Lampiran Perguruan Tinggi Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jateng Cabang Olahraga Pencak Silat 2017

Transkripsi

1

2

3 Lampiran No Perguruan Tinggi 1 UNDIP, Semarang 2 UNNES, Semarang 3 USM, Semarang 4 UDINUS, Semarang 5 UNISSULA, Semarang 6 UNTAG, Semarang 7 UNIKA SOEGIJAPRANATA, Semarang 8 UNISBANK, Semarang 9 UNAKI, Semarang 10 UNIMUS, Semarang 11 UKSW Salatiga 12 Universitas Pandanaran, Semarang 13 Universitas Wahid Hasyim, Semarang 14 UNDARIS, Ungaran 15 UNISFAT, Demak 16 UIN Walisongo, Semarang 17 UPGRIS, Semarang 18 Universitas Ngudi Waluyo, Ungaran 19 UNISNU, JEPARA 20 IKIP Veteran Semarang 21 STIE Widya Manggala, Semarang 22 STIE Bank BPD Jateng, Semarang 23 STIE YPPI Rembang 24 STIMART AMNI Semarang 25 ST Ilmu Farmasi :Yayasan Pharmasi, Smg. 26 STEKOM, Semarang 27 STIE AMA, Salatiga 28 STT Ronggolawe, Cepu 29 STIE Cendekia Karya Utama Semarang 30 STIE, Anindyaguna, Semarang 31 STIE Dharma Putra, Semarang 32 STIEPARI, Semarang 33 STIP Farming, Semarang 34 STIE Semarang, Semarang 35 STIE Totalwin, Semarang 36 ST Ilmu Perikanan Kalinyamat, Jepara 37 STMIK Himsa, Semarang 38 STMIK Provisi, Semarang 39 STMIK AKI, Pati 40 STIK, Semarang 41 STAIN, Salatiga 42 STAIN, Kudus 43 STIKES Karya Husada Semarang 44 STIKES HAKLI, Semarang 45 STIKES Cendekia Utama, Kudus

4 46 STIKES Telogorejo, Semarang 47 STIKES Elizabeth, Semarang 48 STIKES An Nur Purwodadi 49 STIKES Widya Husada, Semarang 50 STIKES Muhammadiyah, Kudus 51 STIKES, Kendal 52 STIE AKA, Semarang 53 POLINES, Semarang 54 POLTEKKES, Semarang 55 POLIMARIN, Semarang 56 POLITEKNIK STIBISNIS, Semarang 57 PIP, Semarang 58 AKPELNI Semarang 59 AKS Ibu Kartini Semarang 60 Akademi Bahasa 17 Agustus 1945, Semarang 61 Akademi Statistik Muhammadiyah, Semarang 62 ASM Santa Maria, Semarang 63 ATP Veteran, Semarang 64 AKIN Santo Paulus, Semarang 65 AMIK JTC, Semarang 66 Akademi EntrepreneurshipTerang Bangsa Smg 67 Akademi Keuangan PerbankanWidya Buana, Smg 68 Akademi Kesehatan Asih Husada, Semarang 69 AKPER KESDAM IV Diponegoro, Semarang 70 Akademi Kesehatan Asih Husada, Smg 71 AKPER Muhammadiyah, Kendal 72 Akademi Kebidanan Karsa Mulia, Semarang 73 Akademi Kebidanan Abdi Husada, Semarang 74 Akademi Kebidanan Mardi Rahayu, Kudus 75 Akademi Kebidanan Panti Wilasa, Semarang 76 Akbid An Nur, Purwodadi 77 Akbid A1 Hikmah, Mayong Jepara 78 Akbid Muslimat NU, Kudus 79 Akbid PEMDA, Kudus 80 Akbid UNISKA, Kendal 81 Akbid PEMKAB, Kendal 82 Akbid Muhammadiyah, Semarang 83 AKPER Krida Husada, Kudus 84 AKBID Soko Tunggal, Semarang 85 AKPOL, Semarang

5 1. LATAR BELAKANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA RAYON I JAWA TENGAH CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jawa Tengah (POM Rayon I) adalah event olahraga yang diperuntukan bagi mahasiswa yang ada diwilayah Utara Tengah-Timur Jawa Tengah. Kegiatan POM Rayon I Jawa Tengah dilaksanakan 2 (dua) tahun sekali,.pekan olahraga Mahasiswa ini cukup besar peranannya dalam pembinaan dan pencarian bibit unggul atlet khususnya mahasiswa yang berasal dari PTN/PTS yang ada diwilayah Pantura Tengah -Timur Jawa Tengah. Penyaringan dan seleksi melalui POMRAYON I tahun 2017 ini diharapkan dapat menemukan atlet berprestasi khususnya atlet pencak silat dan atlet potensial yang dapat mewakili PTN/PTS Rayon I Jawa Tengah dalam Pekan Olahraga Mahasiswa Provinsi (POM Prov) Jawa Tengah. Bertolak dari konsep inilah maka POM RAYON I tahun 2017 yang direncanakan diselenggarakan Tanggal Mei 2017, akan dijadikan tolok ukur kebangkitan prestasi olahraga, sehingga event ini lebih ditekankan pada peningkatan prestasi atlet/mahasiswa dan diarahkan mempererat persaudaraan dan persatuan antar mahasiswa. 2. DASAR 1. Undang-Undang RI no. 3/2005, tentang Sistem Keolahragaan Nasional 2. TAP MPR RI No.IV/MPR/1999, tentang GBHN 3. Undang-Undang Pendidikan Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi 5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan 6. Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 067/P/2004 tentang Pembentukan Pengurus Pusat Badan Pembina Olahraga Mahasiswa Indonesia (PP. Bapomi); 7. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga BAPOMI 8. Surat Keputusan Ketua Umum BAPOMI Pusat tentang peraturan Pekan Olahraga Nasional Mahasiswa 9. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi tentang Pola Pengembangan Kemahasiswaa (Polbangmawa). 3. TEMA 4. TUJUAN KITA LESTARIKAN PENCAK SILAT SEBAGAI BUDAYA NASIONAL DAN SEKALIGUS MEMPERSIAPKAN ATLET MENUJU PRESTASI DUNIA Tujuan cabang olahraga pencak silat POM Rayon I tahun 2017 adalah : 1. Mempersiapkan atlet pencak silat untuk persiapan menuju POMNAS di Universitas Hasanudin Makasar Sulawesi Selatan. 2. Mencari bibit atlet pencak silat bisa berprestasi di Rayon I Jawa Tengah 3. Menjalin persaudaraan antar perguruan tinggi negeri dan swasta di wilayah Rayon I Jawa Tengah.

6 5. PELAKSANAAN KEGIATAN : a. Pendaftaran Sekretariat pendaftaran : BAAK, Kampus Universitas Muria Kudus Gondangmanis, Bae, Kudus PO. BOX 53 Telp : (0291) , Fax : (0291) Waktu pendaftaran tanggal 1 29 April 2017, hanya dapat dilakukan melalui pencaksilat@umk.ac.id Syarat pendaftaran dan panduan POM Rayon I Cabor Pencak Silat 2017 dapat diakses melaui web : Cp. 1. Sularno (HP ) 2. Masluh Jamil (HP ) 3. Uci Dyah M. (HP ) b. Daftar Ulang (penyerahan dokumen asli) pada : Hari/tanggal : Senin, 15 Mei 2017 Waktu : WIB Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus c. Temu Teknik (Teknikal Meeting) dan Timbang Badan diadakan pada : Hari/tanggal : Senin, 15 Mei 2017 Waktu : WIB - selesai Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus d. Pelaksanaan Pertandingan Hari/tanggal : Selasa Rabu / Mei 2017 Waktu : s/d selesai Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus 6. SYARAT PENDAFTARAN PESERTA a. Dokumen 1) Mengisi formulir pendaftaran yang disahkan oleh Pimpinan Perguruan Tinggi bidang kemahasiswaan. (Lampiran 1) 2) Surat Tugas /Rekomendasi dari pimpinan bidang kemahasiswaan. (Lampiran 2) 3) Mengisi data atlet yang disahkan oleh pimpinan perguruan bidang kemahasiswaan. (Lampiran 3). 4) Mahasiswa aktif, dibuktikan dengan KRS, KTM dan Usia peserta maksimum 25 tahun (per tanggal 31 Desember 2017) dibuktikan dengan KTP. (Lampiran 4) 5) Surat pernyataan persetujuan orang tua/wali. (Lampiran 5) 6) Surat keterangan sehat dari dokter. (Lampiran 6) Semua persyaratan dokumen dikirim paling lambat 29 April 2017 melalui pencaksilat@umk.ac.id Berkas asli diserahkan ke panitia hari Senin, 15 Mei 2017 pukul sd WIB di Auditorium UMK.

7 b. Lain-lain 1) Berstatus sebagai mahasiswa perguruan tinggi di Rayon I Jawa Tengah, terdaftar di PDPT (Pangkalan Data Pendidikan Tinggi). 2) Setiap Perguruan tinggi hanya diperbolehkan mengirim 1 peserta disetiap kelas yang dipertandingkan. 3) Pertandingan akan dilaksanakan bila jumlah perserta minimal 4 peserta disetiap kelas yang dipertandingkan. 7. JENIS PERTANDINGAN YANG DILOMBAKAN a. Tanding Putra - Kelas A 45 Kg s/d 50 kg - Kelas B diatas 50 Kg s/d 55 kg - Kelas C diatas 55 Kg s/d 60 kg - Kelas D diatas 60 Kg s/d 65 kg - Kelas E diatas 65 Kg s/d 70 kg - Kelas F diatas 70 Kg s/d 75 kg - Kelas G diatas 75 Kg s/d 80 kg - Kelas H diatas 80 Kg s/d 85 kg - Kelas I diatas 85 Kg s/d 90 kg b. Tanding Putri - Kelas A 45 Kg s/d 50 kg - Kelas B diatas 50 Kg s/d 55 kg - Kelas C diatas 55 Kg s/d 60 kg - Kelas D diatas 60 Kg s/d 65 kg - Kelas E diatas 65 Kg s/d 70 kg - Kelas F diatas 70 Kg s/d 75 kg c. Seni Putra / Putri - Tunggal - Ganda - Beregu 8. PERATURAN PERTANDINGAN : a. Peserta wajib menggunakan dan mengenakan seragam pencak silat warna hitam dengan sabuk warna kuning. b. Sistem pertandingan menggunakan sitem gugur. c. Menggunakan peraturan pertandingan dari IPSI. 9. PERWASITAN : a. Wasit yang memimpin dari perwasitan IPSI Jawa Tengah dan Kabupaten Kudus. b. Keputusan juri tidak bisa diganggu gugat. 10. LAIN -LAIN a. Keterlambatan peserta dan penyerahan berkas pendaftaran adalah konsekuensi dan tanggung jawab masing-masing peserta /tim dan akan diberikan sanksi yang sesuai. b. Bagi peserta yang tidak mengikuti temu teknik maka dianggap setuju dengan hasil temu teknik. c. Panitia hanya menyediakan tim P3K dan transportasi ke rumah sakit yang ditunjuk bagi atlet yang cidera dan membutuhkan perawatan, adapun biaya perawatan ditanggung oleh perguruan tinggi masing-masing Peserta.

8 d. Bagi peserta dari luar kota panitia tidak menyediakan fasilitas penginapan hanya sebatas memberikan info penginapan. Kudus, 29 Maret 2017 Wakil Rektor III Rochmad Winarso, ST, M.T

9 Lampiran 1 FORMULIR PENDAFTARAN PEKAN OLAH RAGA MAHASISWA CABANG OLAH RAGA PENCAK SILAT MEI 2017 Nama Perguruan Tinggi :. Nama ketua kontingen :. Kategori Tanding Nama Pesilat Putra Kelas Nama Pesilat Putri Kelas A B C D E F A B C D E F G H I Tunggal Ganda Beregu Tunggal Ganda Beregu Ketua Kontingen, Tanda tangan, nama terang, stempel

10 Lampiran 2 SURAT TUGAS/ REKOMENDASI PESERTA

11 Lampiran 3 DATA ATLIT PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA RAYON I JAWA TENGAH CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT TAHUN Nama Lengkap : 2. NIM : 3. Tempat, Tgl Lahir : 4. Alamat : 5. Nama Perguruan Tinggi : Didaftarkan Dalam Pekan Olahraga Mahasiswa (POM) Rayon Jawa Tengah cabang olahraga Pencak Silat Kategori Tanding : Putra A B C D E F G H I Kategori Tanding : Putri A B C D E F Kategori Seni : TUNGGAL GANDA BEREGU PUTRA PUTRI Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4 Mengetahui Ketua Kontingen, 2017 Pesilat, Tanda tangan, nama jelas Catatan: 1. Formulir dapat diperbanyak sesuai keperluan masing-masing 2. Lingkari yang sesuai Tanda tangan, nama jelas

12 Lampiran 4 KTM, KTP, KRS KTM KTP KRS (semester Genap 2016/2017)

13 Lampiran 5 PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI Dengan ini, saya; Nama :... Alamat : Adalah orang tua/wali dari : Nama :... NIM :... Perguruan Tinggi :... yang akan berpartisipasi sebagai peserta di lomba Pencak Silat POM Rayon Jateng di Universitas Muria Kudus. Dengan ini, saya sebagai orang tua/wali menyatakan menyetujui anak saya tersebut diatas untuk berpartisipasi dalam lomba Pencak Silat POM Rayon Jateng. Demikian surat pernyataan persetujuan orang tua ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Mahasiswa Orangtua/Wali Mahasiswa,......

14 Lampiran 6 SURAT KETERANGAN DOKTER

15 INFORMASI PENGINAPAN NO. Nama Hotel Alamat Tarif *) Mulai dari Hotel Kudus JL.Tanjung No 14-16, Kudus (Jarak : + 3 km dari UMK) (0291) Rp Hotel Salam Asri Jl. Jend. Sudirman Km. 2, Kudus (Jarak : + 2 km dari UMK) (0291) Rp Hotel Kenari Asri Kudus Jalan Kenari No. 2, Kudus (Jarak : + 3 km dari UMK) (0291) Rp Jl. AKBP. R. Agil Kusumadya No. Griptha Hotel 100, Kudus (Jarak : + 6 km dari UMK) (0291) & (0291) Rp Hotel Central Kudus Jl. Kepodang No.17, Kudus Rp (Jarak : + 3,5 km dari UMK) Hotel Abbas (Jarak : km dari UMK) Hotel King s Kudus (Jarak : + 6 km dari UMK) Hotel Poroliman Kudus (Jarak : + 2 km dari UMK) Wisma Primadent (Jarak : km dari UMK) *) Informasi tarif dapat berubah sewaktu-waktu ( ) Jalan KHR. Asnawi No.41, Kudus (0291) JL Agil Kusumadya Lingkar Barat Kav 1, Kudus (0291) Jl. Bhakti No.5 Kudus (0291) Jl. Lingkar Utara, (Barat UMK) Kudus (0291) Rp Rp Rp Rp