BADAN PUSAT STATISTIK

Transkripsi

1 R A H A S I A AIR BERSIH REPUBLIK INDONESIA SURVEI TAHUNAN PERUSAHAAN AIR BERSIH TAHUN 2014 Diisi Oleh BPS 1. Provinsi : 2. Kabupaten/Kota*) : 3. Kecamatan : 4. Desa/Kelurahan*) : 5. Nama Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan..... Kode Pos Telepon : (..). Fax : (...) 7. Keadaan/Status Perusahaan Aktif Tidak Aktif Pindah Tutup Lainnya (.) 8. Tahun Mulai Kegiatan : *) Coret yang tidak sesuai Tujuan Survei : Dasar Hukum : Biaya Survei : Waktu Pengembalian Dokumen : - - Untuk memperoleh data statistik air bersih yang terpercaya dan tepat waktu guna perencanaan dan evaluasi pembangunan nasional UU No. 16 tahun 1997 Tentang Statistik Pasal 21 : Penyelenggara Kegiatan Statistik Wajib Menjamin Kerahasiaan Keterangan yang Diperoleh dari Responden Pasal 27 : Setiap responden wajib memberikan keterangan yang diperlukan dalam penyelenggaraan statistik dasar oleh Badan Pusat Statistik (BPS) Survei ini tidak memungut biaya apapun dan tidak ada kaitannya dengan pajak Selambat-lambatnya sudah diterima BPS pada tanggal 1 Juli 2015 KETERANGAN LEBIH LANJUT Kepala Badan Pusat Statistik Provinsi Kepala Sub Dit Stat. Pertambangan dan Energi u.p Kepala Bidang Statistik Produksi Badan Pusat Statistik, Jl. Dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta Alamat dapat dilihat pada halaman terakhir Telp. (021) , , , Pesawat Fax (021) , [email protected] BADAN PUSAT STATISTIK

2

3 1 BLOK I. KETERANGAN UMUM 1. Status kepemilikan perusahaan : Pemerintah Daerah -1 Swasta Nasional -2 Asing Kategori perusahaan : Kantor Pusat -1 Perusahaan Tunggal -2 Kantor Cabang Bila kantor pusat, berapa jumlah kantor cabang? : Unit 4. Persentase permodalan : a. Pemerintah Daerah : % b. Swasta Nasional : % c. Asing (sebutkan...) : % Jumlah : % 5. Kapasitas produksi air : a. Kapasitas Terpasang (Potensial) : /detik b. Kapasitas Produksi Efektif : /detik 6. Jumlah kecamatan yang dilayani : a. Dalam wilayah kabupaten/kota : kecamatan b. Di luar wilayah kabupaten/kota : kecamatan 7. air baku yang digunakan menurut sumbernya : a. Sungai Sumber Air (m3) b. Danau c. Waduk d. Mata Air e. Air Tanah f. Lainnya (sebutkan :....)

4 2 BLOK II. SUMBER DAYA MANUSIA PADA AKHIR TAHUN Banyaknya Pekerja Tetap Menurut Jenis Kelamin dan Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan Pendidikan Laki-Laki Teknis Perempuan (3) Laki-Laki (4) Non Teknis Perempuan (5) a. Pasca Sarjana (S2, S3) b. Sarjana (S1/D IV) c. Akademi/Diploma d. Sampai dengan SLTA 2. Banyaknya Pekerja Tidak Tetap :.. Orang Pekerja tetap adalah semua pekerja yang biasanya bekerja di perusahaan ini dengan menerima upah/gaji secara langsung dari perusahaan ini baik berupa uang maupun berupa barang. Pekerja Teknis adalah semua pekerja tetap yang berhubungan langsung dengan proses penjernihan atau penyaluran air bersih atau yang berhubungan langsung dengan kegiatan perusahaan. Pekerja Non teknis adalah semua pekerja tetap selain pekerja teknis. Contoh : Pimpinan perusahaan, staf direksi, juru tik, staf keuangan, staf administrasi, dan salesman. Pekerja tidak tetap adalah pekerja yang tidak terikat secara formal melalui perjanjian kerja antara pekerja dan perusahaan. Biasanya tidak menerima upah/gaji secara rutin tetapi dalam bentuk upah. BLOK III. PENGELUARAN SELAMA TAHUN Balas Jasa Pekerja Tetap Jenis Balas Jasa Pekerja Teknis Pekerja non Teknis (3) Jumlah (4) a. Upah/gaji dan lembur b. Hadiah, bonus, dll c. Tunjangan-tunjangan, dana pensiun, asuransi, dll d. Lainnya 2. Balas Jasa Pekerja Tidak Tetap : Rp..

5 3 3. Pengeluaran untuk Bahan-bahan Kimia yang Digunakan Dalam Proses Penjernihan/ Pembersihan Jenis Bahan Kimia a. Alumunium Sulfat/Tawas Satuan (3) (4) b. Kapur Tohor c. Kaporit d. Chloor e. Sodium Hexamate Phosphate f. Soda Ash g. Bahan Kimia lainnya 4. Pengeluaran Operasional a. Biaya Pembelian air baku Jenis Pengeluaran b. Biaya pemeliharaan sumber air c. Biaya pemeliharaan instalasi/pompa d. Biaya dalam proses transmisi e. Biaya pemeliharaan reservoir dan tangki-tangki f. Biaya pemeliharaan pipa transmisi dan distribusi g. Pengawasan meter air h. Pencetakan formulir rekening i. Lainnya 5. Biaya Pemulihan dan Tata Lingkungan a. b. Jenis Biaya Reklamasi (penutupan, perataan, revegetasi, recontouring, dll) Kendali Erosi (Saluran Air, pengendalian limbah cair dan sejenisnya) c. Lainnya

6 4 6. Pengeluaran untuk Bahan Bakar dan Pelumas Jenis Bahan Bakar Satuan a. Bensin Pemakaian Seluruhnya (3) (4) (5) Untuk Pembangkit Listrik (6) b. Solar/HSD/ADO c. Minyak Diesel/IDO d. Minyak Tanah e. Pelumas f. LPG g. Gas PGN m 3 h. Bahan Bakar lainnya 7. Pengeluaran Lain Jenis Pengeluaran a. Suku cadang dan biaya pemeliharaan/perbaikan kecil barang modal b. Alat tulis dan keperluan kantor c. Sewa tanah dan gedung d. Sewa mesin dan alat-alat kendaraan e. Bunga pinjaman f. Promosi, iklan dan sejenisnya g. Perjalanan dinas pekerja/karyawan h. Penelitian dan pengembangan (R & D) i. Transportasi dan Pergudangan j. Pos dan telekomunikasi k. Peningkatan SDM (kursus, diklat dll) l. Biaya pekerjaan yang disubkontrakan kepada perusahaan lain m. Lainnya (biaya jasa akuntan, management fee, keamanan, pengawasan, dll.)

7 5 BLOK IV. TENAGA LISTRIK SELAMA TAHUN 2014 Tenaga Listrik yang diproduksi, dibeli dan dijual Uraian a. Kapasitas pembangkit listrik KW b. Tenaga listrik yang diproduksi KWh c. Tenaga listrik yang dibeli KWh d. Tenaga listrik yang dijual kepada pihak lain KWh (3) BLOK V. PRODUKSI DAN PENDAPATAN PERUSAHAAN SELAMA TAHUN Produksi Air Bersih Tahun 2014 : m 3 2 Rata-rata harga jual air bersih pada tahun 2014 per m 3 : 3. Produksi Air Bersih Bulanan (m 3 ) a. Januari Bulan Produksi (m 3 ) b. Februari c. Maret d. April e. Mei f. Juni g. Juli h. Agustus j. September k. Oktober l. November m. Desember Jumlah

8 6 4. dan Air Bersih yang Disalurkan menurut Jenis Pelanggan a. Sosial Kategori Pelanggan Jumlah Pelanggan Air Bersih yang disalurkan (m 3 ) (3) (4) b. Rumah Tangga c. Instansi Pemerintah d. Niaga e. Industri f. Khusus g. Bocor dalam Penyaluran 5. Pendapatan Lainnya Jenis Penerimaan/Pendapatan a. Pemasangan sambungan baru b. Penyambungan Kembali c. Pembayaran denda dari pelanggan d. Menyewakan gedung, mesin dan alat-alat serta kendaraan e. Selisih harga penjualan (keuntungan hasil perdagangan) f. Lainnya

9 7 LEGALISASI PENGISIAN KUESIONER Data dalam daftar isian ini diisi dengan sebenarnya dan menurut keadaan yang sesungguhnya : 1. a. Nama Penanggung Jawab Isian : b. Jabatan Penanggung Jawab Isian : 2. a. Nama Pemberi Keterangan : b. Jabatan Pemberi Keterangan : c. Telepon Pemberi Keterangan : d. Pemberi Keterangan : e. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan : (.) Fax : BAGIAN INI HANYA DIISI OLEH PETUGAS BPS Pencacah Pemeriksa/Pengawas 1. Nama 2. Jabatan 3. No HP 4. Tanggal 5. Tanda Tangan CATATAN PETUGAS

10 No. Provinsi Alamat Telepon Fax 1 Aceh Jl. Tengku H.M. Daud Beureuh 50 Banda Aceh [0651] 23005, [0651] Sumatera Utara Jl. Asrama No. 179, Medan [061] Ext. 100 [061] Sumatera Barat Jl. Khatib Sulaiman No. 48, Padang [0751] [0751] Riau Jl. Pattimura No. 12, Pekanbaru [0761] [0761] Jambi Jl. A Yani No. 4 Telanaipura, Jambi [0741] Ext.211 [0741] Sumatera Selatan Jl. Kapten Anwar Sastro No. 1694/1131, Palembang [0711]318456, [0711] Bengkulu Jl Adam Malik Km.8 Kec. Gading Cempaka, Bengkulu [0736] [0736] Lampung Jl.Basuki Rahmat No.54 Teluk Betung Bandar Lampung [0721] , [0721] Kepulauan Bangka Belitung DAFTAR ALAMAT KANTOR BPS PROVINSI SE-INDONESIA Jl. Pulau Bangka, Komplek Perkantoran Pemerintahan Provinsi Kep. Bangka Belitung, Air Hitam, Pangkal Pinang [0717] [0717] Kepulauan Riau Jl. Kijang Lama No. A8, Kel. Melayu Kota Piring [0771] [0771] DKI Jakarta Jl. Salemba Tengah No Paseban, Senen, Jakarta Pusat, [021] , [021] Jawa Barat Jl. Penghulu H Hasan Mustofa No. 43, Bandung [022) , [022] Jawa Tengah Jl. Pahlawan, No. 6, Semarang [024] , [024] D.I. Yogyakarta Jl. Ring Road Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul [0274] [0274] Jawa Timur Jl. Raya Kendangsari Industri No.43-44, Surabaya [031] [031] Banten Jl. Raya Syekh Nawawi Al-Batani, Serang [0254] [0254] Bali Jl.Raya Puputan No.1, Renon, Denpasar [0361] [0361] Nusa Tenggara Barat Jl. Gunung Rinjani No. 2, Mataram [0370] , [0370] Nusa Tenggara Timur Jl. R. Suprapto No. 5, Kupang [0380] , [0380] Kalimantan Barat Jl. Sutan Syahrir No. 24/42, Pontianak [0561] , [0561] Kalimantan Tengah Jl. Kapten P Tendean No. 6, Palangkaraya [0536] , [0536] Kalimantan Selatan Jl. Ks. Tubun No. 117, Banjarmasin [0511] [0511] Kalimantan Timur Jl.Kemakmuran No. 4, Samarinda [0541] [0541] Sulawesi Utara Jl. 17 Agustus, Manado [0431] [0431] Sulawesi Tengah Jl. Prof. Moh Yamin, Sh. No. 48, Palu [0451] ; [0451] Sulawesi Selatan Jl. Haji Bau No. 6, Makassar [0411] [0411] Sulawesi Tenggara Jl. Made Sabara No. 3, Kendari [0401] [0401] Gorontalo Jl. Prof. DR. Aloei Saboe, No.117, Gorontalo [0435] EXT.102 [0435] Sulawesi Barat Jl. R.E Martadinata No.10, Mamuju [0426] [0426] Maluku Jl. Wolter Mongonsidi-Passo, Ambon [0911] , [0911] Maluku Utara Jl. Stadion No. 65, Ternate [0921] [0921] Papua Gedung Pelni Lt. 3, Jl. Argapura Atas No. 15, Jayapura [0967] , [0967] Papua Barat Jl. Trikora Sowi IV No.99, Manokwari [0986] [0986] Badan Pusat Statistik Jl. Dr. Sutomo No.6-8, Kotak Pos Jakarta Telp.: (021) , , , Fax. (021) Homepage : DATA MENCERDASKAN BANGSA