DUKUNGAN RADIOGRAFI PANORAMIK DALAM MENENTUKAN DIMENSI DAN BENTUK PROSESUS KONDILOIDEUS PADA SUKU BATAK USIA TAHUN

Transkripsi

1 Lampiran 1 UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA DUKUNGAN RADIOGRAFI PANORAMIK DALAM MENENTUKAN DIMENSI DAN BENTUK PROSESUS KONDILOIDEUS PADA SUKU BATAK USIA TAHUN No. Kartu : Nama Pemeriksa : Tanggal Periksa : A. Nama :. B. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan C. Umur :... tahun D. Status Keturunan (Suku) 1. Asal suku Ayah : Marga 2. Asal suku Ibu : Marga 3. Asal suku orangtua laki-laki pihak Ayah : Marga 4. Asal suku orangtua perempuan pihak Ayah : Marga 5. Asal suku orangtua laki-laki pihak Ibu : Marga 6. Asal suku orangtua perempuan pihak Ibu : Marga E. Riwayat Trauma 1. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau trauma yang melibatkan persendian rahang? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apakah Anda pernah mengalami patah atau retak pada persendian rahang? a. Pernah b. Tidak pernah 3. Apakah Anda pernah menjalani operasi yang melibatkan persendian rahang? a. Pernah, operasi... b. Tidak pernah

2 F. Pemeriksaan Prosesus Kondiloideus pada Foto Ronsen Panoramik No. Pemeriksaan Sisi Kanan Sisi Kiri 1. Bentuk prosesus kondiloideus (lingkari salah satu) 2. Ukuran tinggi prosesus kondiloideus 3. Ukuran lebar prosesus kondiloideus 1. Bulat 2. Menonjol 3. Bersudut 4. Datar.mm.mm 1. Bulat 2. Menonjol 3. Bersudut 4. Datar mm mm

3 Lampiran 2

4 Lampiran 3 Descriptives Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation umur Tinggi Kanan Tinggi Kiri Lebar Kanan Lebar Kiri Valid N (listwise) 50 Frequency Table Sex Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki Perempuan Total Bentuk kanan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed Round Angled Total Bentuk kiri Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed

5 Round Angled Total Bentuk wajah total Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Simetris Tidak simetris Total Descriptives PRIA Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation umur Tinggi Kanan Tinggi Kiri Lebar Kanan Lebar Kiri Valid N (listwise) 24 Frequency Table Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid

6 Total Bentuk kanan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed Round Angled Total Bentuk kiri Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed Round Angled Total Bentuk wajah Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Simetris Tidak simetris Total

7 Descriptives WANITA Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation umur Tinggi Kanan Tinggi Kiri Lebar Kanan Lebar Kiri Valid N (listwise) 26 Frequency Table Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Bentuk kanan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed Round Angled Total

8 Bentuk kiri Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Pointed Round Angled Total Bentuk wajah Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Simetris Tidak simetris Total Descriptives Total Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation tinggi lebar Valid N (listwise) 50 Descriptives PRIA dan WANITA Group Statistics sex N Mean Std. Deviation Std. Error Mean tinggi Laki-laki Perempuan lebar Laki-laki Perempuan

9 Lampiran 4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Saudara. Perkenalkan, nama saya Siti Amaliyah. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian di Unit Radiologi Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU. Saya sedang melakukan penelitian dengan judul Dukungan Radiografi Panoramik dalam Menentukan Dimensi dan Bentuk Prosesus Kondiloideus pada Suku Batak di FKG USU. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran radiografi (foto ronsen) bentuk prosesus kondiloideus (salah satu jaringan keras dari sendi wajah) dan mengukur rata- rata dimensi prosesus kondiloideus, baik tinggi dan lebar prosesus, pada kedua sisi rahang. Manfaat penelitian ini adalah mampu memberikan informasi ilmiah mengenai keadaan sendi rahang, khususnya variasi bentuk dan dimensi prosesus kondiloideus pada sendi, pada suku Batak usia tahun. Saudara, radiografi panoramik sangat berguna untuk mendiagnosis masalah yang mencakup keseluruhan rahang. Selain penting bagi penegakan diagnosis, rencana perawatan dan evaluasi hasil perawatan, radiografi panoramik juga dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi sendi rahang, khususnya prosesus kondiloideus. Radiografi panoramik sendiri telah direkomendasikan untuk menyeleksi pasien dengan keluhan pada sendi rahang dan kemungkinan tepat untuk menentukan perubahan mencolok pada prosesus kondiloideus. Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri dan dibantu oleh rekan mahasiswa lainnya. Saya akan memberikan lembar kuesioner untuk diisi oleh Saudara yang berisi beberapa pertanyaan sehubungan dengan data pribadi dan riwayat kesehatan. Apabila Saudara sesuai dengan kriteria dari penelitian saya maka tahap selanjutnya adalah pengambilan foto ronsen panoramik di Unit Radiologi Kedokteran Gigi

10 RSGM-P FKG USU. Pengambilan foto ronsen ini hanya membutuhkan waktu kirakira 3-4 menit. Pada penelitian ini Saudara tidak dikenakan biaya atau gratis serta tidak akan menimbulkan masalah atau komplikasi apapun. Jika Saudara bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada pihak peneliti. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Apabila terdapat keluhan yang diduga berhubungan dengan pemeriksaan ini, dapat menghubungi saya: Siti Amaliyah Telp Demikian, mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan, Agustus 2013 Siti Amaliyah

11 Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang keuntungan, risiko dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : Dukungan Radiografi Panoramik dalam Menentukan Dimensi dan Bentuk Prosesus Kondiloideus pada Suku Batak di FKG USU maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :. Alamat :. No. Telepon/Hp :. dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian tersebut diatas. Apabila saya ingin mengundurkan diri, kepada saya tidak dituntut apapun. Medan, 2013 Yang menyetujui, Subjek Penelitian (..)

12 Lampiran 6 JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN No. Kegiatan 1 Penyusunan Proposal 2 Seminar Proposal 3 Revisi Proposal 4 Pengurusan Surat Izin 3 Pengumpulan Data 4 Pengolahan dan Analisis Data 5 Penyusunan Laporan Waktu Penelitian Juli Agustus September Oktober November Desember

13 Lampiran 7 RINCIAN BIAYA PENELITIAN HUBUNGAN USIA TERHADAP PERUBAHAN DIMENSI DAN BENTUK PROSESUS KONDILOIDEUS MENGGUNAKAN RADIOGRAFI PANORAMIK Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar enam juta seratus tiga puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut: Alat-alat : Rp ,00 Bahan : Rp ,00 Biaya foto panoramik : Rp ,00 : Rp ,00 Biaya fotokopi kuesioner dan lembar hasil pemeriksaan : Rp ,00 Biaya penggandaan proposal dan hasil penelitian : Rp ,00 Biaya seminar : Rp ,00 Biaya lain-lain : Rp ,00 + Jumlah : Rp ,00 Biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti.

14 Lampiran 8 DATA PERSONALIA PENELITI Riwayat Peneliti Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Anak ke Alamat No. Telp Alamat Riwayat Pendidikan sekarang : Siti Amaliyah : Kwala Bingai, 3 November 1992 : Perempuan : Islam : 1 (satu) dari 2 (dua) bersaudara : Lingkungann V Kelurahan Sei Dendang Stabat : : : SD No Stabat : SMP Negeri 1 Stabat : SMA Negeri 1 Stabat : Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Gigi