BAB 1 PENDAHULUAN. Intervensi Koroner Perkutan (IKP) adalah salah satu cara untuk. membuka sumbatan trombosis pada arteri koronaria tanpa dilakukan

Transkripsi

1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Penelitian Intervensi Koroner Perkutan (IKP) adalah salah satu cara untuk membuka sumbatan trombosis pada arteri koronaria tanpa dilakukan pembedahan. Cara ini adalah dengan memasukkan kateter dari arteri femoralis ataupun arteri brachialis secara retrograd untuk mencapai arteri koronaria. Setelah mencapai daerah yang terobstruksi oleh trombus lalu dilakukan pelebaran dengan cara balloning. Prosedur IKP ini lebih aman dan menyenangkan dibanding operasi pintas koroner (by pass -CABG). Walaupun begitu prosedur melakukan IKP dapat memberikan gesekan pada endothelium sewaktu kateter diarahkan secara retrograd melalui pembuluh darah. Gesekan ini mungkin dapat mencetuskan nidus terbentuknya trombus baru. Trombus pada intrakoronaria merupakan salah satu kemungkinan yang dapat timbul di belakang hari pasca prosedur IKP. Pada beberapa studi, trombus intrakoronaria dihubungkan dengan peningkatan insiden dari tindakan IKP berupa sumbatan pembuluh darah. 1,2 Akibat gesekan IKP pada permukaan endothelium, maka endothelium akan melepaskan dan mengaktifasi trombin yang terkandung didalamnya. Aktifasi trombin merupakan resiko besar untuk terjadinya komplikasi pembentukan trombus baru dan stenosis berulang setelah

2 tindakan IKP. Hal ini sering terjadi pada IKP yang dilakukan umumnya pada pasien yang mengalami angina pektoris tidak stabil (unstable angina). Secara teoritis maka heparin sebagai inhibitor trombin yang indirek merupakan pilihan untuk pengobatan, sebagai antikoagulan dan untuk memberikan keamanan selama tidakan IKP. 3 Di dalam darah sendiri ada inhibitor alamiah yang disebut antithrombin III (yang sering hanya disebut antithrombin atau disingkat AT), yang merupakan penghambat utama dari trombin, selain itu AT juga menghambat faktor Xa, IXa, XIa dan XIIa pada plasma. AT adalah suatu rantai tunggal plasma glikoprotein 58 kda dengan 432 asam amino dan merupakan famili dari serine protease inhibitor, disintesa di liver dan terdapat pada keadaan normal pada konsentrasi sekitar 150 µg/ml dengan waktu paruh 2-3 hari. 4,5,6 IKP adalah terminologi yang digunakan untuk menerangkan berbagai prosedur yang secara mekanik berfungsi untuk meningkatkan perfusi (aliran) miokard tanpa melakukan tindakan pembedahan. Balonisasi biasanya diikuti dengan implantasi stent (gorong-gorong) pada pembuluh darah koroner untuk mencegah restenosis (penyumbatan kembali). 7 Unfractionated heparin (UFH) menghambat pembentukan trombin dengan mengikat AT. UFH banyak digunakan sebagai antikoagulan selama tindakan IKP untuk mencegah komplikasi tromboemboli. 7,8,9,10

3 Rao A. Koneti et al (1981) meneliti pemberian heparin 100 unit /kgbb single bolus intravena kepada 10 sukarelawan normal dan pemberian heparin low dose (5000 unit) secara sub kutan setiap 12 jam kepada 8 pasien tanpa masalah akut trombosis, hasilnya tidak mempengaruhi kadar aktivitas AT. Tetapi pada pemberian heparin secara intravena terus-menerus kepada 3 pasien pada masalah trombosis dapat menurunkan kadar aktivitas AT secara bermakna. 11 Matthai WH et al (1999) meneliti pada 250 pasien yang dilakukan IKP pada pasien elektif, urgen dan prosedur emergensi. Ternyata penggunaan heparin sebelum dan sesudah IKP adalah sangat penting akan terjadinya penurunan tingkat aktivitas AT. Pengobatan dengan heparin menyebabkan kadar aktifitas AT turun. Kemudian heparin dihentikan pada hari kedua (pagi hari) setelah IKP. Aktivitas AT secara bertahap kembali normal, dan aktivitas AT mencapai kadar normalnya secara bermakna setelah heparin dihentikan lebih dari 20 jam. 12 Grip L et al (1993) meneliti pada 50 pasien angina tidak stabil yang mendapat infus heparin yang kontinu > 24 jam dengan kadar AT <85% di bawah normal. Akibat pemberian heparin dapat menyebabkan penurunan AT. Pada penelitian ini dipilih secara acak 25 pasien yang mendapat suplemen AT dan 25 pasien lainnya mendapat plasebo. Target pengobatan adalah untuk mencapai kadar AT 120%, hal ini dilakukan dengan pemberian 2 jam infus intravena suplemen AT sebelum IKP dan diulangi jika didapati kadar AT di bawah normal setiap 12 jam selama 48

4 jam. Hasilnya secara angiografi didapati keberhasilan pada 20 dari 25 pada kelompok suplemen AT dan 21 dari 25 pada kelompok plasebo, tetapi hasil ini secara statistik tidak berbeda bermakna. 3 Karastanev K et al (2002) meneliti efektifitas dari pemakaian heparin selama 72 jam pada pasien acute myocardial infarction (AMI) dengan memonitor parameter hemostasis : activated Partial Thromboplastin Time (aptt), Thrombin Time (TT), Antithrombin (AT). Hasilnya dari 50 pasien yang mendapat pengobatan heparin, didapati nilai aptt meningkat dan nilai AT menurun secara bermakna. Sedangkan nilai TT meningkat secara bermakna pada kelompok terakhir dari penelitian. 13 Pada tahun 1980 dikenal 3 cara untuk membuka intra coronary trombus yaitu tehnik CABG (coronary artery bypass grafting), pemberian trombolitik agent seperti streptokinase / t-pa, lalu tehnik PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty) atau lebih dikenal dengan cara membalon arteri coronary. Di tahun 1987 yang menjadi konsep utama adalah pemberian terapi trombolitik karena pemberiannya mudah yaitu melalui intra vena, prosedurnya tidak progresif dan harganya relatif murah dibanding kedua tehnik yang lain. Ternyata reocclusion rate dengan terapi trombolitik sangat tinggi terutama 1 minggu paska terapi walaupun digunakan trombolitik streptokinase / t-pa yang fibrin spesifik ataupun dengan penambahan terapi aspirin bersama terapi trombolitik.

5 Untuk beberapa saat CABG menjadi pilihan utama tetapi bahaya mortalitas cukup tinggi dan juga patensi rata-rata hanya 7-10 tahun. Belakangan PTCA dengan ditambahkannya stent dan prosedur ini dikenal sebagai PCI / IKP menjadi populer karena dengan dipasang stent (ring) maka lumen menjadi terbuka. Tetapi tetap saja reocclusion rate terjadi dan kali ini mencapai tahun. Untuk memperpanjang waktu reocclusion free time maka dilakukanlah pemberian DES pada permukaan stent yg dilepas secara slow release. Maka dari itu prosedur PCI/IKP dan pemasangan stent akan tetap memacu trombus/fibrin formation. Apabila benar DES bisa mencegah trombus/fibrin formation tersebut, maka diperlukan suatu teknik monitor laboratories untuk mengetahui apakah pada IKP dan pemasangan stent memang secara laboratories dapat mencegah trombus/fibrin formation bisa dimonitor. Dengan demikian pada DES trombus/fibrin formation dapat dicegah. AT adalah salah satu teknik laboratories yang cukup sensitif untuk memonitor trombus/fibrin formation. Nilainya meningkat apabila ada pembentukan fibrin secara lokal maupun sistemik sebagai kompensasi aktivitas inhibisinya terhadap trombin. Maka dari itu :

6 1.2. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah diuraikan, maka perumusan masalah adalah sebagai berikut : Kadar AT sebelum dan sesudah IKP kemungkinan besar berbeda aktivitasnya Hipotesa Penelitian AT akan meningkat pada prosedur IKP dan pemasangan stent Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan penelitian adalah untuk mempelajari aktivitas AT pada pasien-pasien yang mendapat prosedur IKP dan pemasangan stent Tujuan khusus Untuk membuktikan bahwa pemberian DES benar menginhibisi trombus/fibrin formation yang dimonitor lewat aktivitas AT Manfaat Penelitian Dengan pemeriksaan AT pada pasien yang menjalani IKP, akan didapat gambaran status hemostasis yang memungkinkan mendapat gambaran derajat hiperkoagulabilitas.