TINNITUS PRACTICAL APPROACH AND TREATMENT

Transkripsi

1 TINNITUS PRACTICAL APPROACH AND TREATMENT Dr. Kurnia Kusumastuti, dr., SpS(K) FK UNAIR SURABAYA 18th CNE surabaya, 5-7 Mei 2017

2 Tinnitus Persepsi suara disekitar kepala Tanpa sumber suara eksternal Prevalensi : 15-20% 25% mengganggu kegiatan sehari-hari 1-3% mengganggu kualitas hidup 2

3 Secara klinis sangat heterogen dalam hal: Kausa Karakteristik perseptualnya Gejala yang menyertai Frustrasi Iritabel Cemas Depresi Pendengaran menurun Hiperakusis Insomnia Gangguan konsentrasi Kualitas hidup 3

4 Faktor risiko tinitus Penurunan pendengaran Obat Ototoksik Trauma kepala Depresi 4

5 Kategori Tinnitus Tinnitus Subyektif Stimulus akustik ( ) Hanya bisa didengar pasien Tinnitus Obyektif Generasi suara dekat telinga pasien Dapat didengar pemeriksa dengan stetoskop Kausa Turbulensi aliran darah Kontraksi otot di palatum mole atau telinga dalam 5

6 Patofisiologi Patofisiologi tinitus Salah satu isu yang paling kontroversial dalam medical science Teori patofisiologi baru SSP merupakan sumber generator tinitus Pemahaman tentang patofisiologi tinitus Terapi inovatif dengan target neuronal 6

7 Tinitus sering di triger oleh mekanisme perifer seperti gangguan kohlea Biasanya terjadi setelah muncul kerusakan nervus auditorius Keikutsertaan mekanisme sentral 7

8 fmri + PET Scan : Telinga Dalam dan Otak 1. Sel Rambut Koklear rusak 2. Lesi nervus auditorius Input koklear ke sistem auditorik sentral menurun (auditory deprivation) Peningkatan aktivitas neuron Di semua level sistem auditorik (homeostatic plasticity) 8

9 Starr et al (1995) 9

10 Level kortikal : area deaferen terjadi penurunan inhibisi Area normal : - expansi ( distorsi tonotopik) - eksitasi Mekanisme distorsi tonotopik Mekanisme kompensasi diperdebatkan Plastisitas maladaptif 10

11 Nukleus Kohlearis Dorsalis nukleus kohlearis dorsalis (DCN) menerima input secara langsung dari nervus auditorius input pada nervus auditorius disinhibisi dari DCN aktivitas spontan pada jalur auditoris sentral Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

12 Interaksi jalur auditoris dan non auditoris Input aferen somatosensori nervus trigeminal Input serat saraf C2 pada jalur central auditoris berinteraksi dengan jalur auditoris di DCN Penurunan inhibisi pada input somatosensoris ke DCN disinhibisi DCN peningkatan persepsi tinnitus Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

13 Langguth, B (Ed) Tinnitus pathophysiology and treatment. Amsterdam 13

14 Perubahan fungsional di mediasi oleh neurotransmisi GABAergik, glycinergik dan glutamatergik. Target terapi Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

15 Trauma Akustik Ototoksisitas Ablasi Koklea Kerusakan Sel Rambut Koklea Penurunan kontrol inhibisi eksternal neuron Peningkatan kontrol eksitasi eksternal neuron Perubahan membran intrinsik neuron Peningkatan spontan firing rate neuron TINNITUS Swain SK (Ed) Tinnitus and its current treatment. India. 15

16 TATALAKSANA Banyak etiologi Patofisiologi kompleks Terapi definitif masih harus dikembangkan 16

17 Tujuan Utama terapi tinnitus Meningkatkan kualitas hidup Bukan absolute cure Cara meningkatkan kualitas hidup Mengobati komorbiditas Gangguan pendengaran Depresi Insomnia Kecemasan 17

18 Sebelum terapi dimulai maka harus dilakukan Asesmen klinis Identifikasi Faktor etiologi - Gejala penyerta Komorbiditas 18

19 Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 19

20 Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 20

21 Algoritma Diagnostik dan Manajemen Terapi Pasien dengan Tinitus Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 21

22 Terapi Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Counceling : CBT Sound generation therapy Konsep TRT : Bypassing/overriding abnormal auditory cortex 22

23 1. Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Cognitive behavioral therapy merupakan bagian dari terapi psikologis cara yang paling baik untuk mencapai coping terhadap tinnitus. Tujuannya : mengubah respon kognitif, emosional, dan behavioral tinnitus yang maladaptatif melalui restrukturisasi kognitif dan modifikasi behavioral. Komponen utama CBT : psikoedukasi, latihan relaksasi, mindfulness-based training, teknik pengaturan konsentrasi, imagery training, dan pemaparan situasi sulit pada modifikasi behavioral maladaptif Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

24 Tujuan CBT Mencapai keadaan habituasi Pasien tidak menyadari keadaannya kecuali bila pasien fokus pada tinnitusnya Perbaikan 80% kasus (not well controlled studies) 24

25 Auditory neural pathway Berperan pada 1. Terjadinya tinnitus 2. Induksi habituasi terhadap signal tinnitus 25

26 2. Stimulasi Akustik atau Terapi Suara Terapi suara menggunakan alat environmental sound generator dan custom sound generator. 1. Environmental sound generator menghasilkan suara ombak, sungai, air terjun, hujan, atau white noise untuk menciptakan suasana rileks dan mengurangi persepsi suara tinnitus. 2. Custom sound generator mirip dengan alat bantu dengar dan dikaitkan di belakang daun telinga. Alat ini menghasilkan suara frekuensi luas (wide band sound) yang dapat diatur dan memberi efek masking secara parsial maupun komplit. Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

27 Sound generator untuk terapi suara Environmental sound generator Custom sound generator 27

28 Terapi Farmakologi Glutamat antagonis : masih dalam penelitian Anxiolytic : diazepam Antidepresan : amitryptilin Antikonvulsan Diuretik Antihistamin hasil inkonsisten inkonklusif 28

29 Terapi Ginkgo biloba Sangat banyak dipakai Definitive success? Betahistin : meningkatkan cochlear blood flow efektif untuk tinnitus pada meniere disease dll? no evidence Suggested Intake vitamin B Zinc Magnesium Tinnitus 29

30 Terapi Non Farmakologi Embolisasi atau ligasi untuk terapi anomali vaskuler Penggunaan alat bantu dengar dan implan cochlear untuk terapi sensoryneural hearing loss Laser akupuntur disfungsi sendi temporomandibular memberikan perbaikan partial atau total terhadap nyeri dan tidak ada komplikasi Akupuntur, herbal, ear candling, laser tenaga rendah, stimulasi elektromagnetik :? 30

31 Tinitus dengan low buzz type : berhubungan dengan gangguan sendi temporo mandibular Mengenai tuba Eustachii dan struktur timpanik Laser acupuncture 31

32 Terapi Antikonvulsan Sindroma masking mioklonus Miotenotomi stapedius + Toksin botulinum A hasil bagus 32

33 Prevensi Hindari suara keras Hindari obat ototoksik dan sitotoksik Hindari rokok, alkohol, kafein, obat stimulan SSP Hindari aspirin Pemberian Antioksidan menjanjikan D-metionin, kombinasi beta karoten, vitamin C, Vitamin E 33

34 KESIMPULAN Tim penangan tinnitus : ahli THT, neurologi, psikologi, psikiater, konsultan nyeri atau tidur. Penanganan ditujukan terutama untuk meningkatkan kualitas hidup Pengetahuan patofisiologi tinnitus lebih berkembang dari dekade sebelumnya seiring dengan pengetahuan molekular, biokimia dan teknik pencitraan. 34

35 TERIMAKASIH

36 Anamnesis Pasien Tinitus Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12: 36

37 Anamnesis Pasien Tinnitus Latar belakang usia riwayat keluarga dengan tinnitus (orang tua, saudara, anak) Riwayat tinnitus durasi onset awal: gradual atau mendadak? Kejadian yang berhubungan, perubahan pendengaran, trauma akustik, otitis media, trauma kepala, whiplash, terapi gigi, stress, atau lainnya? pola: pulsatil? Intermiten atau konstan?fluktuatif atau tidak? Yang lainnya? 37

38 Anamnesis Pasien Tinnitus Riwayat tinnitus lokasi: telinga kanan? Telinga kiri? Kedua telinga (simetris)? Didalam kepala? kebisingan: skala 1-100, saat terburuk atau terbaik? kualitas suara: nada asli atau bising? Tidak tentu atau polifonik? posisi nada: sangat tinggi, tinggi, medium, rendah? proporsi waktu bangun dengan tinnitus proporsi waktu bangun terganggu dengan tinnitus terapi tinnitus sebelumnya (tidak ada, beberapa, atau banyak) 38

39 Anamnesis Pasien Tinnitus Faktor yang mempengaruhi natural masking? musik, suara tiap hari, suara lain? terganggu dengan suara keras? perubahan dengan gerakan kepala dan leher atau sentuhan kepala atau lengan atas? efek waktu tidur dan bangun pada tinnitus? efek stress? efek pengobatan? 39

40 Anamnesis Pasien Tinnitus Kondisi terkait Gangguan pendengaran Alat bantu dengar (tidak ada, telinga kiri, telinga kanan, atau kedua telinga; efek pada tinnitus)? Gangguan atau intoleransi suara? Nyeri yang dipicu oleh suara? Hiperakusis? Vertigo atau dizziness? Gangguan temporomandibular? Nyeri leher? Sindroma nyeri yang lain? Dalam penanganan gangguan psikiatri? 40

41 Asesmen Derajat Keparahan Tinitus Langguth, B. et al Tinnitus: Causes and Clinical Management. Lancet Neurol 2013; 12:

42 KESIMPULAN Pasien membaik dengan CBT dan terapi suara meskipun masih banyak yang lebih memilih terapi farmakologi Terapi molekuler penanganan tinnitus merupakan tantangan dimasa akan datang 42