Insurans Perjalanan Borang Tuntutan

Transkripsi

1 Insurans Perjalanan Borang Tuntutan Arahan: i. Sila jawab semua soalan yang berkaitan dalam borang tuntutan; meninggalkan soalan tanpa jawapan, menggunakan tanda, sengkang dan T/B boleh menyebabkan kelewatan dalam pemprosesan. Jika ruang tidak mencukupi untuk jawapan anda, sila sambung atas helaian yang berasingan. ii. Borang ini dikeluarkan tanpa prasangka kepada terma dan syarat Polisi ini dan tidak boleh dianggap sebagai pengecualian oleh Syarikat untuk sebarang pelanggaran syarat-syarat Orang Yang Diinsuranskan mungkin telah lakukan. iii. Penerimaan borang ini tidak boleh dianggap sebagai penerimaan tanggungan bagi pihak Zurich Insurance Malaysia Berhad. iv. Sila lengkapkan Seksyen Am diikuti dengan seksyen(seksyen) berkenaan yang berkaitan dengan tuntutan(tuntutan) anda A. AM 1. No. Polisi 2. No. Sijil 3. Nama Penuh Orang Yang Diinsuranskan (seperti dalam Kad Pengenalan) No. Tuntutan 4. Warganegara 5. Alamat 6. No. Telefon 7. Emel 8. Pernahkah anda menerima apa-apa bayaran daripada syarikat insurans lain/pengangkut/pihak Ya Tidak lain atau menerima bayaran balik bagi kehilangan ini? (Jika ya, sila nyatakan jumlah diterima, nama syarikat insurans dan no polisi atau nama pengangkut/pihak-pihak lain/syarikat yang membayar balik) B. MAKLUMAT YANG MENUNTUT (Jika berlainan daripada Orang Yang Diinsuranskan) 1. Nama Penuh Yang Menuntut (seperti dalam Kad Pengenalan) 2. Hubungan dengan Orang Yang Diinsuranskan 3. Warganegara C. TUNTUTAN BERKAITAN KEMALANGAN SAHAJA 1. dan Masa Kemalangan 2. Lokasi Kemalangan 3. Punca Kemalangan 4. Butiran kecederaan dialami atau sebab kematian 5. Sila kemukakan butiran mengenai sebarang rawatan berkaitan dengan kecederaan ini Nama Hospital/Klinik Rawatan / Kemasukan Hospital (hb/bb/tt) Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan RM) D. TUNTUTAN BERKAITAN PENYAKIT SAHAJA 1. penyakit mula dialami 2. Jenis penyakit 3. Pernahkah anda dirawat untuk penyakit dialami sebelum ini? Ya, tarikh rundingan pertama Tidak (Jika ya, sila nyatakan Nama dan Alamat doktor yang biasa dikunjungi di Malaysia) 3316/1/P/G/S/M

2 4. Sila kemukakan butiran mengenai sebarang rawatan berkaitan dengan penyakit ini Nama Hospital/Klinik Rawatan / Kemasukan Hospital (hb/bb/tt) Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan RM) E. KELEWATAN BAGASI 1. Tempoh kelewatan 2. Anda telah melaporkan kehilangan kepada syarikat pengangkutan? Ya Tidak (Jika ya, sila berikan tarikh dilaporkan dan salinan laporan syarikat pengangkutan) 3. Sila berikan butiran :- No. Penerbangan Ketibaan Penerimaan Bagasi (hb/bb/tt) Masa (jj/min pagi/ptg) (hb/bb/tt) Masa (jj/min pagi/ptg) F. KEHILANGAN BAGASI & BARANGAN PERIBADI /WANG & DOKUMEN PERIBADI/ KECURIAN KREDIT PERIBADI / PERALATAN GOLF 1. Sila tandakan pada kotak berkenaan : Kerosakan/Kehilangan Barangan Peribadi Kehilangan Bagasi Kehilangan Dokumen Perjalanan Kehilangan Wang 2. dan masa kehilangan/kerosakan 3. Tempat kehilangan/kerosakan 4. Punca penuh kehilangan/kerosakan atau kelewatan 5. Anda telah melaporkan kehilangan kepada polis/syarikat pengangkutan/bank pengeluar? (jika ya, sila kemukakan tarikh dilaporkan dan salinan laporan) 6. Sila kemukakan butiran :- Ya Tidak Butiran barang(barang) yang hilang atau rosak termasuk tahun diperbuat/jenis (Sila kemukakan resit/invois asal belian/pembaikan) Tempat Belian Belian Harga Belian Jumlah Tuntutan 7. Sila berikan butiran :- Tunai /Wang Kertas/Cek Kembara Jumlah (RM) Jumlah dalam mata wang asing Keseluruhan jumlah dituntut G. KELEWATAN PERJALANAN/PENERBANGAN SEWA KHAS 1. Sebab kelewatan 2. Tempoh kelewatan (kelewatan perjalanan hendaklah sekurang-kurangnya 6 jam dan 10 jam bagi penerbangan sewa khas, dari masa ditetapkan dalam jadual perjalanan)

3 3. Sila berikan butiran:- No. Penerbangan Lapangan terbang berlepas Jadual asal pelepasan Pelepasan Sebenar Dari Ke Masa Dari Ke Masa H. KEHILANGAN DEPOSIT ATAU PEMBATALAN PERLINDUNGAN 1. Tuntutan untuk (tanda mana berkaitan) : Pembatalan Pemendekan 2. pembatalan/masa ketibaan jika dipendekkan 3. tempahan 4. Sebab untuk pembatalan/pemendekan 5. Nama pesakit atau orang yang cedera dan hubungan dengan Orang Yang Diinsuranskan 6. Sila berikan butiran:- Jenis Perbelanjaan Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan RM) I. PENGANGKUTAN TERLEBIH TEMPAHAN/TERLEPAS PENGANGKUTAN SAMBUNGAN/PERUBAHAN LALUAN PERJALANAN 1. Sila berikan butiran :- No. Penerbangan Lapangan terbang berlepas Jadual asal pelepasan Pelepasan Sebenar Dari Ke Masa Dari Ke Masa J. PERLINDUNGAN LEBIHAN KERETA SEWA 1. dan masa kemalangan 2. Punca kemalangan 3. Adakah anda telah melaporkan kehilangan kepada polis? Ya Tidak (jika ya, sila kemukakan tarikh dilaporkan dan salinan laporan polis) 4. Jumlah lebihan dibayar K. MANFAAT PENJAGAAN RUMAH 1. dan masa kebakaran/kecurian 2. Punca kejadian 3. Adakah anda telah melaporkan kejadian kepada polis? Ya Tidak (jika ya, sila kemukakan tarikh dilaporkan dan salinan laporan polis) 4. Keseluruhan jumlah kerugian

4 5. Sila berikan butiran :- Bil. Barangan Butiran barang(barang) hilang atau rosak termasuk tarikh buatan/model, dll Tempat Belian Belian Harga Belian Jumlah Tuntutan L. MANFAAT LAIN 1. Sila tandakan di kotak berkenaan : Tertinggal Pengangkutan Pembatalan Akibat Kelewatan Lawatan Ihsan Penjagaan Kanak-kanak Penjagaan Haiwan Peliharaan Domestik Kehilangan Penggunaan Kemudahan Hotel Caj Panggilan Telefon Kecemasan Hilang Penggunaan Tiket Hiburan Kehilangan Deposit atau Bayaran Penuh Disebabkan Kemuflisan Syarikat Penerbangan Lain-lain, sila nyatakan 2. dan Masa Kehilangan 3. Tempat Hilang/Rosak 4. Punca penuh kehilangan 5. Sila berikan butiran:- Jenis Perbelanjaan Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan RM) M. PERAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA Saya mengistiharkan bahawa semua jawapan di atas adalah benar dan lengkap sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya bersetuju bahawa jika terdapat apa-apa pernyataan palsu atau penipuan atau penyembunyian sebarang bahan fakta, Polisi menjadi tidak sah dan hak saya untuk mendapat pampasan akan terbatal sepenuhnya. Saya yang bertandatangan di bawah, dengan ini membenarkan pada setiap masa, mana-mana organisasi, institusi atau individu yang mempunyai apa-apa rekod atau pengetahuan tentang kesihatan dan latar belakang atau rawatan atau nasihat perubatan saya/ Assured/Insured, yang telah atau mungkin kemudian dan ini dirujuk untuk memdedahkan kepada Zurich Insurance Malaysia Berhad atau wakilnya segala maklumat tersebut. Saya bersetuju membenarkan Zurich Insurance Malaysia Berhad atau wakilnya untuk mengguna dan mendedahkan apa-apa maklumat yang dikumpul atau dipegang kepada pihak ketiga (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk syarikat induk, anak syarikat atau syarikat berkait dalam Zurich Insurance Malaysia Berhad, reinsurer, pemeriksa perubatan, penyiasat tuntutan dan pertubuhan/persekutuan industri dan lain-lain) berkaitan dengan tuntutan ini. Pengesahan ini hendaklah mengikat waris-waris dan penama saya/assured/insured dan kekal sah meskipun setelah kematian saya/assured/insured setakat yang dibenarkan di sisi undang-undang. Salinan pengesahan ini adalah sah. Saya bersetuju sekiranya saya membuat pengakuan palsu atau tidak mendedahkan maklumat yang berkaitan, Zurich Insurance Malaysia Berhad berhak membatalkan tuntutan saya dan menarik balik sebarang tuntutan awal yang telah dibayar. Nama & Tandatangan Yang Menuntut Tandatangan Pemilik Polisi/Orang Yang Diinsuranskan dan Cap Setem Syarikat * Adalah dipersetujui bahawa versi Bahasa Inggeris akan diguna pakai jika terdapat sebarang kekaburan dalam peruntukan Bahasa Inggeris atau peruntukan Bahasa Malaysia. NOTA : Sila rujuk kepada laman sesawang kami di untuk butiran Notis Data Privasi kami.

5 SIJIL PERUBATAN (untuk diisikan oleh doktor yang merawat kecederaan) Nota: a) Sijil Perubatan ini hendaklah dilengkapkan oleh doktor tetap Orang Yang Diinsuranskan berkaitan dengan sejarah perubatan sebelum memulakan perjalanan / pegawai perubatan yang merawat berkaitan dengan tuntutan kemalangan diri / perubatan dan perbelanjaan lain / elaun hospital / penghantraan pulang perubatan kecemasan / kehilangan deposit atau pembatalan / pemendekan. b) Apa-apa caj untuk melengkapkan borang ini adalah tanggungjawab Orang Yang Diinsuranskan / Pihak Menuntut. 1. Nama Pesakit /Orang Yang Diinsuranskan: 2. No. K.P./ No. Pasport.: 3. Adakah anda doktor yang selalu dikunjungi pesakit? 4. Berapa lama anda mengenali pesakit? Ya Tidak 5. pertama kali pesakit mendapat konsultasi anda : 6. terakhir anda melihat pesakit secara profesional: 7. Adakah pesakit menghidapi apa-apa kecacatan fizikal, kecacatan, kongenital atau penyakit keturunan? Ya (jika ya, sila berikan butiran ) 8. Jenis Rawatan Kecemasan Elektif Dijangka 9. Diagnosis keadaan ini disebabkan oleh Kemalangan Penyakit 10. dan Masa Kemalangan / Bermulanya Penyakit PAGI / PTG 11. Tempoh Kemasukan ke Hospital Dari hingga 12. Punca Kemalangan/Penyakit secara terperinci Tidak 13. Deskripsi Keadaan Perubatan 14. Jenis Rawatan Diberikan 15. Sila nyatakan berdasarkan rekod yang lalu atau dari pengetahuan peribadi anda, butir-butir semua penyakit, kemalangan / pembedahan atau penyakit di mana pesakit pernah hidapi atau semasa dia pernah dirawat di klinik anda Aduan & Simptom Diagnosis Rawatan Nama ubat yang diperskripsi 16. Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah secara peribadi memeriksa dan merawat Pesakit untuk kecederaan / penyakit yang dinyatakan di atas dan fakta-fakta yang dinyatakan di atas adalah pendapat perubatan saya mengenai keadaan beliau Tandatangan dan Cop Doktor yang merawat/pakar Bedah

6 SENARAI SEMAK DOKUMENTASI Sila rujuk kepada senarai semak untuk tuntutan anda dan lampirkan segala dokumen yang diperlukan secepat mungkin. Kami mungkin meminta dokumen tambahan jika diperlukan. DOKUMEN DIPERLUKAN BAGI SEMUA TUNTUTAN * Borang Tuntutan yang telah dilengkapkan dan ditandatangani * Tiket penerbangan/pas masuk/tiket elektronik * Jadual perjalanan * Borang Kebenaran Pemindahan Dana Elektronik (EFT) KEMATIAN KEMALANGAN/HILANG UPAYA KEKAL * Salinan Sijil Kematian * Salinan lengkap Post Mortem/Laporan Autopsi/Laporan Perubatan * Salinan laporan polis/keratan akhbar kemalangan yang disabitkan * Salinan Kad Pengenalan Penama/Penuntut dan Bukti Perhubungan * Surat Pentadbiran/Arahan Agihan (jika tiada Penamaan/Penama adalah di bawah umur 18 tahun) * Laporan Pakar Perubatan (kes Hilang Upaya Kekal sahaja) dan Penilaian hilang upaya dilakukan di akhir bulan ke-12 selepas tarikh kemalangan. PEMULANGAN BAYARAN RAWATAN LUAR NEGARA * Laporan Perubatan/Nota Diagnosis/Pengimegan/Laporan Makmal/ lain-lain dokumen yang yang berkaitan daripada doktor yang merawat di luar negara * Bil Hospital yang asal/invois Perubatan & Resit Bayaran * Resit bayaran yang asal untuk perbelanjaan tambahan yang dituntut bagi perjalanan dan penginapan tambahan PENDAPATAN HOSPITAL LUAR NEGARA * Nota Diagnosis daripada doktor yang merawat di luar negara menyatakan keadaan kecederaan/penyakit * Salinan bil hospital/invois Perubatan menyatakan tempoh penghospitalan LAWATAN IHSAN / MANFAAT PENJAGAAN ANAK * Salinan Penyata Bil Hospital menyatakan tempoh penghospitalan * Laporan Perubatan/Salinan lengkap Laporan Post Mortem/Salinan Sijil Kematian * Nasihat bertulis daripada Pengamal Perubatan bagi lawatan ihsan (perjalanan dari Malaysia) dan bukti perhubungan * Resit asal bagi perbelanjaan perjalanan dan penginapan yang ditanggung KEHILANGAN DEPOSIT ATAU PEMBATALAN/PEMENDEKAN * Dokumen terma dan syarat Agensi Perjalanan/Pengangkutan Biasa * Pengesahan bertulis mengenai Pembatalan dan jumlah pemulangan (jika tiada pemulangan, berikan sebab dan bukti) daripada Agensi Perjalanan/Pengangkutan Biasa * Invois asal dan resit bayaran (jumlah penuh dibayar) * Salinan bukti perhubungan * Laporan Perubatan/salinan bil hospital/sijil Kematian * Laporan Polis dan bukti harta yang mengalami kerosakan, jika berkenaan * Jika berlaku kerana keadaan cuaca yang buruk, pengesahan bertulis dari Pengangkutan Biasa * Surat Mahkamah, jika perlu dipanggil sebagai saksi * Pas Masuk/salinan paspot mengesahkan tarikh ketibaan sebenar ke Malaysia, bagi Pemendekan Perjalanan KELEWATAN PERJALANAN, PERUBAHAN LALUAN, TERLEBIH TEMPAHAN, TERLEPAS PENERBANGAN SAMBUNGAN, PENERBANGAN SEWA * Pengesahan bertulis dari Pengangkutan Umum menyatakan : Jika kelewatan : Tempoh dan sebab kelewatan Jika perubahan laluan : Lokasi dan sebab mengubah laluan Jika terlebih tempahan : Sebab dan urusan perjalanan seterusnya (tarikh dan masa) Jika terlepas penerbangan sambungan : Butiran penerbangan dan masa pelepasan sebenar penerbangan sambungan Jika penerbangan sewa : Butiran penerbangan, sebab kelewatan, urusan perjalanan seterusnya/pengangkutan alternatif sedia ada (tarikh dan masa) KELEWATAN BAGASI * Laporan Kehilangan Barangan dari Pengangkutan Umum * Pengesahan bertulis/nota Penghantaraan Kembali Bagasi dari Pengangkutan Umum menyatakan tempoh kelewatan WANG DAN DOKUMEN PERIBADI Laporan Polis menyatakan sebab kehilangan dan senarai barangan yang telah hilang Resit Asal (penginapan tambahan, perbelanjaan perjalanan dan komunikasi ditanggung untuk memperolehi dokumen perjalanan baru) Untuk tuntutan wang - slip pertukaran matawangan diperlukan GERAN PENDIDIKAN ANAK Bukti Perhubungan (Sijil Kelahiran) RAWATAN SUSULAN DI MALAYSIA * Laporan Perubatan dari doktor yang merawat di Malaysia * Bil Hospital yang asal/invois Perubatan dan Resit Bayaran PENGHANTARAN PULANG MAYAT * Salinan Sijil Kematian * Resit asal bayaran untuk perbelanjaan pengebumian (ditanggung di luar negara) * Diurus oleh Asia Assistance Network bagi mayat atau abu di bawa pulang ke Malaysia, negara Orang Yang Diinsuranskan PEMBATALAN AKIBAT KELEWATAN * Pengesahan bertulis dari Pengangkutan Umum/ Pengangkutan Awam menyatakan Tempoh dan Punca Kelewatan/masa kerosakan mekanikal berlaku * Bukti Deposit/caj bayaran yang didahulukan/dikontrakkan untuk dibayar bagi barangan dibatalkan * Jadual Perjalanan asal dan pas masuk yang sebenar KEHILANGAN BAGASI DAN BARANGAN PERIBADI * Borang Kehilangan Barangan Laporan / Surat daripada Pengangkutan Umum/ Hotel mengesahkan kejadian itu * Laporan Polis yang menyatakan hal keadaan kerugian dan senarai barangan yang hilang (untuk bagasi dan barangan peribadi yang tidak didaftar masuk dengan Pengangkutan Umum) * Resit asal menyatakan harga dan tahun pembelian * Gambar dan bukti menunjukkan kerosakan yang dialami. Jika diperbaiki, bil dan resit asal dibaiki TERTINGGAL PENGANGKUTAN * Pengesahan bertulis dari Pengangkutan Awam (masa kerosakan mekanikal)/laporan Polis * Invois asal dan resit bayaran (perbelanjaan tambahan penginapan/perjalanan) * Jadual perjalanan asal dan pas masuk sebenar LIABILITI PERIBADI * JANGAN MENGAKU LIABILITI TANPA KEBENARAN BERTULIS TERLEBIH DAHULU DARI ZURICH INSURANCE MALAYSIA BERHAD * Sebarang tuntutan mahkamah, tuntutan atau prosiding yang pelbagai jenis yang berkaitan dengan kejadian itu di mana pihak yang menuntut menyedari, dan menerima daripada pihak ketiga yang menuntut, hendaklah dengan serta-merta dikemukakan kepada Zurich Insurance Malaysia Berhad Zurich Insurance Malaysia Berhad (8029-A) 11th Floor, Menara Zurich, No. 12, Jalan Dewan Bahasa, Kuala Lumpur, Malaysia Tel: Fax: Call Centre: