SISTEM KAPITASI DALAM PEMBIAYAAN PELAYANAN DOKTER KELUARGA

Transkripsi

1 SISTEM KAPITASI DALAM PEMBIAYAAN PELAYANAN DOKTER KELUARGA Disampaikan: Isti Ilmiati Fujiati 1 Masalah Kesehatan di Indonesia PELAYANAN KESEHATAN BIAYA 1

2 PENDAHULUAN FEE 4 SERVICE P E M B I A Y A A N HEALTH INSURANCE PENDAHULUAN PRINSIP ASURANSI KESEHATAN (HEALTH INSURANCE) SOLUSI?? MEMBAGI RISIKO (RISK SHARING) DENGAN PPK PEMBAYARAN PRA-UPAYA (PRE-PAYMENT/ PAYMENT/ PROSPECTIVE PAYMENT) KENAPA???? PPK = Pemberi Pelayanan Kesehatan 2

3 PENDAHULUAN 1. SISTEM KAPITASI (CAPITATION SYSTEM) INDONESIA PT. ASKES 4. SISTEM ANGGARAN (BUDGET SYSTEM) PEMBAYARAN PRA-UPAYA 2. SISTEM PAKET (PACKET SYSTEM) 3. Diagnosis Related Group System (DRG) MOTTO JPKM MENJAGA DI KALA SEHAT, MENGOBATI DI KALA SAKIT 3

4 PENYELENGGARAAN JPKM BAPIM BAPEL ikatan kerja/kontrak siklus kendali mutu pemantauan utilisasi penanganan keluhan PESERTA yankes (paripurna) PPK 7 SISTEM KAPITASI cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala/ kapita yang terikat dalam kelompok tertentu. (Kepala = orang atau peserta atau anggota) pembayaran di depan/ pre payment oleh suatu Lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut 8 4

5 SISTEM KAPITASI Lembaga Bapel/ Badan Penyelenggara (JPKM, ASKES, Insurance Company) Besar biaya yang diterima = Jumlah anggota x Satuan Biaya (Unit Cost) 9 Satuan Biaya (Unit Cost) adalah harga rata-rata pelayanan kesehatan perkapita (disebut juga Satuan Biaya Kapitasi) yang disepakati kedua belah pihak (PPK dan Lembaga) untuk diberlakukan dalam jangka waktu tertentu. 10 5

6 PENENTUAN ANGKA KAPITASI 1. Akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) 2. Penetapan biaya satuan (Unit Cost) ANGKA KAPITASI SANGAT DIPENGARUHI OLEH ANGKA UTILISASII, JENIS PAKET ASURANSI DAN SATUAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN 11 ANGKA UTILISASI (UTILIZATION RATE) Dipengaruhi oleh: 1. Karakteristik Populasi sifat dan kebutuhan populasi (bayi, balita, remaja, dewasa muda, dewasa & lanjut usia) 2. Sifat Sistem Pelayanan 3. Manfaat yang ditawarkan 4. Kebijakan asuransi 12 6

7 SATUAN BIAYA (UNIT COST) Dipengaruhi oleh: 1. Bentuk-bentuk gangguan/masalah kesehatan 2. Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk mengatasi masalah kesehatan 3. Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota (utilisasi) 13 RUMUS UMUM PENGHITUNGAN KAPITASI ANGKA KAPITASI = Angka utilisasi tahunan X Biaya satuan 12 = Biaya per anggota per bulan (PAPB) 7

8 PENENTUAN PEMBAYARAN PPK SECARA KAPITASI Pembayaran kapitasi = jumlah peserta x angka kapitasi 15 HITUNGAN BIAYA KAPITASI Biaya Kapitasi=Tk UtilisasixTarif Unit Cost 1. RAWAT JALAN TK I DR. UMUM 12, DRG - OBAT 1,06 16, RAWAT JALAN TK II SPESIALIS 1, ,5 - OBAT 1, ,5 - PENUNJ D/ 0,

9 HITUNGAN BIAYA KAPITASI UNTUK 2000 PESERTA, KAPITASI RAJAL TK I =2000 x Rp =Rp /bulan. BILA UNTUK 2000 PESERTA TERSEDIA 3 PPK, TIAP PPK MEMPEROLEH KAPITASI SEBESAR 1/3X2000XRp =Rp /bulan PPK DIPILIH BERDASAR MUTU DAN KEPUASAN PESERTA. BILA PESERTA SEDIKIT, UNTUK YANKES TERTENTU (GAWAT DARURAT, OPTIKAL) YANG UTILISASI RENDAH, BESAR KAPITASI DAPAT SAMA DENGAN FEE FOR SERVICE. 17 PERHITUNGAN PREMI BESARAN PREMI POLA PENYAKIT BIAYA SATUAN SETEMPAT TINGKAT UTILISASI PELAYANAN KESEHATAN Dalam prakteknya, penentuan premi harus mempertimbangkan : Kemampuan Bayar Peserta (Ability to Pay / ATP ) Kemauan Bayar Peserta (Willingness to Pay /WTP) Isi paket pemeliharaan kesehatan Perubahan utilisasi pelayanan 9

10 PERHITUNGAN PREMI Besarnya premi yang harus dibayar oleh setiap peserta JPKM disesuaikan dengan besarnya pendapatan peserta dalam satuan keluarga Premi = 100/80 x angka kapitasi pelayanan Kesehatan seluruhnya Besar kapitasi = 80% dari Premi HAK DR-PPK DALAM JPKM PEMBAYARAN PRAUPAYA BONUS/INSENTIF ATAS PRESTASI MENOLAK PESERTA NAKAL MENOLAK YANKES NONKONTRAK MEMUTUS KONTRAK BILA BAPEL INGKAR

11 TGJAWAB DR-PPK JPKM KESEHATAN PESERTA JPKM PENGATURAN UTILISASI SARANA KESEHATAN U/PESERTA LAPORAN UTILISASI KE BAPEL YANKES PESERTA BERSAMA DG INSTANSI KES. DALAM KLB 21 PROFIL KINERJA DR-PPK % ANGKA UTILISASI-KUNJUNGAN % ANGKA RUJUKAN UNIT COST PER KUNJUNGAN UNIT COST OBAT/KUNJUNGAN ANGKA KELUHAN 22 11

12 YG PERLU DIWASPADAI: BAYARAN PRAUPAYA RENDAH KEBUTUHAN PESERTA AKAN YANKES DILUAR KETENTUAN TERKUMPULNYA JUMLAH BESAR PESERTA BER-RISIKO KETIDAKPASTIAN DIAGNOSTIK BEBAN ADMINISTRASI PENUNDAAN BAYARAN JASA 23 Risk Profit Sharing (RPS) Pembagian Risiko & Keuntungan kesepakatan antara suatu Bapel JPKM dengan PPK dalam dua hal : 1. PPK menerima pembayaran di muka secara kapitasi. Atas dasar ini, PPK wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai dalam kontrak. 2. PPK sepakat turut serta menangani risiko financial yang disebabkan karena penggunaan berlebihan (over utilization) dan turut mendapat sebagian dari keuntungan yang didapat pada akhir masa kapitasi. 12

13 RPS Sistem RPS memakai konsep Withhold Pengaturan pelaksanaan JPKM menetapkan RPS harus ditetapkan dengan Withhold antara 15%-25% dari kapitasi Dengan demikian, kapitasi yang dibayar di muka kepada PPK maksimum 85% dan minimum 74% MANFAAT SISTEM KAPITASI 1. Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan 2. Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan: - pengendalian biaya pelayanan kesehatan - pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kes. - efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotifpreventif dengan kuratif-rehabilitatif - rangsangan untuk menyelenggarakan kesehtan yang bermutu - peningkatan pendapatan untuk PPK bermutu - peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya kes. Masyarakat. 13

14 KESIMPULAN DR-PPK, utamanya Dr-Keluarga diperlukan sebagai pelaksana pelayanan kesehatan dalam JPKM yang dapat menjalankan kendali biaya dan kendali mutu. 27 terima kasih 28 14