Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam. Saya dr.victor Eliezer, peserta program pendidikan dokter spesialis di Departemen Psikiatri FK-USU akan membuat suatu penelitian yang berjudul Perbandingan olanzapin intramuskular dan haloperidol intramuskular dalam penatalaksanaan agitasi pada pasien skizfrenik. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat diantara kedua obat tersebut (olanzapin dan haloperidol) yang manakah yang lebih baik dan yang manakah yang paling cepat dalam menurunkan gejala-gejala kegelisahan pada pasien gangguan jiwa (skizofrenia). Sehingga dengan diketahuinya obat mana yang lebih baik dan lebih cepat maka penelitian ini bermanfaat bagi para dokter untuk memilih obat yang mana yang paling tepat untuk meredakan agitasi pada pasien-pasien gangguan jiwa agar tidak sampai mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan maupun perawat dan dokter yang menanganinya. Dalam penelitian ini, mungkin ada dijumpai efek samping yang ringan berupa tremor, gemetar, otot-otot tegang. Jika terjadi efek samping maka akan diberikan obat untuk meredakan efek samping yang terjadi. Jika keluarga mengizinkan pasien untuk ikut kedalam penelitian, pasien yang gelisah akan diberi obat suntikan pertama. Selanjutnya, setelah dua jam sesudah suntikan pertama, pasien diperiksa kembali gejala kegelisahannya. Jika masih menunjukkan kegelisahan maka pasien dapat diberikan suntikan kedua. Selanjutnya, setelah empat jam sesudah suntikan kedua, pasien diperiksa kembali keadaan kegelisahannya. Jika masih menunjukkan kegelisahan dapat diberikan suntikan ketiga dan diperiksa keadaan kegelisahannya setelah 24 jam. Partisipasi keluarga bapak/ibu yang sakit dalam penelitian ini sifatnya adalah sukarela dan tanpa paksaan serta tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya selama masih dalam penelitian. Seandainya bapak/ibu menolak untuk mengikut sertakan keluarga bapak yang sakit ini kedalam penelitian saya tidak ada sanksinya.

2 Jika selama menjalani penelitian atau setelahnya ada hal-hal yang ingin bapak/ibu tanyakan misalnya efek samping yang mungkin muncul setelah penelitian dapat menghubungi saya dr.victor Eliezer, Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran USU/RS H.Adam Malik Medan, Telepon genggam

3 Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jenis kelamin : Umur : Alamat : Pekerjaan : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian `Perbandingan Olanzapin dan Haloperidol Intramuskular Dalam Penatalaksanaan Agitasi Pada Pasien Skizofrenik dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutkan dalam penelitian tersebut. Medan, Yang menyatakan, (..)

4 Lampiran 3 Positive And Negative Symptoms Scale-Excitement Component Nama : Berat Badan : Umur : Tanggal Pemeriksaan : Jenis Kelamin : P4. GADUH GELISAH. Hiperaktiifitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan perilaku motorik, peningkatan respons terhadap stimuli, waspada berlebihan atau labilitas alam perasaan yang berlebihan. Dasar penilaian: manifestasi perilaku selama wawancara dan juga laporan perawat atau keluarga tentang perilaku. 1. Tidak ada. Definisi tidak dipenuhi 2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan. Cenderung sedikit agitatif, waspada berlebihan atau sedikit mudah terangsang selama wawancara, tetapi tanpa episode yang jelas dari gaduh gelisah atau labilitas alam perasaan yang mencolok. Pembicaraan mungkin sedikit mendesak. 4. Sedang. Agitasi atau mudah terangsang yang jelas terbukti selama wawancara, mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas umum atau ledakan-ledakan episodik yang terjadi secara sporadik. 5. Agak berat. Tampak hiperaktifitas yang bermakna, atau sering terjadi ledakan-ledakan atau aktifitas motorik yang menyebabkan kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk waktu yang lebih lama dari beberapa menit dalam setiap kesempatan. 6. Berat. Gaduh gelisah yang mencolok mendominasi wawancara, membatasi perhatian sedemikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi sehari-hari seperti makan dan tidur.

5 7. Sangat berat. Gaduh gelisah yang mencolok, sangat serius mempengaruhi kegiatan makan dan tidur, serta jelas tidak memungkinkan interaksi interpersonal. Percepatan pembicaraan dan aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan kelelahan. P7. PERMUSUHAN. Ekspresi verbal dan nonverbal tentang kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme, perilaku pasif agresif, caci maki dan penyerangan. Dasar penilaian: perilaku interpersonal yang diamati selama wawancara dan laporan oleh perawat atau keluarga. 1. Tidak ada. Definisi tidak dipenuhi 2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan. Melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan, seperti sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan dan kadangkadang iritabilitas. 4. Sedang. Adanya sikap bermusuhan yang nyata, sering memperlihatkan iritabilitas dan ekspresi kemarahan atau kebencian yang langsung. 5. Agak berat. Pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan kata-kata kasar atau mengancam. 6. Berat. Tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau mengancam khususnya mempengaruhi wawancara, dan berdampak serius terhadap relasi sosial. Pasien dapat beringas dan merusak tetapi tidak menyerang orang lain secara fisik. 7. Sangat berat. Kemarahan yang hebat berakibat sangat tidak kooperatif, menghalangi interaksi, atau secara episodik melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain. G4. KETEGANGAN. Manifestasi yang jelas tentang ketakutan, ansietas dan agitasi, seperti kekakuan, tremor, keringat berlebihan dan ketidaktenangan. Dasar penilaian: laporan lisan membuktikan adanya ansietas dan karenanya derajat keparahan manifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama wawancara.

6 1. Tidak ada. Definisi tidak dipenuhi 2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan. Postur dan gerakan-gerakan menunjukkan kekhawatiran ringan seperti rigiditas yang ringan, ketidaktenangan yang sekali-sekali, perubahan posisi atau tremor tangan yang halus dan cepat. 4. Sedang. Suatu penampilan yang nyata-nyata gelisah yang terbukti dari adanya pelbagai manifestasi seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang nyata, keringat berlebihan atau manerisme karena gugup. 5. Agak berat. Ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh pelbagai manifestasi seperti gemetaran karena gugup, keringat sangat berlebihan dan ketidaktenangan, tetapi perilaku selama wawancara tidak terpengaruh secara bermakna. 6. Berat. Ketegangan berat sedemikian rupa sehingga taraf interaksi interpersonal terganggu. Misalnya pasien mungkin terus menerus bergerak seperti cacing kepanasan, tidak dapat tetap duduk untuk waktu lama atau menunjukkan hiperventilasi. 7. Sangat berat. Ketegangan sangat mencolok yang dimnifestasikan oleh tanda-tanda panik atau percepatan gerakan motorik kasar, seperti langkah cepat yang gelisah dan ketidakmampuan tetap duduk untuk waktu lebih lama dari semenit yang menyebabkan percakapan tidak mungkin diteruskan. G8. KETIDAKKOOPERATIFAN. Aktif menolak untuk patuh terhadap keinginan tokoh bermakna termasuk pewawancara, staf rumah sakit atau keluarga yang mungkin disertai dengan rasa tidak percaya, defensif, keras kepala, negativistik, penolakan terhadap otoritas, hotilitas atau suka membangkang. Dasar penilaian: perilaku interpersonal yang diobservasi selam wawancara dan juga dilaporkan oleh perawat atau keluarga. 1. Tidak ada. Definisi tidak dipenuhi

7 2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan. Patuh tetapi disertai sikap marah, tidak sabar atau sarkasme. Mungkin ada penolakan yang tidak mengganggu, terhadap penyelidikan yang sensitif selama wawancara. 4. Sedang. Kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh terhadap tuntutan-tuntutan sosial yang normal seperti merapikan tempat tidur, mengikuti acara yang telah dijadwalkan dan sebagainya. Pasien mungkin memproyeksikan hostilitas, defensif atau bersikap negatif. Tetapi biasanya masih dapat diatasi 5. Agak berat. Pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan lingkungannya dan mungkin dijuluki orang sebagai orang buangan atau orang yang mempunyai problem yang serius. Ketidakkooperatifan tercermin dalam jelas-jelas defensif atau iritabilitas terhadap pewawancara dan mungkin tidak tersedia menghadapi banyak pertanyaan. 6. Berat. Pasien sangat tidak kooperatif, negativistik dan mungkin juga suka membangkang. Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar tuntutan sosial dan mungkin tidak mau memulai atau mengikuti wawancara sepenuhnya. 7. Sangat berat. Resistensi aktif yang jelas berdampak serius terhadap benar-benar seluruh bidang fungsi utama. Pasien mungkin menolak untuk ikut dalam aktivitas sosial apapun, mengurus kebersihan diri, bercakap-cakap dengan keluarga atau staf dan bahkan untuk berpartisipasi dalam wawancara singkat sekalipun. G14. PENGENDALIAN IMPULS YANG BURUK. Gangguan pengaturan dan pengendalian impuls yang mengakibatkan pelepasan ketegangan dan emosi yang tiba-tiba tidak teratur, sewenang-wenang atau tidak terarah tanpa merisaukan konsekuensinya. Dasar penilaian: perilaku selama wawancara dan yang dilaporkan oleh perawat atau keluarga.

8 1. Tidak ada. Definisi tidak dipenuhi 2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan. Pasien cenderung mudah marah dan frustasi bila menghadapi stres atau pemuasannya ditolak tetapi jarang bertindak impulsif. 4. Sedang. Dengan provokasi yang minimal pasien menjadi marah dan mencaci maki. Mungkin sekali-sekali mengancam, merusak atau terdapat satu atau dua episode yang melibatkan konfrontasi fisik atau perselisihan ringan. 5. Agak berat. Pasien memperlihatkan episode impulsif yang berulangulang, termasuk mencaci maki, pengrusakan harta benda atau ancaman fisik. Mungkin ada satu atau dua episode yang melibatkan serangan serius sehingga pasien perlu diisolasi, difiksasi dan bila perlu diberi sedasi. 6. Berat. Pasien sering agresif secara impulsif, mengancam, menuntut dan merusak, tanpa pertimbangan yang nyata tentang konsekuensinya. Menunjukkan perilaku menyerang dan mungkin juga serangan seksual dan kemungkinan berperilaku yang merupakan respons terhadap perintah-perintah yang bersifat halusinasi. 7. Sangat berat. Pasien memperlihatkan serangan yang dapat membunuh orang, penyerangan seksual, kebrutalan yang berulang atau perilaku merusak diri sendiri. Membutuhkan pengawasan langsung yang terus menerus atau fiksasi karena ketidakmampuan mengendalikan impuls yang berbahaya. Dikutip dari: Pedoman definisi PANSS. Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 1994.

9 Lampiran 4. DATA SAMPEL PENELITIAN Nomor :. Nomor MR: Tanggal/bulan/tahun : Pukul :. A. Data Umum a. Nama : b. Umur : c. Jenis kelamin : d. Berat badan : e. Tinggi badan : f. BMI : g. Tekanan darah : B. Diagnosis : C. Skor PANSS saat masuk : D. Tingkat keparahan saat masuk : E. Skor PANSS-EC setelah 2 jam : F. Tingkat keparahan setelah 2 jam : G. Skor PANSS-EC setelah 4 jam : H. Tingkat keparahan setelah 4 jam : I. Skor PANSS-EC setelah 24 jam : J. Tingkat keparahan setelah 24 jam :

10 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama Jenis Kelamin : Victor Eliezer Pinem : Laki-laki Tempat dan tanggal lahir : Medan, 28 Februari 1972 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jl. Berdikari no.124 Padang Bulan, Medan Telepon : victor_eliezer@yahoo.co.id Riwayat Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun 2006 sekarang : SD Kristen Immanuel Medan : SMP Kristen Immanuel Medan : SMA Negeri 4 Medan : Pendidikan dokter umum di FK UNPAD Bandung : Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan Riwayat Pekerjaan Tahun : Dokter PTT sebagai Kepala Puskesmas Simbur Naik, Kecamatan Muara Sabak, Kabupaten Tanjung Jabung Timur, Propinsi Jambi