MAJLIS PERUBATAN HOMEOPATHY MALAYSIA No.Pendaftaran: PPM BORANG PERMOHONAN AHLI MPHM ( Dipinda pada November 2017 )

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "MAJLIS PERUBATAN HOMEOPATHY MALAYSIA No.Pendaftaran: PPM BORANG PERMOHONAN AHLI MPHM ( Dipinda pada November 2017 )"

Hartanti Shinta Hadiman
5 tahun lalu
Tontonan:

1 MAJLIS PERUBATAN HOMEOPATHY MALAYSIA No.Pendaftaran: PPM BORANG PERMOHONAN AHLI MPHM ( Dipinda pada November 2017 ) GAMBAR (Sila lekatkan gambar terkini ukuran pasport) A MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON (HURUF BESAR) 1. Nama Penuh: 2. No. Kad Pengenalan 3. lahir 4. Bangsa: 5. Jantina: 6. Alamat Kediaman: 7. Tel. (Rmh): 8. Tel. (Tempat Permis Amalan): 9. Tel. Bimbit: 10. No. Faks: 11. Emel: B PENDAFTARAN DENGAN MAJLIS PERUBATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTARI, KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (JIKA BERKENAAN) daftar: No. Pendaftaran: Page 01

2 C MAKLUMAT PREMIS AMALAN 1. Nama Premis Amalan: 2. Alamat Premis Amalan: 3. No. Pendaftaran Perniagaan/Syarikat: Pengamalan homeopathy Sepenuh masa Locum * pada kotak Praktis sepenuh masa di premis milik sendiri atau bukan. (sila sertakan surat lantikan daripada pemilik premis sekiranya premis tersebut bukan milik pengamal) Praktis mengikut masa yang ditetapkan oleh pemilik premis. (sila sertakan surat lantikan pemilik premis) D GELARAN DIKURNIAKAN OLEH PIHAK BERKUASA NEGERI ATAU PERSEKUTUAN (Dato / Datuk/ Datin dan lain-lain) Nama Gelaran : Nama Singkatan Gelaran: Nama Pihak Berkuasa: Tahun Dikurniakan: E GELARAN AKADEMIK DIKURNIAKAN OLEH PIHAK BERKUASA IPTA / IPTS (Prof./Prof. Madya dan lain-lain) Nama Gelaran : Nama Singkatan Gelaran: Nama Pihak IPTA / IPTS: Tahun Dikurniakan: Page 02

3 F KEAHLIAN DALAM PERSATUAN 1. Menjadi Ahli Persatuan Homeopathy Ya Tidak 2. Namakan persatuan homeopathy anda: 3. Adakah Persatuan Homeopathy Anda Menjadi Anggota MPHM? Ya Tidak 4. Tahun Menjadi Ahli: 5. No. Pendaftaran Ahli: 6. Pengesahan Keahlian Persatuan Homeopathy Anggota MPHM Saya setiausaha agung kehormat, sesi tahun (nama persatuan) dengan ini mengesahkan (nama pemohon) No. Ahli adalah ahli persatuan kami. Beliau telah menjelaskan semua yuran persatuan ini. Kami dengan ini menyokong permohonan beliau untuk menjadi ahli MPHM. Sekian, dimaklumkan. Tanda tangan setiausaha persatuan : Cop Rasmi Persatuan: Page 03

4 G BIL MAKLUMAT KELULUSAN HOMEOPATHY (sila sertakan salinan kelulusan yang telah disahkan) KELULUSAN (nama singkatan dan penuh kelulusan) TAHUN LULUS TEMPOH PENGAJIAN Mula Tamat Jumlah Tahun MPHM 02 NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PUSAT PENGAJIAN (IPTA / IPTS) (semua salinan dokumen kelulusan hendaklah disahkan oleh pegawai persatuan homeopathy atau pegawai kerajaan kumpulan A) Page 04

5 H BIL MAKLUMAT KELULUSAN AKADEMIK LAIN (bukan homeopathy) (sila sertakan salinan kelulusan yang telah disahkan) KELULUSAN (nama singkatan dan penuh kelulusan) TAHUN LULUS TEMPOH PENGAJIAN Mula Tamat Jumlah Tahun NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PUSAT PENGAJIAN (IPTA / IPTS) (semua salinan dokumen kelulusan hendaklah disahkan oleh pegawai persatuan homeopathy atau pegawai kerajaan kumpulan A Page 05

6 I BIL MAKLUMAT PENGALAMAN AMALAN HOMEOPATHY TAHUN Mula Tamat Jumlah NAMA DAN ALAMAT PREMIS AMALAN JAWATAN (semua salinan dokumen kelulusan hendaklah disahkan oleh pegawai persatuan homeopathy atau pegawai kerajaan kumpulan A) Page 06

7 J PENGAKUAN PEMOHON Saya (nama pemohon) No. Kad pengenalan dengan ini mengaku bahawa :- i. Segala maklumat yang diberikan adalah benar. ii. Saya akan mematuhi perlembagaan MPHM serta arahan dan keputusan Mesyuarat Lembaga Eksekutif MPHM. Tanda Tangan Pemohon Nama: : Nota: Sekiranya selepas semakan didapati maklumat yang dikemukakan adalah TIDAK BENAR, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya. SENARAI SEMAK PEMOHON Pemohon adalah dinasihati supaya memastikan borang permohonan dan dokumen mereka adalah lengkap semasa menghantar permohonan. 1. Salinan kad pengenalan * 1 salinan 2. Salinan sijil pendaftaran perniagaan/ Syarikat * 1 salinan 3. Salinan pendaftaran dengan Majlis Perubatan Tradisional dan Komplementari, Kementerian Kesihatan Malaysia.* 1 salinan 6. Salinan watikah gelaran negeri / persekutuan * 1 salinan 7. Salinan gelaran akademik * 1 salinan 8. Salinan sijil keahlian persatuan homeopathy * 1 salinan 9. Salinan kelulusan homeopathy * 1 salinan 10. Salinan kelulusan akademik * 1 salinan 11. Salinan surat lantikan jawatan sebagai pengamal homeopathy * (untuk mereka yang praktis dipermis bukan milik sendiri/locum) 12. Yuran proses permohonan RM salinan *semua salinan dokumen boleh disahkan oleh pegawai persatuan homeopathy atau pegawai kerajaan kumpulan A. Page 07

dokumen-dokumen yang mirip

1. Lampirkan sesalinan dokumen yang bertanda ( * ) bersama-sama borang permohonan ini. Tandakan ( ) dalam kotak berkenaan.

1. Lampirkan sesalinan dokumen yang bertanda ( * ) bersama-sama borang permohonan ini. Tandakan ( ) dalam kotak berkenaan. PTPK/GPFW/SISWAZAH/16/01 BORANG PEOHONAN PEMBIAYAAN GOLONGAN PEKERJA DAN FUTURE WORKERS (LEPASAN SISWAZAH) Sila baca syarat permohonan dan arahan dengan teliti sebelum mengisi borang ini) SYARAT-SYARAT