Aspek Hormon: Masalah, Diagnosis dan Penanganannya

Transkripsi

1 Aspek Hormon: Masalah, Diagnosis dan Penanganannya 1 (Insulin) A.A.Gd.Budhiarta Pendahuluan Pulau Langerhans pankreas mengandung sel- yang menghasilkan insulin, sel - yang menghasilkan glukagon, sel- yang menghasilkan somatostatin dan sel-pp yang menghasilkan polipepda pankreas. Gen insulin manusia berada pada lengan pendek kromosom 11. Faktor trankripsi dijumpai pada nucleus dari sel dan mengaktifasi transkripsi preproinsulin mrna dari gen insulin. Preproinsulin ditranslasi dari preproinsulin messenger RNA di dalam rough endoplasmic reticulum dari sel pankreas. Enzim microsomal akan memecah preproinsulin menjadi proinsulin segera setelah sintesis. Proinsulin ditransport ke aparatus Golgi dan disimpan didalam granul sekretori. Maturasi granul sekretori akan diikuti dengan konversi proinsulin menjadi insulin dan C peptide melalui pemecahan protelitik. Sekretori granul yang sudah matang akan mengandung insulin dan C peptide dalam jumlah yang equimolar. Sekresi insulin oleh pankreasc sekitar 30 unit perhari kedalam sirkulasi portal dan kadar insulin basal didalam darah perifer sekitar 10 U/mL. Dalam keadaan normal kadar insulin tidak pernah meningkat diatas 100 U/mL setelah makanan standar. Setelah mengkonsumsi makanan kadar insulin perifer dalam 8 sampai 10 menit mencapai dan kadar puncaknya dalam waktu 30 sampai 45 menit, selanjutnya dengan cepat menurun ketingkat baseline dalam waktu 90 sampai 120 menit posprandial. Sekresi insulin basal terjadi tanpa adanya stimulus eksternal dalam keadaan puasa. Kadar gula darah puasa dibawah 80 sampai 100 mg/dl tidak akan merangsang sekresi insulin dan hampir semua regulator fisiologis dari sekresi insulin hanya berfungsi bila kadar glukosa darah berada ditingkat stimulatori. Rangsangan sekresi insulin terjadi melalui respon terhadap rangsangan eksogen. In vivo asupan makanan merupakan rangsangan utama dari sekresi insulin. Glukosa merupakan stimulator utama untuk sekresi insulin dari sel dalam 2 fase (biphasic pattern) dimana first phase hanya berlangsung dalam beberapa menit, diikuti oleh second phase dalam waktu yang cukup lama. Rangsangan kadar gluksa darah yang tinggi secara terus menerus ( 4 jam in vitro atau 24 jam in vivo) akan menimbulkan desensitisasi respon sel secara reversibel terhadap rangsangan glukosa tetapi tidak terhadap rangsangan yang lainnya. Efek Metabolik Insulin Fungsi utama insulin adalah untuk memacu penyimpanan dari asupan nutrisi. Meskipun insulin secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi fungsi dari hampir semua jaringan tubuh. A. Efek parakrin. Efek dari sel endokrin terhadap sel lain disekitarnya disebut efek parakrin berbeda dengan efek endokrin yang bekerja pada sewl yang jauh disebut efek endokrin. Insulin secara langsung menghambat sekresi glukagon dari sel-. Somatostatin disekresi oleh sel- juga dipacu oleh stimuli yang sama yang dapat 1 Pendidikan Intensif Anti-Aging & Aesthetic Medicine (PIAAM) Tingkat Dasar 29 April-2 Mei 2018)

2 memacu sekresi insulin dari sel- dan dapat menghambat sekresi glukagon. Karena glukosa memacu sekresi sel- dan sel- dimana produk keduanya dapat menghambat sekresi sel-, sedangkan asam amino memacu sekresi glukagon dan juga insulin, jenis dan jumlah dari hormone yang dikeluarka oleh sel islet selama makan tergantung rasio antara karbohidrat dan protein yang dikonsumsi. Semakin tinggi karbohidrat yang dikonsumsi akan berakibat lebih sedikit glukagon yang dilepaskan karena rangsangan asam amino yang dikonsumsi. Sebaliknya bila asupan lebih dominan protein akan menyebabkan sekresi glukagon lebih tinggi karena protein kurang efektif merangsang sekresi insulin tanpa disertai dengan hiperglikemi tetapi sangat kuat memacu sel-. Gambar 1. (a) Biphasic glucose-stimulated release of insulin from pancreatic islets (b) The glucose-insulin dose-response curve for islets of Langerhans (Bilous R, Donelly R, 2010). B. Efek endokrin. 1 Hepar merupakan organ yang pertama dicapai oleh sekresi insulin dan iapat memacu anabolisme karena merangsang sintesa glikogen dan menghambat pemecahan glikogen. Insulin juga merangsang sintesa protein, trigliserida dan pembentukan VLDL. 2 Insulin menghambat katabolisme dengan menghambat glikogenolisis di hati, ketogenesis dan gluconeogenesis. 3 Insulin merangsang sintesa protein pada otot melalui peningkatan transport asam amino dan juga dengan merangsang sintesa protein ribosom. Sebagai tambahan di jaringan otot insulin juga merangsang sintesa glikogen untuk mengganti cadangan glikogen yang diperlukan untuk aktifitas otot. 4 Pada jaringan adiposa insulin memacu penyimpanan trigliserida melalui berbagai mekanisme. (1) Memacu produksi lipoprotein lipase yang dapat melakukan hidrolisis lipoprotein di sirkulasi sehingga memungkinkan ambilan asam amino kedalam sel lemak. (2) Meningkatkan transport glukosa kedalam sel lemak. (3) Insulin menghambat lipolisis trigliserida di dalam sel lemak dengan cara menghambat lipase (hormone sensitive lipase) didalam sel lemak. 5 Pada system saraf pusat (SSP). Meskipun jaringan otak bukan merupakan jaringan sensitif insulin dan penggunaan glukosa tidak diatur oleh insulin, tetapi otak memberikan respon terhadap insulin. Signal insulin melalui PI3

3 kinase pada hipotalamus dapat menurunkan nafsu makan dan meningkatkan pemakaian energi. C. AMPK dan insulin-independent regulation of nutrient metabolism. Insulin bersama dengan counter-regulatory hormone dan faktor enhancer dan inhibitor insulin lainnya di dalam sirkulasi berkoordinasi mengatur metabolisme nutrient sebagai respon terhadap keseluruhan keperluan organisme. Diabetes Melitus Diabetes melitus (DM) adalah sindroma dari kelainan metabolisme ditandai dengan hiperglikemia oleh karena defisiensi insulin absolut atau relatif DM dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan atas mekanisme etiologi dan patologinya. Tabel 1. Klasifikasi diabetes melitus (Perkeni 2006) DM tipe 1 Destruksi sel-,umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. Autoimun Idiopatik DM tipe 2 Bervariasi mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. DM tipe lain Defek genetic fungsi sel- Defek genetic kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindroma genetic lainnya yang berkaitan dengan DM DM gestational Diagnose DM. Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa darah secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena Tabel 2.Kriteria untuk diagnosis diabetes (ADA,2018)

4

5 Gambar 2. Terapi Antihiperglikemi pada Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa (ADA,2018) Pengobatan DM Terapi insulin merupakan pilihan untuk pengobatan DM tipe 1 dan dosis awal insulin berdasarkan berat badan dengan dosis total antara 0,4 sampai 1.0 unit/kg/hari dengan dosis yang lebih besar pada pubertas. Suntikan insulin multipel dalam sehari berupa insulin prandial dan suntikan basal atau dengan continuous subcutaneous insulin infusion. Kebanyakan penderita DM tipe 1( DMT1) akan memerlukan suntikan insulin analog kerja cepat untuk menghindari risiko hipoglikemi.

6 Pada diabetes melitus tipe 2 (DMT2) harus dimulai monoterapi dengan metformin kecuali ada kontraindikasi. Metformin aman, murah dan dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler dan kematian. Metformin masih dapat diberikan untuk penderita dengan egfr 30 ml/min/1,73 m 2. Meskipun telah dilakukan banyak uji klinis mempergunan terapi kombinasi dengan metformin tetapi studi meta analisis membuktikan berbagai obat lainnya yang ditambahkan pada metformin hanya berhasil menurunkan A1C antara 0,7 1,0%. Apabila target A1C tidak tercapai setelah 3 bulan pengobatan dan pasien tidak menderita penyakit kardiovaskular atherosclerosis pertimbangkan kombinasi metformin dengan satu dari 6 pilihan seperti sulfonilurea (SU), thiazolidinedione (TZD),DPP-4 inhibitor, SGLT2 inhibitor,glp-1 reseptor agonist, atau insulin basal. Pilihan berdasar efek spesifik dari obat dan faktor pasien. Apabila target A1C belum tercapai setelah 3 bulan dengan terapi tripel lanjutkan dengan terapi kombinasi suntikan insulin. Tabel 3. Insulins by comparative actions (ADA,2011)

7 Gambar 3.Kombinasi terapi suntikan untuk penderita DM tipe 2. FBG, fasting blood glucose; hypo, hypoglycemia.(ada,2018) Daftar Kepustakaan 1 American Diabetes Association (ADA) Classification and Diagnosis of Diabetes: Standard of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 41 (Sup 1): S13-S American Diabetes Association (ADA) Practical Insulin. A Handbook for Prescribing Providers. 3 rd Edition. 3 Masharani UM and German MS Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus.In Greenspan s Basic & Clinical Endocrinology. Editor David G. Gardner, Dolores Shoback. 9 th Edition. Mac Graw Hill. Lange

8 4 Perkeni Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia.