PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR 26 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA

Transkripsi

1 PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR 26 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARAWANG, Menimbang : bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 62 Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Lembaran Negara Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 2851); 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

2 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092); 6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Karawang Tahun : 2014 Nomor : 13). Menetapkan : MEMUTUSKAN : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Karawang. 2. Bupati adalah Bupati Karawang. 3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 4. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah. 5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 6. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa. 2

3 7. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah. 8. Kepala Desa Antar Waktu adalah Kepala Desa yang dipilih berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang melaksanakan wewenang, tugas dan kewajiban Kepala Desa dalam hal Kepala Desa berhenti dengan sisa masa jabatan lebih dari 1 (satu) tahun. 9. Badan Permusyawaratan Desa atau sebutan lainnya yang selanjutnya disingkat BPD, adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa sebagai unsur penyelengaraan Pemerintahan Desa. 10. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat atau yang disebut dengan nama lain adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra pemerintah desa dalam memberdayakan masyarakat. 11. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh BPD khusus untuk pemilihan Kepala Desa antar waktu. 12. Panitia Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu atau yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan adalah panitia yang dibentuk oleh Badan Permusyawaratan Desa untuk melaksanakan teknis Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu. 13. Kesepakatan Musyawarah Desa adalah suatu hasil keputusan dari Musyawarah Desa selain untuk penetapan Kepala Desa Antar Waktu dalam bentuk kesepakatan yang dituangkan dalam Berita Acara keputusan Musyawarah Desa yang ditandatangani oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa dan Kepala Desa. 14. Penjaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh Panitia Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu untuk mendapatkan bakal calon dari warga masyarakat Desa setempat. 15. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dari segi kelengkapan dan keabsahan persyaratan administrasi, pengetahuan maupun kepemimpinan para bakal calon Kepala Desa Antar Waktu. 16. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama Badan Permusyawaratan Desa. 3

4 17. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa yang selanjutnya disingkat APBDes adalah Rencana keuangan tahunan pemerintahan desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah desa dan BPD, dan ditetapkan dengan peraturan desa. BAB II TATA CARA MUSYAWARAH DESA DALAM RANGKA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU Bagian Kesatu Umum Pasal 2 Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu diselenggarakan oleh BPD dan difasilitasi oleh Pemerintah Desa yang teknis pelaksanaan pemilihannya dilakukan oleh Panitia Pemilihan. Pasal 3 (1) Musyawarah Desa diselenggarakan apabila Kepala Desa berhenti karena : a. meninggal dunia; b. atas permintaan sendiri; dan/atau c. diberhentikan dengan sisa masa jabatan lebih dari 1 (satu) tahun. (2) Kepala Desa diberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, karena: a. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau berhalangan tetap secara berturut-turut selama 6 (enam) bulan, yaitu apabila Kepala Desa menderita sakit, yang mengakibatkan baik fisik maupun mental tidak berfungsi secara normal yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter yang berwenang, sedang menjalani proses pidana dan/ atau tidak diketahui keberadaannya; b. tidak lagi memenuhi syarat sebagai Kepala Desa; c. melanggar larangan sebagai Kepala Desa; d. tidak melaksanakan kewajiban Kepala Desa; atau e. dinyatakan sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai ketentuan hukum tetap. Pasal 4 (1) Musyawarah Desa dapat dilaksanakan apabila sisa masa jabatan Kepala Desa yang berhenti lebih dari 1 (satu) tahun karena berhenti sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf a, b dan c. (2) Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan paling lama 6 (enam) bulan terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan. 4

5 (3) Masa jabatan Kepala Desa Antar Waktu terhitung sejak tanggal pelantikannya sampai dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa yang berhenti sebagaimana dimaksud pada ayat (2). Bagian Kedua Jadwal dan Tahapan Pasal 5 (1) Jadwal kegiatan Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu tidak diselenggarakan pada hari raya keagamaan atau hari kemerdekaan. (2) Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dilaksanakan melalui tahapan: a. persiapan; b. pencalonan; c. pemilihan; dan d. penetapan. (3) Ketentuan mengenai jadwal dan tahapan kegiatan Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati. Bagian Ketiga Tempat Penyelenggaraan Pasal 6 (1) Tempat penyelenggaraan Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dapat berupa gedung kantor Desa, gedung pertemuan milik Desa, atau lapangan Desa. (2) Tempat penyelenggaraan Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus berada di wilayah Desa. (3) Tempat penyelenggaraan Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kondisi obyektif Desa dan kondisi sosial budaya masyarakat. Bagian Keempat Biaya Pemilihan Pasal 7 (1) Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dibiayai Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa dan dapat diberikan bantuan keuangan dari Pemerintah Kabupaten dengan cara ditransfer melalui rekening kas pemerintah desa yang dicatat dalam APBDes. (2) Bantuan keuangan dari pemerintah kabupaten diperuntukan untuk kegiatan yang menunjang pada hari H pelaksanaan pemilihan kepala desa melalui musyawarah desa. 5

6 (3) Penjabat kepala desa dan bendahara desa mencairkan dana dimaksud paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak tanggal pemindahbukuan ke rekening kas pemerintah desa. (4) Panitia pemilihan menerima dana sebagaimana dimaksud ayat 2 (dua) dari penjabat kepala desa dan bendahara desa paling lambat 2 (dua) hari terhitung sejak tanggal pencairan. (5) Panitia pemilihan menggunakan anggaran sesuai dengan perencanaan yang menganut asas hemat, efisien, transparan dan akuntabel. (6) Penggunaan anggaran Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipertanggungjawabkan Panitia Pemilihan kepada Pemerintah Desa dan BPD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bagian Kelima Tata Tertib Musyawarah Desa Pasal 8 (1) Panitia pemilihan menyusun tata tertib Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dengan berpedoman kepada Peraturan ini. (2) Tata tertib sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi acuan dalam pelaksanaan Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu. (3) Tata tertib sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan keputusan Panitia pemilihan. (4) Tata tertib sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dimaksud paling sedikit memuat: a. jadwal dan tahapan Musyawarah Desa; b. tugas, fungsi, dan tanggungjawab Panitia Pemilihan; c. persyaratan administrasi calon Kepala Desa Antar Waktu; d. mekanisme penjaringan dan penyaringan bakal calon; e. pembiayaan; f. tempat Musyawarah Desa; g. tata cara Musyawarah Desa; h. pemungutan suara; i. penghitungan suara; j. penetapan hasil pemungutan suara; 6

7 BAB III TAHAPAN PERSIAPAN Bagian Kesatu Laporan Rencana Pelaksanaan Musyawarah Desa Pasal 9 (1) BPD menyelenggarakan musyawarah tentang rencana pelaksanaan Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu. (2) BPD melaporkan hasil musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Bupati melalui Camat. Bagian Kedua Pembentukan dan Penetapan Panitia Musyawarah Desa Dalam Rangka Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Pasal 10 (1) Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu oleh BPD paling lama dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan atau sesuai jadwal dan tahapan yang telah ditentukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3). (2) BPD yang difasilitasi pemerintah Desa menyelenggarakan musyawarah dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dengan mengundang anggota lembaga kemasyarakatan Desa dan tokoh masyarakat Desa setempat. (3) Panitia Pemilihan terdiri dari unsur perangkat Desa, lembaga kemasyarakatan dan/atau tokoh masyarakat Desa setempat. (4) Panitia Pemilihan Kepala Desa berjumlah 7 (tujuh) orang, dengan susunan keanggotaan sebagai berikut: a. 1 (satu) orang Ketua; b. 1 (satu) orang Sekretaris; c. 1 (satu) orang Bendahara; d. 4 (empat) orang Anggota. (5) Panitia Pemilihan ditetapkan dengan Keputusan BPD dengan masa tugas terhitung sejak tanggal pembentukan sampai dengan dilantiknya Kepala Desa Antar Waktu hasil Musyawarah Desa. (6) Setiap anggota Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) membuat pernyataan sanggup bersikap netral/tidak memihak, tidak mencalonkan diri sebagai Kepala Desa Antar Waktu dan bersedia menyukseskan pelaksanaan Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu. 7

8 (7) Setiap Anggota Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) mengucapkan sumpah/janji dan dilantik oleh Ketua BPD disaksikan oleh Camat atau pejabat yang ditunjuk. (8) Sumpah/janji Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), sebagai berikut: Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi tugas saya sebagai Panitia pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dengan sebaikbaiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya, dan bahwa saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu akan selalu melaksanakan segala aturan perundangundangan yang berlaku dengan selurus-lurusnya. (9) Laporan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu disampaikan secara tertulis oleh BPD kepada Bupati melalui Camat. Pasal 11 Panitia Pemilihan mempunyai tugas: a. merencanakan dan mengajukan biaya Pemilihan kepada Penjabat Kepala Desa; b. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelengarakan, mengawasi, dan mengendalikan semua Tahapan Pelaksanaan teknis Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu; c. menetapkan tata tertib pemilihan Kepala Desa Antar Waktu; d. menetapkan nama-nama yang mewakili unsur masyarakat yang menjadi peserta musyawarah Desa; e. mengumumkan dan menerima pendaftaran bakal calon Kepala Desa Antar Waktu; f. mengadakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Antar Waktu; g. melaksanakan penelitian dan klarifikasi berkas bakal calon Kepala Desa Antar Waktu; h. menetapkan dan mengumumkan bakal calon Kepala Desa Antar Waktu yang memenuhi persyaratan Administrasi; i. menetapkan dan mengumumkan Calon Kepala Desa Antar Waktu; j. mengundang peserta musyawarah Desa untuk hadir dalam Musyawarah Desa. k. melaksanakan Pemilihan Kepala Desa antar waktu dalam Musyawarah Desa; l. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara apabila pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dilakukan berdasarkan suara terbanyak; 8

9 m. menetapkan dan mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara yang terdapat dalam kotak suara apabila pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dilakukan berdasarkan suara terbanyak; n. menetapkan calon Kepala Desa Antar Waktu terpilih hasil Musyawarah Desa; o. melakukan Evaluasi dan pelaporan pelaksanaan Musyawarah Desa. Pasal 12 (1) Dalam melaksanakan Tugasnya Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu bertanggungjawab Kepada BPD. (2) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa laporan tertulis hasil pelaksanaan Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa antar waktu. Bagian Ketiga Pengajuan dan Persetujuan Biaya Pemilihan Pasal 13 (1) Pengajuan biaya pemilihan dengan beban APBDesa atau yang bersumber dari Bantuan Keuangan Pemerintah Daerah oleh Panitia Pemilihan kepada Penjabat Kepala Desa paling lambat 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Panitia Pemilihan terbentuk. (2) Pemberian persetujuan biaya pemilihan oleh Penjabat Kepala Desa paling lambat (30) tiga puluh hari terhitung sejak diajukan oleh Panitia Pemilihan. Bagian Keempat Penetapan Peserta Musyawarah Desa Dalam Rangka Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Pasal 14 Peserta Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa antar waktu terdiri dari BPD, unsur Pemerintah Desa dan unsur masyarakat Desa. Pasal 15 (1) Kriteria unsur masyarakat desa dan Jumlah peserta Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu diatur dengan Peraturan Desa dengan berpedoman pada Peraturan ini. (2) Rancangan Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan oleh Penjabat Kepala Desa kepada Camat paling lambat 3 (tiga) hari sejak disepakati untuk dievaluasi. 9

10 Pasal 16 (1) Unsur Masyarakat adalah warga Desa yang bertempat tinggal tetap di desa bersangkutan, paling singkat 6 (enam) bulan dan memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan bukan sebagai unsur Pemerintah Desa dan BPD. (2) Unsur Masyarakat Peserta Musyawarah Desa dalam rangka Pemilihan Kepala Desa antar waktu terdiri dari: a. Tokoh Agama; b. Tokoh Masyarakat; c. Tokoh Pendidikan; d. Tokoh Petani e. Tokoh Perempuan ;dan f. Unsur masyarakat lain sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat. Pasal 17 Ketentuan mengenai jumlah Peserta Musyawarah Desa dalam rangka pemilihan Kepala Desa Antar Waktu meliputi : a. Unsur Pemerintah Desa yang terdiri dari Penjabat Kepala Desa dan Perangkat Desa; b. Anggota BPD; dan c. Unsur Masyarakat, terdiri dari : 1) 1 (satu) orang Tokoh Agama dari setiap wilayah RT; 2) 1 (satu) orang Tokoh Pendidikan dari setiap wilayah RT; 3) 1 (satu) orang Tokoh Petani dari setiap wilayah RT; 4) 1 (satu) orang Tokoh Perempuan dari setiap wilayah RT; 5) Tokoh Masyarakat terdiri dari : a) Seluruh Ketua RT desa setempat; b) Seluruh Ketua RW desa setempat; c) 1 (satu) orang perwakilan LPM desa setempat; d) 1 (satu) orang perwakilan Karang Taruna Desa setempat; e) 1 (satu) orang perwakilan TP PKK Desa setempat; f) 1 (satu) orang perwakilan Posyandu Desa setempat; g) 1 (satu) orang KPMD setempat; h) 1 (satu) orang perwakilan unsur Linmas Desa setempat. 10

11 6) 1 (satu) orang dari Unsur masyarakat lain sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat. Pasal 18 (1) Penentuan nama-nama unsur masyarakat desa dari setiap RT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 melalui Musyawarah RT yang dipimpin oleh Ketua RT, dihadiri Ketua RW dan unsur BPD dan unsur Pemerintahan Desa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan. (2) Waktu pelaksanaan musyawarah penentuan namanama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan oleh panitia pemilihan dengan mempertimbangkan kehadiran dari unsur BPD dan panitia pemilihan dengan berpedoman pada tahapan dan jadwal yang ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3). (3) Hasil musyawarah RT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diumumkan di RT masing-masing yang dituangkan dalam Berita Acara disertai daftar hadir. (4) Ketua RT menyampaikan hasil musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepada Panitia Pemilihan untuk ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa setelah mendapatkan persetujuan dari BPD. BAB IV TAHAPAN PENCALONAN Paragraf 1 Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Pasal 19 (1) Pengumuman dan pendaftaran bakal calon Kepala Desa Antar Waktu oleh Panitia Pemilihan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari. (2) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melalui papan pengumuman, selebaran, radio komunitas, dan/atau media informasi lainnya yang mudah diakses oleh masyarakat Desa setempat yang paling sedikit memuat tempat dan waktu pendaftaran. (3) Dalam hal bakal calon kepala Desa yang mencalonkan diri sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kurang dari 2 (dua) orang, Panitia Pemilihan memperpanjang waktu pendaftaran selama 2 (dua) hari. Pasal 20 (1) Sebagai upaya untuk mencegah munculnya gejala KKN (Kolusi, Korupsi dan Nepotisme) dalam Pemilihan Kepala Desa, Panitia Pemilihan dapat menolak bakal calon yang mempunyai hubungan keluarga sangat dekat dengan bakal calon lainnya dalam satu pemilihan. 11

12 (2) Hubungan keluarga sangat dekat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ialah: a. Suami dan istri yang terikat perkawinan sah; b. Ayah/Ibu dan anak kandung. Pasal 21 (1) Calon Kepala Desa wajib memenuhi persyaratan: a. Warga Negara Republik Indonesia; b. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau sederajat; e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar; f. bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa; g. terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal di Desa setempat paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran; h. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara; i. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulangulang; j. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; k. berkelakuan baik; l. berbadan sehat; m. tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan; dan n. lulus seleksi ujian tertulis. 12

13 (2) Bakal Calon Kepala Desa Antar Waktu menyampaikan Surat Kesediaan dicalonkan menjadi Kepala Desa Antar Waktu kepada Panitia Pemilihan dan memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi sebagai berikut: a. surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari pejabat tingkat Kabupaten yang berwenang; b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang ditulis tangan oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup; c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika yang ditulis tangan oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup; d. ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang; e. akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi pejabat tingkat kabupaten yang berwenang; f. kartu tanda penduduk yang dilegalisasi pejabat tingkat kabupaten yang berwenang dan surat keterangan bertempat tinggal di desa bersangkutan paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga/Rukun Warga diketahui Penjabat Kepala Desa setempat; g. surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara dari kepala kejaksaan negeri atau pejabat yang ditunjuk; h. surat keterangan Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dari ketua pengadilan negeri atau pejabat yang ditunjuk, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang; i. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari Ketua Pengadilan Negeri atau pejabat yang ditunjuk.; j. surat keterangan catatan kepolisian dari Polres Karawang; k. surat keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari tim dokter pemerintah daerah kabupaten; 13

14 l. Surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturutturut dari pemerintah daerah kabupaten yang dikeluarkan oleh Kepala SKPD yang membidangi Pemerintahan Desa; m. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup; n. Surat ijin tertulis bagi bakal calon yang berasal dari PNS, TNI, atau POLRI; o. Surat cuti bagi bakal calon Kepala Desa yang berasal dari perangkat Desa atau anggota BPD. Bagian Kedua Penetapan dan Pengumuman Nama Calon Kepala Desa Antar Waktu Pasal 22 Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon oleh Panitia Pemilihan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari. Pasal 23 (1) Penetapan Calon Kepala Desa Antar Waktu oleh Panitia Pemilihan paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon. (2) Penetapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan penentuan nomor urut melalui undian secara terbuka oleh Panitia Pemilihan. (3) Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diumumkan kepada masyarakat paling lambat 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal penetapan. (4) Penetapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimintakan pengesahan Musyawarah Desa untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Musyawarah Desa. (5) Pengesahan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) oleh Musyawarah Desa melalui musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara. Pasal 24 (1) Untuk mengantisipasi pelaksanaan pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dilakukan berdasarkan suara terbanyak, Panitia Pemilihan mempersiapkan surat suara sebanyak jumlah peserta musyawarah desa ditambah paling sedikit 10% (sepuluh persen) surat suara cadangan, kotak suara dan perlengkapan lain yang mendukung pelaksanaan pemungutan suara. 14

15 (2) Tanda Gambar dalam surat suara yang digunakan dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa menggunakan Foto berwarna setengah badan Calon Kepala Desa, mengenakan pakaian bebas rapi dan sopan tidak boleh mengenakan pakaian dinas yang beratribut, dengan latar belakang menggunakan warna yang sama dari masingmasing calon. (3) Surat Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat masing-masing nomor urut calon, foto calon, dan nama asli calon. (4) Posisi Nomor Urut dan Foto Calon dalam surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berjajar dari kiri ke kanan dengan urutan sebagai berikut : a. Nomor Urut 1, Foto Berwarna Calon, Nama Calon Kepala Desa; b. Nomor Urut 2, Foto Berwarna Calon, Nama Calon Kepala Desa; atau c. Nomor Urut 3, Foto Berwarna Calon, Nama Calon Kepala Desa. (5) Ketentuan mengenai bentuk nomor urut dan foto Calon Kepala Desa dalam surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Bupati ini. BAB V TAHAPAN PEMILIHAN Bagian Kesatu Kesepakatan Pasal 25 (1) Peserta Musyawarah Desa menyepakati mekanisme pengambilan keputusan musyawarah pemilihan Kepala Desa Antar Waktu berdasarkan : a. musyawarah mufakat; atau b. suara terbanyak. (2) Kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu. Bagian Kedua Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Berdasarkan Musyawarah Mufakat Pasal 26 (1) Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu berdasarkan musyawarah mufakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1) huruf a adalah pengesahan Calon Kepala Desa terpilih hasil Musyawarah Desa secara aklamasi atau kesepakatan seluruh peserta Musyawarah Desa yang hadir. 15

16 (2) Pengesahan Calon Kepala Desa terpilih oleh Musyawarah Desa dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani seluruh peserta musyawarah Desa yang hadir. (3) Pelaporan hasil pemilihan Kepala Desa Antar Waktu melalui Musyawarah Desa oleh Panitia Pemilihan kepada BPD dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah Musyawarah Desa mengesahkan Calon Kepala Desa terpilih. Bagian Ketiga Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Berdasarkan Suara Terbanyak Pasal 27 (1) Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu berdasarkan suara terbanyak diambil apabila keputusan berdasarkan musyawarah mufakat sudah tidak terpenuhi karena adanya pendirian peserta Musyawarah Desa yang tidak dapat dipertemukan lagi dengan pendirian peserta Musyawarah Desa yang lain. (2) Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu berdasarkan suara terbanyak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah dengan pemungutan suara dengan cara memberikan suara melalui surat suara yang berisi nomor, foto dan nama calon Kepala Desa Antar Waktu. (3) Pemberian suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan mencoblos salah satu Calon Kepala Desa Antar Waktu pada kartu suara di dalam bilik suara yang disediakan oleh Panitia Pemilihan. (4) Pemberian suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak dapat diwakilkan. Pasal 28 (1) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, Panitia Pemilihan melakukan kegiatan : a. membuka kotak suara, memperlihatkan kepada peserta musyawarah Desa bahwa kotak suara dalam keadaan kosong, menutup kembali, mengunci dan menyegelnya serta meletakkannya di tempat yang telah ditentukan; b. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; c. memberikan selembar kartu suara kepada masingmasing peserta musyawarah Desa melalui pemanggilan berdasarkan nomor urut kehadiran; d. mengarahkan peserta Musyawarah Desa yang telah menerima surat suara untuk menyerahkan surat undangan Musyawarah Desa yang bersangkutan dan menandatangani tanda terima surat suara; e. mengarahkan peserta Musyawarah Desa untuk menuju bilik suara dan memberikan suaranya. 16

17 (2) Peserta Musyawarah Desa berhak meminta surat suara baru apabila surat suara dalam keadaan cacat atau rusak setelah menyerahkan kembali surat suara yang cacat atau rusak. (3) Pemilih memasukkan surat suara yang telah dicoblos dalam bilik suara ke dalam kotak suara. (4) Pemilih yang telah memasukkan surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sebelum meninggalkan tempat pemungutan suara wajib mencelupkan salah satu jari tangan ke bak tinta yang telah disediakan. Pasal 29 (1) Penghitungan suara dilakukan oleh panitia musyawarah setelah pemungutan suara berakhir. (2) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dan selesai di tempat Musyawarah Desa oleh Panitia Pemilihan dan dapat dihadiri oleh Peserta Musyawarah Desa. (3) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan dengan cara yang memungkinkan peserta Musyawarah Desa yang hadir dapat menyaksikan secara jelas proses penghitungan suara. (4) Suara untuk pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah apabila: a. surat suara ditandatangani dan distempel basah oleh panitia; b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang memuat satu calon; atau c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang memuat nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan;atau d. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon;atau e. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon. (5) Segera setelah selesai penghitungan suara, panitia Musyawarah Desa membuat berita acara hasil penghitungan suara berdasarkan surat suara yang ada di dalam kotak suara yang ditandatangani oleh Ketua dan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota panitia. (6) Hasil penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sebagai bahan pengesahan calon Kepala Desa terpilih oleh Musyawarah Desa. 17

18 (7) Pengesahan Calon Kepala Desa terpilih oleh Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani paling sedikit 50 (lima puluh) persen ditambah 1 (satu) peserta Musyawarah Desa yang hadir. (8) Pelaporan hasil pemilihan Kepala Desa Antar Waktu melalui Musyawarah Desa oleh Panitia Pemilihan kepada BPD dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah Musyawarah Desa mengesahkan Calon Kepala Desa terpilih. Pasal 30 Dalam hal terjadi perolehan suara terbanyak yang sama maka dilakukan pemilihan ulang terhadap calon dengan perolehan suara terbanyak yang sama. BAB VI TAHAPAN PENETAPAN Pasal 31 (1) Pelaporan Calon Kepala Desa terpilih hasil musyawarah desa oleh Ketua BPD kepada Bupati paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima laporan dari panitia pemilihan. (2) Penerbitan Keputusan Bupati tentang pengesahan pengangkatan Calon Kepala Desa terpilih paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya laporan dari BPD. (3) Pelantikan Kepala Desa oleh Bupati atau pejabat lain yang ditunjuk paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan Keputusan pengesahan pengangkatan Calon Kepala Desa terpilih dengan urutan acara pelantikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 32 (1) Sebelum memangku jabatannya, Kepala Desa terpilih bersumpah/berjanji. (2) Sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya dan seadiladilnya, bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar Negara, dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 18

19 Pasal 33 Dalam hal terjadi perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa, Bupati menyelesaikan perselisihan dengan memperhatikan pertimbangan Camat. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 34 Ketentuan mengenai Format dan blanko yang diperlukan dalam pemilihan Kepala Desa melalui musyawarah desa tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal 35 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Karawang. Ditetapkan di Karawang pada tanggal 16 September 2016 BUPATI KARAWANG, ttd Diundangkan di Karawang pada tanggal 16 September 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARAWANG, CELLICA NURRACHADIANA ttd TEDDY RUSFENDI SUTISNA BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2016 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd NOMOR : 27. KIKI SAUBARI NIP

20 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR 26 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA CONTOH FORMAT/BLANKO YANG DIGUNAKAN DALAM PROSES MUSYAWARAH DESA DALAM RANGKA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU NO. KODE FORMAT JUDUL FORMAT 1. Format 1 Surat Undangan BPD Pembentukan Panitia Pemilihan 2. Format 2 Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan 3. Format 2a Lampiran Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan 4. Format 2b Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan 5. Format 2c Daftar Hadir Pembentukan Panitia Pemilihan 6. Format 2d Berita Acara Pembentukan Panitia Pemilihan 7. Format 3 Berita Acara Sumpah Panitia Pemilihan 8. Format 4 Surat Pernyataan Panitia Pemilihan untuk Mensukseskan dan Tidak Memihak 9. Format 5 Surat Laporan BPD : Pembentukan Panitia Pemilihan 10. Format 6 Permohonan Persetujuan Bupati Biaya Pilkades 11. Format 7 Contoh RAB Pemilihan 12. Format 8 Lembar Daftar Penerimaan Bakal Calon 13. Format 9 Tanda Terima Pendaftaran Bakal Calon 14. Format 10 Surat Pengantar Pemenuhan Persyaratan (Yantap) 15. Format 11 Berita Acara Hasil Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi Bakal Calon 16. Format 12 Keputusan Panitia Calon yang Memenuhi Persyaratan 17. Format 12a Lampiran Keputusan Panitia Calon Memenuhi Syarat 18. Format 12b Daftar Hadir Rapat Penetapan Bakal Calon Memenuhi Persyaratan 19. Format 12c Risalah Rapat Bakal Calon Memenuhi Persyaratan 20. Format 13 Undangan Pelaksanaan Seleksi Ujian Tertulis 21. Format 14 Berita Acara Hasil Ujian Tertulis 22. Format 15 Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon 23. Format 16 Keputusan Panitia Calon Kepala Desa yang Berhak Dipilih 24. Format 17 Contoh Surat Suara 25. Format 18 Daftar Pemilih Peserta Musyawarah Desa 26. Format 19 Undangan Musdes Pilkades 27. Format 20 Surat Pernyataan/Fakta Integritas Calon 28. Format 21 Berita Acara Penutupan Pemungutan Suara 29. Format 22 Rekafitulasi Hasil Penghitungan Suara 30. Format 23 Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa melalui Musyawarah Desa

21 31. Format 24 Berita Acara Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Melalui Musyawarah Desa 32. Format 25 Surat Pernyataan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa 33. Format 26 Surat Pengantar/Serah Terima Berkas 34. Format 27 Laporan BPD Hasil Pemilihan Kepala Desa melalui Musyawarah Desa 35. Format 28 Surat Panitia Permohonan Fasilitasi Ujian Tertulis BUPATI KARAWANG, ttd CELLICA NURRACHADIANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd KIKI SAUBARI NIP

22 Format 1 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... Jl.... Kecamatan... KARAWANG Karawang, Nomor : 141.1/.../BPD Kepada Lampiran Perihal : -- : Undangan. Yth. 1. Anggota BPD Penjabat Kades Perangkat Desa Tokoh Masyarakat Anggota LPM Karang Taruna Ketua RT/RW se TP PKK Desa... di.... Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu melalui Musyawarah Desa dan Surat Kepala BPMPD Kabupaten Karawang Nomor: 141.1/.../BPMPD Tanggal... Perihal Jadual dan Tahapan Pelaksanaan Musyawarah Desa dalam rangka Pemilihan Kepala Desa antar waktu Tahun Atas dasar tersebut di atas, Kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadir pada : HARI, TANGGAL : PUKUL : TEMPAT : ACARA : Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu melalui Musyawarah Desa... Kecamatan... Demikian agar maklum. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KECAMATAN... KETUA,... Tembusan : 1. Camat...; 2. Arsip.

23 Format 2 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... Jl.... Kecamatan... KARAWANG KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG NOMOR : 141.1/Kep....- BPD/201.. TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA..., Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (1) dan ayat 2 (dua) Peraturan Bupati Karawang Nomor Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa antar waktu melalui Musyawarah Desa, perlu membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa; b. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf a ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa; 4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 37 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Karawang; 5. Peraturan Bupati Karawang Nomor... Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa. Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah BPD tanggal perihal Pembentukan Panitia Musyawarah Desa Dalam rangka Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu di Desa... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu di Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. KEDUA KETIGA : Panitia sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU, dalam melaksanakan tugas Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku. : Masa kerja panitia sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU terhitung sejak pembentukan sampai dengan dilantiknya Kepala Desa terpilih.

24 KEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di... pada tanggal. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA,. Tembusan : 1. Bupati Karawang; 2. Camat...; 3. Penjabat Kepala Desa...; 4. Yang Bersangkutan; 5. Arsip.

25 Format 2a Lampiran : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa... Nomor : 141.1/Kep...-BPD/2014 Tanggal : SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG A. Ketua :... B. Sekretaris :... C. Bendahara :... D. Anggota : BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KECAMATAN... KETUA,..

26 Format 2b PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... Jl.... Kecamatan... KARAWANG NOTULEN RAPAT HARI : TANGGAL : PUKUL :... WIB S.D.... WIB TEMPAT : AULA DESA... ACARA : MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PILKADES ANTAR WAKTU SIFAT : TERBUKA PELAKSANAAN RAPAT : PEMBUKAAN : LAPORAN : PENGUSULAN : TANGGAPAN : PEMBAHASAN : PENETAPAN AKHIR PANITIA : PERSETUJUAN PENETAPAN : PENANDATANGANAN : PIMPINAN RAPAT : NAMA/JABATAN : SEKRETARIS : JUMLAH ANGGOTA YANG HADIR : JUMLAH ANGGOTA TIDAK HADIR : PROSES RAPAT : KESIMPULAN : Peserta Rapat Menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu dengan susunan keanggotaan sebagai berikut : a. Ketua :... b. Wakil Ketua :... c. Bendahara :... d. Anggota : Mengetahui : Ketua, Karawang, BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... Sekretaris,..

27 Format 2c DAFTAR HADIR HARI : TANGGAL : PUKUL : TEMPAT :... ACARA : MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU... TAHUN... NO. N A M A JABATAN TANDA TANGAN Mengetahui : Ketua, Karawang, BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... Sekretaris,..

28 Format 2d PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... Jl.... Kecamatan... KARAWANG BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Pada Hari ini... Tanggal... Bulan... Tahun... bertempat di..., Kami anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)... Kecamatan... Kabupaten Karawang telah menyelenggarakan musyawarah pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar waktu... Kecamatan... dengan hasil : 1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu... Kecamatan... Kabupaten Karawang dengan susunan keanggotaan : A. Ketua :... B. Sekretaris :... C. Bendahara :... D. Anggota : Panitia Pemilihan Kepala Desa dimaksud, ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG KETUA WAKIL KETUA SEKRETARIS ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA...

29 Format 3 BERITA ACARA PELANTIKAN DAN PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Pada Hari ini... Tanggal... Bulan... Tahun bertempat di..., Kami yang bertanda tangan di bawah ini: A. Yang dilantik dan mengucapkan sumpah/ janji Panitia Pemilihan: 1. NAMA :... ALAMAT : NAMA :... ALAMAT : NAMA :... ALAMAT : NAMA :... ALAMAT : NAMA :... ALAMAT : NAMA :... ALAMAT : NAMA :... ALAMAT :... B. Yang melantik dan mengambil sumpah/ janji Panitia Pemilihan: NAMA :... JABATAN : Ketua BPD... C. Saksi-saksi : 1. NAMA :... ALAMAT : NAMA :... ALAMAT :... D. Rohaniawan : NAMA :... ALAMAT :... telah melaksanakan prosesi pelantikan dan pengambilan sumpah/janji Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu, Desa...Kecamatan... dengan kalimat sumpah/ janji Panitia Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut : DEMI ALLAH/ TUHAN, SAYA BERSUMPAH/ BERJANJI BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS SAYA SELAKU PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU, DESA... KECAMATAN...DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, SEJUJUR-JUJURNYA, DAN SEADIL-ADILNYA; DAN BAHWA SAYA SELAKU PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA AKAN SELALU MELAKSANAKAN SEGALA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU DENGAN SELURUS-LURUSNYA. YANG DILANTIK/MENGUCAPKAN SUMPAH, 1....( ) 2....( ) 3....( ) 4....( ) 5....( ) 6....( ) 7....( ) YANG MELANTIK/MENGAMBIL SUMPAH, SAKSI-SAKSI : (... ) (... ) ROHANIAWAN...

30 Format 4 SURAT PERNYATAAN PANITIA PEMILIHAN UNTUK MENSUKSESKAN PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU Yang bertandatangan di bawah ini : 1) Nama :... Alamat :... 2) Nama :... Alamat :... 3) Nama :... Alamat :... 4) Nama :... Alamat :... 5) Nama :... Alamat :... 6) Nama :... Alamat :... 7) Nama :... Alamat :... Masing-masing adalah sebagai Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu, Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang, dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Kami siap dan bersedia mensukseskan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa antar waktu melalui musyawarah desa... sesuai jadwal dan tahapan yang telah ditetapkan oleh BPMPD Kabupaten Karawang; 2. Kami siap dan bersedia untuk tidak memihak, menguntungkan dan/atau merugikan pada salah satu Bakal Calon dan Calon Kepala Desa antar waktu tertentu; 3. Kami bersedia tidak akan mencalonkan diri sebagai Kepala Desa antar waktu; 4. Kami akan menjaga ketertiban dan keamanan desa baik selama maupun setelah Pemilihan Kepala Desa. Demikian, Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga, dengan penuh kesadaran, keikhlasan dan penuh rasa tanggungjawab serta apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dari pernyataan tersebut, sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku....,... Yang Membuat Pernyataan, PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU, DESA... 1).. (...) 2).. (...) 3).. (... ) 4).. (... ) 5).. (...) 6).. (...) 7).. (...)

31 Format 5 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... Jl.... Kecamatan... KARAWANG Karawang, Nomor : 141.1/.../BPD Kepada Sifat : Biasa Yth. Bupati Karawang Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui : Perihal : Laporan Pembentukan Camat... Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu, di. Desa... KARAWANG. Kecamatan... Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa dan Surat Kepala BPMPD Kabupaten Karawang Nomor: 141.1/.../BPMPD Tanggal... Perihal Jadwal dan Tahapan Pelaksanaan Musyawarah Desa dalam rangka Pemilihan Kepala Desa antar waktu Tahun Atas dasar tersebut di atas, bersama ini Kami sampaikan laporan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan..., sebagai berikut: a. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu Desa... dilaksanakan pada Tanggal... bertempat di... dalam musyawarah yang dihadiri oleh Anggota BPD, Pemerintah Desa, Anggota Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa. b. Susunan Kenggotaan Panitia Pemilihan Kepala Desa antar waktu, Desa... ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)... sebagaimana keputusan BPD, berita acara musyawarah, notulen/risalah rapat, daftar hadir dan berita acara pelantikan terlampir. Demikian mohon maklum. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KECAMATAN... KETUA, Tembusan : 1. Asisten Pemerintahan Setda. Kab. Karawang; 2. Kepala BPMPD Kabupaten Karawang; 3. Penjabat Kepala Desa......

32 Format 6 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G Karawang, Nomor : 141.1/.../Pan. Kepada Sifat : Biasa Yth. Bupati Karawang Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui : Perihal : Permohonan Persetujuan Camat... Biaya Pilkades. di. KARAWANG. Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu melalui Msyawarah Desa dan Surat Kepala BPMPD Kabupaten Karawang Nomor: 141.1/.../Pemdes Tanggal... Perihal Jadwal dan Tahapan Pelaksanaan Musyawarah Desa dalam rangka Pemilihan Kepala Desa antar waktu di Desa. Kecamatan.. Tahun 201 Atas dasar tersebut di atas, Kami sampaikan perencanaan biaya pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang Tahun... sebesar Rp... (... Rupiah ) sebagaimana rincian terlampir untuk mendapatkan persutujuan dari Bupati Karawang. Demikian mohon maklum. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... Ketua,... Tembusan : 1. Ketua BPD...; 2. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...; 3. Arsip.

33 Format 7 PERENCANAAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.) Biaya ATK 1.1 Kertas HVS F4...gr 1.2 Kertas HVS A4...gr 1.3 Balpoin dst 2 Biaya Photo Copy dan Penjilidan 2.1 Photo Copy 2.2 Penjilidan 3 Biaya Makan dan Minum Rapat 3.1 Makan 3.2 Snack 4 Biaya Sewa, Tenda, Kursi, Sound System dan Kelengkapan Lainnya 4.1 Sewa Tenda 4.2 Sewa Kursi 4.3 Sewa Sound System 4.4 Sewa dst 5 Biaya Pengadaan Perlengkapan Pemilihan 5.1 Surat Suara 5.2 Kotak Suara 5.3 Spanduk Sosialisasi...m X...m 5.6 Lampu... Watt 5.6 dst 6 Biaya Honorarium 6.1 Honorarium Panitia Ketua Sekretaris Bendahara Anggota 6.2 Petugas Pembantu Petugas Linmas Petugas Petugas... 7 DLL TOTAL Bendahara, Karawang,... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... Ketua,......

34 DAFTAR PENERIMAAN BAKAL CALON KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG TAHUN... Format 8 WAKTU PENDAFTARAN NO BAKAL CALON KEPALA DESA HARI, TANDA TANGAN PAS PHOTO TANGGAL PANITIA Nama : Tempat/Tgl Lah: Pekerjaan : Alamat : Tanda Tangan : Nama : Tempat/Tgl Lah: Pekerjaan : Alamat : Tanda Tangan : Nama : Tempat/Tgl Lah: Pekerjaan : Alamat : Tanda Tangan :......

35 Format 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Bahwa pada : HARI, TANGGAL :... BERTEMPAT DI : Sekretariat Panitia Pilkades... yang tersebut dibawah ini : NAMA :... TEMPAT/TGL.LAHIR :... ALAMAT :... telah mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang Tahun... dengan menyampaikan Surat Permohonan menjadi Bakal Calon Kepala Desa dan berkas Persyaratan Administrasi, sebagai berikut : NO. DAFTAR BERKAS ADA BELUM 1. Surat Keterangan sebagai Warga Negara Indonesia; 2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Surat Pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara RI Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika 4. Legalisasi Ijazah Dari Tingkat Dasar Sampai Dengan Ijazah Terakhir 5. legalisasi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan kenal lahir 6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa 7. legalisasi Kartu Tanda Penduduk 8. Surat Keterangan bertempat tinggal di desa bersangkutan paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran 9. Surat Keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara 10. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Paling Singkat 5 Tahun 11. Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya. 12. Surat Keterangan catatan kepolisian (skck) 13. Surat Keterangan berbadan sehat 14. Surat Keterangan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan 15. Surat Pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 kali masa jabatan 16. Surat Ijin tertulis bagi bakal calon yang berasal dari PNS, TNI, POLRI atau Kepala Desa 17. Surat Cuti bagi perangkat Desa atau anggota BPD 18. Daftar Riwayat Hidup 19. Program Kerja (Visi/Misi) 20. Surat Permohonan Menjadi Bakal Calon Kepala Desa Pas Fhoto 4x6 Karawang,... PANITIA PILKADES ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... Ketua,..

36 BERKAS PERSYARATAN CALON KEPALA DESA TAHUN.. Nama :.. Desa :.. Kecamatan :.. NO. DAFTAR BERKAS ADA BELUM 1. surat keterangan sebagai warga negara Indonesia; 2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara RI Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika 4. legalisasi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir 5. legalisasi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir 6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa 7. legalisasi kartu tanda penduduk 8. surat keterangan bertempat tinggal di desa bersangkutan paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran 9. surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara 10. surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana paling singkat 5 tahun 11. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya. 12. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) 13. surat keterangan berbadan sehat 14. surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan 15. surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 kali masa jabatan 16. surat ijin tertulis bagi bakal calon yang berasal dari PNS, TNI, POLRI atau Kepala Desa 17. surat cuti bagi perangkat Desa atau anggota BPD 18. daftar Riwayat Hidup 19. program Kerja (Visi/Misi) 20. surat Permohonan Menjadi Bakal Calon Kepala Desa PANITIA PILKADES ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KETUA,..

37 Format 10 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G Karawang, Nomor : 141.1/.../Pan. Kepada Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas/Instansi Lampiran : 1 (satu) berkas... Perihal : Pemenuhan Berkas... Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa. di. KARAWANG. Dengan hormat, Bahwa yang tersebut dibawah ini : NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR ALAMAT telah terdaftar sebagai : SURAT PENGANTAR :... :... :... BAKAL CALON KADES :... KECAMATAN :... Saat ini bermaksud untuk memenuhi kelengkapan berkas Bakal Calon Kepala Desa antar waktu : NO. URAIAN KET 1...keperluan sesuai persyarartan *) Demikian mohon maklum. PANITIA PILKADES ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... Ketua,..... Mengetahui : CAMAT NIP....

38 Format 11 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G BERITA ACARA HASIL PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA Pada Hari ini.. Tanggal Bulan Tahun, bertempat di..., Kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa... telah melaksanakan penelitian berkas persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa.. sesuai ketentuan Pasal 19 Peraturan Bupati Karawang Nomor... Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa antar waktu melalui Musyawarah Desa serta dengan memperhatikan Surat Keterangan dari Dinas/Instansi Nomor... Tanggal... Perihal.... Dengan hasil penelitian, bahwa yang tersebut di bawah ini : 1. Nama :... Alamat : Nama :... Alamat : Nama :... Alamat :... merupakan Bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang yang memenuhi persyaratan administrasi untuk kemudian ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Karawang,.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG (... ) (... ) (... ) (... ) (... ) (... ) (... )

39

40 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G Format 12 KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG NOMOR : 141.1/Kep....- PAN/2014 TENTANG BAKAL CALON KEPALA DESA YANG MEMENUHI PERSYARATAN ADMINISTRASI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..., Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 58 ayat (1) Peraturan Bupati Karawang Nomor.. Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa, perlu menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang Memenuhi Persyaratan Administrasi. Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa; 2. Peraturan Bupati Karawang Nomor Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa. Memperhatikan : Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa... Tanggal... Perihal Hasil Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa. Menetapkan : MEMUTUSKAN : KESATU : Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan administrasi, dengan daftar sebagaimana tecantum dalam Lampiran keputusan ini. KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU, berhak mengikuti seleksi ujian tertulis dan/atau lisan. KETIGA : Apabila dalam seleksi ujian tertulis dan/atau lisan sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA, Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan lulus maka panitia menetapkan yang bersangkutan menjadi Calon Kepala Desa. KEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di... pada Tanggal. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KEC... Ketua,. Tembusan : 1. Camat selaku Ketua Panitia Peneliti dan Penguji Pilkades Tk Kecamatan; 2. Ketua BPD...; 3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...; 4. Yang Bersangkutan; 5. Arsip.

41 Format 12a Lampiran : Keputusan Panitia Pilkades... Nomor :141.1/Kep...-PAN/20.. Tanggal : DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA YANG MEMENUHI PERSYARATAN ADMINISTRASI NO. N A M A KETERANGAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Ketua,..

42 Format 12b DAFTAR HADIR HARI : TANGGAL : PUKUL : TEMPAT :... ACARA : RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA YANG MEMENUHI PERSYARATAN ADMINISTRASI. NO. N A M A JABATAN TANDA TANGAN Mengetahui : Ketua, Karawang,... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Sekretaris,..

43 Format 12c RISALAH RAPAT HARI : TANGGAL : PUKUL : TEMPAT : AULA DESA... ACARA : PENETAPAN BAKAL CALON YANG TELAH MEMENUHI PERSYARATAN JENIS RAPAT : RAPAT PARIPURNA SIFAT RAPAT : TERBUKA PELAKSANAAN RAPAT : PEMBUKAAN : LAPORAN : PENGUSULAN : TANGGAPAN : PEMBAHASAN : PENETAPAN AKHIR PANITIA : PERSETUJUAN PENETAPAN : PENANDATANGANAN : PIMPINAN RAPAT : NAMA/JABATAN : SEKRETARIS : JUMLAH ANGGOTA YANG HADIR : JUMLAH ANGGOTA TIDAK HADIR : PROSES RAPAT : KESIMPULAN : Telah ditetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan. Mengetahui : Ketua, Sekretaris,.

44 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G Karawang, Format 13 Nomor : 141.1/.../Pan. Kepada Sifat : Biasa Yth.... Lampiran : Perihal : Pelaksanaan Seleksi Ujian Tertulis. di.... Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu melalui Musyawarah Desa, Surat Kepala BPMPD Kab. Karawang Nomor: 141.1/ /BPMPD Tanggal... Perihal Jadwal dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu... Nomor :... Tanggal... Tentang Bakal Calon Kepala Desa yang Memenuhi Persyaratan Administrasi. Atas dasar tersebut di atas, Kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara (i) untuk hadir pada : HARI, TANGGAL :... PUKUL :... TEMPAT :... ACARA : Pelaksanaan Seleksi Ujian Tertulis bagi Bakal Calon Kepala Desa yang Memenuhi Persyaratan Administratif. KETERANGAN : Mengingat pentingnya acara dimaksud, agar dapat hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum acara dimulai. Demikian agar maklum. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... Ketua,... Tembusan : 1. Ketua BPD...; 2. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...; 3. Arsip.

45 Format 14 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G BERITA ACARA RAPAT PEMBAHASAN HASIL PELAKSANAAN SELEKSI UJIAN TERTULIS BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA YANG MEMENUHI PERSYARATAN ADMINISTRASI Pada Hari ini.. Tanggal Bulan Tahun, bertempat di..., Kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Desa... telah melaksanakan rapat pembahasan hasil pelaksanaan seleksi ujian tertulis bakal calon Kepala Desa yang memenuhi Persyaratan Administrasi dengan memperhatikan Surat Ketua Panitia Peneliti dan Penguji Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten Nomor... Tanggal... Perihal.... Dengan hasil pembahasan, bahwa Bakal Calon Kepala Desa yang tersebut di bawah ini : 1. Nama :... Alamat : Nama :... Alamat : Nama :... Alamat :... dinyatakan =LULUS= seleksi ujian tertulis dan/atau lisan dan berhak mengikuti pelaksanaan undian nomor urut Calon Kepala Desa. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Karawang,.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG (... ) (... ) (... ) (... ) (... ) (... ) (... )

46 Format 15 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G BERITA ACARA HASIL PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang, menyatakan Hasil Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa... yang dilaksanakan pada hari.. tanggal.. jam. WIB s.d.wib bertempat.... dengan hasil sebagai berikut : NO. NAMA CALON NOMOR URUT CALON Demikian Berita Acara ini kami buat untuk menunjang kelancaran Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) CALON KEPALA DESA (...) (...) (...)

47 Format 16 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG Sekretariat : Jl... K A R A W A N G KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG NOMOR : 141.1/Kep....- PAN/20... TENTANG CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG TAHUN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..., Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 59 ayat (2) Peraturan Bupati Karawang Nomor... Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa, perlu menetapkan Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang Tahun Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 13 Tahun 2014 tentang Desa; 2. Peraturan Bupati Karawang Nomor.. Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu Melalui Musyawarah Desa. Memperhatikan : 1. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Nomor : 141.1/Kep....- PAN/... Tanggal... Tentang Bakal Calon Kepala Desa yang Memenuhi Persyaratan Administrasi; Menetapkan : 2. Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa... Tanggal... Perihal Rapat Pembahasan Hasil Pelaksanaan Seleksi Ujian Tertulis dan/ atau Lisan bagi Bakal Calon Kepala Desa yang Menenuhi Persyaratan Administrasi; 3. Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa... Tanggal... Perihal Hasil Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa; MEMUTUSKAN : KESATU : Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang, dengan daftar nama dan Nomor Urut sebagaimana tecantum pada Lampiran Keputusan ini.

48 KEDUA KETIGA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah Calon Kepala Desa yang berhak dipilih pada Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu melalui Musyawarah Desa... Kecamatan... Kabupaten Karawang Tahun : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di... pada Tanggal. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KEC... Ketua, Tembusan : 1. Camat...; 2. Ketua BPD...; 3. Penjabat Kepala Desa...; 4. Yang Bersangkutan; 5. Arsip..

49 Lampiran : Keputusan Panitia Pilkades... Nomor :141.1/Kep...-Pan/... Tanggal : DAFTAR CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU MELALUI MUSYAWARAH DESA... KECAMATAN... KABUPATEN KARAWANG TAHUN NO. URUT N A M A KETERANGAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Ketua,..

50 Format 17 CONTOH BENTUK URUTAN FHOTO CALON DALAM SURAT SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA Contoh Surat Suara 2 (dua) Calon PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA Contoh Surat Suara 3 (tiga) Calon