LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN"

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Nama saya dr. Arvitamuriany Triyanthi Lubis, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan penyakit kandungan (OBGIN) FK-USU. Saya akan meneliti tentang Fungsi Seksual pada Wanita Pasca Persalinan Spontan (setelah melahirkan secara normal) dengan Seksio Sesaria (operasi melahirkan) di RSUP H. Adam Malik dan RS Jejaring FK USU Medan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui fungsi seksual dengan menggunakan kuesioner Female Sexual Function Index (FSFI) pada wanita setelah persalinan normal ataupun dengan operasi di RSUP H. Adam Malik dan RS Jejaring FK USU Medan. Penelitian ini menggunakan rancangan studi analitik, dengan metode pendekatan potong lintang, dimana pada studi ini akan dilakukan penilaian fungsi seksual dengan menggunakan kuesioner Female Sexual Function Index (FSFI) pada wanita setelah persalinan normal ataupun dengan operasi berdasarkan dari pengisian kuesioner yang ibu lakukan dalam 20 menit dan pengisian kuesioner ini hanya dilakukan sekali saja. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada gangguan fungsi seksual dengan menggunakan kuesioner Female Sexual Function Index (FSFI) pada wanita setelah melahirkan secara normal ataupun dengan cara operasi di RSUP H. Adam Malik dan RS Jejaring FK USU Medan dan juga untuk menjadi bahan masukan dan informasi bagi penelitian selanjutnya. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada biaya yang dibebankan kepada anda dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, serta saya akan menjamin kerahasiaan pribadi dalam mengikuti penelitian ini. Anda berhak untuk menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan

2 anda yang terpilih sebagai subyek sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang disiapkan. Terima kasih saya ucapkan kepada anda yang telah berpartisipasi didalam penelitian ini. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas maka dapat menghubungi saya dr. Arvitamuriany Triyanthi Lubis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan atau nomor telepon Medan, Oktober 2014 Hormat saya, dr. Arvitamuriany Triyanthi Lubis

3 Lampiran 2 LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Dengan ini menyatakan : Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang berjudul : FUNGSI SEKSUAL PADA WANITA PASCA PERSALINAN SPONTAN DENGAN SEKSIO SESARIA DI RSUP H. ADAM MALIK DAN RS JEJARING FK USU MEDAN Saya menyatakan bersedia/tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri karena berbagai alasan. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya. Demikian surat pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan, 2015 Peneliti Yang membuat pernyataan, dr. Arvitamuriany Triyanthi Lubis (...)

4 Lampiran 3 DATA PRIBADI 1. Nama : Tanggal lahir :... bulan...tahun Tingkat pendidikan: a. tidak lulus SD b. tamat SD/yang sederajat c. tamat SMP/yang sederajat d. tamat SMU/yang sederajat e. tamat perguruan tinggi/ yang sederajat 4. Status obstetrik: P...A Cara persalinan : a. Persalinan spontan pervaginam b. Operasi seksio sesaria 6. Apakah anda masih menyusui? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda telah memulai hubungan seksual kembali dengan pasangan? a. Ya, Sejak kapan?... b. Tidak 8. Jika tidak, apakah alasan anda belum memulai kembali hubungan seksual? a. Rasa sakit pada luka jahitan b. Lelah c. Tidak ada keinginan d. Lain-lain, jelaskan:

5 9. Jika anda telah memulai hubungan seksual kembali, apakah anda merasakan ada masalah dengan hubungan seksual anda? a. Ya b. Tidak 10. Jika ya, apakah masalahnya? a. Nyeri b. Tidak ada gairah c. Tidak dapat mencapai puncak/klimaks (orgasme) d. Lain-lain, jelaskan: 11. Jika anda menjawab ya pada pertanyaan no. 11, apakah anda membicarakannya pada dokter/tenaga kesehatan a. Ya b. Tidak

6 Lampiran 4 FEMALE SEXUAL FUNCTION INDEX (FSFI) INSTRUKSI : Pertanyaan-pertanyaan berikut ini akan menanyakan tentang perasaan dan respon seksual anda dalam empat minggu terakhir. Mohon dijawab dengan jujur dan sejelas mungkin. Jawaban akan dirahasiakan. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut, akan digunakan beberapa istilah yang artinya telah kami berikan agar anda tidak bingung. Aktivitas seksual adalah termasuk bercumbu, foreplay, masturbasi dan penetrasi vagina. Hubungan seksual adalah penetrasi (masuknya) penis ke dalam vagina Rangsangan seksual adalah termasuk situasi seperti foreplay dengan pasangan, merangsang diri sendiri (masturbasi), atau khayalan seksual.

7 Lingkari hanya pada satu jawaban yang sesuai Dorongan seksual (gairah atau minat seksual) adalah perasaan yang termasuk keinginan untuk mendapat pengalaman seksual, perasaan menerima terhadap inisiasi dari pasangan seksual, dan pikiran atau khayalan tentang melakukan hubungan dan aktivitas seksual. Domain No Pertanyaan 1. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering Anda merasakan gairah seksual atau minat seksual? 5 = hampir selalu atau selalu = sering (lebih dari setengah waktu) = kadang-kadang (sekitar setengah dari waktu) = jarang (kurang dari setengah waktu) = hampir tidak pernah atau tidak pernah Dalam empat minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat gairah seksual Anda? 5 = sangat tinggi = tinggi = sedang = rendah = sangat rendah atau tidak ada sama sekali 0.6 Dorongan Jumlah

8 Bangkitan seksual adalah perasaan yang termasuk aspek fisik dan mental dari kenikmatan seksual. Ini dapat termasuk perasaan kehangatan atau kesemutan pada alat kelamin, lubrikasi (basahnya vagina), atau kontraksi otot-otot vagina. 3. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering Anda terangsang selama aktivitas senggama? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,3 5 = hampir selalu atau selalu 0,3 4 = sering(lebih dari setengah waktu) 0,3 3 = kadang-kadang(sekitar setengah dari waktu) 0,3 2 = jarang (kurang dari setengah waktu) 0,3 1 = hampir tidak pernah atau tidak pernah 0,3 4. Dalam empat minggu terakhir, bagaimana Anda menilai rangsangan seksual Anda selama aktivitas senggama? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,3 5 = sangat tinggi 0,3 4 = tinggi 0,3 3 = sedang 0,3 2 = rendah 0,3 1 = sangat rendah atau tidak ada sama sekali 0,3 5. Dalam empat minggu terakhir seberapa yakin Anda menjadi terangsang selama aktivitas senggama? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,3 5 = keyakinan yang sangat tinggi 0,3 4 = keyakinan yang tinggi 0,3 3 = keyakinan yang sedang 0,3 2 = keyakinan yang rendah 0,3 1= keyakinan yang sangat rendah atau tidak yakin 0,3 sama sekali 6. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering Anda merasa puas dengan rangsangan seksual Anda selama aktivitas atau hubungan seksual (senggama)? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,3 5 = hampir selalu atau selalu 0,3 4 = sering (lebih dari setengah waktu) 0,3 3 = kadang-kadang (sekitar setengah dari waktu) 0,3 2 = jarang (kurang dari setengah waktu) 0,3 1 = hampir tidak pernah atau tidak pernah 0,3 Bangkitan Jumlah

9 Lubrikasi 7. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering vagina Anda menjadi basah selama aktivitas atau hubungan seksual (senggama)? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,3 5 = hampir selalu atau selalu 0,3 4 = sering (lebih dari setengah waktu) 0,3 3 = kadang-kadang (sekitar setengah dari waktu) 0,3 2 = jarang (kurang dari setengah waktu) 0,3 1 = hampir tidak pernah atau tidak pernah 0,3 8. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sulit vagina Anda untuk menjadi basah selama aktivitas atau hubungan seksual (senggama)? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,3 1 = amat sangat sulit atau tidak mungkin 0,3 2 = sangat sulit 0,3 3 = sulit 0,3 4 = agak sulit 0,3 5 = tidak sulit 0,3 9. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering 0,3 vagina Anda dapat tetap basah sampai selesainya aktivitas senggama? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,3 5 = hampir selalu atau selalu 0,3 4 = sering (lebih dari setengah waktu) 0,3 3 = kadang-kadang (sekitar setengah dari waktu) 0,3 2 = jarang (kurang dari setengah waktu) 0,3 1 = hampir tidak pernah atau tidak pernah 0,3 10. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sulit vagina Anda dapat tetap basah sejak awal hingga selesainya aktivitas senggama? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,3 1 = amat sangat sulit atau tidak mungkin 0,3 2 = sangat sulit 0,3 3 = sulit 0,3 4 = agak sulit 0,3 5 = tidak sulit 0,3 Jumlah

10 Orgasme 11. Dalam empat minggu terakhir, ketika Anda mendapat rangsangan seksual atau bersenggama, seberapa sering Anda mencapai orgasme (klimaks)? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,4 5 = hampir selalu atau selalu 0,4 4 = sering (lebih dari setengah waktu) 0,4 3 = kadang-kadang (sekitar setengah dari waktu) 0,4 2 = jarang (kurang dari setengah waktu) 0,4 1 = hampir tidak pernah atau tidak pernah 0,4 12. Dalam empat minggu terakhir, ketika Anda mendapat rangsangan seksual atau bersenggama, seberapa sulit Anda mencapai orgasme (klimaks)? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,4 1 = amat sangat sulit atau tidak mungkin 0,4 2 = sangat sulit 0,4 3 = sulit 0,4 4 = agak sulit 0,4 5 = tidak sulit 0,4 13. Dalam empat minggu terakhir, seberapa puas Anda dengan kemampuan Anda untuk mencapai orgasme (klimaks) selama senggama? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,4 5 = sangat puas 0,4 4 = agak puas 0,4 3 = setara antara puas dan tidak puas 0,4 2 = agak tidak puas 0,4 1 = sangat tidak puas 0,4 Jumlah

11 14. Dalam empat minggu terakhir, seberapa puas Anda terhadap tingkat kedekatan emosional antara Anda dan pasangan selama aktivitas seksual? 0 = tidak ada aktivitas seksual 0,4 5 = sangat puas 0,4 4 = agak puas 0,4 3 = kira-kira setara antara puas dan tidak puas 0,4 2 = agak tidak puas 0,4 1 = sangat tidak puas 0,4 15. Dalam empat minggu terakhir, seberapa puas Anda dengan keintiman seksual bersama pasangan Anda? 5 = sangat puas 0,4 4 = agak puas 0,4 3 = kira-kira setara antara puas dan tidak puas 0,4 2 = agak tidak puas 0,4 1 = sangat tidak puas 0,4 16. Dalam empat minggu terakhir, seberapa puas Anda dengan seluruh kehidupan seksual Anda? 5 = sangat puas 0,4 4 = agak puas 0,4 3 = kira-kira setara antara puas dan tidak puas 0,4 2 = agak tidak puas 0,4 1 = sangat tidak puas 0,4 Kepuasan Jumlah

12 Nyeri 17. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering Anda mengalami ketidaknyamanan atau rasa nyeri selama penetrasi (masuknya) penis ke dalam vagina Anda? 0 = tidak melakukan penetrasi penis ke dalam vagina 0,4 1 = hampir selalu atau selalu 0,4 2 = sering (lebih dari setengah waktu) 0,4 3 = kadang-kadang (sekitar setengah dari waktu) 0,4 4 = jarang (kurang dari setengah waktu) 0,4 5 = hampir tidak pernah atau tidak pernah 0,4 18. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering Anda merasakan pengalaman tidak nyaman atau nyeri setelah penetrasi (masuknya) penis ke dalam vagina Anda? 0 = tidak melakukan penetrasi penis ke dalam vagina 0,4 1 = hampir selalu atau selalu 0,4 2 = sering (lebih dari setengah waktu) 0,4 3 = kadang-kadang (sekitar setengah dari waktu) 0,4 4 = jarang (kurang dari setengah waktu) 0,4 5 = hampir tidak pernah atau tidak pernah 0,4 19. Dalam empat minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat ketidaknyaman atau nyeri yang Anda rasakan baik selama atau setelah masuknya penis ke dalam vagina? 0 = tidak melakukan penetrasi penis ke dalam vagina 0,4 1 = sangat tinggi 0,4 2 = tinggi 0,4 3 = sedang 0,4 4 = rendah 0,4 5 = sangat rendah atau tidak ada sama sekali 0,4 Jumlah Terima kasih atas kerjasamanya, semoga bermanfaat bagi kita semua.

13 No Nama Usia (tahun) Pendidikan Paritas Menyusui Mulai (hari) Masalah Jenis Masalah Konsul Dorongan Bangkitan Lubrikasi Orgasme Kepuasan Nyeri 1 Ny. DF 33 smu 3 ya 90 tidak tidak Ny. S 41 smu 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. W 45 tak tamat sd 5 ya 90 tidak tidak Ny. RD 21 smu 2 ya 120 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak Ny. LF 45 smu 4 tidak 90 tidak tidak Ny. Y 30 sd 1 ya 120 ya tidak ada gairah tidak Ny. F 17 smp 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. M 37 tak tamat sd 2 ya 180 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak Ny. S 30 tak tamat sd 3 ya 90 ya nyeri tidak Ny. RF 22 smp 2 ya 120 tidak tidak Ny. M 19 smp 1 ya 150 tidak tidak Ny. IM 32 sd 3 ya 120 ya nyeri tidak Ny. MK 36 smu 1 ya 120 ya nyeri tidak Ny. P 31 sd 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. M 39 smu 3 ya 90 tidak tidak Ny. Y 29 smp 1 tidak 90 ya nyeri tidak Ny. R 23 smu 1 ya 90 tidak tidak Ny. SW 21 smp 2 ya 120 ya tidak ada gairah tidak Ny. W 35 sd 3 ya 120 tidak tidak Ny. J 31 sd 1 ya 120 ya nyeri tidak Ny. LR 22 smu 1 tidak 180 tidak tidak Ny. M 22 smp 1 ya 120 ya nyeri tidak FSFI

14 23 Ny. ES 30 smp 2 ya 120 tidak tidak Ny. S 40 smu 3 ya 90 ya nyeri tidak Ny. M 31 pt 2 ya 120 ya nyeri tidak Ny. AJ 27 smu 2 tidak 120 ya nyeri tidak Ny. LY 30 smu 3 tidak 120 tidak tidak Ny. SP 22 smu 1 tidak 90 ya nyeri tidak Ny. LM 33 pt 2 ya 90 tidak tidak Ny. RK 27 smu 2 ya 90 tidak tidak Ny. TS 26 pt 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. KW 28 smu 2 tidak 120 tidak tidak Ny. AI 30 smu 2 ya 150 tidak tidak Ny. DP 26 smu 1 ya 90 tidak tidak Ny. A 32 pt 3 ya 180 tidak tidak Ny. H 32 smu 3 ya 120 ya tidak ada gairah tidak Ny. LM 27 pt 2 ya 90 tidak tidak Ny. RM 25 smp 1 ya 120 ya nyeri tidak Ny. NN 25 smu 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. ES 18 smp 1 tidak 90 ya nyeri tidak Ny. R 30 pt 3 ya 120 tidak tidak Ny. K 35 smu 3 ya 90 ya nyeri tidak Ny. DA 23 smu 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. MS 29 smu 5 ya 90 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak Ny. SM 29 smu 2 ya 90 ya nyeri tidak Ny. DE 35 smp 2 ya 90 ya nyeri tidak

15 47 Ny. IR 32 smu 4 ya 120 tidak tidak Ny. YS 34 smu 5 ya 180 tidak tidak Ny. CI 27 smu 2 ya 90 ya nyeri tidak Ny. AW 29 pt 2 tidak 180 tidak tidak Ny. SR 19 smu 1 ya 120 ya nyeri tidak Ny. IS 25 smp 3 ya 150 tidak tidak Ny. L 32 smu 3 ya 90 ya tidak ada gairah tidak Ny. K 31 smu 2 ya 90 ya nyeri tidak Ny. SE 33 smp 1 ya 90 ya nyeri tidak tidak ada 56 Ny. S 35 smp 2 ya 90 ya gairah tidak Ny. AY 42 smu 1 ya 90 tidak tidak Ny. DS 27 smu 1 ya 90 tidak tidak Ny. A 19 smp 3 ya 120 ya tidak ada gairah tidak Ny. VH 36 smu 2 ya 90 ya nyeri tidak Ny. R 31 pt 1 tidak 90 ya nyeri tidak Ny. YA 22 smu 2 ya 120 tidak tidak Ny. EY 24 smu 1 ya 120 ya nyeri tidak Ny. E 21 smu 2 ya 120 tidak tidak Ny. R 28 pt 2 ya 90 ya nyeri tidak Ny. Y 22 pt 2 tidak 120 tidak tidak Ny. LT 30 smu 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. LH 26 smu 2 ya 180 tidak tidak Ny. KB 33 smu 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. AS 27 pt 2 ya 180 tidak tidak

16 71 Ny. MS 38 smu 1 tidak 90 ya nyeri tidak Ny. M 22 smu 2 tidak 120 ya nyeri tidak Ny. N 18 smu 1 tidak 90 ya nyeri tidak Ny. SW 31 smu 2 ya 90 tidak tidak Ny. R 24 smu 2 ya 90 ya nyeri tidak Ny. S 33 smu 2 ya 90 tidak tidak Ny. N 36 pt 3 tidak 90 tidak tidak Ny. Y 23 pt 2 ya 90 ya nyeri tidak Ny. SY 39 smu 2 ya 90 tidak tidak Ny. SM 22 smu 3 ya 120 tidak tidak Ny. IS 26 smp 2 ya 90 tidak tidak Ny. I 31 smu 3 ya 90 tidak tidak Ny. S 21 smu 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. H 21 smu 3 ya 90 tidak tidak Ny. EH 27 smu 2 tidak 90 ya nyeri tidak Ny. S 23 smu 2 ya 90 ya nyeri tidak Ny. NS 24 pt 1 ya 90 ya nyeri tidak Ny. D 32 smp 4 ya 180 tidak tidak Ny. M 26 smu 2 ya 120 ya tidak ada gairah tidak Ny. LH 34 smu 1 ya 90 ya nyeri tidak

17 No Nama Usia (tahun) Pendidikan Paritas Cara Persalinan Menyusui Mulai (hari) Masalah Jenis Masalah Konsul Dorongan Bangkitan Lubrikasi Orgasme Kepuasan Nyeri 1 Ny. DE 40 sma 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. IR 27 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. YS 29 pt 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. CI 19 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. AW 25 smp 1 sc tidak 90 ya tidak ada gairah tidak Ny. SR 32 sma 2 sc tidak 90 ya tidak ada gairah tidak Ny. IS 31 sma 1 sc tidak 120 ya lain-lain tidak Ny. L 33 smp 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. K 35 smp 2 sc tidak 150 tidak tidak Ny. SE 42 sma 1 sc tidak 90 tidak tidak Ny. S 27 sma 2 sc ya 120 tidak tidak Ny. AY 19 smp 1 sc tidak 90 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak Ny. DP 36 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. A 31 pt 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. NH 22 sma 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. R 24 sma 1 sc ya 120 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak Ny. YA 21 sma 2 sc ya 180 tidak tidak Ny. EY 28 pt 1 sc ya 90 ya nyeri tidak Ny. E 22 pt 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. R 30 sma 2 sc ya 90 ya tidak ada gairah tidak FSFI

18 21 Ny. Y 26 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. LT 33 sma 1 sc ya 120 tidak ya Ny. LH 27 pt 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. KB 38 sma 2 sc ya 120 tidak tidak Ny. SJ 22 sma 2 sc tidak 120 tidak tidak Ny. PW 18 sma 1 sc tidak 150 tidak tidak Ny. M 31 sma 1 sc tidak 120 tidak tidak Ny. N 24 sma 2 sc ya 150 tidak tidak Ny. MS 33 sma 2 sc ya 90 tidak tidak Ny. RD 36 pt 2 sc ya 90 tidak tidak Ny. S 23 pt 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. N 39 sma 2 sc ya 120 tidak tidak Ny. Y 22 sma 2 sc ya 120 tidak tidak Ny. SY 26 smp 2 sc ya 90 tidak tidak Ny. SM 31 sma 2 sc ya 90 tidak tidak Ny. IS 21 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. I 21 sma 2 sc ya 90 tidak tidak Ny. S 27 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. H 23 sma 1 sc ya 90 ya tidak ada gairah tidak Ny. DS 24 pt 2 sc tidak 90 tidak tidak Ny. S 32 smp 2 sc ya 120 tidak tidak Ny. Y 26 sma 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. D 34 sma 1 sc tidak 150 tidak tidak Ny. M 37 sma 1 sc ya 180 tidak tidak Ny. HG 32 sma 1 sc tidak 90 tidak tidak

19 46 Ny. H 20 sma 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. A 24 sma 1 sc ya 150 tidak tidak Ny. S 27 smp 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. P 24 smp 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. P 34 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. D 38 sma 2 sc ya 90 tidak tidak Ny. TD 27 pt 1 sc ya 150 tidak tidak Ny. F 21 sma 2 sc tidak 120 tidak tidak Ny. EF 30 pt 1 sc ya 90 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak Ny. AA 26 sma 1 sc tidak 90 ya tidak ada gairah tidak Ny. N 34 sma 2 sc ya 90 tidak tidak Ny. SA 31 sma 1 sc ya 180 tidak tidak Ny. S 29 pt 2 sc ya 150 tidak tidak Ny. TE 32 sma 1 sc ya 140 tidak tidak Ny. IL 29 sma 1 sc tidak 120 tidak tidak Ny. SI 25 sd 2 sc ya 120 tidak tidak Ny. EP 24 sma 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. M 23 pt 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. AM 25 smp 1 sc tidak 120 tidak tidak Ny. IW 27 pt 1 sc ya 150 tidak tidak Ny. Y 23 sma 1 sc tidak 150 tidak tidak Ny. A 22 sma 1 sc tidak 120 tidak tidak Ny. K 22 sma 1 sc ya 90 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak

20 69 Ny. DM 25 pt 1 sc tidak 180 tidak tidak Ny. N 24 pt 1 sc ya 150 tidak tidak Ny. SM 28 pt 1 sc tidak 120 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak Ny. F 20 sma 1 sc ya 150 tidak tidak Ny. S 25 sma 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. S 24 sma 2 sc ya 120 tidak tidak Ny. R 23 sma 1 sc ya 90 ya nyeri tidak Ny. S 22 sma 1 sc tidak 90 tidak tidak Ny. RD 25 sma 1 sc ya 150 tidak tidak Ny. A 35 sma 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. JP 34 pt 2 sc tidak 90 tidak tidak Ny. LP 33 sma 1 sc ya 90 ya lain-lain tidak Ny. ES 30 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. CH 27 sma 1 sc ya 90 tidak tidak Ny. S 35 sma 1 sc ya 120 ya tidak dapat mencapai klimaks tidak Ny. AP 25 sma 1 sc ya 90 ya tidak ada gairah tidak Ny. E 35 sma 1 sc ya 180 tidak tidak Ny. E 33 sma 1 sc ya 150 tidak tidak Ny. DS 30 sma 2 sc ya 150 tidak tidak Ny. GP 34 sma 1 sc ya 120 tidak tidak Ny. M 27 sma 2 sc ya 120 tidak tidak Ny. DP 22 sma 1 sc ya 90 tidak tidak

21 ANALISA STATISTIK Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Cara Persalinan kel_umur * DIAGNOSA Crosstabulation DIAGNOSA PSP SC Total kel_umur Count % within DIAGNOSA 80.0% 87.8% 83.9% <20&>35 Count % within DIAGNOSA 20.0% 12.2% 16.1% Total Count % within DIAGNOSA 100.0% 100.0% 100.0% kel_paritas * DIAGNOSA Crosstabulation DIAGNOSA PSP SC Total kel_paritas primigravida Count % within DIAGNOSA 34.4% 71.1% 52.8% multigravida Count % within DIAGNOSA 63.3% 28.9% 46.1% grandemultigravida Count % within DIAGNOSA 2.2%.0% 1.1% Total Count % within DIAGNOSA 100.0% 100.0% 100.0%

22 PENDIDIKAN * DIAGNOSA Crosstabulation DIAGNOSA PSP SC Total PENDIDIKAN pt Count % within DIAGNOSA 15.6% 18.9% 17.2% sd Count % within DIAGNOSA 5.6% 1.1% 3.3% sma Count % within DIAGNOSA 57.8% 70.0% 63.9% smp Count % within DIAGNOSA 17.8% 10.0% 13.9% tak tamat sd Count % within DIAGNOSA 3.3%.0% 1.7% Total Count % within DIAGNOSA 100.0% 100.0% 100.0% MENYUSUI * DIAGNOSA Crosstabulation DIAGNOSA PSP SC Total MENYUSUI tidak Count % within DIAGNOSA 17.8% 24.4% 21.1% ya Count % within DIAGNOSA 82.2% 75.6% 78.9% Total Count % within DIAGNOSA 100.0% 100.0% 100.0%

23 Tabel 4.2 Perbedaan FSFI antara Cara Persalinan Berdasarkan Domain Means Report DIAGNOSA DORONGAN BANGKITAN LUBRIKASI ORGASME KEPUASAN NYERI PSP Mean N Std. Deviation SC Mean N Std. Deviation Total Mean N Std. Deviation Sum of Squares df Mean Square F Sig. DORONGAN * DIAGNOSA Between Groups (Combined) Within Groups Total BANGKITAN * DIAGNOSA Between Groups (Combined) Within Groups Total LUBRIKASI * DIAGNOSA Between Groups (Combined) Within Groups Total ORGASME * DIAGNOSA Between Groups (Combined)

24 Within Groups Total KEPUASAN * DIAGNOSA Between Groups (Combined) Within Groups Total NYERI * DIAGNOSA Between Groups (Combined) Within Groups Total Tabel 4.5 Perbedaan Rerata Total FSFI antara Persalinan Spontan Pervaginam dengan Seksio Sesaria Report SKORFSFI DIAGNOSA Mean N Std. Deviation PSP SC Total Sum of Squares df Mean Square F Sig. SKORFSFI * DIAGNOSA Between Groups (Combined) Within Groups

25 Sum of Squares df Mean Square F Sig. SKORFSFI * DIAGNOSA Between Groups (Combined) Within Groups Total Tabel 4.4 Hubungan Cara Persalinan dengan Disfungsi Seksual Berdasarkan FSFI DIAGNOSA * kel_skorfsfi Crosstabulation kel_skorfsfi <=26.55 >26.55 Total DIAGNOSA PSP Count % within kel_skorfsfi 82.3% 33.1% 50.0% SC Count % within kel_skorfsfi 17.7% 66.9% 50.0% Total Count % within kel_skorfsfi 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases 180

26 Tabel 4.3 Hubungan Karakteristik Subyek Penelitian dengan Disfungsi Seksual Berdasarkan FSFI kel_umur * kel_skorfsfi Crosstab kel_skorfsfi <=26.55 >26.55 Total kel_umur Count % within kel_skorfsfi 75.8% 88.1% 83.9% <20&>35 Count % within kel_skorfsfi 24.2% 11.9% 16.1% Total Count % within kel_skorfsfi 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 180

27 kel_paritas * kel_skorfsfi Crosstab kel_skorfsfi <=26.55 >26.55 Total kel_paritas primigravida Count % within kel_skorfsfi 37.1% 61.0% 52.8% multigravida Count % within kel_skorfsfi 59.7% 39.0% 46.1% grandemultigravida Count % within kel_skorfsfi 3.2%.0% 1.1% Total Count % within kel_skorfsfi 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 180

28 PENDIDIKAN * kel_skorfsfi Crosstab kel_skorfsfi <=26.55 >26.55 Total PENDIDIKAN pt Count % within kel_skorfsfi 12.9% 19.5% 17.2% sd Count % within kel_skorfsfi 6.5% 1.7% 3.3% sma Count % within kel_skorfsfi 59.7% 66.1% 63.9% smp Count % within kel_skorfsfi 17.7% 11.9% 13.9% tak tamat sd Count % within kel_skorfsfi 3.2%.8% 1.7% Total Count % within kel_skorfsfi 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio N of Valid Cases 180

29 MENYUSUI * kel_skorfsfi Crosstab kel_skorfsfi <=26.55 >26.55 Total MENYUSUI tidak Count % within kel_skorfsfi 21.0% 21.2% 21.1% ya Count % within kel_skorfsfi 79.0% 78.8% 78.9% Total Count % within kel_skorfsfi 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square.001 a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases 180

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Ibu bidan Yth, Nama saya dr. Aries Misrawany, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan pendidikan spesialis kebidanan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Kepada Yth. Ibu yang saya hormati Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul: Perbandingan Kadar Serum Seruloplasmin

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Lampiran 2 Kepada Yth. Ibu yang saya hormati Nama saya dr.liza Marosa, M.Ked (OG) saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian 90 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya yang bernamaresky Arisda Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang memengaruhi

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

BIODATA MAHASISWA. : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI

BIODATA MAHASISWA. : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI BIODATA MAHASISWA NAMA : ZULAIDAH MAISYARO LUBIS NIM : 061000251 ALAMAT RUMAH : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : 081362006916 PEMINATAN : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI NAMA DOSEN

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul : Hubungan Beban Kerja Perawat Dengan Kinerja Perawat Di Ruang Instalasi Rindu A RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2014 Peneliti : Mendra Hartama Pasaribu

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar Lampiran 1 RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN No Kegiatan 1 Pengajuan judul 2 Penyusunan proposal 3 Sidang proposal 4 Perbaikan proposal

Lebih terperinci

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital.

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital. Lampiran 1 Skema Alur Penelitian Pemilihan sampel Pengajuan informed consent Pengisian kuesioner Pengumpuan saliva dengan metode spitting untuk mengetahui ada tidaknya saliva Pengukuran volume saliva menggunakan

Lebih terperinci

DATA RESPONDEN. Trauma Kepala. 1 Tn. BB 23 L Ya Tidak Jan. 2 Bp. S 29 L Ya Tidak Jan. 3. Bp. S 25 L Ya Ya Jan

DATA RESPONDEN. Trauma Kepala. 1 Tn. BB 23 L Ya Tidak Jan. 2 Bp. S 29 L Ya Tidak Jan. 3. Bp. S 25 L Ya Ya Jan LAMPIRAN 41 42 DATA RESPONDEN No Nama Umur Jenis Kelamin Trauma Kepala Vertigo Score VSS SF Klasifikasi umur waktu masuk RS 1 Tn. BB 23 L Ya Tidak 16 20 30 10 Jan 2 Bp. S 29 L Ya Tidak 10 20 30 10 Jan

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Lampiran I SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Kepada Yth. Calon Responden Di tempat. Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi D-IV Bidan Pendidik USU,

Lebih terperinci

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation Lampiran 1. Analisis Univariat Jenis Kelamin Pasien * Crosstabulation bukan Jenis Kelamin Pasien laki-laki Count 30 30 60 % within 75.0% 75.0% 75.0% perempuan Count 10 10 20 % within 25.0% 25.0% 25.0%

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup I. Data Pribadi 1. Nama : Rafida Adelina Siregar 2. Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 27 Maret 1995 3. Agama : Islam 4. Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 25

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 Lembar Persetujuan Responden LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini, saya: Nama : (Inisial) Umur :

LAMPIRAN 1 Lembar Persetujuan Responden LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini, saya: Nama : (Inisial) Umur : LAMPIRAN 80 81 LAMPIRAN 1 Lembar Persetujuan Responden LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini, saya: Nama : (Inisial) Kode Responden : (diisi oleh peneliti) Umur : Menyatakan bersedia

Lebih terperinci

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGGANAN PASANGAN USIA SUBUR DALAM PENGGUNAAN KB IUD DI DESA TANJUNG REJO KECAMATAN PERCUT SEI TUAN TAHUN 2010 Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP PENELITI

RIWAYAT HIDUP PENELITI RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Azdkia Yolanda Putri Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan, Kec.Medan Baru,

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 No. Responden : Petunjuk pengisian : Isilah

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N Umur * Pendidikan * Kecelakaan Kerja Jumlah Jam Kerja * Massa Kerja * Kecelakaan Kerja Umur * Crosstabulation Tidak Umur 12-16 3 3 6 17-25 44 20 64 26-35

Lebih terperinci

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini

Lebih terperinci

(Nurul Azmi) Nim

(Nurul Azmi) Nim LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Muhammad Arief Fadillah Tempat/tanggal lahir : Medan, 16 September 1993 Agama : Islam Alamat : Jalan Bromo No. 212 C Medan Nomer Telepon : 085362306890 Orang Tua

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Denpasar, November 2011 Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Denpasar Selatan Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan

Lebih terperinci

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth : Bapak / Ibu calon responden Di RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sofya Azharni Tempat / Tanggal Lahir : Manna/ 7 April 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Dr.Picauly No.6 Medan 20154 Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar Negeri 17

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 A. Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... Tahun

Lebih terperinci

I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :...

I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :... Lampiran 1. Pedoman Wawancara PENGARUH PENGETAHUAN TERHADAP PERSEPSI ISTRI DALAM PENGGUNAN KB HORMONAL DAN NON HORMONAL DI DESA DURIN JANGAK KECAMATAN PANCUR BATU KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015 I. Identitas

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. 1. diakses pada tanggal 1 Februari diakses pada tanggal 1 Februari 2013

DAFTAR PUSTAKA. 1.  diakses pada tanggal 1 Februari diakses pada tanggal 1 Februari 2013 82 DAFTAR PUSTAKA 1. http://www.ptaskes.com/ diakses pada tanggal 1 Februari 2013 2. http://www.ppjk.depkes.go.id/ diakses pada tanggal 1 Februari 2013 3. http://www.jamsosindonesia.com/ diakses pada tanggal

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016 96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

NIP : : PPDS THT-KL FK USU. 2. Anggota Peneliti/Pembimbing : Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K)

NIP : : PPDS THT-KL FK USU. 2. Anggota Peneliti/Pembimbing : Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K) 46 PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti utama Nama lengkap Pangkat/Gol : dr. Suriyanti : Penata / III d NIP : 197806092005042001 Jabatan Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian Waktu yang disediakan : PPDS

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :

Lebih terperinci

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Kuesioner Penelitian HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ONAN HASANG KECAMATAN PAHAE JULU TAPANULI UTARA TAHUN 2013 1. KARAKTERISTIKRESPONDEN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU BIDAN PRAKTEK SWASTA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM INISIASI MENYUSU DINI DI KOTA MEDAN TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU BIDAN PRAKTEK SWASTA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM INISIASI MENYUSU DINI DI KOTA MEDAN TAHUN 2010 KUESIONER PENELITIAN PERILAKU BIDAN PRAKTEK SWASTA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM INISIASI MENYUSU DINI DI KOTA MEDAN TAHUN 2010 No. Responden : Petunjuk pengisian : Isilah titik-titik pada tempat yang tersedia,

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Saya Meiti Mahar Resy sebagai mahasiswi Universitas Esa Unggul akan melakukan penelitian Skripsi di RW 03 Kelurahan Pondok Kacang Timur Tangerang Banten.

Lebih terperinci

- Cara persalinan sebelumnya*) : 1. Spontan pervaginam ( Normal )

- Cara persalinan sebelumnya*) : 1. Spontan pervaginam ( Normal ) LEMBARAN FORMULIR PENELITIAN Lampiran IDENTITAS PRIBADI No. Rekam Medis : Rumah Sakit : Nama : Umur : tahun Pekerjaan : Alamat : DATA DASAR Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg IMT : Kg/m 2 (diisi oleh peneliti)

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian LAMPIRAN 42 Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian Lampiran 2. Lembar Permohonan Menjadi Responden LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang terhormat, Perkenalkan saya mahasiswa Program Studi

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya LAMPIRAN Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya 44 Lampiran 2. Copy lembar permohonan ijin kepada RS Paru Surabaya 45 Lampiran 3. Copy ethical clearance 46 Lampiran

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 Nama : Umur : Jenis kelamin : Tahun angkatan : Jadwal makan 1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan

Lebih terperinci

Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita. Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan

Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita. Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan LAMPIRAN Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita Preeklampsia Berat Usia Kehamilan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)... Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Alamat :... :.. :.. Bahwa telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas tentang penelitian dengan judul

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nelda Nilam Sari Tempar / Tanggal Lahir : Palu / 11 Maret 1989 Agama Alamat : Islam : Jalan Setia Budi Pasar II Komplek Setia Budi Sentosa Blok C-29 Tanjung Sari

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara 49 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama : Patma Sari Rangkuti Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1990 Nama Orang Tua - Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd - Ibu : Rosiah Batubara Agama :

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci

Tingkat Partisipasi Ibu Hadir Tidak Hadir

Tingkat Partisipasi Ibu Hadir Tidak Hadir Lampiran I KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT PARTISIPASI IBU BALITA DALAM PENIMBANGAN BALITA KE POSYANDU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DARUSSALAM KECAMATAN MEDAN PETISAH TAHUN

Lebih terperinci

Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK. Di RS Budi Lestari Bekasi

Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK. Di RS Budi Lestari Bekasi Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK Di RS Budi Lestari Bekasi Sehubungan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit dan untuk mengembangkan pola Inisiasi Menyusui Dini pada bayi baru lahir diruang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Meria Turnip adalah Mahasiswa D-IV Bidan pendidik

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Meria Turnip adalah Mahasiswa D-IV Bidan pendidik 41 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Meria Turnip adalah Mahasiswa D-IV Bidan pendidik Fakultas Keperawatan USU, saat ini saya akan melakukan Penelitian tentang Hubungan

Lebih terperinci

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisisan Isilah jawaban pada pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) pada kotak yang tersedia. Data ini dirahasiakan dan hanya dibaca oleh peneliti. Coret

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMAKAIAN METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG () PADA WANITA PASANGAN USIA SUBUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MEDAN SUNGGAL

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :...

Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :... Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Karakteristik dan Motivasi Pasien Terhadap Pemanfaatan Pelayanan di Puskesmas Kabanjahe Kabupaten Karo Tahun 2009 Pewawancara dan/atau responden

Lebih terperinci

BAB IV PEMBAHASAN. Dalam bab ini penulis akan membahas hasil yang didapat dari pengolahan

BAB IV PEMBAHASAN. Dalam bab ini penulis akan membahas hasil yang didapat dari pengolahan BAB IV PEMBAHASAN Dalam bab ini penulis akan membahas hasil yang didapat dari pengolahan data yang telah dilakukan di bab sebelumnya. 4.1 Hasil Pengolahan Data Untuk pengolahan data kondisi bawahan dan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS

Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS LAMPIRAN 85 Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia!

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia! KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK USIA SEKOLAH TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA SEPERTI INFUS DI EKA HOSPITAL TANGERANG SELATAN BANTEN TAHUN 2014 Keterangan: Berilah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden

Lebih terperinci

Apakah ibu menanyakan pada ibu hamil mengenai riwayat. kehamilan (perdarahan, hipertensi, dsb)

Apakah ibu menanyakan pada ibu hamil mengenai riwayat. kehamilan (perdarahan, hipertensi, dsb) 62 KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN KINERJA PETUGAS KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) DI PUSKESMAS KOTA MEDAN TAHUN 2014 Identitas Responden Nama responden : Umur Responden : tahun Masa kerja : tahun Kemampuan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. Responden: I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING 76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH

Lebih terperinci

LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA

LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA 63 LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA 64 Kuesioner Penelitian I. Data Responden Nama Responden : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia Jabatan/bagian Lama Kerja :..

Lebih terperinci

STRUKTUR ORGANISASI PT ASTRA INTERNATIONAL TBK-HEAD OFFICE

STRUKTUR ORGANISASI PT ASTRA INTERNATIONAL TBK-HEAD OFFICE STRUKTUR ORGANISASI PT ASTRA INTERNATIONAL TBK-HEAD OFFICE Board of Directors (BOD) Corporate Organization & Human Capital Development (COHCD) Human Capital Management Division (HCM) General Affairs &

Lebih terperinci

UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI

UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI LAMPIRAN - LAMPIRAN UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI Nama : LIYANA NIM : 2008-33-015 Judul Skripsi : Pengaruh Komunikasi Terapeutik

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Mahasiswa/i Yth., Saya yang bernama Janice, seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang untuk selanjutnya disebut sebagai peneliti hendak melakukan penelitian mengenai

Lebih terperinci

Formulir persetujuan menjadi responden penelitian hubungan toilet training terhadap kemampuan anak dalam melakukan eliminasi

Formulir persetujuan menjadi responden penelitian hubungan toilet training terhadap kemampuan anak dalam melakukan eliminasi Lampiran 1 Formulir persetujuan menjadi responden penelitian hubungan toilet training terhadap kemampuan anak dalam melakukan eliminasi Saya adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas sumatera

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden : LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN No. Responden : A. Data umum : 1. Nama : 2. Tempat, tanggal lahir: 3. Umur : Tahun 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. Nomor Hp : 7. Pendidikan

Lebih terperinci

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)? Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEUSANGAN SIBLAH KRUENG KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2014 No. Kuesioner

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1. LEMBAR PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Dalam rangka menyelesaikan studi S1 Gizi di universitas Muhammadiyah Surakarta, saya, Rizqia Nuranitha (J310080019) mengadakan penelitian yang

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Dewi Puspitasari, Peserta Program

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya, Ucik Indrawati, S.Kep., Ns., Mahasiswa Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY), sedang melaksanakan kegiatan penelitian berjudul

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Jumlah Penderita Struma Rawat Inap di RS Santa Elisabeth Medan Tahun

Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Jumlah Penderita Struma Rawat Inap di RS Santa Elisabeth Medan Tahun Lampiran 1 Analisa Kecenderungan dengan Metode Kuadrat Terkecil (Least Squares) Memakai rumus : Y= a + bx Jumlah Penderita Struma Rawat Inap di RS Santa Elisabeth Medan Tahun 2005-2009 Tahun Tahun dalam

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi

2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian : 1. Semua pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab. 2. Berilah tanda checklist ( ) pada kolom yang telah disediakan. 3. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang

Lebih terperinci

IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman untuk mengisi daftar pertanyaan serta memberikan tanda silang (X) pada tempat yang tersedia

IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman untuk mengisi daftar pertanyaan serta memberikan tanda silang (X) pada tempat yang tersedia 25 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PERBEDAAN TINGKAT PEMAHAMAN AKUNTANSI MAHASISWA BERDASARKAN JENIS KELAMIN, JURUSAN SAAT SMU DAN ANGKATAN MASUK KULIAH IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman

Lebih terperinci