dr.adhi Wibowo Nurhidayat,SpKJ(K),MPH Institute of Mental Health, Addiction,and Neuroscience (IMAN) Soeharto Heerdjan Psychiatric Hospital - Jakarta

Transkripsi

1 Clinical Mentoring Komorbiditas Psikiatri dan Adiksi Diagnosis dan Tatalaksana dr.adhi Wibowo Nurhidayat,SpKJ(K),MPH Institute of Mental Health, Addiction,and Neuroscience (IMAN) Soeharto Heerdjan Psychiatric Hospital - Jakarta

2 Disclosure No Financial Support from Pharmaceutical Companies

3 Outline Adiksi Komorbiditas Adiksi-Psikiatri Komorbiditas Adiksi-Gangguan Cemas Komorbiditas Adiksi-Gangguan Bipolar Komorbiditas Adiksi-Skizofrenia

4 Adiksi 4

5 Adiksi million drug users (estimation) injecting heroin users (National Narcotic Board,2016)

6 Adiksi Penyakit otak kronis yang dapat berulang: perilaku kompulsif dalam mencari zat adiktif, meski mengetahui efek negatif yang ditimbulkan Zat adiktif mengubah otak, baik struktur maupun bagaimana otak bekerja Perubahan otak ini dapat bersifat menetap dan mengarah pada perilaku yang membahayakan Faktor biologi, lingkungan, dan genetik yang berperan pada perkembangan penyakit

7 Komorbiditas gangguan psikiatri adiksi Bervariasi Gangguan Afektif di antara pengguna zat : Depresi Berat 15-50% Risiko bunuh diri meningkat Di antara pasien dengan gangguan bipolar, prevalensi penggunaan zat >40%

8 Dual Diagnosis - Komorbiditas GANGGUAN MENTAL GANGGUAN PENGGUNAAN ZAT

9 GANGGUAN MENTAL GANGGUAN PENGGUNAAN ZAT Sebagai Kondisi Predisposisi : 1.Gangguan Kepribadian antisosial 2.Gangguan Bipolar 3.Gangguan Depresi & Suicide 4.Gangguan Skizofrenia

10 GANGGUAN MENTAL GANGGUAN PENGGUNAAN ZAT Substance Induce disorder 1.Gangguan Psikotik 2.Gangguan Bipolar 3.Gangguan Anxietas 4.Gangguan Seksual 5.Gangguan Tidur

11 Faktor Risiko Ketergantungan Zat BIOLOGI / GENETIK Genetik Gender Gangguan mental Rute administrasi Efek obat OBAT MEKANISME OTAK LINGKUNGAN Rumah Sikap dan perlakuan orang tua Pengaruh teman Sikap komunitas Pencapaian yang buruk Penggunaan sejak dini Availabilitas biaya ADIKSI National Institute of Drug Abuse.(n.d.) THE NIDA science fair award for addiction science (online image). Retrieved from :

12 Gangguan Cemas Gangguan cemas di kalangan pengguna zat: 17,7% ( sampel) Terapi dengan benzodiazepin : potensi ketergantungan, monitoring yang ketat, pemberian obat terbatas

13 Gangguan Cemas Menyeluruh Terapi (Canadian Psychiatric Association): First-line: paroxetine, escitalopram, sertraline, venlafaxine XR Second-line: alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam, buspiron, imipramin, pregabalin, bupropion XL Third-line: mirtazapin, citalopram, trazodon, hidroksizin, dengan terapi tambahan olanzapin/risperidon

14 Gangguan Cemas pada Pengguna Stimulan Terapi: karbamazepin, klonazepam Gangguan panik terapi dengan karbamazepin, valproat

15 Depresi Rekomendasi: Specific serotonin re-uptake inhibitors (SSRI) sebagai first-line treatment Non-SSRI (venlafaxine, duloxetine, mirtazapine, bupropion) bila SSRI tidak efektif Terapi Perilaku : Cognitive behavior treatment (CBT), 12-Step Pasien ketergantungan alkohol dengan depresi: Naltrexone dan Disulfiram

16 Zat Penyebab Psikotik Selama Intoksikasi: Sedatif(alkohol, benzodiazepin, barbiturat) Stimulan (amfetamin, kokain) Designer drugs(ekstasi) Ganja/THC Halusinogen (LSD, ketamin, psilosibin) Opioid Phencyclidines

17 Zat Penyebab Psikotik Selama Putus Zat: Sedatif (alkohol, benzodiazepin, barbiturat) Anestetik, analgesik Agen antikolinergik Antikonvulsan Antihistamin Muscle relaxants dll.

18 Komorbiditas Adiksi dan Psikotik Psikotik : gejala postif (halusinasi, waham),gejala negatif (afek datar, atensi buruk, anhedonia, penarikan sosial), bicara/perilaku kacau, dan katatonia

19 Alkohol dan Psikosis Alcoholic hallucinosis, paranoia Terapi: benzodiazepin, antipsikotik

20 Kanabis dan Psikosis Euphoria, halusinasi Gejala akut dan singkat Terkadang kronik

21 Amfetamin dan Psikosis Paranoia, waham, (seringkali)hiperseksualitas Terapi benzodiazepine (IM/IV) bila perlu

22 Halusinogen dan Psikosis Synesthesia (the blending of senses) Skizofrenia, skizoafektif Zat yang digunakan: MDMA, Ketamin, Phencyclidine

23 o o o o o Gangguan Bipolar-Adiksi Terjadi bersamaan penyebabnya tidak diketahui Kejadiannya cukup tinggi karena yang mencari pengobatan ternyata di masyarakat Yang paling sering disalahgunakan alkohol, kanabis, opiat dan kokain Ketergantungan alkohol pada pasien dengan GB 10 X vs populasi umum Sebagian besar menggunakan 1 jenis zat o Lebih sering pada GB-I vs GB II

24 Gangguan Bipolar GB-I GB-II Siklotimia Bipolar dan Gangguan Terkait Diinduksi Obat/Zat Bipolar dan Gangguan Terakait Akibat Kondisi Medik Bipolar dan Gangguan Terkait Spesifik Lainnya Bipolar dan Gangguan Terkait yang Tidak Spesifik American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5 TM ). 2013, 24hal May-16 GB

25 Episode Mood pada Gangguan Bipolar. Depresi Keadaan mood (mood state) pada gangguan bipolar, juga disebut episod. Ada 5 episod mood yaitu: Mania Eutimia 06/05/

26 Kriteria Diagnostik Gangguan Bipolar Kriteria GB-I GB-II Siklotimia Episode Manik Hipomania + + Episode depresi mayor + (simtom depresi) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 06/05/2016 (DSM-5),

27 o GPZ pada GB pada Gangguan Jiwa Lainnya 1,2 o Prevalensi GB + GPZ, selama kehidupan 40%- 60% o o Prevalensi, selama kehidupan, GPZ pada GB I (61%) dan GB II (48%) GPZ (44%) yang dirawat karena episod manik atau campuran 3 1. Brown ES, dkk. J Affective Disord. 2001; 65: Strakowski SMI. Biol Psychiatry 2000; 48: Cassidy F, dkk. Bipolar Disord. 2001; 3:

28 Etiologi Komorbiditas Antara GB dengan GPZ GB + GPZ GPZ + GB GPZ = GB o Akibat gejala mood, misalnya mengobati diri sendiri (depresi), mencari kesenangan, perilaku sembrono, impulsivitas (mania) o Mencetuskan GB sensitisasi perilaku, berulangnya penggunaan zat, (kindling mechanisms) o Faktor penyebab sama (gen) Berrettini WH, dkk. Bipolar Disord. 2001; 3:

29 Etiologi Komorbiditas GB dengan GPZ (Lanjutan) GB + GPZ GPZ + GB o Awitan mood lebih dini, (± 20 tahun), episod I depresi, frek, durasi depresi lama, bunuh diri o Riwayat kel (+), episod, kambuh, hospitalisasi, gejala GB berat, kepatuhan, luaran buruk 1. Strakowski SM, dkk. Biol Psychiatry 2000; 48: Dalton EJ. Bipolar Disord. 2003; 5: Salloum IM,dkk. Bipolar Disord. 2000; 2: o GPZ mendahului GB o Awitan tertunda (± 28 tahun) o Riwayat Kel (-), gejala GB lebih ringgan, perjalanan dan luaran lebih baik.. 1. Psychiatry 1997; 4: Sonne SC, dkk. J Nerv Ment Dis.1994; 182:

30 Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi Terapi Efektif Bila Dilakukan Secara Komprehensif Farmakoterapi Psikoterapi Terapi Komprehensif Rehabilitasi Psikoedukasi 06/05/

31 Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi o Lebih komleks, lebih sulit, multi disiplin o Memerlukan usaha pasien u/ mempertahankan abstinensia, hidup teratur, mengikuti psikoterapi, terapi keluarga, kelompok dan individu, serta bergabung dengan kelompok-kelompok menolong diri sendiri o o Terapi harus komprehensif Obati secara bersamaan o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan 1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8):

32 Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi o o o o Tingkatkan kepatuhan terhadap terapi dan minimalkan hendaya fungsi dengan intervensi psikososial Manfaat antipsikotika dalam mengurangi penyalahgunaan zat tidak konsisten Antipsikotika yang mengantagonis dopamin di mesokortikolimbik neuron (jalur reward) APG-I meningkatkan penggunaan zat APG-II (risperidon, olanzapin, quetiapin, aripiprazol) bekerja pada histamin, serotonin, noradrenergik efektif untuk GB 1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8):

33 Mood Stabilizer o Litium o Divalproat o Lamotrigin o Karbamazepin o Topiramat o Gabapentin o Divalproat ER, indikasi monoterapi untuk episode campuran, mania akut, kronik, rumatan dan campuran o Efikasi luas, bermanfaat untuk pasien dengan riwayat tidak berhasil dengan litium, mania disforik, dan multipel episode 34

34 o o o o Tatalaksana Lebih kompleks, lebih sulit, multidisiplin Memerlukan usaha pasien u/ mempertahankan abstinensia, hidup teratur, mengikuti psikoterapi, terapi keluarga, kelompok dan individu, serta bergabung dengan kelompok-kelompok menolong diri sendiri Obati secara bersamaan Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan 1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8):

35 Gangguan Bipolar-Acute Mania Acute Mania : tatalaksana dengan mood stabilizer dikombinasi dengan antipsikotik Mood stabilizer bekerja lebih lambat, sementara antipsikotik bekerja lebih cepat mengatasi gejala acute manic (racing thoughts, agitation, insomnia) dan gejala psikotik Mood stabilizer : lithium, valproat Antipsikotik generasi pertama : klorpromazin, halopreidol, perfenazin Antipsikotik atipikal : risperidon, olanzapin, quetiapin

36 Gangguan Bipolar-Maintenance Treatment Mood stabilizer : lihium, valproat Pilihan terapi lainnya: karbamazepin, lamotrigin Antipsikotik injeksi(long acting depo): haloperidol, prolixin, risperidon

37 Komorbiditas Adiksi - Skizofrenia Self Medication Hypothesis The Brain Reward Circuitry Dysfunction Theory Penggunaan zat dapat meringankan penderitaan psikologis dan preferensi terhadap obat tertentu. Skizofrenia & Komorbid SUD Addiction Vulnerability Hypothesis Kelainan pada sirkuit reward karena abnormalitas dopamin Bridgman A, et al. Understanding the Neurobiological Basis of Drug Abuse : Comorbidity in Schizophrenia. Psychiatric Times 2013

38 Adiksi Zat - Skizofrenia Gejala lebih berat Perjalanan penyakit lebih buruk Episode violent lebih sering Deteriorasi fungsi lebih berat Meningkatkan komplikasi dan pengobatan Meningkatkan risiko kekambuhan Admisi lebih panjang Outcome lebih buruk Angka remisi rendah Meningkatkan angka dropout pengobatan Koola MM,et al. Journal of Dual Diagnosis, 81(1):

39 Terapi Antipsikotik: risperidone,clozapin, olanzapin Terapi tambahan: antidepresan Terapi psikososial Terapi suportif Motivational Enhancement Therapy(MET)

40 Terapi Keadaan Akut/Subakut Patient and staff safety Antipsikotik tipikal dan atipikal Antipsikotik injeksi (long-acting depo)

41 Terapi 1,2,3 Intervensi Psikososial Pasien terlibat aktif dalam perencanaan pengobatan Farmakoterapi 1. Smelson, D.A et al. CNS Drug 2008; 22(11): Ziedonis, et al. Journal of Psyc Pract Vol.11, No.5 ; Koola MM,et al. Journal of Dual Diagnosis, 81(1):

42 Terapi Psikososial 1,2 Social skill training and illness education Intervensi keluarga Assertive communication Addiction treatment intervention Motivational enhancement therapy Cognitive behavioral strategy untuk pencegahan kekambuhan 12-step facilitation dan konsep recovery adiksi 1. Smelson, D.A et al. CNS Drug 2008; 22(11): Ziedonis, et al. Journal of Psyc Pract Vol.11, No.5 ; 2005

43 Terima Kasih