5. behrm pernah menjabat sebagai: 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota SULAWESI BAMT;

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "5. behrm pernah menjabat sebagai: 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota SULAWESI BAMT;"

Hartono Sanjaya
6 tahun lalu
Tontonan:

1 menyatakan d mgan sebenarnya bahwa saya: A.UMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negar4 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan l7 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pernah menjabat sebagai Gubernur, Eupati, serta Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. behrm pernah menjabat sebagai: a. Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sarna; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikot4 atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang s,una; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota SULAWESI BAMT; B. KHTISUS Beri centang pada kolom ini Uraian Status Khusus Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis).

2 Terpidana karena alasan politik Terpidana yaag tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalarr penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 ilima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belurr melampaui paling singkat 5 (ima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukar Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhqde analq serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa sayz adalah: & mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubemur/IVakil Gubernur/BupatiilVakil Bupati,4Valikota/Wakil Walikota dari daerah lain. bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagr petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama atau provinsi yang sama. Ielah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan betsedia mengrmdurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR sejak ditetapkan sebaga bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional tndonesia sejal bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejal bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebaga

3 bersedia mengrmdurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa adau sebutan lain sejal bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagar bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Neg a alau Badan Usah: Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/I P Aceh, KPU/KII Kabupator/Kot4 Bawaslq Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota s b lur pembentukan PPK dan PPS Demikian surat pernyalam ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya. MAMUJU, Yrng membuat pernyatsan, MAYJEN TNI (Purn) SALIM S. MENGGA

4 Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : H. HASANUDDIN MASHUD., S.Hut b. NIK :5472O3OLO c. Jenis kelamin : Laki-laki d. Pekerjaan : Swasta e. Tempat dan tanggal lahir/umur : BALIKPAPAN, 01-Aug-1973 / 43 tahun f. Alamattempattinggal : JL. IANTO DAENG PASEWANG, LIPULABUANG UTARA, BANGGAE TIMUR, MAJENE, SULAWESI BARAT menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. TIMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Matra Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negar4 Undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kernerdekaan t7 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pernah menjabat sebagai Gubernur, Bupati, serta Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikoh di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota" atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota SUIAWESI BARAT; B. KHUSUS Beri centang pada kolom ini Uraian Status Khusus Ierpidana karena kealpaan ringan (culpa levis).

5 Ierpidana karena alasan politik Ierpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujrr mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalan penjara Mantan Terpidana yeng telah selesai menjaluri masa pidananya paling singkat i (lima) tahun sebelum jadwal pendaftarar dan bukan Mantan Terpidana banda: aarkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap mak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belurr melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukar Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadas anah serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa sayc adalah: a. mantan terpidanai dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai GubemurMakil Gubemur/Bupati,AMakil Bupati,4Valikota/Wakil Walikota dari daerah lain. bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama atau provinsi yang sama. Ielah berhenti sebagai Porjabat Gubernur/Penjabat Bupati,{Penjabat Walikota*) pada saat p ndaftaran dan bersedia mengrmdurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak bersedia mengundurkan diri sebagai DPR/DPD/DPRD sejak ditetapkan sebaga bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejal itetapkan sebagai bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejal bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebaga

6 rersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejal litetapkan sebagai bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebaga bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usahi Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KII Kabupaten/I(ota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/I(ota sebelun pembentukan PPK dan PPS Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)

MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. NIK :... c. Jenis kelamin :... d. Pekerjaan