SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORM CONSENT) Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,

Transkripsi

1 Lampiran 1

2 Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORM CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Umur : Kelas : Kelamin : Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian, Judul penelitian Nama peneliti Jenis penelitian : Hubungan antara tingkat kecemasan dengan tingkat menjelang Ujian Nasional pada siswa kelas IX di SMP Negeri 1 Banyudono Boyolali tahun : Ari Lestari Dwi Arimbi : Cross sectional Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian. Boyolali, (Nama dan tanda tangan)

3 Lampiran 3 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Alamat : Umur : Orang tua/wali murid : Menyatakan TIDAK KEBERATAN atas pelaksanaan penelitian yang dilaksanakan oleh : Nama peneliti : ARI LESTARI DWI ARIMBI Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Alamat : Jl. Sutowidjoyo No. 34 Penumping, Solo Dosen Pembimbing : 1. dr. Sumarjo Sp. PD 2. dr. Nur Mahmudah Maksud dan Tujuan : Pelaksanaan Penelitian dalam rangka penyusunan skripsi dengan judul penelitian HUBUNGAN ANTARA TINGKAT KECEMASAN DENGAN TINGKAT DISPEPSIA MENJELANG UJIAN NASIONAL PADA SISWA KELAS IX SMP 1 BANYUDONO TAHUN Dengan ini saya sebagai orang tua/wali murid mengizinkan peneliti untuk mengadakan penelitian. Boyolali, Peneliti Orang tua / Wali murid (Ari Lestari Dwi Arimbi) (...)

4 Lampiran 4 Kuesioner Lie-Score Minnesota Multiphase Personality Inventory (L-MMPI) SKALA-LMMPI PETUNJUK : Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA), bila anda merasa bahwa pernyataan ini berlaku bagi anda atau mengenai anda. Sebaliknya berilah tanda (X) pada kolom jawab (TIDAK), bila anda tidak setuju dengan pernyataan ini tidak berlaku atau tidak mengenai anda. Ya Tidak 1. Sekali-kali saya berfikir tentang hal buruk untuk diutarakan 2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau mencaci maki 3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar 4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana tajuk harian 5. Saya kadang-kadang marah 6. Apa yang dapat saya kerjakan ini kadang saya tunda sampai besok 7. Bila saya tidak enak badan badan, kadang saya mudah tersinggung 8. Sopan santun saya dirumah tidak sebaik seperti bersama orang lain 9. Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihatnya, mungkin sekalikali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis 10. Saya lebih senang menang dari pada kalah dalam suatu permainan 11. Saya ingin mengenal orang-orang penting, karena dengan demikian saya merasa menjadi orang penting pula 12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal 13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain(gossip) 14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya kenal dalam suatu pemilihan 15. Sekali-kali saya tertawa juga mendengar lelucon porno.

5 Lampiran 5 KUESIONER TINGKAT KECEMASAN : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) PETUNJUK: Berilah tanda silang (X) pada kolom nilai angka (score). 0 jika tidak ada gejala, 1 jika gejala ringan, 2 jika gejala sedang, 3 jika gejala berat, 4 jika gejala berat sekali. No. Gejala kecemasan Nilai angka (score) 0 = tidak ada gejala 1= ringan 2= sedang 1. Perasaan cemas (anxietas) Cemas Firasat buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung 2. Ketegangan Merasa tegang Lesu Tidak bisa istirahat tenang Mudah terkejut Mudah menangis Gemetar Gelisah 3. Ketakutan Pada gelap Pada orang asing Ditinggal sendiri Pada binatang besar Pada keramaian lalu lintas Pada kerumunan orang banyak 4. Gangguan tidur Sukar tidur Terbangun malam hari Tidur tidak nyenyak Bangun dengan lesu Banyak mimpi-mimpi Mimpi buruk Mimpi menakutkan 5. Gangguan kecerdasan Sukar konsentrasi Daya ingat menurun Daya ingat buruk 3= berat 4=berat sekali

6 6. Perasaan depresi (murung) Hilangnya minat Berkurangnya kesenangan pada hobi Sedih Bangun dini hari Perasaan berubah-ubah sepanjang hari 7. Gejala somatik atau fisik (otot) Sakit dan nyeri di otot-otot Kaku Kedutan otot Gigi gemerutuk Suara tidak stabil 8. Gejala somatic atau fisik (sensorik) Tinnitus (telinga berdenging) Penglihatan kabur Muka merah atau pucat Merasa lemas Perasaan ditusuk-tusuk 9. Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) Takikardi (denyut jantung cepat) Berdebar-debar Nyeri di dada Denyut nadi mengeras Rasa lesu atau lemas seperti mau pingsan Detak jantung menghilang (berhenti sekejap) 10. Gejala respiratory (pernafasan) Rasa tertekan atau sempit di dada Tercekik Sering menarik nafas Nafas pendek atau sesak 11. Gejala gastrointestinal (pencernaan) Sulit menelan Perut melilit Gangguan pencernaan

7 Nyeri sebelum dan sesudah makan perasaan terbakar di perut Rasa penuh (kembung) Mual Muntah BAB lembek Sukar BAB (konstipasi) Kehilangan berat badan 12. Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin) Sering buang air kecil Tidak dapat menahan air seni Tidak datang bulan (haid) Darah haid berlebihan Darah haid amat sedikit Masa haid berkepanjangan Masa haid amat pendek Haid beberapa kali dalam sebulan Menjadi dingin (frigid) Ejakulasi dini Ereksi melemah Ereksi hilang Impotensi 13. Gejala autonom Mulut kering Muka merah Mudah berkeringat Kepala pusing Kepala terasa berat Kepala terasa sakit Bulu-bulu berdiri 14. Tingkah laku Gelisah Tidak tenang Jari gemetar Kerut kening Muka tegang Otot tegang (mengeras) Nafas pendek dan cepat Muka merah

8 Lampiran 6 KUESIONER TINGKAT DISPEPSIA : The Napean Dispepsia Index (NDI). PETUNJUK: Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tersedia. No Tension (ketegangan) 1= tidak ada 2=ringan 3= sedang 4= berat 5= sangat berat 1. Apakah mengalami gangguan emosi akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir 2. Apakah anda sensitive, tegang, atau frustasi akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir Pembatasan aktifitas sehari-hari 3. Apakah kemampuan untuk kegiatan yang menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi, olah raga dan sebagainya) terganggu akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir 4. Apakah kenikmatan dalam kegiatan yang menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi, olah raga dan sebagainya) terganggu akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir Makan / minum 5. Apakah kemampuan untuk makan dan minum terganggu akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir 6. Apakah kenikmatan dalam makan dan minum terganggu akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir Pengetahuan / pengendalian 7. Apakah anda berfikir bahwa 1= hampir tidak pernah 2= kadang -kadang 3= sering 4 =sangat sering 5= selalu

9 anda akan selalu mengalami keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir 8. Apakah anda berfikir bahwa keluhan lambung anda disebabkan karena sakit sangat serius (kanker / jantung) dalam 2 minggu terakhir Kerja / study 1= tidak 2= ringan 3=sedang 4= berat 5= sangat berat 9. Apakah kemampuan anda dalam berkerja / study terganggu oleh keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir 10. Apakah kesenangan anda dalam berkerja / study terganggu oleh keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir

10 Lampiran 7 DAFTAR RESPONDEN No. nama L/P umur Tingkat kecemasan (HRS-A) Tingkat dyspepsia (NDI) 1 Lia Safitriningsih P 15 Ringan Ringan 2 Candra Efiyawati p 15 Ringan Ringan 3 Andrew L 15 Ringan Ringan 4 Ma ruf Budi Setyawan L 15 Ringan Ringan 5 Unggul Satriyo Nugroho L 15 Ringan Ringan 6 Bagas Adhy Wicaksono L 15 Ringan Ringan 7 Ardian cahyo nugroho L 15 Ringan Ringan 8 Bayu setyawan L 15 Ringan Ringan 9 Dimas chairul nafi L 15 Ringan Ringan 10 Yogi Yana Aditama L 15 Ringan Ringan 11 Bangkit S.f L 15 Ringan Ringan 12 Gigih Widiyanto L 15 Ringan Ringan 13 Farid Izzatur L 15 Ringan Ringan 13 Aris W L 15 Ringan Ringan 14 Endra Dwi Prasetya L 15 Ringan Ringan 15 Angga Prasetyo L 15 Ringan Ringan 16 Riko Sandi A L 15 Ringan Ringan 17 Dhika Wibowo L 15 Ringan Ringan 18 Fiqih Wicaksono L 15 Ringan Ringan 19 Indra adhie pratama L 16 Ringan Ringan 20 Agita putra D.L L 15 Ringan Ringan 21 Robi setiono L 14 Ringan Sedang 22 Angga cahyo nugroho L 15 Ringan Ringan 23 Muhammad aziz kurniawan L 15 Ringan Ringan 24 Wahyu bodro lestari L 15 Ringan Sedang 25 Fio aziz nugroho L 15 Ringan Sedang 26 Adityawan S L 15 Ringan Sedang 27 Adi pratama L 15 Ringan Ringan 28 Indra adhie pratama L 16 Ringan Sedang 29 Yogi kusuma wijaya L 15 Ringan Sedang 30 Maulana Muhammad malik L 14 Ringan Sedang 31 Fery widiakama L 16 Ringan Ringan 32 Eka bagas pradana L 14 Ringan Ringan 33 Bintari munarwati P 15 Ringan Sedang 34 Winahyu saputri P 15 Ringan Sedang 35 Agus tri setyorini P 16 Ringan Sedang 36 Any lestari P 14 Ringan Sedang 37 Katrin safitri P 14 Ringan Sedang 38 Yunia andriana devi P 15 Ringan Sedang 39 Yulita dian cahyani P 15 Ringan Ringan

11 40 Yunika isnanda pratiwi P 15 Ringan Sedang 41 Azum ufairoh P 15 Ringan Sedang 42 Fista mela prastiwi P 15 Ringan Sedang 43 Retnoningtyas P 15 Ringan Ringan 44 Dhea ivipadma P 14 Ringan Ringan 45 Murni P 15 Ringan Ringan 46 Pramudya wardani P 16 Ringan Sedang 47 Ambarwati D.W P 16 Ringan Sedang 48 Susilawati P 16 Ringan Sedang 49 Fajar NurKhasanah P 15 Ringan Sedang 50 Nahri Meilani P 15 Ringan Sedang 51 Elisa Mawarti P 14 Ringan Sedang 52 Renita Septyas Laksani P 14 Ringan Sedang 53 Rizki Tirta Oktaviani P 15 Ringan Sedang 54 Dwi Novita sari P 14 Ringan Sedang 55 Ulina Vivi Novitasari P 14 Ringan Sedang 56 Risma Nur Hanifah P 14 Ringan Sedang 56 Nurwegia R.A P 15 Ringan Sedang 58 Susiana Indah Dwi Jayanti P 14 Ringan Sedang 59 Atina Khasanah Ali Marta P 14 Sedang Ringan 60 Juni Kusuma Dewi P 16 Sedang Sedang 61 Sri Maryati P 16 Sedang Sedang 62 Ernawati P 15 Sedang Sedang 63 Isnaini Indriyawati P 14 Sedang Ringan 64 Yuli Kristanti P 15 Sedang Sedang 65 Galih Tri S p 14 Sedang Sedang 66 Anisa Krisna Triyadi P 15 Sedang Ringan 67 Margaretha Ardiamitha p 15 Ringan Sedang 68 Kulahin Turas H P 15 Sedang Ringan 69 Aprilia Rahmawati P 15 Sedang Sedang 70 Dyah Fauzia U P 16 Sedang Ringan 71 Yulian Dyah R P 16 Sedang Ringan 72 Vania Clarissa P 16 Sedang Ringan

12 Lampiran 8 TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN UMUR Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent umur * % 1 1.4% % umur * Crosstabulation tidak cemas cemas ringan cemas sedang Total umur 13 Count umur 100.0%.0%.0% 100.0% 50.0%.0%.0% 1.4% 14 Count umur 6.7% 73.3% 20.0% 100.0% 50.0% 20.0% 20.0% 20.8% 15 Count umur.0% 86.0% 14.0% 100.0%.0% 67.3% 40.0% 59.7% 16 Count umur.0% 53.8% 46.2% 100.0%.0% 12.7% 40.0% 18.1% Total Count umur 2.8% 76.4% 20.8% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

13 Tingkat Kecemasan dengan Umur Correlations Tingkat_Kecem asan umur Spearman's rho Correlation Coefficient * Sig. (2-tailed)..023 N umur Correlation Coefficient.268 * Sig. (2-tailed).023. N *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Jenis_Kelamin * % 1 1.4% % Jenis_Kelamin * Crosstabulation tidak cemas cemas ringan cemas sedang Total Jenis_Kelamin laki-laki Count Jenis_Kelamin 6.7% 93.3%.0% 100.0% 100.0% 50.9%.0% 41.7% perempuan Count Jenis_Kelamin.0% 64.3% 35.7% 100.0%.0% 49.1% 100.0% 58.3% Total Count Jenis_Kelamin 2.8% 76.4% 20.8% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

14 Tingkat Kecemasan dengan Jenis Kelamin Correlations Tingkat_Kecem asan Jenis_Kelamin Spearman's rho Correlation Coefficient ** Sig. (2-tailed)..000 N Jenis_Kelamin Correlation Coefficient.463 ** Sig. (2-tailed).000. N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). TINGKAT DISPEPSIA BERDASARKAN UMUR umur * Crosstabulation ringan sedang berat Total umur 13 Count umur.0% 100.0%.0% 100.0%.0% 2.9%.0% 1.4% 14 Count umur 33.3% 66.7%.0% 100.0% 14.3% 28.6%.0% 20.8% 15 Count umur 60.5% 39.5%.0% 100.0% 74.3% 48.6%.0% 59.7% 16 Count umur 30.8% 53.8% 15.4% 100.0% 11.4% 20.0% 100.0% 18.1% Total Count umur 48.6% 48.6% 2.8% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

15 Dispepsia dengan Umur Correlations umur Spearman's rho Correlation Coefficient Sig. (2-tailed)..205 N umur Correlation Coefficient Sig. (2-tailed).205. N TINGKAT DISPEPSIA BERDASARKAN JENIS KELAMIN Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Jenis_Kelamin * % 0.0% % Jenis_Kelamin * Crosstabulation ringan sedang berat Total Jenis_Kelamin laki-laki Count Jenis_Kelamin 73.3% 26.7%.0% 100.0% 62.9% 22.9%.0% 41.7% perempuan Count Jenis_Kelamin 31.0% 64.3% 4.8% 100.0% 37.1% 77.1% 100.0% 58.3% Total Count Jenis_Kelamin 48.6% 48.6% 2.8% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

16 Dispepsia dengan Jenis Kelamin Correlations Jenis_Kelamin Spearman's rho Correlation Coefficient ** Sig. (2-tailed)..000 N Jenis_Kelamin Correlation Coefficient.425 ** Sig. (2-tailed).000. N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

17 TINGKAT KECEMASAN DENGAN DISPEPSIA Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent * % 0.0% % * Crosstabulation ringan sedang berat Total tidak cemas Count % 50.0%.0% 100.0% 2.9% 2.9%.0% 2.8% cemas ringan Count % 50.9%.0% 100.0% 77.1% 80.0%.0% 76.4% cemas sedang Count % 40.0% 13.3% 100.0% 20.0% 17.1% 100.0% 20.8% Total Count % 48.6% 2.8% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

18 Lampiran 9