Lampiran 1:Persetujuan Komisi Etik Penelitian

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lampiran 1:Persetujuan Komisi Etik Penelitian"

Johan Sugiarto
5 tahun lalu
Tontonan:

1 45 Lampiran 1:Persetujuan Komisi Etik Penelitian

2 46 Lampiran 2 : Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini saya, dr.hartono Purba,peserta Pendidikan Pasca Sarjana Ilmu Penyakit Dalam / Magister Klinik FK USU Medan akan melakukan penelitian yang berjudul Pengaruh Puguntano terhadap hs-crp pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2 baru. Penelitian ini bertujuan melihat pengaruh puguntano sebagai suatu tanaman lokal dari masyarakat dairi yang telah dikenal dan diuji secara klinis dalam pengobatan diabetes melitus. Dimana beberapa efek yang telah diketahui dari tanaman ini adalah memperbaiki kerja hormon insulin pada jaringan tubuh dan juga mengurangi penyerapan karbohidrat serta memperbaiki regenerasi sel beta sebagai faktor utama perbaikan diabetes.sedangkan metformin adalah obat yang berfungsi memperbaiki kerja hormon insulin menjadi lebih sensitif, dan telah digunakan sejak lama sebagai pengobatan diabetes. Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), berat badan (BB), tinggi badan (TB), parameter kegemukan (IMT),pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaan darah sebanyak 15 cc (1 sendok makan)yang akan diambil dari lengan oleh ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar gula darah puasa dan 2 jam sesudah makan, hs-crp.pemberian puguntano ini sendiri nantinya akan dilaksanakan selama 12 minggu dengan dosis 2 x 100mg ( sehari) dan sebagian lagi akan mendapatkan metformin 3 x 500 mg (sehari). Di akhir minggu ke 12 nantinya akan dinilai kembali berat badan, parameter kegemukan (IMT), lingkar perut, darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar gula darah puasa dan 2 jam sesudah makan, hs-crpuntuk menilai efek dari pemberian puguntano ditambah dengan metformin yang telah Bapak/Ibu lakukan.setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat pengaruh pemberian puguntano dalam hal: hs-crp. Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan atau keluhan sewaktu penelitian ini berjalan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada: Nama Alamat : dr.hartono Apriliasta Purba : Jl. Luku 1 no.115a Medan Telepon : Peneliti (dr.hartono Purba)

3 47 Lampiran 3 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... Umur :... Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang Pengaruh Puguntano terhadap hs-crp pada diabetes melitus tipe 2baru.Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, Saksi Yang Memberi Pernyataan (...) (...)

4 48 Lampiran 4 KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN I.IDENTITAS PRIBADI Nama : Kode : X / Y Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan. Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : Status : Kawin/Belum Kawin. No Telp/Hp:... II.ANAMNESIS PENYAKIT DAN PENGOBATAN Anamnesis Penyakit dan Terapi Ya Tidak 1. Diabetes Mellitus / dalam terapi Diabetes mellitus 2. Hipertensi, kardiovaskular dan stroke 3. Penyakit kronis 4. Penyakit gangguan fungsi ginjal 5. Penyakit gangguan fungsi hati 6. Hamil/Menyusui/Terapi Hormonal 7. Perokok. III.PEMERIKSAAN FISIK Tekanan Darah :... mmhg. Pemeriksaan Parameter Antrometri. Parameter Antropometri Pre- Test Post-Test Berat Badan (kg) Tinggi Badan (m 2 ) Indeks Massa Tubuh (kg/m 2 ) Lingkar Perut (cm) IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Proteinuria :... Fungsi Hati :... Fungsi Ginjal :... Parameter Metabolik. Parameter Metabolik Pre-Test Post-Test hs-crp (mg/dl) V.EFEK SAMPING YANG TIMBUL: (Sebutkan)...

5 49 Lampiran 5: Hasil Statistik Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Kadar hscrp Sebelum ,0% 0 0,0% ,0% ,0% 0 0,0% ,0% Descriptives Statistic Std. Error Kadar hscrp Sebelum Mean 2,7883, % Confidence Interval for Lower Bound 1,1106 Mean Upper Bound 4,4661 5% Trimmed Mean 2,5543 Median 2,6650 Variance 6,973 Std. Deviation 2,64057 Minimum,16 Maximum 9,63 Range 9,47 Interquartile Range 3,66 Skewness 1,621,637 Kurtosis 3,578 1,232 Mean 1,3783, % Confidence Interval for Lower Bound,8172 Mean Upper Bound 1,9394 5% Trimmed Mean 1,3348 Median 1,2250 Variance,780 Std. Deviation,88312 Minimum,24 Maximum 3,30 Range 3,06 Interquartile Range 1,43 Skewness,778,637

6 50 Kurtosis,630 1,232 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kadar hscrp Sebelum,197 12,200 *,843 12,030,166 12,200 *,940 12,493 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks N Mean Rank Sum of Ranks - Kadar hscrp Sebelum Negative Ranks 7 a 9,00 63,00 Positive Ranks 5 b 3,00 15,00 Ties 0 c Total 12 a. < Kadar hscrp Sebelum b. > Kadar hscrp Sebelum c. = Kadar hscrp Sebelum Test Statisticsa - Kadar hscrp Sebelum Z -1,883 b Asymp. Sig. (2-tailed),060 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on positive ranks.

7 51 Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Kadar hscrp Sebelum ,0% 0 0,0% ,0% ,0% 0 0,0% ,0% Descriptives Statistic Std. Error Kadar hscrp Sebelum Mean 3,5892, % Confidence Interval for Lower Bound 1,8921 Mean Upper Bound 5,2863 5% Trimmed Mean 3,4024 Median 2,8650 Variance 7,134 Std. Deviation 2,67103 Minimum,60 Maximum 9,94 Range 9,34 Interquartile Range 3,96 Skewness 1,263,637 Kurtosis 1,729 1,232 Mean 6,0667 2, % Confidence Interval for Lower Bound -,3951 Mean Upper Bound 12,5284 5% Trimmed Mean 4,6307 Median 2,2900 Variance 103,430 Std. Deviation 10,17005 Minimum 1,01 Maximum 36,97 Range 35,96 Interquartile Range 2,78 Skewness 3,019,637 Kurtosis 9,459 1,232

8 52 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kadar hscrp Sebelum,171 12,200 *,900 12,158,383 12,000,520 12,000 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Wilcoxon Signed Ranks Test Ranks N Mean Rank Sum of Ranks - Kadar hscrp Sebelum Negative Ranks 7 a 6,29 44,00 Positive Ranks 5 b 6,80 34,00 Ties 0 c Total 12 a. < Kadar hscrp Sebelum b. > Kadar hscrp Sebelum c. = Kadar hscrp Sebelum Test Statistics a - Kadar hscrp Sebelum Z -,392 b Asymp. Sig. (2-tailed),695 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on positive ranks. Case Processing Summary Cases Valid Missing Total Kelompok N Percent N Percent N Percent DeltahsCRP Puguntano ,0% 0 0,0% ,0% Metformin ,0% 0 0,0% ,0% Descriptives Kelompok Statistic Std. Error DeltahsCRP Puguntano Mean -1,4100,65734

9 53 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound -2,8568 Upper Bound,0368 5% Trimmed Mean -1,1767 Median -,6450 Variance 5,185 Std. Deviation 2,27708 Minimum -7,54 Maximum,52 Range 8,06 Interquartile Range 2,31 Skewness -1,988,637 Kurtosis 4,558 1,232 Metformin Mean 2,4775 3, % Confidence Interval for Mean Lower Bound -4,2868 Upper Bound 9,2418 5% Trimmed Mean 1,3333 Median -,5500 Variance 113,344 Std. Deviation 10,64630 Minimum -7,86 Maximum 33,41 Range 41,27 Interquartile Range 2,69 Skewness 2,579,637 Kurtosis 7,430 1,232 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Kelompok Statistic df Sig. Statistic df Sig. DeltahsCRP Puguntano,201 12,196,779 12,005 Metformin,358 12,000,659 12,000 a. Lilliefors Significance Correction

10 54 Mann-Whitney Test Ranks Kelompok N Mean Rank Sum of Ranks DeltahsCRP Puguntano 12 11,75 141,00 Metformin 12 13,25 159,00 Total 24 Test Statistics a DeltahsCRP Mann-Whitney U 63,000 Wilcoxon W 141,000 Z -,520 Asymp. Sig. (2-tailed),603 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)],630 b a. Grouping Variable: Kelompok b. Not corrected for ties.

11 55 Lampiran 6 : Daftar Riwayat Hidup I. DATA PRIBADI Nama : dr. Hartono Apriliasta Purba Tempat/tanggal lahir :Kabanjahe, 15 April 1984 NIM : Alamat : Jl. Luku 1 No.115 A Medan Telp/HP : II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD N Kabanjahe Ijazah SLTPN 1 Kabanjahe Ijazah SMU N 2 (Plus) Matauli Sibolga Ijazah FK Ijazah PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam FK USU Januari 2013 sekarang III. PENGALAMAN KERJA 1. Dokter PNS POLRI Biddokkes Polda Aceh IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) V. KARYA ILMIAH DI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM 1. A.Rahim Rasyid Lubis, Hartono Purba.Infected Peritoneal Dialysis. KOPAPDI XVI, Bandung 2. Zuhrial Zubir, Hartono Purba.Steven Johnson Syndrome Peralmuni 2014 Bandung `

12 56 VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Peserta Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi Peserta Program Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam oleh Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. 2. Peserta Symposium The Metabolic & Endocrine Diseases and It s Analysis-1 (MEDAN-1) Februari Peserta Symposium The Metabolic & Endocrine Diseases and It s Analysis-2 (MEDAN-2) Panitia Workshop dan Simposium The Metabolic & Endocrine Diseases and It s Analysis-2 (MEDAN-2) Peserta Symposium The Metabolic & Endocrine Diseases and It s Analysis-3 (MEDAN-3). Januari Panitia Workshop dan Simposium The Metabolic & Endocrine Diseases and It s Analysis-3 (MEDAN-3) Januari Peserta Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan Penyakit Dalam XII dan Gastroentero Hepatologi Update. Medan, September Panitia Workshop dan Simposium Gastroentero Hepatologi Update. Medan, September 2013 `

dokumen-dokumen yang mirip

(dr.ayu Sitoningrum)

(dr.ayu Sitoningrum) 60 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini saya, dr.ayu Sitoningrum, peserta Pendidikan Pasca Sarjana Ilmu Penyakit Dalam / Magister Klinik