3. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, terlampir disampaikan Berita Acara temuan pelanggaran terhadap sejumlah kendaraan tersebut di atas; 4. Demikian untuk menjadi periksa. KEPALA DINAS PERHUBUNGAN / LLAJ PROPINSI / KABUPATEN / KOTA. Tembusan Yth. : 1. Gubernur Propinsi. ; 2. ; (.. ) MENTERI PERHUBUNGAN ttd Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum dan KSLN AGUM GUMELAR, M.Sc. KALALO NUGROHO NIP