LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. foto. : Dina Meta Fadri Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 14 Desember 1989

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. foto. : Dina Meta Fadri Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 14 Desember 1989"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP foto Nama : Dina Meta Fadri Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 14 Desember 1989 Agama : Islam Alamat : Jalan Bromo Gg. Jermal No. 4 Medan Jumlah Bersaudara : 3 orang Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar Negeri Medan SLTP Swasta Eria Medan SMA Negeri 5 Medan

2 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN Assalammualaikum Wr.Wb. Salam Sejahtera, Saya Dina Meta Fadri, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Pengetahuan Siswa-Siswi SMA Negeri 5 Medan Mengenai Narkoba. Saya mengikutsertakan Adik-adik dalam penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui gambaran pengetahuan mengenai narkoba. Saya mengharapkan jawaban yang sebenar-benarnya dan kerja sama dari Adik-adik. Informasi yang Adik-adik berikan akan digunakan untuk mengembangkan pengetahuan dan tidak akan digunakan untuk maksud-maksud lain selain penelitian ini. Partisipasi Adik-adik dalam penelitian ini bersifat bebas, Adik-adik bebas untuk ikut atau menolak tanpa adanya sanksi apapun. Partisipasi Adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini identitas Adik-adik akan dirahasiakan. Kerahasiaan data Adik-adik akan dijamin sepenuhnya. Walaupun data Adik-adik dipublikasikan dalam hasil penelitian, tetap kerahasiaan data Adik-adik akan dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini terjadi keluhan pada Adik-adik silahkan menghubungi saya Dina Meta Fadri ( HP: ). Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Adik-adik sekalian, saya ucapkan terima kasih. Medan, Juli 2010 Peneliti (Dina Meta Fari)

3 LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat : Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Siswa-Siswi SMA Negeri 5 Medan Mengenai Narkoba. Nama Peneliti Utama : DINA META FADRI Jenis Penelitian : Deskriptif dengan desain Cross Sectional Jangka Waktu Penelitian : Februari November 2010 Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran USU Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Medan, ) Nama dan Tanda Tangan (

4 LAMPIRAN 4 KUISIONER PENELITIAN Gambaran Pengetahuan Siswa-Siswi SMA Negeri 5 Medan mengenai Narkoba I. Identitas Responden 1. Nomor Urut * 2. Nama : : Umur :... Tahun 4. Kelas : 5. Jurusan * : 1. IPA 2. IPS 6. Jenis Kelamin * : 1. Pria 2. Wanita Keterangan : * ) pilih salah satu sesuai dengan status anda

5 II. Aspek Pengetahuan Mengenai Narkoba Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memilih jawaban yang menurut anda benar. 1. Apakah anda pernah mendengar istilah narkoba? a. Pernah. b. Tidak pernah. 2. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan narkoba? a. Obat-obatan terlarang. b. Singkatan dari narkotika dan obat-obat berbahaya. 3. Menurut anda, mengapa narkoba dilarang? a. Karena dapat menimbulkan ketergantungan. b. Karena susah didapat. 4. Menurut anda, apakah narkoba diresepkan oleh dokter? a. Ya. b. Tidak. 5. Apa saja jenis narkoba yang anda ketahui? a. Putauw. b. Ganja. c. Sabu. d. Lem. e. Alkohol.

6 6. Menurut anda, bagaimanakah bentuk dari putauw? a. Kristal putih. b. Bubuk putih. 7. Menurut anda, mengapa orang menggunakan putauw? a. Selalu merasa gembira. b. Menimbulkan perasaan segar dan enak. 8. Apakah anda tahu cara penggunaan putauw? a. Tahu. b. Tidak tahu. 9. Menurut anda, apakah bahaya penggunaan putauw? a. Kehilangan rasa percaya diri. b. Tidak Bersemangat. c. tidak tahu. 10. Apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang yang keracunan putauw? a. Kerusakan penglihatan pada malam hari. b. Kematian. 11. Menurut anda, bagaimanakah bentuk dari ganja? a. Seperti tembakau. b. Berupa cairan. c. Tidak tahu.

7 12. Menurut anda, mengapa orang menggunakan ganja? a. Agar merasa lebih santai. b. Untuk menghilangkan rasa lelah. 13. Menurut anda, bagaimanakah cara menggunakan ganja? a. Dihisap seperti rokok. b. Disuntikan ke dalam aliran darah. 14. Menurut anda, apakah bahaya penggunaan ganja? a. Tidak merasa capek. b. Ketakutan dan merasa panik. 15. Apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang yang menggunakan ganja dalam jangka waktu yang lama? a. Depresi. b. Paranoid. 16. Menurut anda bagaimanakah bentuk sabu-sabu? a. Bubuk putih keabuan dan tablet. b. Kristal putih dan cairan yang disuntikan. 17. Menurut anda, mengapa orang menggunakan sabu-sabu? a. Untuk menghilangkan rasa lelah. b. Merasa lebih bersemangat.

8 18. Menurut anda bagaimanakah cara penggunaan sabu-sabu? a. dibakar dengan menggunakan kertas alumunium foil dan asapnya dihisap, atau dibakar dengan menggunakan botol kaca yang dirancang khusus(bong). b. dibakar bersama tembakau. c. tidak tahu. 19. Menurut anda apakah bahaya penggunaan sabu-sabu? a. tidak bisa diam. b. tubuh terus bergoyang. c. tidak tahu. 20. Menurut anda, apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang yang keracunan sabusabu? a. Gila. b. Halusinasi. 21. Apakah menurut anda lem cap kepala kambing merupakan salah satu jenis narkoba? a. Ya. b. Tidak. (jika jawaban tidak dan tidak tahu lanjut ke soal no 16) 22. Menurut anda, mengapa orang menggunakan lem cap kambing? a. Agar tubuh memiliki energi berlebih. b. Agar selera makan menjadi tinggi.

9 23. Menurut anda, bagaimanakah cara penggunaan lem cap kepala kambing sebagai salah satu bahan dari narkoba? a. Dihirup. b. Dibakar lalu dihirup. 24. Apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang yang menggunakan lem cap kepala kambing dalam jangka waktu yang lama? a. Gangguan fungsi paru, hati dan jantung. b. Menganggu fungsi otak. 25. Apakah menurut anda alkohol merupakan salah satu jenis narkoba? a. Ya. b. Tidak. (jika jawaban tidak dan tidak tahu maka pertanyaan selesai) 26. Menurut anda, mengapa orang menggunakan alkohol? a. Untuk mendapatka efek euphoria. b. Agar tidak mengantuk. 27. Menurut anda, bagaimanakah cara penggunaan alkohol? a. Diminum. b. Disuntikan.

10 28. Menurut anda, apakah bahaya penggunaan alkohol? a. Menimbulkan perasaan ketakutan. b. Menimbulkan perasaan cemas. 29. Apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang menggunakan alkohol dalam jangka waktu yang lama? a. Gangguan radang usus, hati dan kerusakan otak. b. Gangguan paru-paru.

IDENTITAS RESPONDEN. Jenis kelamin : Laki-laki. Perempuan. Bersama Orangtua. Status Tempat Tinggal: Kost. Bersama Saudara/teman

IDENTITAS RESPONDEN. Jenis kelamin : Laki-laki. Perempuan. Bersama Orangtua. Status Tempat Tinggal: Kost. Bersama Saudara/teman KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG NARKOBA DAN PERILAKU PENCEGAHAN NARKOBA PADA MAHASISWA FAKULTAS KOMUNIKASI JURUSAN HUBUNGAN MASYARAKAT ANGKATAN 2013 UNIVERSITAS ESA UNGGUL Saya adalah

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 105 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Adik Yth, Saya dr. Toety Maria Simanjuntak, saat ini menjalani pendidikan spesialis Neurologi di FK USU dan sedang melakukan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU.

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN KELOMPOK (INFORMATION FOR CONSENT) Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i. Nama saya dr. Dian Prastuty. PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Vina Wiliana Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 19-11-1988 Agama : Buddha Alamat : Jl. Sibayak no.32 Medan Riwayat Pendidikan : 1. Tahun 1992-1995 : TK Methodist-3 Medan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENYALAHGUNAAN NARKOBA PADA REMAJA DI DESA SEULEUKAT KECAMATAN BAKONGAN TIMUR KABUPATEN ACEH SELATAN

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TENTANG BAHAYA ROKOK DI DESA SEI MENCIRIM KECAMATAN SUNGGAL

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TENTANG BAHAYA ROKOK DI DESA SEI MENCIRIM KECAMATAN SUNGGAL LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TENTANG BAHAYA ROKOK DI DESA SEI MENCIRIM KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2011 Kepada Yth: Sdr / Responden Di Desa

Lebih terperinci

Lampiran 1. Nama : Umur : Jenis Kelamin : Lingkari jawaban yang sesuai!

Lampiran 1. Nama : Umur : Jenis Kelamin : Lingkari jawaban yang sesuai! 73 Lampiran 1 Nama : Umur : Jenis Kelamin : KUESIONER rahasia Lingkari jawaban yang sesuai! 1. Apakah Anda seorang perokok aktif? 2. Sejak usia berapa Anda mulai merokok? a. 12 tahun b. 13-15 tahun c.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Maulani Mandana adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nama Peneliti : Sri Silva Mei Yanti Lubis NIM : 131121085

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN PENGETAHUAN IBU POSTPARTUM TENTANG METODE AMENOREA LAKTASI SEBAGAI KONTRASEPSI POSTPARTUM DI RUMAH BERSALIN HADIJAH MEDAN 2009 Saya adalah mahasiswa Program

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Nomor Telepon : Ervina. : Medan / 8 Juni 989. : Buddha. : Kompleks Merbau Mas, Tipe Merbau, Nomor, Medan. : 893328888 dan (6)455292

Lebih terperinci

Lampiran 1. Data Responden

Lampiran 1. Data Responden Lampiran 1. Data Responden Kode Responden Jenis Kelamin Jurusan Total Skor Tingkat Pengetahuan Konsumsi 01 Perempuan IPA 35 Baik Rendah 02 Perempuan IPA 23 Sedang Rendah 03 Perempuan IPA 31 Sedang Rendah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015 KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015 I. Petunjuk Pengisian 1. Isilah data yang ada pada lembar kuesioner ini dengan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Nur Khalidah, mahasiswa yang sedang menjalani program D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Saya

Lebih terperinci

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa

Lebih terperinci

Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Saya Khaera mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Pengetahuan dan sikap wanita

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Listra Isabela Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 18 Oktober 1989 Pekerjaan : Mahasiswi Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Bunga Rinte Raya No.37 Simpang Selayang Medan Nomor Telepon

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Assalamu alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Wahyuni., sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.

Lebih terperinci

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No. LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Telepon

Lebih terperinci

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera Dengan hormat, Saya Ayu Azhar Hudyanti sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

LAMPIRAN LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara 46 LAMPIRAN LAMPIRAN 47 Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama Peneliti : Yhogie Zikri Armialis Nim : 101101130 Instansi Peneliti : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH IKLAN MEDIA LUAR RUANG TERHADAP PERILAKU MEROKOK SISWA DI SMA NEGERI 2 MEDAN TAHUN 2012

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH IKLAN MEDIA LUAR RUANG TERHADAP PERILAKU MEROKOK SISWA DI SMA NEGERI 2 MEDAN TAHUN 2012 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH IKLAN MEDIA LUAR RUANG TERHADAP PERILAKU MEROKOK SISWA DI SMA NEGERI 2 MEDAN I. Karakteristik Responden No responden : TAHUN 2012 Nama : Kelas : Umur : Uang saku : Tanggal

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Corah Julianti/105102061 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Bidan pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Bidan pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Fitri Maya Sari Lubis, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan pendidik Fakultas

Lebih terperinci

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih. Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Saya Vikneswari Asokan mahasiswa yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Gigi S1 di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

DATA PERSONALIA PENELITI

DATA PERSONALIA PENELITI LAMPIRAN 1 DATA PERSONALIA PENELITI Riwayat Peneliti Nama : Vandersun Lestari Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 24 Oktober 1994 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Buddha Anak ke : 5 (lima) dari 5 (lima)

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat / tanggal lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 24 November 1987

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat / tanggal lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 24 November 1987 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Shazeem Bin Kamaruddin Tempat / tanggal lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 24 November 1987 Pekerjaan Agama : Mahasiswa : Islam Alamat : Jl. Dr. Mansur, Gg.Sehat No.26

Lebih terperinci

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Lampiran 1 Permohonan Menjadi Responden Saya yang bernama Henrianto Karolus Siregar adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan Pasien Diabetes

Lebih terperinci

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengaruh Kondisi Dinamika Keluarga Terhadap Gangguan Perilaku Anak Remaja di Kelurahan Bantan Kecamatan Medan Tembung

Lebih terperinci

Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek

Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Pedoman Penyusunan Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Calon subyek dapat berasal dari masyarakat (penelitian komunitas) atau pasien (penelitian klinis). Lembar penjelasan harus cukup jelas dan mudah

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. mengancam hampir semua sendi kehidupan masyarakat, bangsa dan Negara. Masalah

BAB I PENDAHULUAN. mengancam hampir semua sendi kehidupan masyarakat, bangsa dan Negara. Masalah BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perkembangan penyalahgunaan dan peredaran gelap narkoba telah menjadi permasalahan dunia yang tidak mengenal batas Negara, juga menjadi bahaya global yang mengancam

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM :

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM : Kode responden: PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada: Calon responden Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :Damayanti NIM :145102001 Pekerjaan Alamat :Mahasiswa :Jalan Pembangunan no.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Dina Pertiwi, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap orangtua terhadap Perilaku

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap orangtua terhadap Perilaku Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Elly Tetty Purba / 111121115, mahasisiwi di Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara, Medan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan studi perkuliahan pada

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN. akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Kecemasan Wanita

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN. akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Kecemasan Wanita LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Informasi Penelitian LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Assalammu laikum Wr Wb Saya, Sitti Nursanti dari Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Dengan hormat, Nama Saya Huriah Menggala Putra, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU.

Lebih terperinci

Medan, Maret 2014 Hormat saya,

Medan, Maret 2014 Hormat saya, Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti NIM :101101131 No.Hp : 082376071573 Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan Adalah

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Saya Rina Silvia Srg, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan penelitian

Lebih terperinci

DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN

DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN 34 NO. URUT Jumlah Anjing NAMA DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN INFEKSI Lain -lain SANITASI ANGKA SKOR ANGKA SKOR ANGKA SKOR TOXOCARA HOOKWORMS TRICHURIS 1 A 9 BAIK 7 CUKUP 6 CUKUP NEGATIF NEGATIF

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di lingkungan 15 Pekan Labuhan Saya yang bernama Sri Mardiati Ananda, Nim 091121061

Lebih terperinci

Peneliti Medan, Juli 2011

Peneliti Medan, Juli 2011 Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Faturrahma Aini / 101121071 adalah mahasiswa S1 Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Koping Ibu Post Partum Dengan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT OLEH: SABRINA ADELINA ENGELINE NIM: 2014.33.075 Saya

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN GAMBARAN KARAKTERISTIK DAN SOSIAL BUDAYA KELUARGA DALAM HAL PERILAKU MEROKOK SISWA SMK SATRIA NUSANTARA BINJAI PADA TAHUN 2012

KUISIONER PENELITIAN GAMBARAN KARAKTERISTIK DAN SOSIAL BUDAYA KELUARGA DALAM HAL PERILAKU MEROKOK SISWA SMK SATRIA NUSANTARA BINJAI PADA TAHUN 2012 KUISIONER PENELITIAN GAMBARAN KARAKTERISTIK DAN SOSIAL BUDAYA KELUARGA DALAM HAL PERILAKU MEROKOK SISWA SMK SATRIA NUSANTARA BINJAI PADA TAHUN 2012 A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Anak Ke

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Lampiran I FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Hubungan Motivasi Pasien dengan Pelaksanaan Mobilisasi Dini Pasca Seksio Sesarea di RSU Mitra Sejati Medan Nama peneliti : Aulia Novitasari Nim

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU No. Kode Responden (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU dr.pirngadi Medan Nama peneliti : Abdur Rasyid Sirait

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari Medan

CURRICULUM VITAE. : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari Medan Lampiran 1 CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Iqbal Tempar / Tanggal Lahir : Kisaran / 23November 1993 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama peneliti :Desi Julianty Banjarnahor NIM :131101017 Instansi pendidikan Sumatera Utara Judul penelitian :Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA

Lebih terperinci

Kepada Yth. Bandung, 28 Januari 2011 responden Di Tempat

Kepada Yth. Bandung, 28 Januari 2011 responden Di Tempat 43 Kepada Yth. Bandung, 28 Januari 2011 responden Di Tempat Dengan ini, kami ingin mengucapkan banyak terima kasih atas ketersediaan saudara/i untuk mengisi angket ini. Segala isian yang anda isi dalam

Lebih terperinci

ROKOK DAN IKLAN ROKOK

ROKOK DAN IKLAN ROKOK BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran sikap dan pengetahuan siswa SLTP Dharma Pancasila Medan tentang rokok dan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Muhammad Arief Fadillah Tempat/tanggal lahir : Medan, 16 September 1993 Agama : Islam Alamat : Jalan Bromo No. 212 C Medan Nomer Telepon : 085362306890 Orang Tua

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Dina Maulida Lubis Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 23 September 1992 Agama : Islam Alamat : Kompleks Kasuari Blok B1 No 16 Riwayat Pendidikan : 1. SD F. Tandean

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM

Lebih terperinci

Lampiran 1 PENELITIAN

Lampiran 1 PENELITIAN 4 Lampiran 1 PENELITIAN FAKTOR DUKUNGAN SUAMI DAN FAKTOR PENGETAHUAN IBU MENGENAI ASI HUBUNGANNYA DENGAN LAMA PEMBERIAN ASI PADA IBU PEGAWAI SWASTA DI BEBERAPA PERUSAHAAN DI JAKARTA Lembar Informasi Pasien

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Edvany Mith, saya sedang menjalani pemdidikan di program studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 90 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Ruang Mawar RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Diploma III Keperawatan

Lebih terperinci

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU MENGENAI HIV / AIDS PADA SISWA SISWI KELAS DUA DAN TIGA SALAH SATU SMA SWASTA DI KOTA BANDUNG TAHUN 2006

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU MENGENAI HIV / AIDS PADA SISWA SISWI KELAS DUA DAN TIGA SALAH SATU SMA SWASTA DI KOTA BANDUNG TAHUN 2006 LAMPIRAN 1 GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU MENGENAI HIV / AIDS PADA SISWA SISWI KELAS DUA DAN TIGA SALAH SATU SMA SWASTA DI KOTA BANDUNG TAHUN 2006 Nama :. ( inisial ) Jenis Kelamin : L / P ( lingkari

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu

INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu Pelayanan Keperawatan dengan tingkat Kepatuhan Perawat Melaksanakan SPO

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Fakultas : Tanggal :. Identitas Calon Mahasiswa Nomer Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat & Tgl lahir

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. NIM : No. HP : : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. NIM : No. HP : : Fak. Keperawatan USU Medan 59 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fitriani NIM : 101101023 No. HP : 081264331736 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Louis Reinaldo Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Louis Reinaldo Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Louis Reinaldo Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995 Jenis Kelamin : Laki-laki Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Katholik Alamat : Jl. Gaperta Ujung Komplek

Lebih terperinci

: Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989

: Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989 37 LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989 Agama : Islam Alamat : Jl. Sei Padang 138 I Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 18

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Nama : Atikah Nasution Judul Penelitian : Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Lingkungan XII Kelurahan Pangkalan Masyhur Kecamatan

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien

Lebih terperinci

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI IDENTITAS CALON MAHASISWA BARU Pilihan Fakultas : Tanggal diperiksa : Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

Lampiran 1. Ethical Clearance

Lampiran 1. Ethical Clearance Lampiran 1. Ethical Clearance Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Lampiran 3. Surat Keterangan Selesai Penelitian Lampiran 4. Surat Persetujuan (Informed Consent) LEMBAR PENJELASAN

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Hendry Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993 Agama : Buddha Alamat : Jl. Besar Beringin No.103, Lubuk Pakam Telepon : 061-7952215 / 081263709969

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT )

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pengaruh Pola Asuh Keluarga Terhadap Prestasi Belajar Siswa Kelas XI di SMA Negeri 2 Rantau Selatan Kecamatan Rantau Selatan Kabupaten

Lebih terperinci

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal : Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren Saya yang bernama Saipul Bahri Tanjung /

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Fenny Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 16 Juni 1993 Agama Alamat Orang Tua : Buddha : Jl. Sei Mati No.178 : Ayah : Daniel Sugianto Ibu : GekLing Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :...

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :... Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... (

Lebih terperinci

: Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994

: Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tririn Rinanti Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 Januari 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Datuk Setia Maharaja Kompleks Perumahan Permata Ratu Blok K.7 Pekanbaru,

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada Mahasiswa S1 Fakultas Keperawatan Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Lampiran. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Suriyama, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU POSTPARTUM TENTANG PERAWATAN MASA NIFAS DI RUANG CAMAR I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Agama : Islam Alamat : Kompleks Villa Setia Budi Garden No B-25 Pasar 2 Telepon :

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Saya yang bernama Sophie Devita S. adalah mahasiswa program studi S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian Hubungan Karakteristik Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Dengan Perilaku Merokok Di Wilayah Kerja Puskesmas Belawan Tahun 2015 A. KARAKTERISTIK

Lebih terperinci

Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN GEJALA KECEMASAN DAN DEPRESI PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI RSUP H. ADAM MALIK

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutia Sari NIM : 101101127 No. HP : 087763529321 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Assalamua alaikum Wr.Wb. Saya Muhammad Ade Lutfil Hanan Mahasiswa Program

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Yana Christina Hutauruk/105102080 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP :

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Telp/ No. HP : Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jongkong no. 36, Medan-20124 Telepon : 061-8462162 II.

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Perkenalkan saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter,

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Perkenalkan saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter, LAMPIRAN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang terhormat, Perkenalkan saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda-

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda- 55 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Nurjannah/105102085 adalah mahasiswa Program Studi D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth, Calon Responden Penelitian Di - Tempat Dengan Hormat, Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada Fakultas Keperawatan USU,

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Saya adalah mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas

Lebih terperinci