LAMPIRAN III D PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012

Transkripsi

1 LAMPIRAN III D PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG J.IMB.BG.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL SKPD YANG MEMILIKI TUGAS DAN FUNGSI DI BIDANG PERIZINAN Alamat SKPD yang memiliki tugas dan fungsi di bidang perizinan KEPUTUSAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR TAHUN... TENTANG PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI GUNUNGKIDUL, Menimbang : a. Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Nomor : Nama pemohon : Alamat : Untuk : (Membangun, merehabilitasi atau memugar*) Fungsi bangunan gedung : Jenis bangunan gedung : Nama bangunan gedung : Luas bangunan gedung : Di atas tanah : (hak atas tanah) Luas tanah : Atas nama/pemilik tanah : Terletak di : b. Bahwa setelah memeriksa, mengkaji, dan menilai serta menyetujui dokumen rencana teknis bangunan gedung sebagaimana dimaksud di atas dengan ini disahkan, maka terhadap Permohonan Izin Mendirikan Bangunan yang dimaksud dapat diberikan izin dengan ketentuan persyaratan sebagaimana dalam Lampiran Keputusan ini. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134);

2 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83); Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24 Tahun tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 6 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah. 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 11 Tahun 2012 tentang Bangunan Gedung. Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN KESATU : Pemberian Izin Mendirikan Bangunan kepada : Nama pemohon : Atas nama pemilik bangunan gedung : Alamat : Untuk : Mendirikan bangunan gedung baru/ rehabilitasi/ renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan gedung, sebagaimana dijelaskan dalam rekomendasi yang terlampir dalam Keputusan ini; KEDUA : Besarnya retribusi yang harus dibayar oleh pemohon sebagaimana dimaksud Lampiran d Keputusan ini sebesar : a. Retribusi pembinaan penyelenggaraan Rp b. Retribusi administrasi IMB. Rp

3 KETIGA : Keputusan ini berlaku sampai bangunan gedung SELESAI didirikan. Ditetapkan di Gunungkidul a.n. BUPATI GUNUNGKIDUL tugas dan fungsi dibidang Perizinan NIP... BUPATI GUNUNGKIDUL ttd BADINGAH

4 Lampiran a Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor... Tahun. tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. Fungsi bangunan gedung : Jenis bangunan gedung : Nama bangunan gedung : Atas nama/pemilik : FUNGSI DAN KLASIFIKASI BANGUNAN GEDUNG Uraian Bobot Indek BANGUNAN GEDUNG LINGKUP PEMBANGUNAN J.IMB.BG.2 FUNGSI KLASIFIKASI 1. Kompleksitas : 0,25 2. Permanensi : 0,20 3. Resiko Kebakaran : 0,15 4. Zonasi Gempa : 0,15 5. Kepadatan bangunan: 0,10 6. Ketinggian bangunan : 0,10 7. Status Kepemilikan : 0,05 WAKTU PENGGUNAAN 1,00 Ditetapkan di Gunungkidul : tugas dan fungsi di bidang bangunan Kabupaten Gunungkidul NIP.... CATATAN : Lampiran a, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor :... tanggal...tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan.

5 Lampiran b Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor... Tahun. tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. GAMBAR SITUASI J.IMB.BG.3 U Dusun : Permohonan dari : Desa : Lokasi : Kecamatan : Luas tanah : Kabupaten : Gunungkidul Status hak atas tanah : Ditetapkan di Gunungkidul : tugas dan fungsi di bidang bangunan Kabupaten Gunungkidul NIP.... CATATAN : Lampiran b, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor :... tanggal...tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan.

6 J.IMB.BG.4 Lampiran c Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor... Tahun. tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. PEMBEKUAN DAN PENCABUTAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN 1. Syarat-syarat. a. IMB dibekukan jika dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak peringatan ketiga atas pelanggaran, pemilik bangunan tidak melakukan perbaikan. b. IMB dicabut jika dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak dikenakan sanksi atas pelanggaran, pemilik bangunan gedung tidak melakukan perbaikan dan/atau penyelesaian atas sanksi yang dikenakan. 1. Catatan Perkembangan IMB. a. Dibekukan pada tanggal : b. Dicabut pada tanggal : c. Dipecahkan pada tanggal : d. Lain-lain : Ditetapkan di Gunungkidul : tugas dan fungsi di bidang bangunan Kabupaten Gunungkidul NIP.... CATATAN : Lampiran c, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor :... tanggal...tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan. BUPATI GUNUNGKIDUL ttd BADINGAH