DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

Transkripsi

1 KEMENTERIAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN J A K A R T A PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN Nomor : P. 15/VII-PKH/2012 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN, Menimbang Mengingat : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.18/Menhut-II/2011 tentang Pedoman Pinjam Pakai Kawasan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.38/Menhut-II/2012 perlu menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Penggunaan Kawasan Hutan; : 1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.40/Menhut-II/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia 2010 Nomor 405) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.33/Menhut-II/2012 (Berita Negara Republik Indonesia 2012 Nomor 779); 2. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.18/Menhut-II/2011 tentang Pedoman Pinjam Pakai Kawasan Hutan (Berita Negara Republik Indonesia 2011 Nomor 191) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.38/Menhut-II/2012 (Berita Negara Republik Indonesia 2012 Nomor 971); Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan: 1. Penggunaan kawasan hutan adalah penggunaan atas sebagian kawasan hutan untuk kepentingan pembangunan di luar kegiatan kehutanan tanpa mengubah fungsi dan peruntukan kawasan hutan tersebut. 2. Persetujuan

2 Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan adalah persetujuan penggunaan sebagian kawasan hutan yang memuat ketentuan dan persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon sebagai dasar untuk diterbitkan izin pinjam pakai kawasan hutan. 3. Dispensasi penggunaan kawasan hutan adalah izin untuk melakukan kegiatan penggunaan kawasan hutan bagi pemegang persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan sebelum dipenuhinya kewajiban dalam persetujuan prinsip penggunaan kawasan. 4. Perjanjian pinjam pakai kawasan hutan adalah perjanjian antara Pemerintah dengan pihak lain dalam penggunaan kawasan hutan. 5. Izin pinjam pakai kawasan hutan adalah izin yang diberikan untuk menggunakan kawasan hutan untuk kepentingan pembangunan di luar kegiatan kehutanan tanpa mengubah fungsi dan peruntukan kawasan hutan. 6. Monitoring penggunaan kawasan hutan adalah pemantauan secara periodik terhadap pelaksanaan dan capaian sasaran-sasaran antara dalam pemenuhan kewajiban persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan atau izin pinjam pakai kawasan hutan. 7. Evaluasi penggunaan kawasan hutan adalah pemeriksaan dan penilaian terhadap capaian sasaran-sasaran akhir dalam pemenuhan kewajiban persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan atau izin pinjam pakai kawasan hutan. 8. Direktur Jenderal adalah direktur jenderal yang diserahi tugas dan bertanggung jawab di bidang planologi kehutanan. 9. Menteri adalah menteri yang bertanggung jawab di bidang kehutanan. BAB II TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI Pasal 2 (1) Monitoring penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengendalikan pemenuhan kewajiban yang tercantum pada persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan dan izin pinjam pakai kawasan hutan yang diterbitkan oleh Menteri Kehutanan sehingga penggunaan kawasan hutan dilakukan secara efektif untuk mencapai sasaran-sasaran yang ditetapkan dengan dampak negatif sekecil mungkin. (2) Evaluasi penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengetahui besarnya perbedaan antara status pemenuhan kewajiban dan kewajiban yang tercantum pada persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan dan izin pinjam pakai kawasan hutan yang diterbitkan oleh Menteri Kehutanan sebagai bahan pengambilan keputusan perpanjangan, pengakhiran, atau tindakan-tindakan koreksi termasuk sanksi. BAB III

3 - 3 - BAB III OBYEK MONITORING DAN EVALUASI Pasal 3 Monitoring dan evaluasi penggunaan kawasan hutan dilakukan terhadap: a. pemegang persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan; b. penerima dispensasi pinjam pakai kawasan hutan; c. pemegang perjanjian pinjam pakai kawasan hutan; dan d. pemegang izin pinjam pakai kawasan hutan. BAB IV PELAKSANAAN MONITORING Pasal 4 (1) Monitoring dapat dilaksanakan melalui: a. analisis terhadap laporan penggunaan kawasan hutan dan data pendukung lainnya;atau b. pemeriksaan lapangan. (2) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan dengan tahapan: a. pengumpulan data laporan penggunaan kawasan hutan dan data pendukung lainnya; b. pengolahan dan analisis data; c. pelaporan. (3) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan dengan tahapan: a. pengumpulan data laporan penggunaan kawasan hutan dan data pendukung lainnya; b. pemeriksaan lapangan; c. pengolahan dan analisis data; d. pelaporan. (4) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan oleh Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan. (5) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan oleh Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan dengan membentuk tim yang dikoordinasikan oleh Kepala Dinas. (6) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan apabila berdasarkan analisis terhadap laporan penggunaan kawasan hutan yang dibuat oleh pemegang izin diperlukan klarifikasi, verifikasi dan pembinaan di lapangan terhadap pemenuhan kewajiban penggunaan kawasan hutan. (7) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) terdiri dari unsur: a. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi kehutanan; b. Dinas...

4 - 4 - b. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan energi dan sumber daya mineral untuk penggunaan kawasan hutan bidang energi dan sumber daya mineral; c. Badan/Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi lingkungan hidup; d. Perum Perhutani dalam hal berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani; dan e. Unsur terkait lainnya yang dianggap perlu. (8) Pelaksanaan monitoring penggunaan kawasan hutan yang arealnya lintas kabupaten/kota dilaksanakan oleh Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan. Pasal 5 Monitoring sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dilaksanakan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. Pasal 6 Biaya pelaksanaan monitoring dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) pada Kementerian Kehutanan dan/atau Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota. Pasal 7 (1) Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi kehutanan atas nama Bupati/Walikota menyampaikan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 kepada Menteri dengan tembusan kepada gubernur dan Direktur Jenderal. (2) Laporan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan isian blangko monitoring. (3) Format laporan dan blangko isian hasil monitoring sebagaimana terlampir. BAB IV PELAKSANAAN EVALUASI Pasal 8 (1) Evaluasi dilaksanakan melalui tahapan: (1) pengumpulan data hasil monitoring dan data pendukung lainnya; (2) pemeriksaan lapangan; (3) pengolahan dan analisis data; dan (4) pelaporan hasil evaluasi. (2) Evaluasi dilaksanakan oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan. (3) Tim evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari: a. Dinas Provinsi yang membidangi kehutanan; b. Balai Pemantapan Kawasan Hutan; c. Badan/Dinas Provinsi dan Kabupaten/Kota yang membidangi lingkungan hidup; d. Balai...

5 - 5 - d. Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai; e. Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi; f. Perum Perhutani dalam hal berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani; g. Unsur terkait lainnya. Pasal 9 Evaluasi dilaksanakan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun atau dalam kondisi tertentu seperti adanya indikasi pelanggaran, perpanjangan persetujuan prinsip dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan hutan. Pasal 10 (1) Biaya pelaksanaan evaluasi dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) pada Kementerian Kehutanan dan/atau Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi. (2) Dalam hal evaluasi dilakukan dalam rangka perpanjangan persetujuan prinsip pengunaan kawasan hutan dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan hutan, biaya evaluasi dibebankan kepada pemohon. Pasal 11 (1) Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan atas nama gubernur menyampaikan laporan hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 kepada Menteri dengan tembusan kepada Direktur Jenderal. (2) Dalam hal evaluasi dilaksanakan dalam rangka perpanjangan persetujuan prinsip dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan hutan, laporan memuat: a. Informasi pemenuhan kewajiban yang telah dan belum dilaksanakan; b. Rekomendasi persetujuan atau penolakan permohonan perpanjangan persetujuan prinsip atau pinjam pakai kawasan hutan. (3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan berita acara hasil evaluasi yang ditandatangani oleh tim evaluasi dan pihak yang dievaluasi. (4) Dalam hal pihak yang dievaluasi tidak bersedia menandatangani berita acara, maka dalam berita acara dimaksud dicantumkan alasan dan keberatan dari pihak yang dievaluasi. (5) Format laporan dan berita acara hasil evaluasi sebagaimana terlampir. Pasal 12 (1) Pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dapat dilakukan supervisi oleh Direktorat Jenderal. (2) Apabila diperlukan, dapat dilakukan pembahasan di tingkat pusat terhadap hasil evaluasi. Pasal 13

6 - 6 - Pasal 13 Monitoring dan evaluasi terhadap penggunaan kawasan hutan untuk fasilitas umum, bersifat non komersiil dan luasnya kurang dari 5 (lima) hektar, dilaksanakan oleh tim yang dikoordinir oleh Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan. Pasal 14 (1) Pemegang izin penggunaan kawasan hutan yang berdasarkan hasil evaluasi penggunaan kawasan hutan tidak memenuhi kewajiban, diberi peringatan oleh Direktur Jenderal berdasarkan laporan evaluasi Kepala Dinas Provinsi yang menangani urusan kehutanan. (2) Apabila setelah diperingatkan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dalam tenggang waktu masing-masing 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya surat peringatan tersebut belum memenuhi kewajiban, Direktur Jenderal mengusulkan kepada Menteri untuk diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. BAB VIII PENUTUP Pasal 15 Dengan ditetapkannya Peraturan Direktur Jenderal ini, Peraturan Kepala Badan Planologi Kehutanan Nomor SK.91/VII-PW/2006 tentang Pedoman Monitoring dan Evaluasi Penggunaan Kawasan Hutan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 16 Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

7 Lampiran 1 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 FORMAT LAPORAN HASIL MONITORING IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB IV Lampiran: PENDAHULUAN 1. Latar belakang 2. Tujuan PELAKSANAAN MONITORING 1. Dasar 2. Waktu Pelaksanaan 3. Pelaksana 4. Metode HASIL MONITORING 1. Kewajiban 2. Pemenuhan Kewajiban PEMBAHAHASAN Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan kewajiban PENUTUP 1. Kesimpulan 2. Saran 1. Isian Blangko Monitoring 2. Surat Perintah Tugas 3. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban 4. Dokumentasi 5. Dan lain-lain yang diperlukan

8 - 2 - Lampiran 2 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P. 15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 FORMAT LAPORAN HASIL EVALUASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB IV Lampiran: PENDAHULUAN 3. Latar belakang 4. Tujuan PELAKSANAAN EVALUASI 5. Dasar 6. Waktu Pelaksanaan 7. Pelaksana 8. Metode HASIL EVALUASI 1. Kewajiban 2. Pemenuhan Kewajiban PEMBAHAHASAN Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan kewajiban PENUTUP 3. Kesimpulan 4. Saran dan Rekomendasi 1. Berita Acara Evaluasi 2. Isian Blangko Evaluasi 3. Surat Perintah Tugas 4. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban 5. Dokumentasi 6. Dan lain-lain yang diperlukan

9 - 3 - Lampiran 3 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P. 15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 BERITA ACARA EVALUASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN Pada hari ini tanggal bulan...tahun..., yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIP :... Instansi :... Jabatan : Nama/NIP :... Instansi :... Jabatan : Nama/NIP :... Instansi :... Jabatan : , dst Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala...Nomor.Tanggal dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan: 1. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... telah melaksanakan Evaluasi terhadap izin pinjam pakai kawasan hutan: Pemegang Izin : a. Nama :... b. Nomor :... c. Tanggal : Penggunaan Kawasan Hutan : a. Jenis Kegiatan :... b. Luas : Kawasan Hutan : Kabupaten/Kota : Propinsi :... /Dengan

10 - 4 - Dengan hasil sebagai berikut: 1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal... s/d tanggal Hasil Evaluasi sebagai berikut: No Kewajiban Pemegang Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan 1. Melaksanakan reboisasi pada lahan kompensasi bagi pemegang izin pinjam pakai kawasan hutan dengan kewajiban menyediakan lahan kompensasi (*) 2. Melaksanakan reklamasi dan revegetasi pada kawasan hutan yang sudah tidak dipergunakan tanpa menunggu selesainya jangka waktu izin pinjam pakai kawasan hutan 3. Memenuhi kewajiban keuangan sesuai peraturan perundangundangan: a. membayar PNBP Penggunaan Kawasan Hutan b. membayar penggantian rugi nilai tegakan, Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH), Dana reboisasi (DR) c. membayar ganti rugi nilai tegakan kepada Pemerintah apabila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi d. mengganti biaya investasi pengelolaan/pemanfaatan hutan kepada pengelola/pemegang izin pemanfaatan hutan apabila kawasan hutan yang diberikan izin pinjam pakai kawasan hutan berapa pada areal telah dibebani izin pemanfaatan hutan/ pengelolaan e. mengganti iuran izin yang telah dibayarkan oleh pemegang izin pemanfaatan hutan apabila kawasan hutan yang diberikan izin pinjam pakai kawasan hutan berada pada areal yang telah dibenani izin pemanfaatan hutan. f. Kewajiban keuangan lainnya akibat diterbitkannya izin pinjam pakai kawasan hutan Realisasi Pemenuhan Kewajiban Keterangan 1. Rencana kerja sudah dibuat dan disahkan 2. Luas realisasi reklamasi dan reboisasi 3. Pelaporan 4. Penilaian 1. Penunjukan lokasi penanaman 2. Rencana kerja yang disahkan 3. Realisasi penanaman 4. Penilaian 1. Bukti Setor 2. Surat perintah pembayaran dari Pejabat penagih 3. Penyelesaian pembayaran penggantian biaya investasi dan iuran izin pemanfaatan hutan/pengelolaan paling lama 1 (satu) tahun sejak ditetapkan izin pinjam pakai kawasan hutan

11 Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran sungai 5. Melakukan pemberdayaan masyarakat sekitar areal izin pinjam pakai kawasan hutan 6. Melakukan pemeliharaan batas pinjam pakai kawasan hutan 7. Melaksanakan perlindungan hutan sesuai peraturan perundang-undangan 8. Mengamankan kawasan hutan konservasi dan hutan lindung dalam hal areal pinjam pakai kawasan hutan berbatasan dengan kawasan hutan konservasi dan hutan lindung, dan berkoordinasi dengan: a. Kepala Balai Besar/Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) yang membidangi urusan kawasan hutan konservasi, untuk kawasan hutan konservasi; b. Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan atau Direktur Utama Perum Perhutani pada wilayah kerja Perum Perhutani, untuk kawasan hutan lindung; atau c. Kepala Kesatuan Pengelolaan Hutan (KPH) dalam hal sudah terbentuk KPH di wilayah tersebut. (**) 9. Memberikan kemudahan bagi aparat kehutanan baik pusat maupun daerah pada saat melakukan monitoring dan evaluasi di lapangan 1. Penunjukan lokasi penanaman 2. Rencana kerja yang disahkan 3. Realisasi penanaman 4. Penilaian 1. Program pengembangan ekonomi masyarakat 2. Jumlah masyarakat binaan 3. Jumlah dana yang dikeluarkan Realisasi pemeliharaan batas 1. Rencana perlindungan hutan 2. Sarana perlindungan hutan 3. Kegiatan perlindungan berupa Rencana perlindungan hutan 2. Sarana perlindungan hutan 3. Kegiatan perlindungan berupa... Daftar Instansi yang telah melakukan kunjungan ke lapangan

12 Mengkoordinasikan kegiatan kepada instansi kehutanan setempat dan/atau kepada pemegang izin pemanfaatan hutan atau pengelola hutan 11. Menyerahkan rencana kerja pemenuhan kewajiban, selambat-lambatnya 100 (seratus) hari kerja setelah diterbitkan keputusan izin pinjam pakai kawasan hutan 12. Membuat laporan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali kepada Menteri mengenai penggunaan kawasan hutan yang dipinjam pakai, berisi: a. rencana dan realisasi penggunaan kawasan hutan; b. rencana dan realisasi reklamasi dan revegetasi; c. rencana dan realisasi reboisasi lahan kompensasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan; d. pemenuhan kewajiban membayar PNBP Penggunaan Kawasan Hutan; e. rencana dan realisasi penanaman dalam wilayah daerah aliran sungai sesuai peraturan perundangundangan; dan f. pemenuhan kewajiban lainnya sesuai izin pinjam pakai kawasan hutan. Bukti koordinasi Nomor.. Tanggal... Surat penyampaian rencana kerja Nomor... Tanggal... Surat penyampaian rencana kerja Catatan Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom 2. (*) Diisi oleh pemegang persetujuan prinsip kawasan hutan dengan kewajiban menyediakan lahan kompensasi (**) Diisi jika areal IPPKH berbatasan dengan hutan konservasi dan atau hutan lindung 3. Kami menjamin bahwa atas hasil evaluasi ini telah kami laksanakan secara benar, hati-hati dan sesuai dengan surat perintah tugas. 4. Atas dasar ini, kami bertanggung jawab dan memastikan pelaksanaan evaluasi telah sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan peraturan perundang-undangan. /Demikian

13 - 7 - Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM EVALUASI : PT (..) 2... (..)... (..) 3... (..) 4....,dst

14 - 8 - Lampiran 4 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 FORMAT LAPORAN HASIL MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB IV Lampiran: PENDAHULUAN 1. Latar belakang 2. Tujuan PELAKSANAAN MONITORING 1. Dasar 2. Waktu Pelaksanaan 3. Pelaksana 4. Metode HASIL MONITORING 1. Kewajiban 2. Pemenuhan Kewajiban PEMBAHAHASAN Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan kewajiban PENUTUP 5. Kesimpulan 6. Saran 1. Isian Blangko Monitoring 2. Surat Perintah Tugas 3. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban 4. Dokumentasi 5. Dan lain-lain yang diperlukan

15 - 9 - Lampiran 7 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 BLANGKO ISIAN MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN 1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal... s/d tanggal Hasil Evaluasi sebagai berikut: Kewajiban Pemegang Izin Persetujuan Prinsip No Penggunaan Kawasan Hutan 1. Melaksanakan tata batas kawasan hutan yang disetujui dengan supervisi Kepala Balai Pemantapan kawasan hutan 2. Melakukan inventarisasi tegakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan supervisi dari Dinas Kehutanan Provinsi 3. Membuat Pernyataan Dalam bentuk Akta Notariil yang memuat: 1) melaksanakan reklamasi dan revegetasi pada kawasan hutan yang sudah tidak dipergunakan tanpa menunggu selesainya jangka waktu izin pinjam pakai kawasan hutan; 2) melaksanakan perlindungan hutan sesuai peraturan perundangundangan; 3) memberikan kemudahan bagi aparat kehutanan baik pusat maupun daerah pada saat melakukan monitoring dan evaluasi di lapangan; 4) memenuhi kewajiban keuangan sesuai peraturan perundang-undangan, meliputi: a) membayar penggantian nilai tegakan, Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH), Dana Reboisasi (DR); b) membayar PNBP Penggunaan Kawasan Realisasi Pemenuhan Kewajiban Keterangan Berita Acara tata Batas Laporan hasil inventarisasi Surat Pernyataan Dalam bentuk Akta Notariil

16 Hutan dalam hal kompensasi berupa pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak Penggunaan Kawasan Hutan dan melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran sungai; c) membayar ganti rugi nilai tegakan kepada pemerintah apabila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi; dan d) kewajiban keuangan lainnya akibat diterbitkannya izin pinjam pakai kawasan hutan; 5) melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran sungai dalam hal kompensasi berupa pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak Penggunaan Kawasan Hutan dan melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran sungai; 6) mengembangkan ekonomi berkelanjutan masyarakat lingkar tambang dan memberdayakan masyarakat sekitar areal izin pinjam pakai kawasan hutan. 4. menyampaikan baseline penggunaan kawasan hutan, untuk persetujuan prinsip dengan kewajiban membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak Penggunaan Kawasan Hutan dan melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran sungai. Baseline penggunaan kawasan hutan 5. Dalam hal areal yang dimohon berada dalam areal kerja izin pemanfaatan hutan/ pengelolaan, selain kewajiban membuat pernyataan dalam bentuk akta notariil sebagaimana dimaksud angka 3 pemegang persetujuan prinsip wajib membuat pernyataan Surat Pernyataan dalam bentuk Akta Notarill

17 dalam bentuk akta notariil kesanggupan : a. mengganti biaya investasi pengelolaan/pemanfaatan hutan kepada pengelola/pemegang izin pemanfaatan hutan; dan b. mengganti iuran izin pemanfaatan hutan yang telah dibayarkan oleh pemegang izin pemanfaatan hutan kepada pemegang izin pemanfaatan hutan 6. Dalam hal persetujuan prinsip dengan kewajiban menyediakan lahan kompensasi, selain kewajiban sebagaimana dimaksud pada angka 1, angka 2 dan angka 3 pemegang persetujuan prinsip wajib: a. menyediakan dan menyerahkan lahan kompensasi yang tidak bermasalah di lapangan (de facto) dan hukum (de jure) untuk ditunjuk menjadi kawasan hutan dengan ratio sesuai ketentuan dalam Pasal 7 ayat (2) huruf a Permenhut No. 18/Menhut-II/2011; b. melaksanakan pemasangan tanda batas lahan kompensasi; dan c. melaksanakan kegiatan penanaman dalam rangka menghutankan lahan kompensasi. Catatan Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom Berita Acara Kelayakan teknis dan yuridis 2. Serah terima Fisik Lapangan Demikian Berita Acara Hasil evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM EVALUASI : PT (..) 2... (..)... (..) 3... (..) 4....,dst

18 Lampiran 5 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P. 15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 FORMAT LAPORAN HASIL EVALUASI PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB IV Lampiran: PENDAHULUAN 1. Latar belakang 2. Tujuan PELAKSANAAN EVALUASI 1. Dasar 2. Waktu Pelaksanaan 3. Pelaksana 4. Metode HASIL EVALUASI 1. Kewajiban 2. Pemenuhan Kewajiban PEMBAHAHASAN Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan kewajiban PENUTUP 7. Kesimpulan 8. Saran dan Rekomendasi 7. Berita Acara Evaluasi 8. Surat Perintah Tugas 9. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban 10. Dokumentasi 11. Dan lain-lain yang diperlukan

19 Lampiran 6 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P. 15/VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 BERITA ACARA EVALUASI PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN Pada hari ini tanggal bulan...tahun..., yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIP :... Instansi :... Jabatan : Nama/NIP :... Instansi :... Jabatan : Nama/NIP :... Instansi :... Jabatan : , dst Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala...Nomor...Tanggal dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Persetujuan Prinsip Kawasan Hutan: 1. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... telah melaksanakan Evaluasi terhadap Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan: 1. Pemegang Izin : a. Nama :... b. Nomor :... c. Tanggal : Penggunaan Kawasan Hutan : a. Jenis Kegiatan :... b. Luas : Kawasan Hutan : Kabupaten/Kota : Propinsi :... /Dengan...

20 Dengan hasil sebagai berikut: 3. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal... s/d tanggal Hasil Evaluasi sebagai berikut: Kewajiban Pemegang Izin Persetujuan Prinsip No Penggunaan Kawasan Hutan 1. Melaksanakan tata batas kawasan hutan yang disetujui dengan supervisi Kepala Balai Pemantapan kawasan hutan 2. Melakukan inventarisasi tegakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan supervisi dari Dinas Kehutanan Provinsi 3. Membuat Pernyataan Dalam bentuk Akta Notariil yang memuat: 7) melaksanakan reklamasi dan revegetasi pada kawasan hutan yang sudah tidak dipergunakan tanpa menunggu selesainya jangka waktu izin pinjam pakai kawasan hutan; 8) melaksanakan perlindungan hutan sesuai peraturan perundangundangan; 9) memberikan kemudahan bagi aparat kehutanan baik pusat maupun daerah pada saat melakukan monitoring dan evaluasi di lapangan; 10) memenuhi kewajiban keuangan sesuai peraturan perundang-undangan, meliputi: a) membayar penggantian nilai tegakan, Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH), Dana Reboisasi (DR); b) membayar PNBP Penggunaan Kawasan Hutan dalam hal kompensasi berupa pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak Penggunaan Kawasan Hutan dan melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi Realisasi Pemenuhan Kewajiban Keterangan Berita Acara tata Batas Laporan hasil inventarisasi Surat Pernyataan Dalam bentuk Akta Notariil

21 daerah aliran sungai; c) membayar ganti rugi nilai tegakan kepada pemerintah apabila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi; dan d) kewajiban keuangan lainnya akibat diterbitkannya izin pinjam pakai kawasan hutan; 11) melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran sungai dalam hal kompensasi berupa pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak Penggunaan Kawasan Hutan dan melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran sungai; 12) mengembangkan ekonomi berkelanjutan masyarakat lingkar tambang dan memberdayakan masyarakat sekitar areal izin pinjam pakai kawasan hutan. 4. menyampaikan baseline penggunaan kawasan hutan, untuk persetujuan prinsip dengan kewajiban membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak Penggunaan Kawasan Hutan dan melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran sungai. Baseline penggunaan kawasan hutan 5. Dalam hal areal yang dimohon berada dalam areal kerja izin pemanfaatan hutan/ pengelolaan, selain kewajiban membuat pernyataan dalam bentuk akta notariil sebagaimana dimaksud angka 3 pemegang persetujuan prinsip wajib membuat pernyataan dalam bentuk akta notariil kesanggupan : c. mengganti biaya investasi pengelolaan/pemanfaatan hutan kepada pengelola/pemegang izin pemanfaatan hutan; dan Surat Pernyataan dalam bentuk Akta Notarill

22 d. mengganti iuran izin pemanfaatan hutan yang telah dibayarkan oleh pemegang izin pemanfaatan hutan kepada pemegang izin pemanfaatan hutan 6. Dalam hal persetujuan prinsip dengan kewajiban menyediakan lahan kompensasi, selain kewajiban sebagaimana dimaksud pada angka 1, angka 2 dan angka 3 pemegang persetujuan prinsip wajib: d. menyediakan dan menyerahkan lahan kompensasi yang tidak bermasalah di lapangan (de facto) dan hukum (de jure) untuk ditunjuk menjadi kawasan hutan dengan ratio sesuai ketentuan dalam Pasal 7 ayat (2) huruf a Permenhut No. 18/Menhut-II/2011; e. melaksanakan pemasangan tanda batas lahan kompensasi; dan f. melaksanakan kegiatan penanaman dalam rangka menghutankan lahan kompensasi. Catatan Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom Berita Acara Kelayakan teknis dan yuridis 4. Serah terima Fisik Lapangan Demikian Berita Acara Hasil evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM EVELUASI : PT (..) 6... (..)... (..) 7... (..) 8....,dst

23 A. DATA UMUM 1. Nama Pemegang Izin PPKH : 2. No. SK. IPPKH : 3. Tanggal SK. IPPKH : 4. Masa Berlaku IPPKH : 5. Luas IPPKH - Hutan Lindung (Ha) : : - Hutan Produksi (Ha) : 6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) : 7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan : - IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) : : - Perum Perhutani : ya / tidak * Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Monitoring : 10. Monitoring Ke : 11. Keterangan : HASIL MONITORING PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH KEGIATAN EKSPLORASI/SURVEY Lampiran 8 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN 2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan Reklamasi 1) Luas Areal Dibuka Luas Areal Direklam % Ket Luas Rencana (Ha) Luas Realisasi (Ha) Jenis Tanaman Fast Lokal Growing Jarak Tanam Revegetasi Jlh Tanaman Kesehatan Tanaman Kurang Sehat Merana Sehat Keterangan Ket : 1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah (Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto) b. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi : c. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin 3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH Areal Terganggu L1 1 Bukaan Tambang Aktif 2 Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat L2 1 Penimbunan Tanah Pucuk 2 Penimbunan Material Penutup/Waste 3 Kolam Sedimen 4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out L3 1 Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasa rkan Lap. Prod Perusah aan Sesuai Baseline Berdasarka Hasil n Lap. Prod Verifika Perusahaa si BPKH n Pembayaran PNBP Yang Telah Dilaksanakan Keterangan Monitoring Kelengkapan Baseline Form 1 Form 2 Form 3 Peta Rencana Peta Realisasi Citra Resolusi Tinggi SSBP *) NTPN **) *) SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak **) NTPN : Nomor Transaksi Penerimaan Negara :

24 c. Kendala dalam pembayaran PNBP : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 4. Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin Jenis Pembayaran Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH) Dana Reboisasi (DR) Nilai Tegakan Kepada Pemerintah Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan. Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi Nilai Harus Dibayar (Rp) Nilai Sudah Dibayar (Rp) Nilai Belum Dibayar (Rp) c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) MelakSudah / Belum (coret salah satu) Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang) Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi Hutan APL APL HK HL HP Tahura HK HL HP Hutan Kota Tahura Kayu MPTS Kayu MPTS Kota Lindung Lindung Keterangan Ket : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial ( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto) c. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Bentuk Pemberdayaan Masyarakat Ada Rencana Tidak ada Volu me Kegiata n Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb. c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang

25 Aparat Yang Melakukan Monev Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari) Monitoring Evaluasi Monitoring Evaluasi c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 11. Melakukan Koordinasi Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi c Kendala dalam melakukan koordinasi : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 13 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan Disampaikan Laporan Ke kepada Kadis Prov Kadis Kab/Kota Dirjen Planologi Tembusan Dir. Perhutani Ka. BPKH Ka. BPDAS c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

26 A. DATA UMUM 1. Nama Pemegang Izin PPKH : 2. No. SK. IPPKH : 3. Tanggal SK. IPPKH : 4. Masa Berlaku IPPKH : 5. Luas IPPKH - Hutan Lindung (Ha) : : - Hutan Produksi (Ha) : 6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) : 7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan : - IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) : : - Perum Perhutani : ya / tidak * Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Monitoring : 10. Monitoring Ke : 11. Keterangan : HASIL MONITORING PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH KEGIATAN OPERASI PRODUKSI / NON TAMBANG Lampiran 9 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN 1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi a. Luas lahan kompensasi yang diserahkan : No. Surat / Tanggal Penyerahan : Lokasi : Fungsi : b. Sudah / Belum (coret salah satu) Luas (Ha) Rencana Realisasi Tk. Keberhasilan PEMELHARAAN Tanam Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH (%) Ren (Ha) Real (Ha) c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan Reklamasi Luas Areal Dibuka (Ha) Luas Areal Direklamasi (Ha) % Ket Luas Rencana (Ha) Luas Realisasi (Ha) Jenis Tanaman Lokal Fast Growing Jarak Tanam Revegetasi Jlh Tanama n Kesehatan Tanaman Keterangan Sehat Kurang Sehat Merana c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) Areal Terganggu L1 1 Bukaan Tambang Aktif Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat 2 Permanen : a. Pabrik Pengolahan Sesuai Baseline Luas (Ha) Hasil Verifikasi BPKH Berda sarka n Lap. Perhit. Pembayaran PNBP- PKH (Rp) Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasar kan Lap. Prod Perusah Pembayaran PNBP Yang Telah Dilaksanakan Keterangan

27 b. Washing Plant c. Sarana Penampungan Tilling d. Bengkel e. Stockpile f. Tempat Penimbunan Slag g. Pelabuhan/Dermaga /Jetty h. Jalan i. Kantor j. Perumahan Karyawan k. Sarana Pengolahan l. Instalasi Penunjang m. Tempat Penyimpanan L2 1 Penimbunan Tanah Pucuk 2 Penimbunan Material Penutup/Waste Dump 3 Kolam Sedimen 4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out L3 1 Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat Ditimbun/Ditutup Catatan : Untuk Area IPPKH Bukan Tambang, maka menyesuaikan dalam pengisisan L1, L2, L3 sesuai lampiran P.56/Menhut-II/2008 Monitoring Kelengkapan Baseline Form 1 Form 2 Form 3 Peta Rencana Peta Realisasi Citra Resolusi Tinggi SSBP *) NTPN **) *) SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak **) NTPN : Nomor Transaksi Penerimaan Negara c. Kendala dalam pembayaran PNBP : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 4. Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin Nilai Harus Nilai Sudah Jenis Pembayaran Dibayar Dibayar (Rp) (Rp) Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH) Dana Reboisasi (DR) Nilai Tegakan Kepada Pemerintah Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi Nilai Belum Dibayar (Rp) c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS Sudah / Belum (coret salah satu) Dalam Kawasan HK HL HP Rencana Penanaman (Ha) Hutan Kota Luar Kawasan APL Tahura Lindung Dalam Kawasan HK HL HP Realisasi Penanaman (Ha) Hutan Kota Luar Kawasan Jumlah Tanaman (Batang) Rencana Realisasi Tahura APL Lindung Kayu MPTS Kayu MPTS Keterangan Ket : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial c. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :

28 d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin 6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Bentuk Pemberdayaan Masyarakat Ada Rencana Tidak ada Volu me Kegia tan Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan Jlh Pal Batas Bentuk Pemeliharaan Yang Dilakukan (unit) inventarisasi pal batas kondisi : hilang, rusak, baik, ketepatan posisi pal : geser/tidak pemeliharaan ada 2 : Batas, pal batas c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan Frekuensi sarana prasarana, SDM, frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan) c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL Bentuk Aktivitas Pengamanan Pihak Yang Berkaitan Bentuk Keterlibatan Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi) Kepala KPH Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota) Koordinasi Koordinasi Koordinasi

29 c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapangan Aparat Yang Kegiatan Yang Dilakukan Melakukan Monev Monitoring Evaluasi Monitoring Lamanya (Hari) Evaluasi c. Kendala dalam pembayaran PNBP : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 11. Melakukan Koordinasi Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi c. Kendala dalam melakukan koordinasi : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : 12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin 13 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan Disampaikan Laporan Ke kepada Kadis Dirjen Planologi Prov Kadis Kab/Kota Tembusan Dir. Perhutani Ka. BPKH Ka. BPDAS

30 c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan : d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

31 A. DATA UMUM 1. Nama Pemegang Izin PPKH : 2. No. SK. IPPKH : 3. Tanggal SK. IPPKH : 4. Masa Berlaku IPPKH : 5. Luas IPPKH - Hutan Lindung (Ha) : : - Hutan Produksi (Ha) : 6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) : 7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan: - IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/...: ya / tidak * Nama / Luas (Ha) : : - Perum Perhutani : ya / tidak * Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Evaluasi : 10. Evaluasi Ke : 11. Keterangan : HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH KEGIATAN EKSPLORASI Lampiran 10 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN 1 Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan Reklamasi 1) Luas Areal Dibuka (Ha) Luas Areal Direkla masi % Ket Luas Rencana (Ha) Luas Realisasi (Ha) Jenis Tanaman Lokal Fast Growing Revegetasi Jarak Tanam Jlh Tanaman Kesehatan Tanaman Sehat Kurang Sehat Merana Keterangan Ket : 1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah... (Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)... c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi :... 2 Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp) Areal Terganggu Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasarkan Lap. Prod Perusahaan Sesuai Baseline Hasil Verifikas i BPKH Berda sarkan Lap. Prod Perusahaan Pembayaran PNBP Yang Telah Dilaksanakan Keterangan L1 L2 1 Bukaan Tambang Aktif 2 Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat Permanen : 1 Penimbunan Tanah Pucuk 2 Penimbunan Material Penutup/Waste Dump L3 1 3 Kolam Sedimen 4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat Ditimbun/Ditutup Monitoring Kelengkapan Baseline Form 1 Form 2 Form 3 Peta Rencana Peta Realisasi Citra Resolusi Tinggi SSBP *) NTPN **) *) SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak **) NTPN : Nomor Transaksi Penerimaan Negara

32 :... c. Kendala dalam pembayaran PNBP :... 3 Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin Jenis Pembayaran Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH) Dana Reboisasi (DR) Nilai Tegakan Kepada Pemerintah Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi Nilai Harus Dibayar (Rp) Nilai Sudah Dibayar (Rp) Nilai Belum Dibayar (Rp)... c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian :... 4 Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah) Sudah / Belum (coret salah satu) Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang) Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi HK HL HP Hutan APL Tahura APL Lindung HK HL HP Hutan Kota Tahura Kota Lindung Kayu MPTS Kayu MPTS Keterangan Ket : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial... ( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto)... b. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :... 5 Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Bentuk Pemberdayaan Masyarakat Ada Rencana Tidak ada Volume Kegiatan Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat :... 6 Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan :... 7 Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang Aparat Yang Melakukan Monev Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari) Monitoring Evaluasi Monitoring Evaluasi

33 c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi :... 8 Melakukan Koordinasi Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi c. Kendala dalam melakukan koordinasi :... 9 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan Disampaikan Laporan Ke kepada Kadis Prov Dirjen Planologi Kadis Kab/Kota Tembusan Dir. Perhutani Ka. BPKH Ka. BPDAS c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan :...

34 A. DATA UMUM 1. Nama Pemegang Izin PPKH : 2. No. SK. IPPKH : 3. Tanggal SK. IPPKH : 4. Masa Berlaku IPPKH : 5. Luas IPPKH - Hutan Lindung (Ha) : : - Hutan Produksi (Ha) : 6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) : 7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan : - IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) : : - Perum Perhutani : ya / tidak * Unit : I / II / III * KPH : * BKPH : * RPH : * Petak : * Luas (Ha) : 8. Lokasi : - Provinsi : - Kabupaten : - Kecamatan : 9. Evaluasi : 10. Evaluasi ke : 11. Keterangan : HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH KEGIATAN OPERASI PRODUKSI / NON TAMBANG Lampiran 11 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012 Tanggal : 7 Desember 2012 B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN 1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi a. Luas lahan kompensasi yang diserahka: No. Surat / Tanggal Penyerahan : Lokasi : Fungsi : b. Sudah / Belum (coret salah satu) Luas (Ha) Rencana Realisasi Tk. Keberhasilan PEMELHARAAN Tanam Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH (%) Ren (Ha) Real (Ha) c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi : 2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan tk Pusat dan provinsi/p.60 th 2009 (Ada Tim Daerah dan Ditjen PDAS PS yg khusus menilai keberhasilan Reklamasi di tk Pusat dan provinsi/p.60 th 2009) Reklamasi Revegetasi Luas Areal Dibuka (Ha) Luas Areal Direklam asi (Ha) % Ket Luas Rencana (Ha) Luas Realisasi (Ha) Jenis Tanaman Lokal Fast Growing Jarak Tanam Jlh Tanaman /Ha Sehat Kesehatan Tanaman Kurang Sehat Merana Keterangan Perlu klarifikasi apakah perlu pengukuran Ket : Diperoleh dari data Perusahaan dan pengamatan lapangan (Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto) c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi : 3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)

35 Areal Terganggu Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasar kan Lap. Perusaha an Sesuai Baseline Hasil Verifikasi BPKH Berdasar kan Lap. Perusaha an Pembaya ran PNBP Yang Telah Dilaksan akan L1 1 Bukaan Tambang Aktif 2 Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat Permanen : a. Pabrik Pengolahan b. Washing Plant c. Sarana Penampungan Tilling d. Bengkel e. Stockpile f. Tempat Penimbunan Slag g. Pelabuhan/Dermaga /Jetty h. Jalan i. Kantor j. Perumahan Karyawan k. Sarana Pengolahan l. Instalasi Penunjang m. Tempat Penyimpanan L2 1 Penimbunan Tanah Pucuk 2 Penimbunan Material Penutup/Waste Dump 3 Kolam Sedimen 4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out L3 1 Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat Ditimbun/Ditutup Catatan : Untuk Area IPPKH Bukan Tambang, maka menyesuaikan dalam pengisisan L1, L2, L3 sesuai lampiran P.56/Menhut-II/2008 c. Kendala dalam pembayaran PNBP : 4. Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin Jenis Pembayaran Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH) Dana Reboisasi (DR) Nilai Tegakan Kepada Pemerintah Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaat an Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi Luas (Ha) Nilai Harus Dibayar (Rp) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp) Nilai Sudah Dibayar (Rp) Nilai Belum Dibayar (Rp) c. Kendala dalam melakukan pembayaran : Keterang an 5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Menurut P.63/2011, ada tim penilai keberhasilan yg dibentuk oleh Direktur Bina Rehabilitasi Hutan dan Lahan an. Dirjen) Sudah / Belum (coret salah satu) Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang) Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi HK HL HP Hutan APL Hutan APL Tahura HK HL HP Tahura Kota Lindung Kota Lindung Kayu MPTS Kayu MPTS Keterangan Ket : 1) KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial : 2) Berdasarkan data dari Perusahaan dan pengamatan lapangan)

36 Dilakukan pengamatan lapangan dan didokumentasikan c. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS : 6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Bentuk Pemberdayaan Masyarakat Ada Rencana Tidak ada Volume Kegiatan Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat : 7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan Bentuk Pemelih Jlh Pal Batas (unit) araan Yang Dilakuka n inventarisasi pal batas kondisi : hilang, rusak, baik, ketepatan posisi pal : geser/tidak pemeliharaan ada 2 : Batas, pal batas *** tanya bpkh wilayah II versi peta tata batas (sesuai batb, sk menteri, rekonstruksi ulang) c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas : 8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan Frekuensi sarana prasarana, SDM, frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan)

37 ... c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan : 9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL Bentuk Aktivitas Pengamanan Pihak Yang Berkaita n Bentuk Keterlibat an Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi) Kepala KPH Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota) Koordinasi Koordinasi Koordinasi c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL : 10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang Aparat Yang Melakukan Monev Kegiatan Yang Dilakukan Monitoring Evaluasi Monitoring Lamanya (Hari) Evaluasi c. Kendala dalam pembayaran PNBP : 11. Melakukan Koordinasi Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklan jut Hasil Koordina si

38 c. Kendala dalam melakukan koordinasi : 12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja : 13 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan Laporan Ke Disampaikan kepada Dirjen Planologi Kadis Prov Tembusan Kadis Kab/Kota Dir. Perhutani Ka. BPKH Ka. BPDAS c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan :