Pengumuman Prakualifikasi

Transkripsi

1 Pengumuman Prakualifikasi PT Pertamina EP Cepu mengundang perusahaan-perusahaan yang mampu dan berminat untuk berpartisipasi dalam proses prakualifikasi sebagai berikut: I. INFORMASI 1. Nomor Tender : 2. Judul Tender : 3. Jenis Pengadaan : 4. Ringkasan Lingkup Kerja : atau Spesifikasi Barang 5. Golongan Usaha : 6. Status Perusahaan : 7. Bidang & Sub Bidang Usaha : 8. Batasan Minimal TKDN : 0% 9. Npt : NA 10. Resiko Pekerjaan : NA 11. Domisili Calon Peserta Tender : Tidak ditentukan 12. Penyampaian penawaran harga : Tidak dengan e-reverse Auction (e-ra) 13. Kategori Barang : EPZ0-M22PQ0221Q-CP4 Pengadaan Spare Part CP Pumpen Sulfuric Acid Pump Barang Menyediakan spare part spesifik sesuai dengan spesifikasi teknis. Spare part tersebut diperlukan untuk kegiatan pemeliharaan sulfuric acid pump. Usaha Kecil Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (Leadfirm); Industri Pompa Lainnya, Konpresor, Krn dan Klep/Katup Industri Pompa Lainnya, Konpresor, Krn dan Klep/Katup Perdagangan Besar Mesin, Peralatan dan Perlengkapan Lainnya Perdagangan Besar Mesin, Peralatan dan Perlengkapan Lainnya Barang Non-APDN II. PENDAFTARAN DAN PEMASUKAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI Tanggal Pemasukan Persyaratan Dokumen Prakualifikasi Waktu : : 17 Mei Mei WIB WIB 1 2 Soft Copy: Scan Dokumen Prakualifikasi melalui ke penglola.pengadaan.pepc@pertamina.com cc:haekal.rizqi@pertamina.com Subject: Nama Perusahaan - EPZ0-M22PQ0221Q-CP4 Sesuai dengan jadwal sebagaimana pada Bagian II di atas; dan Hard copy: Dokumen asli dikirim secara Langsung atau mengunakan Jasa Pengiriman sesuai waktu yang telah ditentukan diatas ke: Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu Patra Office Tower Jalan Gatot Subroto Kav Lantai 5, Jakarta Subject: Nama Perusahaan - Pengadaan Spare Part CP Pumpen Sulfuric Acid Pump - EPZ0-M22PQ0221Q-CP4 III. LAIN LAIN Proses ini mengacu kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7. Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya Pendaftaran/Pengambilan Dokumen Penilaian Kualifikasi di luar waktu dan tempat yang ditentukan di atas tidak dapat diterima. Dengan ini Perusahaan kembali menegaskan bahwa Calon Peserta Tender dilarang memberikan gratifikasi dalam bentuk apapun kepada personil Perusahaan, dan untuk segera melaporkan jika ada personil Perusahaan yang memaksa atau meminta Gratifikasi dalam bentuk apapun kepada Calon Peserta Tender. Calon Peserta Tender dapat melaporkan melalui website WBS (Whistle Blowing System ) Pertamina pada atau ke pertaminaclean@tipoffs.com.sg. Jakarta, 13 Mei 2022 Fadli H. Ketua Pengelola Pengadaan Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.

2 DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI EPZ0-M22PQ0221Q-CP4 Pengadaan Spare Part CP Pumpen Sulfuric Acid Pump Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.

3 DAFTAR ISI I. INSTRUKSI II. RINCIAN PERSYARATAN III. DAFTAR LAMPIRAN Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.

4 I. INSTRUKSI Proses ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 ( PTK 007 ) serta hukum dan peraturan lain yang berlaku di Indonesia. Dokumen Kualifikasi yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima. A. PERSYARATAN DOKUMEN KUALIFIKASI Untuk pelaksanaan proses evaluasi, Calon Peserta Tender harus menyampaikan dokumen-dokumen sebagaimana ditentukan didalam Dokumen Kualifikasi. Calon Peserta Tender menyampaikan Dokumen Kualifikasi menggunakan dokumen elektronik/softcopy ke alamat: penglola.pengadaan.pepc@pertamina.com cc: haekal.rizqi@pertamina.com Tata cara penyampaian Dokumen Kualifikasi secara lebih rinci terdapat pada Lampiran 7 Tata Cara Penyampaian Dokumen. Perusahaan dapat melakukan klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan pada dokumen penilaian kualifikasi ini dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Kesalahan penyajian fakta akan menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender. Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus pasti pada saat penyampaian Dokumen Kualifikasi. B. KRITERIA EVALUASI Evaluasi dokumen dalam proses penilaian ini akan dilakukan berdasarkan persyaratan pada ketentuan butir B di atas. Evaluasi akan menggunakan metode lulus/tidak lulus terhadap persyaratan yang ditetapkan oleh Perusahaan di atas. Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk dalam daftar peserta tender. C. DAFTAR PESERTA TENDER Pemberitahuan mengenai hasil evaluasi akan disampaikan kepada Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta Tender yang lulus pada proses evaluasi akan dimasukkan dalam daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan Dokumen Tender. D. PEMBATALAN PROSES PRAKUALIFIKASI Penilaian kualifikasi ini adalah bagian dari proses Tender yang diselenggarakan oleh Perusahaan, dan Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses Tender termasuk proses penilaian kualifikasi ini. Pembatalan proses Tender ini dapat dilakukan dan terjadi di setiap tahap dari proses Tender sebelum penandatanganan Kontrak. Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi ini. E. KETENTUAN TERKAIT HUBUNGAN ISTIMEWA Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya, tidak diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta yang berkompetisi dalam satu Paket Tender. Ketentuan ini tidak berlaku bagi BUMN/BUMD. Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap evaluasi ini, maka Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut harus menetapkan satu Calon Peserta Tender yang akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak ada yang bersedia mengundurkan diri, maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut dinyatakan tidak lulus. Rincian Persyaratan Halaman 3 dari 24

5 II. RINCIAN PERSYARATAN A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER Calon Peserta Tender harus melengkapi persyaratan-persyaratan dan menyertakan salinan dokumen yang sah dan masih berlaku sebagai berikut: 1. Lampiran 1 Menyerahkan Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Kualifikasi 2. Lampiran 2 Menyerahkan Formulir Isian Penilaian Kualifikasi 3. Lampiran 3 Menyerahkan Surat Pernyataan Calon Peserta Tender 4. Lampiran 4 Menyerahkan Surat Pernyataan Pemilik Manfaat Ultimate Beneficial Ownership ( UBO ). Susunan Pemilik Manfaat pada Surat Pernyataan harus sesuai dengan Susunan Pengurus & Pemegang Saham pada AHU online atau Akta Perubahan Terakhir. 5. Lampiran 8 - Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Ketentuan HSSE PT Pertamina EP Cepu 6. Lampiran 9 - Komitmen Mitra Kerja Atas Pengelolaan K3LL & Penerapan Langkah-Langkah Khusus Pencegahan dan Percepatan Penanggulangan Covid 19 di Lingkungan PT Pertamina EP Cepu. 7. Salinan Surat Pengganti Dokumen Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor Database ("CIVD") SKKMigas yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan bidang usaha yang dipersyaratkan pada dokumen pengumuman/undangan. 8. Bagi Calon Peserta Tender dengan status Perusahaan Dalam Negeri wajib membuktikan sebagai Perusahaan Dalam Negeri dengan menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri (pada Lampiran 3 Surat Pernyataan Calon Peserta Tender ) yang dilengkapi : 8.1 Pernyataan (pada Lampiran 3 Surat Pernyataan Calon Peserta Tender ) bahwa tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan PTK 007; dan 8.2 Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh (search/download) data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang perseorangan dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir. Dalam hal dokumen pada butir 8.1 dan 8.2 di atas tidak dapat disampaikan atau disampaikan namun tidak didapati informasi kepemilikan saham yang memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Calon Peserta Tender dikategorikan sebagai Perusahaan Nasional atau Perusahaan Asing. 9. Aturan mengenai kemitraan Konsorsium terdapat pada Lampiran 5 Ketentuan Konsorsium. Calon Peserta Tender yang melakukan kemitraan Konsorsium menyampaikan: Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya Konsorsium, tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities), perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm), struktur dan keanggotaan Konsorsium, lingkup pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh para pihak. Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir. Program alih teknologi (jika dimungkinkan). Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium yang berisi nilai KD yang didukung oleh data NPt anggota Konsorium dan pernyataan bahwa pengalaman masingmasing anggota Konsorsium sudah sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan. 10. Surat Perjanjian Konsorsium (apabila berkonsorsium) 11. Surat Dukungan dari Pabrikan/Agen/Distributor/Principal/Packager Merk yang ditenderkan (CP Pumpen) yang masih berlaku Rincian Persyaratan Halaman 4 dari 24

6 DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI KUALIFIKASI LAMPIRAN 2 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI LAMPIRAN 3 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER LAMPIRAN 4 - SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT LAMPIRAN 5 - KETENTUAN KONSORSIUM LAMPIRAN 6 - DAFTAR KKKS LAMPIRAN 7 - TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN LAMPIRAN 8 - SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN PADA KETENTUAN HSSE PT PERTAMINA EP CEPU LAMPIRAN 9 - KOMITMEN MITRA KERJA ATAS PENGELOLAAN K3LL & PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH KHUSUS PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN PENANGGULANGAN COVID 19 DI LINGKUNGAN PT PERTAMINA EP CEPU LAMPIRAN 10 TATA CARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR Rincian Persyaratan Halaman 5 dari 24

7 LAMPIRAN 1 [ KOP SURAT PERUSAHAAN ] SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI KUALIFIKASI [ Tempat, tanggal ] No. [ nomor surat ] Perihal Kepada : Kualifikasi [ JUDUL TENDER ] : Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini [ Nama Direktur ] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta Prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Lembar Data Prakualifikasi (LDPK) yang telah disampaikan Pengelola Pengadaan. Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Prakualifikasi Pekerjaan: Judul Tender : Nomor : Berikut disampaikan Dokumen Prakualifikasi yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set soft copy (dalam flash disk). Kami menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia). Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses tender selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP CEPU atas hasil evaluasi tersebut. Demikian Dokumen Prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 6 dari 24

8 LAMPIRAN 2 [KOP SURAT PERUSAHAAN] FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Coll. Number : Judul Tender : KKKS : PT Pertamina EP Cepu Saya yang bertanda tangan dibawah ini: - Nama :. - Jabatan :. - Bertindak untuk dan atas nama : - Alamat :. - Telepon :. - Faksimili : Status Perusahaan :. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan...; [sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya] 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut: 1.1 Data Administrasi Umum 1. Nama Perusahaan 2. Status Pusat/Cabang 3. Alamat Kantor Cabang Telepon Faksimili 4. Alamat Kantor Pusat Telepon Faksimili 5. Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika konsorsium) Telepon Faksimili Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan Rincian Persyaratan Halaman 7 dari 24

9 No Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP, IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, dll.) Nomor Surat Izin Usaha Tanggal Masa Berlaku Izin Usaha Instansi Pemberi Izin Usaha Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris Pengurus Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha Data Keuangan Susunan Kepemilikan Saham No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Warga negara Indonesia/Asing Persentase Pajak Rincian Persyaratan Halaman 8 dari 24

10 1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh Badan 1771) 3. Bukti setoran pajak No. a. PPh Pasal 21; No. b. PPh Pasal 23; No. c. PPh Pasal 25; No. d. PPN No. Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota konsorsium Pengalaman Perusahaan Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan. No. Judul Pekerjaan sesuai Kontrak Bidang/ Sub Bidang Usaha Lokasi Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat& Telepon Nomor& Tanggal Kontrak Nilai (Rp/US$) Tanggal Selesai Menurut Kontrak Berita Acara Serah Terima Calon Peserta Tender harus melampirkan Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan No. Judul Pekerjaan sesuai Kontrak Bidang/ Sub Bidang Usaha Lokasi Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat/ Telepon Nomor/ Tanggal Kontrak Nilai (Rp/US$) Progres Terakhir Tanggal Prestasi Kerja (%) Rincian Persyaratan Halaman 9 dari 24

11 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami saya/perusahaan saya bersedia untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat, menerima setiap konsekuensi hukum dan finansial sesuai dengan peraturan yang berlaku, termasuk termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina EP Cepu dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas. [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 10 dari 24

12 Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini: [KOP SURAT PERUSAHAAN] LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER Nama :. Jabatan :. Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Koperasi... Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK- 007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 ( PTK 007 ) serta peraturan perundangundangan yang berlaku; 2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender dan dikenakan sanksi kategori hitam; 3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan KKKS bersangkutan dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat; 5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau sanksi kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada seluruh KKKS; 6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital; 7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan 8. Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak sesuai komitmen pada SC-19A/B. 9. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 10. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PT Pertamina EP Cepu dan sesuai dengan ketentuan dalam PTK 007 Rev Narahubung dari perusahaan kami untuk collection number EPZ0-M22PQ0189B-CP6, perihal Pengadaan Pengadaan Bahan Kimia Cansolv DS di Lapangan Gas Unitisasi Jambaran Tiung Biruadalah: Nama : Jabatan : No Telp/HP : Semua korespondensi kepada perusahaan kami untuk ditujukan kepada narahubung sebagaimana disebutkan di atas. Narahubung tersebut juga bertindak secara resmi mewakili perusahaan kami dalam korespondensi kepada PT Pertamina EP Cepu selama proses Tender berlangsung. 12. Menyatakan bahwa Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam Negeri dan tidak merekayasa atau memanipulasi kondisi yang sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK 007 Rev 04. Rincian Persyaratan Halaman 11 dari 24

13 Demikian persyaratan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina EP Cepu dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas. Dan apabila PT Pertamina EP Cepu menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini selama proses tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi. [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 12 dari 24

14 [KOP SURAT PERUSAHAAN] Saya yang bertanda tangan dibawah ini: LAMPIRAN 4 [Khusus Perseroan Terbatas/PT] SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT [Logo PT] Nama Nama Perseroan Terbatas Jabatan NPWP Perseroan Terbatas PT xxx [Direktur Utama/setara] mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Perseroan Terbatas xxx ( PT xxx ), yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut: a. memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar; b. memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar; c. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh PT xxx per tahun; d. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan anggota direksi dan anggota dewan komisaris; e. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan PT xxx tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun; f. menerima manfaat dari PT xxx; dan/atau g. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham PT xxx; adalah sebagai berikut: 1. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, diijelaskan] 2. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan] 3. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan] 4. dst Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 13 dari 24

15 [KOP SURAT PERUSAHAAN] LAMPIRAN 4 [Khusus Persekutuan Komanditer/CV] [Logo CV] SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Persekutuan Komanditer/CV Jabatan NPWP Persekutuan Komanditer/CV CV XXX [Pengurus CV] mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Persekutuan Komanditer/CV XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut: a. memiliki modal dan/atau nilai barang yang disetorkan lebih dari 25% (dua puluh lima persen) sebagaimana tercantum dalam perikatan pendirian Persekutuan Komanditer/CV XXX; b. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh Persekutuan Komanditer/CV XXX per tahun; c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Persekutuan Komanditer/CV XXX tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun; d. menerima manfaat dari Persekutuan Komanditer/CV XXX; dan/atau e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal dan/atau nilai barang yang disetorkan pada Persekutuan Komanditer/CV XXX; adalah sebagai berikut: 1. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 2. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 3. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 4. dst Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 14 dari 24

16 [KOP SURAT PERUSAHAAN] LAMPIRAN 4 [Khusus Koperasi] [Logo Koperasi] SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Koperasi XXX Jabatan [Pengurus Koperasi] NPWP Koperasi mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Koperasi XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut: a. menerima sisa hasil usaha lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh Koperasi XXX per tahun; b. memiliki kewenangan baik langsung maupun tidak langsung, dapat menunjuk atau memberhentikan pengurus dan pengawas Koperasi XXX; c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan koperasi XXX tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun; d. menerima manfaat dari koperasi XXX; dan/atau e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal koperasi XXX; adalah sebagai berikut: 1. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 2. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 3. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 4. dst Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 15 dari 24

17 LAMPIRAN 4 [Khusus Yayasan] [Logo Yayasan] Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Yayasan XXX Jabatan [Pengurus Yayasan] NPWP Yayasan SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Yayasan XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut: a. memiliki kekayaan awal lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada Yayasan XXX sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar; b. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan pembina, pengurus, dan pengawas Yayasan XXX; c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Yayasan XXX tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun; d. menerima manfaat dari Yayasan XXX; dan/atau e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kekayaan lain atau penyertaan pada Yayasan XXX; adalah sebagai berikut: 1. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 2. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 3. Nama NPWP Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] 4. dst Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 16 dari 24

18 LAMPIRAN 5 KETENTUAN KONSORSIUM Dalam hal Peserta Tender melakukan konsorsium maka harus mengikuti ketentuan konsorsium sesuai PTK 007 Buku 2 Revisi 4 sebagai berikut : Butir/ Section Jenis Tender/ Type of Tender Nilai Tender/ Tender Value Peserta Tender/ Tender Participant Pemuka Konsorsium/ Consortium Leader Porsi Min PDN/ Min DC portion Porsi Maks PA/ Max FC portion Pelaksanaan Jasa/ Services place A B Jasa Lainnya atau Jasa Konsultansi/ Other Services or Consultation Services < Rp 200 M (USD 20jt) > Rp 200 M ( USD 20jt) PDN PN PDN -PDN PDN - PN PDN PN PDN - PDN PDN - PN PDN - PN dan /atau PA PDN PDN 30% Nilai Kontrak 15% Nilai Kontrak 25% 30% 50% dilaksanakan di dalam negeri 30% dilaksanakan di dalam negeri C D E F Pekerjaan Konstruksi Onshore/ Onshore Constructio n Services Pekerjaan Konstruksi Offshore/ Offshore Construction Services < Rp 1 T (USD 100jt) > Rp1T ( USD 100jt) < Rp 2 T (USD 200jt) > Rp 2 T USD 20jt) PDN Dalam Buku APDN PDN - PDN PDN / PN Dalam Buku APDN PDN - PDN PDN - PN PDN / PN Dalam Buku APDN PDN - PDN PDN - PN PDN / PN Dalam Buku APDN PDN - PDN PDN - PN PDN - PDN - PA PDN - PN - PA PDN Dalam Buku APDN PDN Dalam Buku APDN PDN / PN Dalam Buku APDN PDN / PN Dalam Buku APDN Rincian Persyaratan Halaman 17 dari 24

19 LAMPIRAN 6 DAFTAR KKKS 1. BP Berau Ltd. 2. ConocoPhillips Indonesia 3. EMP Bentu Limited 4. Eni Muara Bakau BV 5. Genting Oil Kasuri Pte Ltd. 6. Husky-CNOOC Madura Limited 7. JOB Pertamina - Medco E&P Tomori Sulawesi 8. Kangean Energy Indonesia Ltd. 9. Medco E&P Indonesia 10. Medco E&P Natuna Ltd. 11. Mubadala Petroleum 12. PC Ketapang II Ltd. 13. PT Pertamina Hulu Energi 14. PT Pertamina Hulu Energi Abar 15. PT Pertamina Hulu Energi NSB 16. PT Pertamina Hulu Energi Ogan Komering 17. PT Pertamina Hulu Energi Raja Tempirai 18. PT Pertamina Hulu Energi OSES 19. PT Pertamina Hulu Energi Tuban East Java 20. PT Pertamina Hulu Energi Randugunting 21. PT Pertamina Hulu Energi WMO 22. PT Pertamina Hulu Kalimantan Timur 23. PT Pertamina Hulu Mahakam 24. PT Pertamina Hulu Sanga Sanga 25. PetroChina International Companies in Indonesia 26. Petrogas (Basin) Ltd. 27. Petronas Carigali 28. Premier Oil Indonesia 29. PT Chevron Pacific Indonesia 30. PT Pertamina EP 31. PT Sele Raya Merangin Dua 32. Saka Indonesia Pangkah Limited 33. Star Energy (Kakap) Ltd. Rincian Persyaratan Halaman 18 dari 24

20 LAMPIRAN 7 TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN A. SOFT FILE 1. Calon Peserta Tender mengirimkan dokumen menggunakan dokumen elektronik/softcopy dalam format pdf atau jpeg (tidak dilakukan kompresi dengan aplikasi Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat /link sebagaimana telah ditentukan. Apabila , dikirimkan dengan judul/subject ..[dokumen Kualifikasi/Prakualifikasi (sebagaimana berlaku)].. -..[insert nama Calon Peserta Tender].. No...[insert coll. number].. PT Pertamina EP Cepu 2. Dokumen disusun sesuai dengan urutan persyaratan yang tercantum dalam II. RINCIAN PERSYARATAN 3. Pengiriman ukuran file dokumen lebih dari 5Mb, disarankan untuk menggunakan cloud storage agar dapat di download file tersebut oleh tim Pengelola Pengadaan dan Calon Peserta Tender menginformasikan tautan link tersebut kepada Tim Pengelola Pengadaan. 4. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu (GMT+7) yang tercatat pada perangkat komputer atau laptop dari Pengelola Pengadaan. 5. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa dokumen yang dikirimkan dapat dibuka dan dibaca oleh Pengelola Pengadaan. Kesalahan Calon Peserta Tender dalam pengiriman dokumen bukan merupakan tanggung jawab dari Pengelola Pengadaan. KETENTUAN: a. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang dijelaskan di dalam tata cara ini. b. Bagi Calon Peserta Tender yang menyampaikan dokumen (SOFT FILE) yang dipersyaratkan dalam dokumen Penilaian Kualifikasi melebihi dari batas waktu yang telah ditentukan, maka DOKUMEN TIDAK DAPAT DITERIMA. c. Bagi Perusahaan yang ditunjuk sebagai Pemenang Tender wajib menyampaikan seluruh asli dokumen Prakualifikasi kepada Panitia Tender/Pengelola Pengadaan sesuai waktu yang ditentukan. Rincian Persyaratan Halaman 19 dari 24

21 [KOP SURAT PERUSAHAAN] LAMPIRAN 8 SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN PADA KETENTUAN HSSE PT PERTAMINA EP CEPU Kepada : Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini, [Nama, Jabatan], bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan]. Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses tender untuk pekerjaan: Judul Tender : Coll. Number : Kami sebagai Calon Peserta Tender ini menyatakan akan mengutamakan keselamatan kerja dan lindung lingkungan serta mematuhi semua ketentuan HSSE dari PT Pertamina EP Cepu dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dengan penuh tanggung jawab. [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 20 dari 24

22 [KOP SURAT PERUSAHAAN] LAMPIRAN 9 Menimbang: KOMITMEN MITRA KERJA ATAS PENGELOLAAN K3LL & PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH KHUSUS PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN PENANGGULANGAN COVID 19 DI LINGKUNGAN PT PERTAMINA EP CEPU 1. Bahwa penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Indonesia telah berdampak pada berbagai aspek kehidupan masyarakat, termasuk kegiatan usaha hulu migas; 2. Bahwa pemerintah Republik Indonesia telah menerbitkan peraturan terkait upaya percepatan penanganan COVID-19, diantaranya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid- 19), selanjutnya disebut sebagai Permenkes 9/2020 ; 3. Bahwa PT. Pertamina EP Cepu ( PEPC ) dalam segala aspek kegiatan operasinya memiliki komitmen tinggi terhadap Kesehatan Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan ( K3LL ); 4. Bahwa sesuai ketentuan kontrak pengadaan barang/jasa yang berlaku, Mitra Kerja berkewajiban menaati peraturan dan kebijakan K3LL yang berlaku di lingkungan PT Pertamina EP Cepu 5. Bahwa diperlukan langkah-langkah khusus untuk mencegah potensi penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan kegiatan operasi PEPC dalam rangka mengamankan ketersediaan energi nasional. Berdasarkan pertimbangan yang disebutkan di atas, maka kami PT. berkomitmen untuk senantiasa menerapkan standar K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi sesuai peraturan yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan operasinya, termasuk namun tidak terbatas pada pelaksanaan langkah-langkah khusus terkait pencegahan penyebaran COVID-19 yang disebutkan di bawah ini. 1. Mematuhi semua kebijakan yang ditetapkan oleh manajemen PT Pertamina EP Cepu terkait pencegahan penyebaran COVID-19 bagi pekerja dan keluarga, proteksi pekerja serta persiapan emergency sesuai dengan peraturan, pedoman, atau kebijakan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada KO B CP S9 REV-00 mengenai Kesiapsiagaan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid 19) dan perubahan atau peraturan penggantinya. 2. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk kebutuhan operasional PEPC akan menerapkan standar K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi sesuai peraturan yang berlaku serta senantiasa menerapkan langkah-langkah khusus pencegahan penyebaran COVID-19, termasuk namun tidak terbatas pada: 1) Memastikan semua pekerja yang bekerja di lingkungan kerja PEPC dalam kondisi sehat dan terbebas dari COVID-19; 2) Memastikan semua pekerja on duty dan off duty melakukan absensi dengan cara mengisi Digital Absensi maupun dengan cara call out tree untuk mengetahui kondisi kesehatan pekerja dan Keluarga; 3) Memastikan semua pekerja yang sedang off duty agar tetap tinggal di rumah dan melakukan selfcheck/monitoring serta mengisi formulir Kewaspadaan COVID-19; 4) Menyediakan semua sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mencegah paparan COVID-19 bagi pekerjanya, termasuk namun tidak terbatas pada Alat Pelindung Diri tambahan yang memadai, transportasi yang aman dari kemungkinan paparan COVID-19, dan sarana lainnya Rincian Persyaratan Halaman 21 dari 24

23 5) Melakukan disinfeksi sesuai standar kesehatan yang berlaku secara baik dan benar terhadap fasilitas operasi, termasuk namun tidak terbatas pada Sarana Transportasi Mobil dan Akomodasi yang dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk menunjang kegiatan operasi PEPC 6) Melakukan upaya-upaya lainnya dalam pencegahan penyebaran COVID-19, seperti menerapkan pola hidup bersih dan sehat, physical distancing, dll; 7) Memastikan pelaksanaan kewajiban dan tanggung jawab sesuai syarat dan ketentuan kontrak yang berlaku. Demikian Komitmen untuk Pengelolaan K3LL & Penerapan Langkah-Langkah Khusus Pencegahan dan Percepatan Penanggulangan Covid 19 di Lingkungan PT. Pertamina EP Cepu, agar menjadi perhatian serius dan dipahami untuk ditindaklanjuti dan dilaksanakan dengan kesungguhan oleh Pimpinan Tertinggi, jajaran manajemen, dan seluruh pekerja Pekerja PT [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ]*) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 22 dari 24

24 LAMPIRAN 10 [ KOP SURAT PERUSAHAAN ] TATA CARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR / CALCULATION OF BASIC CAPABILITY Barang Lainnya / Other Material KD = 3 x NPt Catatan / Note: KD = Kemampuan Dasar / Basic Capability Perhitungan KD disesuaikan dengan jenis pekerjaan (pilihan a, b, atau c) NPt Nilai Paket Tertinggi berdasarkan pengalaman Menangani pekerjaan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Copy kontrak harus dilampirkan./ Value of greatest package based on experience in handling works during the last 7 (seven) years. Attach a copy of the contract. PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR / CALCULATION OF BASIC CAPABILITY KD =... X NPT = [ tempat ], [ tanggal ] [ nama perusahaan Peserta Tender ] [ Rekatkan meterai Rp dan tanda tangan mengenai meterai ] [ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ]*) *) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan. Rincian Persyaratan Halaman 23 dari 24