ALLIANZ MOBILKU. Berani melindungi Anda dan kendaraan Anda. Tentang Grup Allianz

Transkripsi

1 Tentang Grup Allianz RINGKASAN INFORMASI PRODUK Allianz merupakan salah satu penyedia asuransi dan manajemen aset terbesar di dunia. Bersama nasabah dan mitra penjualan, Allianz merupakan salah satu komunitas keuangan terkuat di dunia dengan operasi yang tersebar di 70 negara dan didukung oleh karyawan yang melayani lebih dari 86 juta nasabah perorangan dan korporasi. Tentang Allianz di Asia Allianz hadir di Asia Pasifik sejak tahun 1910 di pesisir China dengan menyediakan asuransi kebakaran dan pengangkutan. Saat ini, Allianz beroperasi di 14 negara di Asia Pasifik untuk melayani asuransi umum, jiwa, kesehatan, dan manajemen aset. Dengan lebih dari staf, Allianz melayani kebutuhan lebih dari 18 juta nasabah di wilayah ini melalui beberapa saluran distribusi. Tentang Allianz Indonesia Allianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor perwakilan di tahun Pada tahun 1989, Allianz mendirikan PT Asuransi Allianz Utama Indonesia, perusahaan asuransi umum. Kemudian, Allianz memasuki bisnis asuransi jiwa, kesehatan dan dana pensiun dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia di tahun Di tahun 2006, Allianz Utama dan Allianz Life memulai bisnis asuransi syariah. Allianz Health & Corporate Solutions dibentuk tahun 2014 untuk melayani kebutuhan asuransi kesehatan individu dan kumpulan. Allianz Indonesia didukung oleh lebih dari karyawan dan lebih dari tenaga penjualan dan ditunjang oleh jaringan mitra perbankan dan mitra distribusi lainnya untuk melayani lebih dari 7 juta tertanggung di Indonesia. PT Asuransi Allianz Utama Indonesia ASURANSI ALLIANZ MOBILKU Berani melindungi Anda dan kendaraan Anda Contact Person

2 Allianz Mobilku sebagai pilihan terbaik dengan berbagai pilihan jaminan yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan Anda Jaringan Bengkel Luas Dengan perlindungan yang diberikan oleh Allianz Mobilku, Anda akan merasa aman dan tenang jika terjadi musibah yang tidak terduga datangnya terhadap diri Anda dan kendaraan Anda. A-Z Tidak sekedar asuransi mobil, kami juga melindungi diri Anda dan keluarga Anda, karena kepentingan utama kami adalah keselamatan Anda dan orang-orang yang Anda kasihi. Selama satu tahun penuh, memberikan perlindungan menyeluruh untuk kerusakan akibat kecelakaan, kehilangan, huru-hara, banjir, jaminan hukum terhadap pihak ketiga, kecelakaan diri terhadap pengemudi dan penumpang kendaraan Anda, santunan kesehatan, hingga tunjangan biaya taksi selama kendaraan Anda diperbaiki. Anda tidak perlu khawatir, bengkel rekanan Allianz tersebar di banyak kota di Indonesia. Didukung tenaga ahli berkualitas, kami siap membantu segala permasalahan pada mobil Anda. Satu Hari Surat Perintah Kerja 1DAY OK Dengan seketika Anda bisa mendapatkan Surat Perintah Kerja bagi bengkel jika Anda langsung medatangi Pos ODS (One Day Service)* di tempat yang ditunjuk. *) Dokumen klaim lengkap dan premi lunas Allianz Mobilku juga memberikan jaminan pilihan untuk menambah rasa aman pada Anda, seperti pencurian kendaraan oleh pegawai Anda, pencurian kendaraan oleh petugas parkir valet, hingga kecelakaan diri selama 24 jam bahkan saat Anda sedang tidak menggunakan kendaraan. Kehilangan Harta Benda Allianz Mobilku diperuntukkan khusus bagi kendaraan penumpang Pribadi, seperti Sedan, Minibus, Jeep, Station Wagon, dan sejenisnya. Allianz Mobilku memberikan penggantian atas harta benda Anda yang ada di dalam mobil yang mengalami kerugian total. Rp Perlindungan Water Hammer Tanpa sengaja mengalami peristiwa water hammer akibat banjir? Anda tidak perlu khawatir karena Allianz Mobilku melindungi kerusakan mesin yang diakibatkannya.

3 Catatan: *** Maks. usia kendaraan 10 tahun* Tidak dilindungi ** Dilindungi ** Kerusakan Total (Rp) Mobilku Non Paket (Rp) /kecelakaan 10% dari batas kecelakaan diri /kendaraan Syarat dan ketentuan berlaku Jaminan tambahan hanya akan dilindungi bila dipilih dengan tambahan premi terpisah Maks. usia kendaraan 10 tahun* Maks. usia kendaraan 10 tahun* Maks. usia kendaraan 10 tahun* /kecelakaan 10% dari batas kecelakaan diri /kendaraan /hari (maks. 5 hari) /kecelakaan 10% dari batas kecelakaan diri /kecelakaan 10% dari batas kecelakaan diri Kerusakan Total (Rp) Paket Mobilku Grand (Rp) Kerusakan Total (Rp) Paket Mobilku Eco (Rp) *Apabila usia kendaraan > 5 tahun, maka premi diperhitungkan berdasarkan tarif dasar jaminan yang sudah ditambah dengan tarif penambahan usia ** 10% dari batas kecelakaan diri *** Maksimal usia kendaraan 10 tahun*. Dalam mata uang Rupiah Pencurian oleh Supir Tertanggung Pencurian oleh Petugas Parkir Valet Santunan Kecelakaan Diri 24 Jam Jaminan Tambahan Yang Dapat Dipilih Derek & Emergency Road Assistance (ERA) Perbaikan di Bengkel Resmi Produsen Perbaikan di Bengkel Rekanan Allianz Penggantian tunai kerusakan minor Mobile Inspector (Inspeksi di Alamat Tertanggung) Layanan Ambulan Layanan Klaim Kehilangan/Kerugian Total Kehilangan/Kerugian Sebagian Banjir & Water Hammer Gempa Bumi, Letusan Gunung Api, Tsunami Pemogokan Kerusuhan, Huru-Hara Terorisme & Sabotase Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga Kecelakaan Diri Pengendara Kecelakaan Diri Penumpang Biaya Pengobatan Kehiangan Harta Pribadi di Dalam Kendaraan Tunjangan Biaya Taksi Jaminan Tarif Premi Asuransi Kerusakan Total Kategori Non Bus, Non Truk, dan Non Pick Up 1,05% - 4,2% 1,05% - 3,59% 1,05% - 2,96% Kategori Non Bus, Non Truk, dan Non Pick Up 0,20% - 0,63 % 0,20% - 0,65% 0,20% - 0,51% Jaminan Tambahan Jaminan Batas (Rp) Mobil Penumpang Tanggung Jawab hukum Penumpang (TJH Penumpang) Batas (Rp) Non Bus dan Non Truk 1 Angin Topan, badai, hujan es, banjir dan atau tanah longsor & benturan air Gempa bumi, tsunami, dan atau letusan gunung berapi 21 CM ,120% Huru-hara dan kerusuhan, Terrorisme, sabotase Kerusakan Total 2 3 0,075% 0,100% 0,075% 0,075% 0,100% 0,075% 0,085% 0,075% 0,035% Kecelakaan diri pengemudi 0,50% 0,035% Kecelakaan diri penumpang/kursi (maksimum 8 kursi) 0,10% Tanggung Jawab Hukum Pihak ke tiga (TJH) s/d 25 juta > juta 1,000% 0,500% 0,250% 0,125% 0,500% 0,250% 0,125% 0,065% > juta > 100 juta Notes: Perhitungan Premi TJH & TJH penumpang menggunakan metode progresif Biaya Pengobatan s/d 2.5 juta > juta > 5-10 juta > 10 juta 0,035% 0,030% 0,025% 0,020%

4 Jaminan Deskripsi Tarif Layanan Bantuan Darurat di Jalan Raya 0,0005% x Nilai Biaya Derek 0,0005% x Nilai Harta Pribadi 1% x Nilai Bengkel Resmi Produsen Mobil Luxury & Sports 25% Honda & Nissan 10% Others 5% Keterangan 5 ini tidak menjamin kerugian dan/atau kerusakan Kendaraan Batas Maksimal Rp Tambahan Premi dari rate dasar komprehensif/ Kerusakan total Layanan Ambulan 0,02% x Nilai Batas Maksimal Rp Biaya Taxi Rp Rp per hari (maksimal 5 hari) Pencurian oleh Pengemudi 0,009% x TSI Perlindungan Layanan Valet Rp Karena Kerusakan Total/ Kehilangan Kecelakaan Diri 24 jam Rp Batas Penggantian Rp Bermotor atau biaya yang langsung maupun tidak langsung disebabkan oleh, akibat dari, ditimbulkan oleh: a. Barang dan/atau hewan yang sedang berada di dalam, dimuat pada, ditumpuk di, dibongkar dari atau diangkut oleh Kendaraan Bermotor; b. Zat kimia, air atau benda cair lainnya, yang berada di dalam Kendaraan Bermotor : kecuali merupakan akibat dari risiko yang dijamin Polis. 6 ini tidak menjamin kerugian, kerusakan dan/atau biaya atas Kendaraan Bermotor dan/atau tanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga yang langsung maupun tidak langsung disebabkan oleh, akibat dari, ditimbulkan oleh: a. Kerusuhan, pemogokan, penghalangan bekerja, tawuran, huru-hara, pembangkitan rakyat, pengambil-alihan kekuasan, revolusi, pemberontakan, kekuatan militer, invasi, perang saudara, perang dan permusuhan, makar, terorisme, sabotase, penjarahan; b. Gempa bumi, letusan gunung berapi, angin topan, badai, tsunami, hujan es, banjir, genangan air, tanah longsor atau gejala geologi atau meteorologi lainnya; c. Reaksi nuklir, termasuk tetapi tidak terbatas pada radiasi nuklir, ionisasi, fusi, fisi atau pencemaran radio aktif, tanpa memandang apakah itu terjadi di dalam atau di luar Kendaraan Bermotor dari atau kepentingan yang dipertanggungkan. 1 Sumatera dan Kepulauan di sekitarnya 2 DKI Jakarta, Jawa Barat, dan Banten 7 ini tidak menjamin kerugian, kerusakan dan/atau biaya atas 3 Selain 1 dan 2 PT Asuransi Allianz Utama Indonesia ketiga jika: Kendaraan Bermotor dan/atau tanggung jawab hukum terhadap pihak Premi Asuransi ditentukan berdasarkan besarnya nilai pertanggungan, merek dan tipe kendaraan, dan wilayah plat nomor registrasi kendaraan. Pengecualian 1 Kendaraan digunakan untuk: a. b. c. d. Menarik atau mendorong kendaraan atau benda lain, memberi pelajaran mengemudi; Turut serta dalam perlombaan, latihan, penyaluran hobi kecakapan atau kecepatan, karnaval, pawai, kampanye, unjuk rasa; Melakukan tindak kejahatan; Penggunaan selain dari yang dicantumkan dalam Polis; 2 Penggelapan, penipuan, hipnotis dan sejenisnya. ASURANSI a. Disebabkan oleh tindakan sengaja Tertanggung dan/atau pengemudi dan/atau orang yang bekerja pada dan/atau orang suruhan tertanggung; b. Pada saat terjadinya kerugian atau kerusakan, kendaraan bermotor dikemudikan oleh seseorang yang tidak memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM) yang masih berlaku dan sesuai dengan peruntukannya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan mengenai lalu lintas yang berlaku. Pengecualian ini tidak berlaku dalam hal kehilangan kendaraan yang sedang diparkir; c. Dikemudikan oleh seorang yang berada di bawah pengaruh minuman keras, obat terlarang atau sesuatu bahan lain yang membahayakan; d. Dikemudikan secara paksa walaupun secara teknis kondisi kendaraan dalam keadaan rusak atau tidak laik jalan; e. Memasuki atau melewati jalan tertutup, terlarang, tidak diperuntukkan untuk kendaraan bermotor atau melanggar rambu-rambu lalu-lintas. 8 ini tidak menjamin kerugian dan/atau kerusakan atas: 3 Pencurian dan atau perbuatan jahat yang dilakukan oleh: a. Suami atau istri, anak, orang tua atau saudara sekandung Tertanggung; b. Orang yang bekerja pada Tertanggung, orang yang sepengetahuan atau seizin Tertanggung; c. Orang yang tinggal bersama Tertanggung; d. Pengurus, pemegang saham, komisaris atau pegawai, jika Tertanggung merupakan badan hukum. e. Orang yang berada di bawah pengawasan tertanggung. 4 Kelebihan muatan dari kapasitas kendaraan yang telah ditetapkan oleh pabrikan jika hal tersebut tidak diatur oleh pihak yang berwenang. a. Perlengkapan tambahan yang tidak disebutkan pada Polis; b. Ban, velg, dop yang tidak disertai kerusakan pada bagian lain kendaraan bermotor kecuali yang disebabkan oleh risiko yang dijamin di dalam polis. c. Kunci dan/atau bagian lainnya dari Kendaraan Bermotor pada saat tidak melekat atau tidak berada di dalam kendaraan tersebut; Bagian atau material Kendaraan Bermotor yang aus karena pemakaian, d. sifat kekurangan material sendiri atau salah dalam menggunakannya; Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK), Buku Pemilik Kendaraan e. Bermotor (BPKB) dan/atau surat-surat lain Kendaraan Bermotor.

5 9 ini tidak menjamin tanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh Kendaraan Bermotor atas: a. Kerusakan atau kehilangan harta benda yang diangkut, dimuat atau dibongkar dari Kendaraan Bermotor; b. Kerusakan jalan, jembatan, viaduct, bangunan yang terdapat di bawah, di atas, di samping jalan sebagai akibat dari getaran, berat Kendaraan Bermotor atau muatannya. 10 Prosedur Klaim Prosedur notifikasi Klaim untuk klaim kerugian partial/sebagian Melalui Telepon Allianz Care ( ) Melalui Soft copy dokumen pengajuan klaim ini tidak menjamin kehilangan keuntungan, upah, berkurangnya harga atau kerugian keuangan lainnya yang diderita Tertanggung. Prosedur Pengajuan Klaim Melalui untuk document softcopy Risiko Sendiri a Kerusakan Sebagian/Seluruhnya/Hilang untuk kendaraan roda empat : Rp ,- per kejadian Dokumen klaim asli/hard copy dapat dikirimkan ke b Kerusuhan, huru-hara, banjir, angin topan, gempa bumi, tsunami, terorisme dan sabotase: 10% dari nilai klaim yang disetujui Penanggung, minimum Rp ,- c Pencurian oleh supir: 25% dari nilai klaim Ketentuan Underwriting PT. Asuransi Allianz Utama Indonesia Department Klaim Allianz Tower lantai 10 Jl. H.R Rasuna Said, Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2 Jakarta Notifikasi Klaim harap dilakukan dalam kurun waktu Usia maksimum kendaraan 5 Tahun, apabila usia kendaraan > 5 tahun maka akan dikenakan tarif penambahan usia (loading) dengan tarif premi 5% per tahun. Kendaraan bekas dengan nilai pertanggungan sesuai harga pasar yang berlaku. Pengembalian premi, dengan catatan tidak pernah terjadi klaim. Deductible minimum Rp ,- setiap kejadian. Besaran premi serta syarat dan ketentuan (terms & conditions) untuk kendaraan yang memiliki profil khusus dengan portfolio dengan resiko yang lebih tinggi seperti kendaraan truk tangki, taksi, kendaraan dengan penggunaan komersial dan sejenisnya dapat ditentukan berdasarkan pertimbangan profesional underwriter. Penerapan Tarif Premi atau Kontribusi untuk Asuransi Kendaraan Bermotor dengan penambahan manfaat berupa perluasan jaminan tanggung jawab hukum terhadap pihak ke tiga dan tanggung jawab hukum terhadap penumpang dihitung secara progresif. Maksimal 5 hari kalender setelah tanggal kejadian. Pembayaran Klaim kepada Tertanggung akan dilakukan dalam kurun waktu 10 hari kerja setelah dokumen yang dibutuhkan untuk pembayaran klaim diterima benar dan lengkap oleh Allianz. PT Asuransi Allianz Utama Indonesia sebagai penanggung memiliki hak untuk membatalkan pertanggungan atas klaim apabila ada pernyataan yang tidak benar yang disampaikan oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung, dan/atau PT Asuransi Allianz Utama Indonesia mengetahui bahwa terdapat pernyataan yang tidak benar. Untuk jaminan bengkel produsen resmi, apabila usia kendaraan > 5 tahun, maka premi diperhitungkan berdasarkan tarif dasar jaminan (komprehensif atau kerugian total) yang sudah ditambah dengan tarif penambahan usia (loading).

6 Dokumen Klaim Ilustrasi Klaim Jenis Klaim Jenis Dokumen Klaim Parsial/ Sebagian Klaim Total Loss (Pencurian) Klaim Total Loss (Accident) Formulir Klaim Lengkap & Tanda Tangan Tertanggung Berdasarkan hasil survey, kendaraan membutuhkan perbaikan sebanyak 2 panel kendaraan, selanjutnya Allianz melalui bengkel rekanan memberbaiki kendaraan Pak Tono dan Pak Tono diwajibkan membayarkan risiko sendiri sebesar Rp ,- sesuai ketentuan polis untuk perbaikan kendaraannya. Copy KTP Tertanggung Foto Copy Polis Asuransi Kendaraan Foto Copy SIM Pengemudi Dengan manfaat Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga, sesuai surat tuntutan pihak ketiga, Pak Tono mendapatkan perlindungan juga untuk biaya perbaikan untuk kendaraan lain yang ditabraknya. Sesuai hasil survey dibutuhkan perbaikan 3 panel kendaraan dan suku cadang lampu, biaya perbaikannya sebesar Rp ,- yang masih masuk dalam batas manfaat tanggung jawab pihak ketiga yang sebesar Rp ,- berdasarkan hal ini, Allianz memproses perbaikannya melalui bengkel rekanannya. Foto Copy STNK Foto Kerusakan Laporan Polisi Setempat Lokasi Kejadian * Surat Tuntutan dan Pernyataan Tidak Ada Asuransi ** Foto Kerusakan Kendaraan Pihak Ketiga ** Foto Copy SIM Pengemudi Pihak Ketiga ** Foto Copy STNK Pihak Ketiga ** Selain perbaikan kendaraannya, dikarenakan pengerjaan di bengkel memakan waktu 5 hari, maka Pak Tono berhak untuk mendapatkan santunan biaya taksi sebesar Rp ,- dikarenakan santunan ini akan dibayarkan apabila mobil di bengkel. Pembayaran Premi Laporan Survey Lokasi (jika dibutuhkan) Pembayaran premi dapat dilakukan melalui transfer, setor tunai, atau auto debet ke rekening PT Asuransi Allianz Utama Indonesia. Dokumen Klaim Total Loss (diserahkan sebelum proses pembayaran): Bapak Tono membeli produk Allianz Mobilku Grand, pada periode polis mobil Pak Tono menabrak kendaraan lain, sehingga merusak kendaraan Pak Tono sendiri dan kendaraan lainnya, Pak Tono melaporkan pengajuan klaim kepada Allianz atas kejadian ini. BPKB Asli Faktur Asli STNK Asli Kwitansi bermaterai rangkap 2 (dua) dengan tanda tangan Tertanggung, salah satu bermaterai. Kunci Kontak 2 buah Laporan Polisi asli Surat Keterangan Kadit Serse Polda Surat Tanda Pemblokiran STNK dari Polda Surat Subrogasi dengan tanda tangan Tertanggung. Buku KIR asli (khusus kendaraan Pick-up/truck) (PT Bank Maybank Indonesia Tbk No. Rekening ) Ilustrasi Premi *** Simulasi Perhitungan Premi Kendaraan Toyota Avanza G (Tahun 2017) Plat B Jakarta : hanya untuk klaim parsial akibat tindakan kejahatan/malicious act dan klaim yang melibatkan pihak ketiga **) : hanya berlaku untuk klaim pihak ketiga ***) : tidak diperlukan dokumen no. 7 & 8 *) Nilai Rp,- Periode 1 tahun Paket Mobilku Eco Dokumen klaim untuk semua produk Allianz Mobilku adalah sama. Dokumen lainnya bila diperlukan (akan diinformasikan kemudian tergantung dari jenis klaim tersebut).

7 PT Asuransi Allianz Utama Indonesia Mobilku Eco Nilai Tarif Premi Premi 2,47% Angin topan, badai, hujan es, banjir, dan atau tanah longsor & benturan air 0,100% Pemogokan, kerusuhan dan huru-hara Tanggung jawab hukum pihak ketiga (TJH) Kecelakaan diri pengemudi ,5% Kecelakaan diri penumpang ,1% ,030% Layanan bantuan darurat di jalan raya Bengkel resmi produsen 0,124% Jaminan Biaya pengobatan Penggantian tunai kerusakaan minor Perlindungan layanan Valet Kecelakaan diri 24 jam Kantor Pemasaran Jakarta Kantor Pemasaran Surabaya Kantor Pemasaran Bandung Kantor Pemasaran Semarang Kantor Pemasaran Medan Kantor Pemasaran Denpasar Kantor Pemasaran Makassar Allianz Tower, Jl. HR Rasuna Said Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2 Jakarta Selatan : : Allianz Care : CS@allianz.co.id Facebook : Allianz Website : Allianz Tower, Mezzanine Floor Jl. HR Rasuna Said Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2, Jakarta Selatan : : Pencurian oleh pengemudi Kantor Pusat 0,009% ,1% Total Premi (belum termasuk biaya polis dan meterai) Informasi dalam brosur ini hanya merupakan informasi umum terkait produk yang dapat diungkapkan oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia. Keterangan lengkap mengenai perlindungan yang Anda miliki beserta pengecualian-pengecualiannya mengacu pada polis asuransi. Anda juga dapat mempelajari terlebih dahulu Ringkasan Informasi Produk yang tersedia untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut mengenai produk ini. Informasi Lebih Lanjut Keterangan lebih lengkap mengenai fitur, besar manfaat serta penjelasan pembebanan biaya dan manfaat mengacu kepada polis Allianz Mobilku yang dikeluarkan dan menjadi tanggung jawab dari PT Asuransi Allianz Utama Indonesia. Untuk informasi produk, klaim, pengajuan keluhan dan informasi lainnya Anda dapat menghubungi: Gedung Graha Pacific Jl. Basuki Rahmat No Surabaya : : Jl. Gajah Mada no. 72 Semarang : : JEFF Building Jl. Raya Puputan No. 488 Denpasar : : , 32 Wisma CIMB Niaga Lt. 7 Jl. Gatot Subroto No. 2 Bandung : : Forum Nine Building, Jl. Imam Bonjol No.9 Medan : Jl. Sungai Sadang Lama No. 23 B (Depan RS Elim) Makassar : : DISCLAIMER Allianz Mobilku adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia. PT Bank Maybank Indonesia Tbk ( Bank ) hanya bertindak sebagai pemberi referensi Allianz Mobilku. Allianz Mobilku bukan produk Bank sehingga Bank tidak bertanggung jawab atas setiap dan semua klaim dan risiko yang timbul dari pengelolaan portfolio produk ini. Allianz Mobilku tidak dijamin oleh Bank dan afiliasi-afiliasinya dan tidak termasuk dalam cakupan obyek program penjaminan Pemerintah Republik Indonesia atau Lembaga Penjamin Simpanan ( LPS ). Bank tidak bertanggung jawab atas polis asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia. PT Bank Maybank Indonesia Tbk adalah bank yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Premi yang dibayarkan sudah termasuk komisi untuk pihak bank. Penjelasan pembebanan biaya secara rinci dapat dilihat di polis Allianz Mobilku. PT Asuransi Allianz Utama Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia. AllianzCare Anda dapat menghubungi via telepon Brosur ini bukan kontrak Asuransi. Untuk keterangan lebih rinci harap mengacu pada specimen polis Asuransi kami. Untuk mengetahui lebih rinci terhadap jenis pertanggungan dan harga untuk paket Asuransi ini, hubungi kami di kantor-kantor perwakilan terdekat di kota Anda. Anda dapat mengirimkan ke: cs@allianz.co.id

8 SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI ALLIANZ MOBILKU Wajib Melampirkan Fotokopi tanda pengenal Fotokopi STNK/Faktur PT Asuransi Allianz Utama Indonesia Foto kendaraan DATA CALON NASABAH Nama Lengkap Alamat Rumah Kode Pos No Rumah Mobile Phone Fax Alamat Pertanyaan yang wajib diisi jika premi di atas Rp 25 juta: *)Per. Menkeu No.30/PMK.010/2010 Pekerjaan/Jabatan Sumber Penghasilan Gaji Bulanan Hasil Investasi Hasil Usaha Penghasilan/Tahun < RP 50 juta Rp juta Rp juta Lainnya > 250 juta CIF JENIS PRODUK Periode Asuransi Dari Sampai Pilihan Produk MOBILKU PAKET MOBILKU NON PAKET Jaminan Utama Jaminan Utama Paket Eco Kerugian Total Jaminan Tambahan Paket Grand Kerugian Total Kerugian Total Banjir Gempa Bumi Pemogokan, kerusuhan, huru-hara Terorisme Medex, 10% Batas Kecelakaan Diri Tanggung Jawab Hukum Pihak ke Tiga (TJH) Batas Tanggung Jawab hukum Penumpang (TJH Penumpang) Batas Kecelakaan diri pengemudi Batas Kecelakaan diri penumpang Batas Lainnya: *) Data lengkap kendaraan ada dalam lampiran STNK/Faktur DATA KENDARAAN Merek & Model Harga Kendaraan Nomor Polisi Rp *) Termasuk aksesoris non standard Aksesoris Non Standard Jenis Aksesoris Harga Aksesoris (Rp) Total Harga Aksesoris Non Standar Rp Premi Asuransi Diisi oleh petugas bank *Belum termasuk biaya Polis dan materai. INFORMASI TAMBAHAN 1. Dimanakah kendaraan Anda diparkir di rumah? Carport Area Parkir 2. Apakah kondisi kendaraan Anda dalam keadaan rusak/cacat/tergores Ya Pinggir Jalan Lainnya Tidak Jika jawaban Anda Ya, mohon untuk diberi tanda pada gambar di belakang Halaman 1 dari 2

9 BAGIAN DEPAN Goresan Tipis Goresan Dalam Penyok Retak/Robek Patah Foto Dashboard BAGIAN SAMPING KIRI BAGIAN SAMPING KANAN Goresan Tipis Goresan Tipis Goresan Dalam Goresan Dalam Penyok Penyok Retak/Robek Retak/Robek Patah Patah BAGIAN BELAKANG Goresan Tipis Goresan Dalam Penyok Retak/Robek Patah Mohon untuk menyebutkan bagian yang mengalami kerusakan (contoh: Spion, Bodi, Pintu, dll) INSURANCE CONSULTANT Dengan ini Saya menyatakan bahwa: Nama 1. Saya menyatakan bahwa semua pernyataan, data dan keterangan sebagaimana tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan saya. Apabila saya memberikan pernyataan, data dan keterangan yang tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka saya menyetujui untuk dituntut dan manfaat asuransi yang diterima akan dikembalikan dengan segera kepada PT Asuransi Allianz Utama Indonesia ( Allianz ). No. Agen Kode dan Nama Cabang Nomor HP Tanda Tangan PEMBERI REFERAL Nama NPK Line of Business Premier Wealth SME Kode dan Nama Cabang Nomor HP Tanda Tangan Commercial Aspire Mass Banking Home Loan Others 2. Saya dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Allianz untuk: a. Mengungkapkan informasi pribadi saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama Allianz dalam rangka pelayanan dan pengelolaan produk asuransi dan jasa asuransi dalam rangka kerjasama Allianz dan PT Bank Maybank Indonesia, Tbk (Maybank). b. Mengungkapkan informasi pribadi saya untuk menanggapi perintah pengadilan atau hukum atau regulator atau pihak yang berwenang, atau untuk melindungi terhadap penipuan atau kegiatan lainnya yang illegal, atau untuk tujuan manajemen risiko, atau untuk mengizinkan Allianz dalam melakukan tindakan yang diperlukan, atau untuk membatasi kerugian yang dapat terjadi terhadap Allianz dan/atau untuk mematuhi hukum dan proses hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada peraturan-peraturan mengenai FATCA dan CRS (The Reporting Needs of the Exchange of Information Between Countries). Saya menyetujui untuk memberikan informasi/dokumen yang terkait ( informasi terkait ), dan untuk dengan segera memberikan data kepada Allianz apabila ada perubahan atas informasi terkait tersebut. 3. Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak saya dapat dilakukan dengan mengklik tautan berikut: 4. Dengan menandatangani Surat Permohonan Penutupan Asuransi dari Allianz ini, maka Saya menyetujui pernyataan dan jaminan ini. Nama Lengkap dan Tanda Tangan DISCLAIMER Allianz Mobilku adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia. PT Bank Maybank Indonesia Tbk ( Bank ) hanya bertindak sebagai pemberi referensi Allianz Mobilku Allianz Mobilku bukan produk Bank sehingga Bank tidak bertanggung jawab atas setiap dan semua klaim dan risiko yang timbul dari pengelolaan portfolio produk ini. Allianz Mobilku tidak dijamin oleh Bank dan afiliasi-afiliasinya dan tidak termasuk dalam cakupan obyek program penjaminan Pemerintah Republik Indonesia atau Lembaga Penjamin Simpanan ( LPS ). Bank tidak bertanggung jawab atas polis asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia. PT Bank Maybank Indonesia Tbk adalah bank yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Premi yang dibayarkan sudah termasuk komisi untuk pihak bank. Penjelasan pembebanan biaya secara rinci dapat dilihat di polis Allianz Mobilku. PT Asuransi Allianz Utama Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia. Halaman 2 dari 2