PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Sekretariat: Jl. Aloon-Aloon Utara No. 9 Ponorogo Telp/Fax. (0352) Website: bkpsdm.ponorogo.go.id PENGUMUMAN Nomor : 09/ PANSEL/ KAB-PO/ 2021 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2021 Dalam rangka pelaksanaan amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi (PAN-RB) Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka dan Kompetitif di lingkungan Instansi Pemerintah, dan Surat Edaran Menteri PAN-RB Nomor 52 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka dan Kompetitif di lingkungan Instansi Pemerintah dalam Kondisi Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID-19, serta Surat Ketua Komisi Aparatur Sipil Negara No. B- 4585/KASN/12/2021, tanggal 14 Desember 2021, Perihal Rekomendasi Rencana Seleksi Terbuka JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo, maka untuk pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo Tahun 2021 Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo mengundang para Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Kabupaten/ Kota/ Provinsi Jawa Timur yang berminat dan memenuhi syarat menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama dengan ketentuan sebagai berikut: A. FORMASI JABATAN LOWONG Adapun formasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang lowong adalah sebagai berikut : NO JABATAN ESELON 1. Kepala Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olah Raga II.b 2. Kepala Dinas Kesehatan II.b 3. Kepala Dinas Lingkungan Hidup II.b 4. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu II.b Pintu

2 5. Kepala Dinas Pendidikan II.b 6. Kepala Dinas Pertanian, Ketahanan Pangan dan Perikanan II.b 7. Kepala Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan dan II.b Perlindungan Anak 8. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah II.b 9. Staf Ahli Bupati Bidang Ekonomi, Keuangan Dan II.b Pembangunan B. PERSYARATAN UMUM 1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten/ Kota/ Provinsi di Provinsi Jawa Timur; 2. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana (S1) atau Diploma IV (D-IV); 3. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada saat penutupan pendaftaran (tanggal 22 Desember 2021); 4. Kualifikasi Kepangkatan : (Sesuai Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2002), memiliki pangkat minimal Pembina (IV/a); 5. Kualifikasi Jabatan : Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator minimal (Eselon III.b) paling singkat 2 (dua) tahun dengan kompetensi sesuai bidang yang dilamar bagi pelamar pada Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Eselon II.b; (Sesuai Surat Edaran Menpan RB Nomor: B/79/M.SM.02.03/2018; 6. Bagi pelamar yang berasal dari pemangku Jabatan Fungsional minimal menduduki jenjang jabatan Ahli Madya; 7. Telah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III (Diklat PIM.III)/ Pelatihan Kepemimpinan Administrator (PKA) bagi pelamar yang berasal dari jabatan Administrator (Eselon III); 8. Setiap unsur penilaian prestasi kerja sekurang- kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir (Sasaran Kinerja Pegawai tahun 2019 dan tahun 2020); 9. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 10. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin yang dibuktikan dengan surat pernyataan dari atasan langsung; 11. Sehat jasmani, rohani dan bebas Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif atau NAPZA (dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah) diserahkan ke Panitia Seleksi Terbuka setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi administrasi pada saat pelaksanaan uji gagasan/makalah pada tanggal 5 Januari 2022; 12. Mendapatkan persetujuan/rekomendasi dari : a. Atasan langsung untuk mengikuti seleksi bagi pelamar yang berasal dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo; b. Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi pelamar yang berasal dari luar Pemerintah Kabupaten Ponorogo;

3 13. Memiliki rekam jejak, integritas dan moral yang baik; dan 14. Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dan bermaterai Rp ,- yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. C. PERSYARATAN KHUSUS KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO Memiliki latar belakang pendidikan Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis dan Kesehatan Masyarakat dengan jenjang pendidikan Strata 2 (S2). D. TATA CARA PENDAFTARAN DAN KELENGKAPAN DOKUMEN 1. Pengumuman Seleksi Terbuka dimulai tanggal 16 Desember 2021 melalui website Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ponorogo di 2. Pengumuman beserta dengan lampiran dapat di download melalui website Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ponorogo; 3. Dokumen persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut: a. Scan asli Surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam dan bermaterai Rp ,- (format terlampir); b. Scan asli Daftar Riwayat Hidup Lengkap (format terlampir); c. File foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah; d. Scan asli Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir; e. Scan asli Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir; f. Scan asli Keputusan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Administrator (Eselon III), dikecualikan bagi pelamar yang berasal dari Jabatan Fungsional; g. Scan asli Ijazah Diploma (DIV)/ Sarjana (S-1) dan Ijazah (S-2/S-3 jika ada); h. Scan asli sertifikat atau surat keterangan lulus (apabila belum mendapatkan sertifikat) Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III (Diklat PIM III) atau Pelatihan Kepemimpinan Administrator (PKA) yang dikeluarkan pejabat yang berwenang; i. Scan asli Sasaran Kinerja Pegawai Tahun 2019 dan Tahun 2020; j. Scan asli Surat Pernyataan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin bermaterai Rp ,- ditandatangani Atasan Langsung (format terlampir); k. Scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat bermaterai Rp ,- ditandatangani Atasan Langsung minimal Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (format terlampir); l. Scan asli Surat pernyataan Pakta Integritas bermaterai Rp ,- (format terlampir);

4 m. Scan asli Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Atasan Langsung minimal Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang berasal dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dan Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi pelamar yang berasal dari luar Pemerintah Kabupaten Ponorogo (format terlampir); n. Scan asli Surat lamaran beserta lampiran dokumen persyaratan disampaikan secara online kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dalam bentuk file (format pdf) melalui link: Tata Cara pendaftaran secara online sebagaimana terlampir o. Pendaftaran dibuka selama 5 hari kerja mulai tanggal 16 Desember 2021 dan ditutup pada tanggal 22 Desember E. UJI GAGASAN/ MAKALAH Pelamar diwajibkan menyusunan/membuat gagasan/makalah dalam seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Ponorogo dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pelamar menyusun gagasan/ makalah dengan tema Kebijakan dan Inovasi Pembangunan Daerah sesuai dengan formasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang dilamar dalam upaya percepatan pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo; 2. Sistematika penulisan gagasan/makalah sebagai berikut : A. Judul B. Kata Pengantar C. Bab I. Pendahuluan yang meliputi : a. Latar belakang b. Maksud dan tujuan c. Rumusan masalah D. Bab II. Pembahasan yang meliputi : a. Kebijakan pembangunan daerah sesuai jabatan yang dilamar dalam upaya percepatan pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo b. Strategi yang dilakukan dalam pembangunan daerah sesuai jabatan yang dilamar dalam upaya percepatan pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo c. Inovasi yang dilakukan sesuai jabatan yang dilamar dalam upaya percepatan pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo d. Kendala-kendala yang dihadapi dalam upaya percepatan pencapaian visi dan misi Bupati dan Wakil Bupati Ponorogo e. Solusi pemecahan/ penyelesaian terhadap kendala yang dihadapi

5 E. Bab III. Penutup yang meliputi a. Kesimpulan b. Saran 3. Gagasan/ makalah diketik dengan ukuran kertas A4, huruf Bookman Old Style ukuran 12, spasi double, minimal 10 halaman dilampiri bahan presentasi/ paparan dalam bentuk power point; dan 4. Naskah gagasan/ makalah beserta power point dikirimkan secara online melalui dan secara offline (hardcopy) sejumlah 5 (lima) rangkap kepada Sekretariat Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dengan alamat Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ponorogo, Gedung Graha Kridha Praja Lantai V, Jl. Aloon-aloon Utara No.9 Ponorogo paling lambat tanggal 3 Januari 2022 pada jam kerja. F. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI Jadwal dan tahapan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Ponorogo sebagai berikut : No. Kegiatan Tanggal Keterangan 1. Pengumuman dan Pendaftaran Desember Seleksi Administrasi, penelusuran rekam Desember 2021 jejak, integritas dan moralitas 3. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 24 Desember Seleksi Kompetensi Manajerial Desember 2022 (Assessment) 5. Seleksi Kompetensi Bidang (Presentasi 5-6 Januari 2022 uji gagasan/ makalah dan Wawancara Panitia Seleksi) 6. Pengumuman Hasil Akhir Seleksi 10 Januari Pengajuan Nama 3 (tiga) Calon terbaik kepada Bupati untuk masing-masing JPTP 11 Januari 2022 Catatan : Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu, setiap perubahan jadwal akan diinformasikan melalui website G. KETENTUAN LAIN : 1. Dalam seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun; 2. Persyaratan administrasi disusun rapi dan digabung dalam satu file dengan format pdf,

6 berdasarkan urutan sesuai persyaratan yang telah ditentukan, dan disampaikan secara langsung oleh calon pelamar seleksi melalui link yang telah ditentukan 3. Contoh surat lamaran, daftar riwayat hidup, surat persetujuan atasan langsung, surat pernyataan tidak sedang dalam proses peradilan pidana, surat keterangan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat serta surat pernyataan pakta integritas dapat diunduh melalui website BKPSDM Kabupaten Ponorogo dengan alamat 4. Setiap perkembangan/perubahan dalam proses seleksi ini akan disampaikan melalui website BKPSDM Kabupaten Ponorogo dengan alamat 5. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan/ perubahan informasi menjadi tanggung jawab pelamar; 6. Apabila dikemudian hari diketahui pemalar memberikan data/keterangan tidak benar maka Panitia seleksi berhak menggugurkan hasil seleksi pelamar bersangkutan; 7. Keputusan Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 8. Untuk informasi lebih lanjut terkait tahapan seleksi terbuka dapat langsung berkoordinasi kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dengan alamat Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ponorogo, Gedung Graha Kridha Praja Lantai V, Jl. Aloon-aloon Utara No.9 Ponorogo.

7 FORMAT SURAT LAMARAN Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Lampiran I....., Kepada: Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo di PONOROGO Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Ponorogo Nomor:. tanggal..., bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... NIP :... Pangkat/Gol.Ruang :... Jabatan :... Unit Organisasi :... No. HP :... bermaksud untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo, dengan jabatan yang dilamar adalah... Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan: a. Scan asli Surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam dan bermaterai Rp ,- b. Scan asli Daftar Riwayat Hidup Lengkap; c. File foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah; d. Scan asli Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir; e. Scan asli Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir; f. Scan asli Keputusan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Administrator (Eselon III), dikecualikan bagi pelamar yang berasal dari Jabatan Fungsional; g. Scan asli Ijazah Diploma (DIV)/ Sarjana (S-1) dan Ijazah (S-2/S-3 jika ada); h. Scan asli sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (Diklat PIM) atau Pelatihan Kepemimpinan Administrator (PKA) atau surat keterangan lulus yang dikeluarkan pejabat yang berwenang apabila belum mendapatkan sertifikat; i. Scan asli Sasaran Kinerja Pegawai Tahun 2019 dan Tahun 2020; j. Scan asli Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses peradilan pidana bermaterai Rp ,- ditandatangani Atasan Langsung; k. Scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat bermaterai Rp ,- ditandatangani Atasan Langsung minimal Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama; l. Scan asli Surat pernyataan Pakta Integritas bermaterai Rp ,-; m. Scan asli Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Atasan Langsung minimal Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang berasal dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dan Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi pelamar yang berasal dari luar Pemerintah Kabupaten Ponorogo; Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Hormat Saya, Materai Rp ,- ttd Nama Pelamar

8 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PROVINSI JAWA TIMUR Lampiran II DAFTAR RIWAYAT HIDUP PELAMAR SELEKSI TERBUKA Pas Foto Bewarna Ukuran 4x6 A. IDENTITAS PRIBADI 1. Nama Lengkap (beserta gelar) 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Jabatan 4. NIP 5. Jenis Kelamin 1.Laki-Laki 2. Perempuan 6. Agama 7. Status Perkawinan 1.Kawin 2. BelumKawin 3. Duda/Janda 8. Alamat Rumah 9. Telepon / Fax Rumah / 10. Telepon Selular (HP) 11. Surat Elektronik ( ) B. IDENTITAS KELUARGA 1. Nama Istri/Suami (beserta gelar) 2. Tempat, Tanggal Lahir Istri/Suami 3. Pekerjaan Istri/Suami 1. PNS 2. Non-PNS 4. Agama 5. Alamat Rumah Istri/Suami 6. Telepon / Fax Rumah Istri/Suami 7. Telepon Selular (HP) Istri/Suami 8. Daftar Anak (apabila lebih dari 4 orang, dapat menggunakan lembar tambahan tersendiri) Nama Anak Tanggal Lahir L/P / Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status

9 C. PEKERJAAN SAAT INI 1. Jabatan Saat Ini 2. Nama Instansi/Unit Kerja 3. Nama Atasan Langsung 4. Nama Jabatan Atasan Langsung 5. Pangkat & Gol Ruang Terakhir TMT 6. Alamat Kantor 7. Telepon / Fax Kantor / 8. Deskripsi Singkat Pekerjaan Saat Ini (Jelaskan tugas dan fungsi jabatansaudara) D. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan yang Pernah Diemban dalam 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir NO. JABATAN INSTANSI TUGAS / FUNGSI TAHUN E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Mulai dari SMA JENJANG SMA DIPLOMA SARJANA (S1) PASCA SARJANA (S2) PASCA SARJANA (S3) JURUSAN NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI TAHUN LULUS KOTA / NEGARA

10 F. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL NO. NAMA DIKLAT TAHUN LULUS PENYELENGGARA G.RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NON-STRUKTURAL/TEKNIS NO. Pendidikan dan Pelatihan Teknis Bersertifikat NAMA DIKLAT TAHUN LULUS PENYELENGGARA H. KURSUS/SIMPOSIUM/SEMINAR/KONFERENSI YANG PERNAH DIIKUTI NO. NAMA KURSUS/SIMPOSIUM/ SEMINAR/KONFERENSI TAHUN MENGIKUTI PENYELENGGARA I. PEMBICARA/NARASUMBER Menjadi Pembicara/Narasumber dalam Diklat/Kursus/Simposius/Seminar/Konferensi NO. NAMAKURSUS/SIMPOSIUM/ SEMINAR/KONFERENSI TOPIK PEMBAHASAN TAHUN PENYELENGGARA

11 J. KARYA ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL. Hasil karya Ilmiah, Tulisan, atau Artikel (terkait Jabatan Pimpinan Tinggi Madya/Pratama) yang pernah dimuat di media massa atau dipublikasikan dalam bentuk buku. NO. JUDUL KARYA ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL NAMA MEDIA PUBLIKASI TAHUN TERBIT K. ORGANISASI / ASOSIASI KEAHLIAN NO. NAMA ORGANISASI / ASOSIASI JABATAN / POSISI TAHUN L. PENGHARGAAN & PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI NO. NAMA PENGHARGAAN & PRESTASI NAMA ORGANISASI PEMBERI TAHUN M. KETERAMPILAN YANG DIKUASAI Bahasa Asing yang Dikuasai : Aplikasi Elektronik yang Dikuasai : Keterampilan Lainnya : N. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN NO. NAMA KEGIATAN / ORGANISASI TINGKAT *) TAHUN *) Tingkat : Kota / Provinsi / Nasional / Internasional

12 O. RIWAYAT KESEHATAN NO. JENIS PENYAKIT TERINDIKASI SEJAK TAHUN KETERANGAN/ TINDAKAN P. INFORMASI LAIN Tuliskan informasi lain yang Saudara ingin ungkapkan terkait Pengalaman/Riwayat terkait Jabatan Pimpinan Tinggi Madya/Pratama Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan saksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., (bulan) (tahun) (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

13 Lampiran III SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN ATAS DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN Yang bertandatangan di bawah ini Nama Lengkap (beserta gelar) : NIP : Jabatan : Unit Kerja : Selaku atasan dari Nama (beserta gelar) : NIP : Jabatan : Unit Kerja : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yangberlaku...., (bulan) (tahun) Kepala... Materai Rp ,- (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

14 Lampiran IV SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT Yang bertandatangan di bawah ini Nama Lengkap (beserta gelar) : NIP : Jabatan : Unit Kerja : Selaku atasan dari Nama (beserta gelar) : NIP : Jabatan : Unit Kerja : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yangberlaku...., (bulan) (tahun) Kepala... Materai Rp ,- (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

15 Lampiran V PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap (beserta gelar) : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Instansi : dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama * (NAMA JABATAN) Kabupaten Ponorogo Tahun..., dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepadakkn; 3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi; 4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik KKN Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan...., (bulan) (tahun) Hormat Saya Materai Rp ,- (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)

16 Lampiran VI KOP PEMERINTAH DAERAH ===================================================== SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : NIP : Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan : Selaku atasan dari : Nama (beserta gelar) : NIP : Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Kepala...) Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur Tahun.... Surat persetujuan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., (bulan) (tahun) Kepala... (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP) *Untuk PNS luar Pemerintah Kabupaten Ponorogo, surat persetujuannya dari Pejabat Pembina Kepegawaian.

17 TATA CARA PENDAFTARAN SECARA ONLINE Sebelum melakukan pendaftaran secara online, pastikan seluruh file dokumen persyaratan seperti : a. Scan asli Surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam dan bermaterai Rp ,- (format terlampir); b. Scan asli Daftar Riwayat Hidup Lengkap (format terlampir); c. File foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah; d. Scan asli Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir; e. Scan asli Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir; f. Scan asli Keputusan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Administrator (Eselon III), dikecualikan bagi pelamar yang berasal dari Jabatan Fungsional; g. Scan asli Ijazah Diploma (DIV)/ Sarjana (S-1) dan Ijazah (S-2/S-3 jika ada); h. Scan asli sertifikat atau surat keterangan lulus (apabila belum mendapatkan sertifikat) Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III (Diklat PIM III) atau Pelatihan Kepemimpinan Administrator (PKA) yang dikeluarkan pejabat yang berwenang; i. Scan asli Sasaran Kinerja Pegawai Tahun 2019 dan Tahun 2020; j. Scan asli Surat Pernyataan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin bermaterai Rp ,- ditandatangani Atasan Langsung (format terlampir); k. Scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat bermaterai Rp ,- ditandatangani Atasan Langsung minimal Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (format terlampir); l. Scan asli Surat pernyataan Pakta Integritas bermaterai Rp ,- (format terlampir); m. Scan asli Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Atasan Langsung minimal Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang berasal dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dan Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi pelamar yang berasal dari luar Pemerintah Kabupaten Ponorogo (format terlampir); n. Scan asli Surat lamaran beserta lampiran dokumen persyaratan disampaikan secara online kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo dalam bentuk file (format pdf) melalui link: sudah digabung dalam 1 (satu) file sesuai urutan diatas, dengan format PDF ukuran maksimal 10MB. Format penamaan file Dokumen Persyaratan NAMA TANPA GELAR_NIP (Contoh: DANANG SUHARYONO_ ) File foto berwarna 4x6 background warna merah format JPEG Ukuran maksimal 1MB. Format penamaan file foto NAMA TANPA GELAR_NIP (Contoh: DANANG SUHARYONO_ )

18 Langkah I (Mengisi Data ) Copy atau klik link rogo kemudian login ke akun gmail Saudara sehingga muncul tampilan google form sebagaimana gambar disamping, kemudian isikan alamat dan klik tombol berikutnya NB : Pastikan Saudara sudah memiliki akun gmail Langkah II (Mengisi Data Identitas Pribadi) Isikan Data Identitas Diri dengan lengkap dan Benar. Pastikan No. HP adalah yang aktif. Apabila sudah terisi semua dan benar, klik tombol berikutnya untuk melanjutkan ke tahap selanjutnya.

19 Langkah III (Mengisi data Pangkat dan Jabatan) Selanjutnya akan masuk pada tahapan pengisian Data Pangkat dan Jabatan. Isikan data pangkat dan jabatan dengan lengkap dan benar. Apabila data sudah terisi semua klik tombol berikutnya untuk masuk ke tahapan selanjutnya Langkah IV (Mengisi JPT Pratama yang dilamar) Pada tahapan ini silahkan pilih JPT Pratama yang akan dilamar. Setiap pelamar hanya dapat memilih 1 JPT Pratama. Selanjutnya klik tombol berikutnya untuk melanjutkan ke tahapan Upload Foto dan Dokumen Persyaratan. NB : Pastikan Jabatan yang dipilih sesuai dengan yang tertulis di surat lamaran dan sesuai persyaratan.

20 Langkah V (Upload) Pada Tahapan Upload Foto dan Dokumen Persyarataan, silahkan klik Tambahkan File pada bagian Upload Foto untuk mengupload Foto dan Klik Tambahkan File pada bagian Upload Dokumen Persyaratan untuk mengupload dokumen persyaratan. Langkah VI (Upload Foto) Setelah klik Tambahkan File pada bagian upload foto akan muncul gambar seperti disamping. Selanjutnya klik Pilih file dari Perangkat Anda pilih file foto yang telah disiapkan sebelumnya. Kemudian klik Tombol Upload Langkah VII (Upload Dokumen Persyaratan) Setelah klik Tambahkan File pada bagian upload dokumen persyaratan akan muncul gambar seperti disamping. Selanjutnya klik Pilih file dari Perangkat Anda pilih file PDF yang telah disiapkan sebelumnya. Kemudian klik Tombol Upload. Apabila File Foto dan Dokumen telah dilampirkan serta data yang diisikan sudah benar selanjutnya klik tombol Kirim untuk menyelesaikan pendaftaran.