DOKUMEN PRA-KUALIFIKASI

Transkripsi

1 DOKUMEN PRA-KUALIFIKASI PEMILIHAN MITRA DODP KERJASAMA PENGEMBANGAN BISNIS TEKNOLOGI INFORMASI & KOMUNIKASI DENGAN PEMANFAATAN FIBER OPTIC PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk.

2 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang PT Jasa Marga (Persero) Tbk adalah perusahaan yang bergerak dibidang jalan tol dan saat ini merupakan pengoperasi mayoritas jalan tol dengan total panjang jalan ± 545 Km. Untuk mendukung operasional jalan tol, disepanjang ruas jalan tol yang dikelola PT Jasa Marga (Persero) Tbk telah ditanam Fiber Optic dengan 24 core dimana hanya sebanyak 8 core yang telah dimanfaatkan. Menyadari bahwa dengan semakin meningkatnya kebutuhan akan penggunaan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) dewasa ini, jalur serat optic tersebut banyak dibutuhkan operator telekomunikasi dalam rangka meningkatkan kapasitas jaringan teknologi untuk memenangkan persaingan dalam market share. Melihat potensi dan peluang bisnis yang dapat dikembangkan, maka pada saat ini Jasa Marga akan memanfaatkan aset yang ada untuk dapat turut serta mengembangkan usaha dibidang Teknologi Informasi dan Komunikasi. 1.2 Maksud dan Tujuan Jasa Marga bermaksud untuk mencari mitra dalam rangka pengembangan bisnis TIK. Pengembangan bisnis tersebut mempertimbangkan beberapa aspek yaitu: Memaksimalkan penggunaan jaringan serat optic yang berada di ruas jalan tol Jabotabek dan Purbaleunyi (Bandung) untuk keperluan bisnis baru dan juga mendukung inovasi dan layanan bagi pengguna jalan Tol Mengembangkan bisnis baru di bidang TIK dengan memaksimalkan potensi lahan dan koridor serta aset di sepanjang jalan tol dan membuka peluang untuk pengembangan bisnis TIK diluar jalan tol. 1.3 Ruang Lingkup Kerjasama Lingkup yang dikerjasamakan dalam Pemilihan Mitra ini adalah aset berupa Fiber Optic di Jaringan Jalan Tol wilayah Jabotabek dan Purbaleunyi (Bandung) milik PT Jasa Marga (Persero) Tbk yaitu : Ruas jalan tol Purbaleunyi, Ruas jalan tol Jakarta-Cikampek, Ruas jalan tol Jagorawi, Ruas jalan tol JORR (tidak termasuk JORR Seksi S (Pd. Pinang Lenteng Agung) sepanjang 8.80 km dan (Lenteng Agung Kp. Rambutan+Ramp Pasar Rebo) sepanjang 6.05 km), Ruas jalan tol Cawang-Tomang-Cengkareng, dan Ruas jalan tol Jakarta-Tangerang, PT Jasa Marga (Persero) Tbk dengan Mitra Pemenang akan membentuk Anak Perusahaan dengan kisaran 55% saham milik PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Anak Perusahaan yang telah dibentuk akan mengikat kerjasama operasi selama 10 tahun dengan PT Jasa Marga (Persero) Tbk sebagai one stop services Jasa Teknologi Informasi Komunikasi kepada Klien yang membutuhkan jasa TIK di jalan tol Jasa Marga. Kerjasama dengan Jasa Marga dapat diperpanjang atas kesepakatan bersama. 1

3 1.4 Penyertaan PT Jasa Marga (Persero) Tbk di Anak Perusahaan Penyertaan Jasa Marga di Anak Perusahaan adalah berupa hak pengelolaan jaringan Fiber Optic yang telah tertanam dan berfungsi milik Jasa Marga sebagaimana dijelaskan dalam butir 1.3 Ruang Lingkup selama sepuluh tahun. Jaringan Fiber Optic sebagaimana dimaksud diatas terdiri dari : Lahan dimana Fiber Optic tertanam Fiber Optic Hak eksklusif atas akses jaringan Fiber Optic sepanjang Rumija Tol sebagaimana butir 1.3 Ruang Lingkup. Hak eksklusif untuk melakukan kegiatan bisnis TIK sepanjang Rumija Tol sebagaimana butir 1.3 Ruang Lingkup. 2

4 BAB II PRA-KUALIFIKASI 2.1 Dasar Pemikiran Pra-Kualifikasi Untuk mendapatkan calon mitra sesuai dengan kriteria yang diharapkan perlu adanya penyaringan awal terhadap calon Mitra yang akan melakukan kerjasama dengan Jasa Marga dalam pengembangan bisnis TIK melalui Pra-Kualifikasi. 2.2 Sasaran Pra-Kualifikasi 1. Menentukan calon Mitra kerjasama yang memenuhi persyaratan awal dari segi administrasi, kinerja keuangan dan pengalaman perusahaan. 2. Calon Mitra yang lolos Pra-Kualifikasi akan diundang untuk mengikuti proses pemilihan Mitra selanjutnya. 2.3 Informasi Umum Program : Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Sasaran : Mendapatkan Mitra Kerjasama yang mempunyai kemampuan keuangan, teknologi dan memiliki pangsa pasar yang potensial dalam Kerjasama Pengembangan Bisnis TIK Metode Pemilihan : Pemilihan Mitra terbaik dengan Pra-Kualifikasi Lokasi : Jalan Tol Jabotabek dan Purbaleunyi (Bandung) sebagaimana butir 1.3 Ruang Lingkup Direktur Pelaksana Bentuk Kerjasama : Direktur Pengembangan Usaha : Joint Venture 2.4 Rencana Jadwal Kegiatan Tabel 1. Rencana Jadwal Kegiatan No Kegiatan Tanggal Pukul (WIB) 1. Pendaftaran dan Pengambilan 2. Rapat Penjelasan Pra- Kualifikasi*) 3. Addendum dokumen Pra- Kualifikasi (jika ada) 4. Batas akhir penyampaian Formulir Isian Pra-Kualifikasi 5. Pengumuman Hasil Pra- Kualifikasi Agustus Agustus Agustus September selesai Ditentukan kemudian - 3

5 *) Rapat penjelasan dimaksudkan untuk menjelaskan isi dokumen Pra-Kualifikasi. Pertanyaan-pertanyaan tertulis dari Calon Mitra dan jawaban tertulis dari Panitia bersifat mengikat dan akan dituangkan dalam addendum Dokumen Pra- Kualifikasi. Tanya jawab lisan selama rapat penjelasan bersifat tidak mengikat Tempat : PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Divisi Related Business Development Plaza Tol TMII, Jakarta Telpon (021) ext 181, Fax (021) / Metode Pra-Kualifikasi Metode Evaluasi Pra-Kualifikasi sesuai yang telah disetujui oleh Pemilik Program dengan mengacu pada Keputusan Direksi PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Nomor : 141/KPTS/2010 tentang Kebijakan Pemilihan Mitra Usaha. Metode Pra-kualifikasi dilaksanakan sebagai berikut 1. Pra-Kualifikasi dilaksanakan terhadap para calon Mitra yang berminat dalam kerjasama pengembangan bisnis TIK. 2. Kepada para calon Mitra diberikan persyaratan-persyaratan yang harus dipenuhi oleh masing-masing calon Mitra. 3. Penilaian terhadap para calon Mitra didasarkan atas pemenuhan ketentuan yang telah ditetapkan. 2.6 Ketentuan Umum Calon Mitra/Peserta Pemilihan adalah 1. Calon mitra baik sendiri/gabungan yang saham mayoritasnya dimiliki oleh pemegang saham nasional. 2. Perusahaan Penyedia Jasa Telekomunikasi dan Jaringan Telekomunikasi, diharuskan memiliki pengalaman dibidang penyediaan jasa telekomunikasi selama 3 (tiga) tahun terakhir; 3. Perusahaan memiliki Izin Jaringan Tetap Tertutup, atau Izin Network Access Provider (NAP), atau Internet Service Provider (ISP), atau Penyedia Content (Content Provider); 4. Memiliki kinerja keuangan yang baik berdasarkan Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik 2 (dua) tahun terakhir, yaitu tahun 2011 dan 2012 dengan opini wajar, serta semester I ; 5. Memiliki kemampuan untuk menyetorkan modal minimum sebesar Rp 25 Milyar yang akan dievaluasi berdasarkan laporan keuangan Evaluasi Pra-Kualifikasi dilakukan sesuai tahapan sebagai berikut : 1. Tahap 1 : Evaluasi kelengkapan dan keabsahan dokumen administrasi. 2. Tahap 2 : Evaluasi aspek pengalaman perusahaan dan aspek keuangan. Jika pada suatu tahapan penilaian Pra-Kualifikasi peserta dinyatakan GUGUR, maka evaluasi Pra-Kualifikasi langsung dihentikan dan tidak akan diikutkan pada tahap penilaian Pra-Kualifikasi berikutnya; 4

6 Calon Mitra dapat mengikuti proses pemilihan mitra secara sendiri atau gabungan beberapa Perusahaan Ketentuan untuk Calon Mitra yang mengikuti proses pemilihan mitra secara sendiri dan gabungan harus memenuhi sebagaimana butir di atas. Khusus untuk calon mitra gabungan, kemampuan menyetorkan modal minimum dapat dipenuhi berdasarkan akumulasi kemampuan keuangan masing-masing anggota gabungan Calon Mitra yang mengikuti proses pemilihan mitra secara gabungan : a. Wajib menyampaikan perjanjian kerjasama diantara anggota gabungan (tidak perlu dalam bentuk akta notaris), sekurang kurangnya memuat porsi penyertaan saham, peran masing masing anggota dan penunjukan pemimpin gabungan (lead firm); b. Jumlah anggota perusahaan dalam perusahaan gabungan maksimal 3 (tiga) perusahaan. c. Calon Mitra hanya diperbolehkan menjadi anggota dari 1 (satu) perusahaan gabungan. d. Seluruh anggota gabungan wajib menyampaikan dokumen Pra- Kualifikasi dan kelengkapannya sesuai yang dipersyaratkan pada ceklist sesuai tabel Penilaian dan Bobot Penilaian Pra-Kualifikasi Tahap 1 : Evaluasi kelengkapan dan keabsahan dokumen administrasi 1. Evaluasi dilakukan dengan memeriksa kelengkapan dan keabsahan seluruh dokumen administrasi sebagaimana tabel pada tabel 2 dibawah ini. 2. Dokumen yang diperlukan : No. Tabel 2. Kelengkapan Dokumen Kelengkapan Administrasi Diajukan oleh : Surat Pengantar dokumen administrasi Pra- Kualifikasi (Form 1) 2. Surat Kuasa apabila yang menandatangani bukan Pemimpin Utama Perusahaan (Form 2) 3. Pakta Integritas yang ditandatangani oleh masing masing Pemimpin Utama Perusahaan(Form 3) 4. Data administrasi, landasan hukum Pendirian Badan Usaha dan izin-izin usaha (Form 4) 5. Data Pengurus Badan Usaha (Form 5) 6. Surat Pernyataan Minat yang - ditandatangani oleh Pemimpin Utama Perusahaan (Form 6) 7. Surat Pernyataan Kebenaran Data yang disampaikan (Form 7) 8. Surat Pernyataan (Form 8a) : - Secara hukum mempunyai kapasitas 5

7 No. Kelengkapan Administrasi menandatangani kontrak; Surat Pernyataan (Form 8b) Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasa Marga (Persero) Tbk.; dan Tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk. maupun Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun; dan Tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan. 9. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir (Form 9) di bidang pengelolaan bisnis teknologi informasi dan komunikasi. 10. Data isian laporan keuangan dua tahun terakhir (Form 10, file diserahkan ke Panitia), yang disertai bukti : Salinan Laporan Keuangan (tahun 2011 dan 2012, serta semester I ), yang telah diaudit dengan opini wajar beserta penjelasannya oleh Akuntan Publik yang terdaftar di Kementerian Keuangan; Salinan Surat Keputusan Menteri Keuangan yang menyatakan bahwa Kantor Akuntan Publik yang mengaudit laporan keuangan Calon Mitra telah terdaftar. 11. Perjanjian kerjasama diantara anggota Perusahaan gabungan. 12. Menyampaikan Company Profile / Profil Perusahaan Diajukan oleh : Keterangan : 1. Sendiri; 2. Pemimpin Gabungan/Lead Firm; 3. Anggota Gabungan. 3. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan dokumen administrasi menghasilkan kesimpulan: LULUS (memenuhi syarat); atau GUGUR (tidak memenuhi syarat). 6

8 4. Calon Mitra yang mengikuti proses pemilihan mitra secara gabungan, apabila terdapat anggota yang tidak memenuhi persyaratan administrasi pada penilaian Pra-Kualifikasi tahap ini, maka Calon Mitra dinyatakan gugur Tahap 2 : Evaluasi Aspek Pengalaman Perusahaan dan Aspek Keuangan 1. Pengalaman Perusahaan a. Bobot penilaian pengalaman perusahaan adalah sebesar 40%. b. Evaluasi dari pengalaman perusahaan dilakukan dengan mengevaluasi pengalaman Calon Mitra dalam mengoptimalkan jaringan Fiber Optic, jaringan seluler dan/atau Nirkabel, Multimedia Services dan/atau sejenisnya, yang masih berjalan dari tahun 2010 s.d Semester I Mitra wajib untuk melampirkan seluruh kontrak yang pernah dijalani (listing) dari tahun 2010 s.d Semester I-2013, dengan disertakan bukti berupa copy kontrak : 10 kontrak dengan nilai kontrak tertinggi, atau Sejumlah kontrak dengan total nilai kontrak minimal 25 Milyar. 2. Aspek Keuangan a. Bobot penilaian aspek keuangan adalah sebesar 60%. b. Unsur-unsur yang dinilai berdasarkan data pada laporan keuangan, adalah: Likuiditas; Solvabilitas; Profitabilitas. c. Mempunyai kemampuan untuk menyetorkan modal minimum sebesar Rp 25 Milyar. d. Untuk Calon Mitra yang mengikuti proses pemilihan mitra secara gabungan, total nilai aspek keuangan didasarkan atas jumlah kontribusi nilai masing masing anggota kemitraan berdasarkan persentase penyertaan. 3. Ambang batas nilai total minimal nilai kelulusan aspek pengalaman perusahaan dan aspek keuangan adalah 60 (enam puluh). 4. Calon Mitra dinyatakan LULUS evaluasi Pra-Kualifikasi jika nilai total (Nilai Evaluasi Aspek Pengalaman perusahaan + Nilai Evaluasi Aspek Keuangan) lebih dari atau sama dengan ambang batas nilai yang telah ditetapkan, dan dinyatakan TIDAK LULUS jika nilai total tersebut kurang dari ambang batas nilai yang telah ditetapkan Sanggah Hasil Pra-Kualifikasi 1. Sanggahan terhadap hasil Pra-Kualifikasi dapat dilakukan oleh Calon Mitra secara tertulis kepada Direktur Pelaksana cq. Panitia Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk. disertai bukti yang kuat sebagai pendukungnya, dengan ketentuan waktu penyampaian sebagaimana diatur dalam jadwal kegiatan pada butir

9 Alamat pengajuan Sanggahan : Kepada, Yth. Direktur Pelaksana Cq. Panitia Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk. Plasa Tol TMII, Jakarta Telp. : (021) ext 181, Fax : (021) / Jika ternyata sanggahan tersebut benar, maka dilakukan evaluasi Pra- Kualifikasi ulang; PEMBUKTIAN PRA-KUALIFIKASI 1. Pembuktian Pra-Kualifikasi dilaksanakan setelah evaluasi dokumen penawaran dan dilakukan terhadap Calon Mitra yang akan diusulkan sebagai Calon Pemenang; 2. Pada tahap pembuktian Pra-Kualifikasi, peserta wajib menunjukkan dokumen asli yang salinannya telah disampaikan sebagaimana tabel 2 tersebut di atas. 3. Pembuktian Pra-Kualifikasi dilakukan dengan cara mencocokan salinan dokumen yang disampaikan pada tahap Pra-Kualifikasi dengan dokumen asli. Apabila data yang disampaikan palsu atau tidak sesuai dengan aslinya, maka Calon Mitra yang bersangkutan langsung dinyatakan GUGUR dan dikenai sanksi berupa dimasukan dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk. dan dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Ketentuan lebih lanjut mengenai pembuktian Pra-Kualifikasi ini akan diatur dalam dokumen pemilihan mitra PEMILIHAN MITRA GAGAL DAN BATAL Pemilihan mitra tahap Pra-Kualifikasi dinyatakan gagal apabila Jumlah peserta yang mengikuti Pra-Kualifikasi kurang dari 3 (tiga) dan/atau jumlah peserta yang lulus Evaluasi Pra-Kualifikasi kurang dari 3 (tiga). Apabila Pemilihan Mitra tahap Pra-Kualifikasi GAGAL, maka : a. Dilakukan Pemilihan Mitra tahap Pra-Kualifikasi dengan cara mengumumkan kembali Pemilihan Mitra dan tetap mengikutsertakan peserta yang telah menyampaikan Formulir Isian Pra-Kualifikasi atau yang telah lulus Evaluasi Pra-Kualifikasi; b. Jika setelah dilakukan Pemilihan Mitra dengan Pra-Kualifikasi ULANG sebagaimana dimaksud pada butir 2a di atas ternyata : 1) Dalam hal yang lulus evaluasi Pra-Kualifikasi hanya 2 (dua) peserta maka langsung dilakukan penyampaian dokumen penawaran, pembukaan dokumen penawaran, evaluasi penawaran, pembuktian Pra-Kualifikasi hanya terhadap 2 (dua) Peserta tersebut, dan selanjutnya klarifikasi dan negosiasi dari segi teknis dan biaya; atau 2) Dalam hal yang lulus evaluasi Pra-Kualifikasi hanya 1 (satu) peserta, maka langsung dilakukan penyampaian dokumen penawaran, pembukaan dokumen penawaran, evaluasi penawaran, pembuktian Pra-Kualifikasi hanya terhadap 1 (satu) peserta tersebut, dan selanjutnya klarifikasi dan negosiasi dari segi teknis dan biaya. 8

10 Pemilihan mitra tahap Pra-Kualifikasi dinyatakan batal apabila : 1. Setelah dilaksanakan Pra-Kualifikasi Ulang, tidak terdapat mitra yang lulus evaluasi Pra-Kualifikasi 2. Apabila terdapat kebijakan pemerintah dan/atau perusahaan di kemudian hari yang tidak memungkinkan terselenggaranya proses pemilihan mitra. Apabila proses Pra-Kualifikasi Pemilihan Mitra Gagal/Batal, maka Calon Mitra tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Jasa Marga 9

11 LAMPIRAN - LAMPIRAN 10

12 KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI FORMULIR ISIAN PRA-KUALIFIKASI PEMILIHAN MITRA KERJASAMA PENGEMBANGAN BISNIS TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI DENGAN PEMANFAATAN FIBER OPTIC PT JASA MARGA (PERSERO) TBK. 11

13 Formulir 1 1. Form Surat Pengantar KOP DAN NAMA PERUSAHAAN SURAT PENGANTAR Nomor : Tanggal : Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : (Nama Pemimpin Utama) Jabatan : (Jabatan, Nama Calon Mitra, yang berkedudukan di Alamat Calon Mitra, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama) Dengan ini menyerahkan seluruh dokumen administrasi Pra-Kualifikasi yang diperlukan dalam Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk, kepada Panitia Pemilihan Mitra. Lokasi, Tanggal dan Tahun YANG MENYERAHKAN tanda tangan & cap Calon Mitra Nama Pemimpin Utama Jabatan 12

14 Formulir 2 2. Form Surat Kuasa (jika diperlukan) KOP DAN NAMA PERUSAHAAN SURAT KUASA Nomor : Tanggal : Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : (Nama Pemimpin Utama) Jabatan : (Jabatan, Nama Calon Mitra, yang berkedudukan di Alamat Calon Mitra, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama) Selaku PEMBERI KUASA Dengan ini memberikan Kuasa kepada : Nama : (Nama Pemimpin) Jabatan : (Jabatan, Nama Calon Mitra, yang berkedudukan di Alamat Calon Mitra, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin) Selaku PENERIMA KUASA Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Calon Mitra dan diberi kewenangan untuk menandatangani seluruh dokumen Pra- Kualifikasi yang diperlukan dalam Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk, dengan ketentuan bahwa Kuasa ini diberikan tanpa Hak Subtitusi dan Ikatan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. Lokasi, Tanggal dan Tahun PENERIMA KUASA tanda tangan & cap Calon Mitra Nama Pemimpin Jabatan PEMBERI KUASA meterai Rp.6.000,- tanggal tanda tangan & cap Calon Mitra Nama Pemimpin Utama Jabatan 13

15 Formulir 3 3. Format Pakta Integritas untuk Calon Mitra : KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Sesuai dengan Anggaran Dasar dan Peraturan Perusahaan, berwenang bertindak untuk dan atas nama : Perusahaan :... Alamat Kedudukan :... Dalam rangka Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk. tahun 2013, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi KKN di dalam proses Pemilihan Mitra ini; 3. Dalam proses Pemilihan Mitra ini, berjanji akan melaksanakan tugas dan kewajiban secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara maksimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 4. Tidak akan melakukan pengaturan-pengaturan yang bertentangan dengan ketentuan/peraturan yang berlaku dan atau dengan prinsip-prinsip Pemilihan Mitra yang efisien, efektif, terbuka dan bersaing, transparan, adil/tidak diskriminatif, akuntabel, dan kemandirian; 5. Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. Lokasi, Tanggal,Bulan dan Tahun meterai Rp.6.000,- tanggal tanda tangan & cap Calon Mitra Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi KuasaJabatan 14

16 4. Format Data Administrasi Dan Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha A. Data Administrasi *) 1 Nama Badan Usaha 2 Alamat Badan Usaha Nomor Telepon Nomor Fax 3 Alamat Kantor Badan Usaha Nomor Telepon Nomor Fax 4 Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor Tanggal Masa Berlaku 5 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor Klasifikasi Bidang/Sub Bidang Tanggal Masa Berlaku 6 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor Kegiatan Usaha Tanggal Masa Berlaku 7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 8 Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) 9 Foto copy setoran pajak (SPP) 2 tahun terakhir (tahun 2011 dan 2012) *) diisi sesuai dengan status Badan Usaha yang bersangkutan Formulir 4 B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan *) 1. Akta Pendirian perusahaan a. Nomor Akta : b. Tanggal : 2. Akta Perubahan (yang telah disesuaikan dengan UU Perseroan Terbatas No. 40 tahun 2010) a. Nomor Akta : b. Tanggal : 3. Akta Pernyataan Keputusan Rapat tentang Pengangkatan Direksi a. Nomor Akta :.. b. Tanggal :... * ) salinan Akta Pendirian beserta perubahan terakhir wajib dilampirkan C. Ijin Usaha Jaringan Tetap Tertutup *) Nomor :... Tanggal Masa berlaku :... 15

17 * ) salinan Ijin Usaha Jaringan Tetap Tertutup wajib dilampirkan D. Ijin Ijin Lainya terkait usaha bisnis Teknologi Informasi Komunikasi **) Nomor :... Tanggal Masa berlaku :... **) salinan Ijin wajib dilampirkan Lokasi, Tanggal dan Tahun Nama Calon Mitra tanda tangan & cap Calon Mitra (tanpa meterai) Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi Kuasa Jabatan 16

18 Formulir 5 5. Format Data Pengurus Badan Usaha Komisaris Badan Usaha No Nama Jabatan Dasar Keputusan Surat Pengangkatan Direksi/Pimpinan Badan Usaha No Nama Jabatan Dasar Keputusan Surat Pengangkatan Lokasi, Tanggal dan Tahun Nama Calon Mitra tanda tangan & cap Calon Mitra (tanpa meterai) Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi Kuasa Jabatan 17

19 6. Format Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Pengadaan Formulir 6 KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN Nomor :... Tanggal :... Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Nama Pimpinan Utama yang diberi Kuasa 2. Jabatan : Jabatan 3. Bertindak untuk & atas nama : Nama Calon Mitra 4. Alamat : Alamat Calon Mitra 5. Nomor Telepon : Nomor Telepon 6. Nomor Fax : Nomor Fax Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pemilihan Mitra yang akan dilaksanakan oleh PT Jasa Marga (Persero) Tbk dengan sumber dana dari RKAP Tahun 2013 PT Jasa Marga (Persero) Tbk, maka dengan ini Saya menyatakan minat untuk mengikuti proses Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic di PT Jasa Marga (Persero) Tbk tahun Apabila proses Pra-Kualifikasi pemilihan mitra dimaksud gagal/batal, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Jasa Marga. Lokasi, Tanggal dan Tahun Nama Penyedia Jasa meterai Rp 6.000,00 tanggal tanda tangan & cap Penyedia Jasa Nama Pimpinan Utama atau Pimpinan yang diberi Kuasa Jabatan 18

20 Formulir 7 7. Format Surat Pernyataan Kebenaran Data Formulir Isian Pra-Kualifikasi KOP DAN NAMA PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA FORMULIR ISIAN PRA-KUALIFIKASI Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : (Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa) 2. Jabatan : (Jabatan) 3. Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Calon Mitra) 4. Alamat : (Alamat Calon Mitra) 5. Nomor Telepon : (Nomor Telepon) 6. Nomor Fax. : (Nomor Fax) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data-data yang disampaikan dalam Formulir Isian Pra-Kualifikasi untuk Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk, adalah BENAR. Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang disampaikan tersebut, maka kami bersedia dikenakan Sanksi berupa : 1. Langsung dinyatakan GUGUR dalam Pemilihan Mitra ini; dan 2. Jaminan Penawaran yang disampaikan disita dan hak penggunaannya menjadi milik PT Jasa Marga (Persero) Tbk; dan 3. Dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk selama sekurangkurangnya 2 (dua) tahun; dan 4. Tidak boleh mengikuti Pemilihan Mitra di PT Jasa Marga (Persero) Tbk selama sekurangkurangnya 2 (dua) tahun; dan 5. Diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lokasi, Tanggal,Bulan dan Tahun meterai Rp.6.000,- tanggal tanda tangan & cap Calon Mitra Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi KuasaJabatan 19

21 Formulir 8 A 8. Format Surat Pernyataan KOP DAN NAMA PERUSAHAAN BESERTA ALAMAT DOMISILI SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : (Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa) 2. Jabatan : (Jabatan) 3. Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Calon Mitra) 4. Alamat : (Alamat Calon Mitra) 5. Nomor Telepon : (Nomor Telepon) 6. Nomor Fax. : (Nomor Fax) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Berdasarkan (Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya/Surat Pengangkatan/Surat Kuasa:disebutkan secara jelas Nomor dan Tanggalnya untuk masing-masing), maka Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani semua Dokumen-Dokumen yang diperlukan dalam Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk; dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lokasi, Tanggal,Bulan dan Tahun meterai Rp.6.000,- tanggal tanda tangan & cap Calon Mitra Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi KuasaJabatan 20

22 Formulir 8 B 8. Format Surat Pernyataan KOP DAN NAMA PERUSAHAAN BESERTA ALAMAT DOMISILI SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : (Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa) 2. Jabatan : (Jabatan) 3. Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Calon Mitra) 4. Alamat : (Alamat Calon Mitra) 5. Nomor Telepon : (Nomor Telepon) 6. Nomor Fax. : (Nomor Fax) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Berdasarkan (Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya/Surat Pengangkatan/Surat Kuasa:disebutkan secara jelas Nomor dan Tanggalnya untuk masing-masing), makasaya tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau tidak sedang sebagai tersangka/terdakwa dalam Pemilihan Mitra Kerjasama Pengembangan Bisnis Teknologi Informasi dan Komunikasi dengan Pemanfaatan Fiber Optic PT Jasa Marga (Persero) Tbk; dan 2. Kami dan kegiatan usaha kami : a. Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasa Marga (Persero) Tbk.; dan b. Tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam di PT Jasa Marga (Persero) Tbk. maupun Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun; dan c. Tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lokasi, Tanggal,Bulan dan Tahun meterai Rp.6.000,- tanggal tanda tangan & cap Calon Mitra Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi KuasaJabatan 21

23 Formulir 9 9. Format Pengalaman Perusahaan KOP DAN NAMA PERUSAHAAN DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN Dalam Kurun Waktu 3 (tiga) Tahun Terakhir Tahun 2010 s.d Semester I No Jenis Pekerjaan/ Jenis Layanan/ Jenis Produk Jangka Waktu Kontrak Status Pengelolaan Nilai Omzet (1) (2) (3) (4) (5) I Mengoptimalkan jaringan Fiber Optic, jaringan seluler dan/atau Nirkabel, Multimedia Services dan/atau sejenisnya 1. Keterangan Kolom (2) : diisi Kegiatan yang pernah/sedang dilaksanakan Kolom (3) : diisi dengan Milik Sendiri / Hanya Mengelola Kolom (4) : diisi dengan Nilai Omzet 2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Ms. Excel dan Sejenis) 3. Soft Salinan (dalam CD) agar diserahkan kepada Panitia Pemilihan pada saat penyampaian Formulir Isian Pra-Kualifikasi Lokasi, Tanggal dan Tahun Nama Penyedia Jasa tanda tangan & cap Penyedia Jasa (tanpa meterai) Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi Kuasa Jabatan 22

24 Formulir Format Data Keuangan KOP DAN NAMA PERUSAHAAN DATA KEUANGAN YANG TELAH DIAUDIT (AUDITED) TAHUN 2011 DAN 2012, SERTA SEMESTER I telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik (diisi Nama Akuntan Publik) yang terdaftar di Kementerian Keuangan dengan nomor : Data Keuangan (Audited) Tahun 2011 dan Tahun 2012, serta semester I-2013 NO URAIAN 1 Jumlah Aktiva Lancar 2 Persediaan 3 Aktiva Tetap 4 Hutang Lancar 5 Modal Sendiri 6 Hutang Jangka Panjang 7 Laba Di tahan 8 Pendapatan 9 Harga Pokok Penjualan 10 Biaya Operasi 11 Depresiasi + Amortisasi 12 Beban Bunga 13 Laba Bersih TAHUN 2011 TAHUN 2012 Semester I Rp Rp Keterangan : 1. Data Keuangan tersebut diisi dengan mengacu pada Laporan Keuangan (audited) tahun 2011 dan 2012, serta semester I Calon Mitra bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran Neraca Keuangan tersebut 3. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet 4. Soft copy (dalam CD/Flashdisk) agar diserahkan kepada Panitia Pemilihan Mitra pada saat penyampaian Formulir Isian Pra-Kualifikasi 5. WAJIB dilampirkan salinan Laporan Keuangan (audited) tahun 2011 dan 2012, serta semester I Jika salinan Laporan Keuangan (audited) Tahun 2011 dan Tahun 2012 tidak dilampirkan, maka Peserta akan dinyatakan GUGUR. Lokasi, Tanggal,Bulan dan Tahun tanda tangan & cap Calon Mitra (tanpa meterai) Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin yang Diberi KuasaJabatan 23