KUESIONER PENELITIAN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KUESIONER PENELITIAN"

Transkripsi

1 Lampiran 1 : KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP WANITA PEKERJA SEKS (WPS) TERHADAP TINDAKAN PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR SEKSUAL (PMS) DI MEDANJOHOR TAHUN 2016 Oleh : Rachmi Audina \ (NIM ) Mahasiswa (S1-Reguler) Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku Fakultas Kesehatan Masyarakat Isilah pertanyaan dengan sebenar-benarnya dan pilih salah satu jawaban dengan memberikan tanda centang ( ) atau silang (X) pada kotak isian jawaban A. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nomor kuisioner : Waktu Wawancara : 2. Nama : Umur saat ini :... Tahun 4. Suku Bangsa : Batak Melayu Jawa Lainnya (Sebutkan) Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Bercerai 6. Jika anda pernah menikah Sah `maka status pernikahan anda Sirri

2 7. Pendidikan terakhir : Tidak Tamat SD SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat Perguruan Tinggi 8. Pekerjaan selain : Hanya WPS Menjadi WPS Pelajar/Mahasiswa Wiraswasta Pegawai/Buruh Lainnya (Sebutkan) 9. Pendapatan perbulan : Kurang dari Rp ,- Rp ,- s.d Rp ,- Lebih dari Rp ,- 10. Lama menjadi PSK : Kurang dari 6 Bulan 6 Bulan s.d 1 Tahun 1 Tahun s.d 3 Tahun Lebih dari 3 tahun

3 11. Dukungan Rekan PSK No Pertanyaan Apakah rekan WPS anda memberikan informasi yang baik mengenai pencegahan IMS? Apakah rekan WPS anda memberitahukan bahwa perilaku seksual anda rentan untuk terkena IMS? Apakah rekan WPS anda pernah menyuruh anda menggunakan kondom pada saat berhubungan seksual? Apakah rekan WPS anda pernah menyuruh anda untuk memeriksakan kesehatan ke tenaga kesehatan? Apakah rekan WPS anda pernah menemani anda untuk memeriksakan kesehatan ke tenaga kesehatan? Apakah rekan WPS anda memberikan dukungan kepada anda untuk memiliki perilaku yang baik dalam upaya pencegahan IMS? Apakah rekan WPS anda selalu memperhatikan kondisi kesehatan anda? Ya Jawaban Tidak B. PENGETAHUAN RESPONDEN Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi jawaban yang dianggap paling benar 1. Kelompok penyakit infeksi yang ditularkan melalui kontak seksual disebut? a. Infeksi Menular Seksual b. HIV-AIDS c. Gonorhea 2. Sumber utama penularan IMS adalah? a. Homoseksual b. Pria hidung belang c. Wanita Pekerja Seks (WPS) 3. Yang bukan merupakan jenis penyakit menular seksual ialah? a. Gonorhea b. Sifilis c. Tetanus Toksoid 4. Jenis penyakit menular seksual yang paling berbahaya ialah: a. Gonorhea b. Sifilis

4 c. HIV-AIDS 5. Yang paling beresiko terkena penyakit IMS adalah a. Wanita pekerja seks (WPS) b. Pasangan sejenis c. Pengguna narkoba 6. Yang dimaksud dengan hubungan seks yang tidak aman adalah a. Tidak menggunakan kondom b. Berhubungan seksual dengan hanya satu pasangan c. Tidak melakukan hubungan seksual sejenis 7. Infeksi menular seksual dengan mudah menular dengan cara : a. Berganti-ganti pasangan seksual b. Berhubungan seksual dengan hanya satu pasangan c. Tidak memeriksakan kondisi kesehatan secara rutin 8. Prinsip utama dalam pencegahan penyakit IMS adalah a. Tidak berganti-ganti pasangan b. Menggunakan kondom dalam setiap melakukan hubungan seks c. Menjaga kondisi tubuh dengan mengkonsumsi vitamin 9. Tanda jika seseorang terkena penyakit IMS selalu terlihat di? a. Bagian kemaluan b. Bisa bagian mata dan mulut c. Bagian dada 10. Gelaja jika seseorang sudah terinfeksi penyakit menular seksual adalah? a. Nyeri pada saat buang air kecil b. Badan terasa lemah c. Hilangnya nafsu makan 11. Hal-hal yang tidak dapat menularkan penyakit menular seksual ialah? a. Duduk disamping orang yang terkena IMS b. Berhubungan seks dengan orang yang terkena IMS c. Menggunakan jarum suntik bersama orang yang terkena IMS 12. Salah satu upaya untuk pencegahan penyakit IMS adalah? a. Menggunakan kondom pada saat berhubungan seksual b. Mengkonsumsi vitamin c. Mengkonsumsi obat-obat anti biotik 13. Bahaya yang dapat ditimbulkan akibat terkena penyakit menular seksual ialah a. Dapat menyebabkan kemandulan dan kematian b. Rasa sakit yang tak tertahankan c. Kesulitan dalam melakukan aktivitas keseharian 14. Semua penyakit infeksi menular seksual dapat disembuhkan a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 15. Hal yang harus dilakukan apabila sudah mengetahui tertular penyakit menular seksual ialah? a. Melakukan pengobatan dengan segera ke fasilitas kesehatan terdekat b. Tetap melakukan hubungan seksual c. Dibiarkan saja

5 B. SIKAP RESPONDEN Pilihlah jawaban dengan cara menceklis/contreng ( ) pada kolom yang telah disediakan Keterangan : SS = Sangat Setuju S = Setuju TS = Tidak Setuju STS = Sangat Tidak Setuju NO Pernyataan SS S TS STS Kondom efektif dan aman untuk pencegahan infeksi 1 menular seksual Saya tidak perlu melakukan tindakan khusus sebagai upaya 2 pencegahan IMS Penggunaan kondom salah satu cara yang aman untuk 3 mencegah penularan infeksi menular seksual 4 WPS tidak beresiko terinfeksi PMS Setiap WPS seharusnya menggunakan pelayanan 5 kesehatan yang terkhusus untuk IMS Setiap melakukan hubungan seksual tidak perlu 6 mempergunakan kondom 7 Oral seks tidak beresiko tinggi menyebabkan IMS Berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan 8 dapat menularkan PMS WPS yang beresiko tinggi untuk tertular PMS sangat 9 penting memeriksakan kesehatannya ke petugas kesehatan untuk mengetahui apakah terinfeksi PMS Saya merasa tidak perlu untuk memanfaatkan layanan 10 kesehatan untuk memeriksa apabila terinfeksi PMS 11 Anal seks tidak beresiko menyebabkan IMS Setiap WPS sebaiknya segera pergi ke pelayanan 12 kesehatan jika mengalami gejala sakit 13 Sebaiknya kita harus menambah informasi tentang PMS PMS tidak menjadi masalah untuk tetap melayani 14 pelanggan Pemakaian kondom saat berhubungan seksual dapat 15 mengurangi kenikmatan dan perasaan tidak nyaman

6 C. TINDAKAN PENCEGAHAN PMS No Pertanyaan Saya Membatasi hubungan seksual dengan hanya beberapa orang pelanggan Saya memakai kondom ketika berhubungan seksual dengan pasangan seksual Saya hanya melakukan hubungan seksual, jika saya tahu dan yakin bahwa pasangan seksual saya tidak terkena PMS Saya tidak akan melakukan hubungan seksual, jika pasangan seksual Saya dicurigai telah terinfeksi PMS Saya hanya mau melakukan hubungan seksual, jika pasangan seksual saya menggunakan kondom Saya pernah melakukan konsultasi kesehatan dengan tenaga kesehatan mengenai pencegahan PMS Saya pernah ke fasilitas kesehatan (klinik VCT-HIV, Puskesmas, Rumah Sakit) untuk melakukan tes IMS Saya meminta pasangan seksual saya untuk menggunakan kondom Saya tidak mau melakukan hubungan seksual apabila pasangan seksual saya tidak menggunakan kondom. Saya tidak menggunakan narkoba, terutama jenis narkoba suntik yang beresiko tinggi menularkan virus HIV Ya Jawaban Tidak

7 Lampiran 2 : A. Karakteristik Responden Hasil Pengolahan Data Peneliitian Umur Responden Valid Tahun Tahun Tahun Suku Bangsa Responden Valid Batak Melayu Jawa Tioghoa Minang Status Perkawinan responden Valid Belum Menikah Bercerai

8 Pendidikan Terakhir Responden Valid SMA/Sederajat Perguruan Tinggi Pekerjaan Responden saat ini Valid Hanya WPS Pelajar/Mahasiswa Wiraswasta Pegawai/Buruh Pendapatan responden perbulan Valid <Rp , Rp Rp , >Rp , Lama Menjadi WPS Valid <6 bulan Bulan s.d 1 Tahun Tahun s.d 3 Tahun > 3 Tahun

9 B. Dukungan Rekan WPS Rekan WPS memberikan informasi yang baik mengenai pencegahan IMS Valid Ya Tidak Rekan WPS memberitahukan bahwa perilaku seksual anda rentan untuk terkena IMS Valid Ya Tidak Rekan WPS pernah menyuruh anda menggunakan kondom pada saat berhubungan seksual Valid Ya Tidak Rekan WPS pernah menyuruh anda untuk memeriksakan kesehatan ke tenaga kesehatan Valid Ya Tidak

10 Rekan WPS pernah menemani anda untuk memeriksakan kesehatan ke tenaga kesehatan Valid Ya Tidak Rekan WPS memberikan dukungan kepada anda untuk memiliki perilaku yang baik dalam upaya pencegahan IMS Valid Ya Tidak Rekan WPS selalu memperhatikan kondisi kesehatan anda Valid Ya Tidak Skor Dukungan Rekan WPS Responden Valid Baik Kurang Baik C. Pengetahuan Responden

11 kelompok penyakit infeksi yang ditularkan melalui kontak seksual disebut infeksi menular seksual (IMS) Valid Benar Salah Sumber utama penularan IMS adalah Wanita Pekerja Seksual (WPS) Valid Benar Salah Yang bukan merupakan jenis penyakit menular seksual ialah Tetanus Toksoid Valid Benar Salah Jenis penyakit menular seksual yang paling berbahaya ialah HIV-AIDS Valid Benar Salah

12 Yang paling beresiko terkena penyakit IMS adalah Wanita Pekerja Seksual (WPS) Valid Benar Salah Yang dimaksud dengan hubungan seks yang tidak aman adalah tidak menggunakan kondom Valid Benar Salah Infeksi menular seksual dengan mudah menular dengan cara bergantiganti pasangan seksual Valid Benar Salah Prinsip utama dalam pencegahan penyakit IMS adalah menggunakan kondom dalam setiap melakukan hubungan seks Valid Benar Salah

13 Tanda jika seseorang terkena penyakit IMS selalu terlihat di bagian kemaluan Valid Benar Salah Gejala jika seseorang sudah terinfeksi penyakit menular seksual adalah nyeri pada saat buang air kecil Valid Benar Salah Hal-hal yang tidak dapat menularkan penyakit menular seksual ialah duduk disamping orang yang terkena IMS Valid Benar Salah Salah satu upaya untuk pencegahan penyakit IMS adalah menggunakan kondom pada saat berhubungan seksual Valid Benar Salah

14 Bahaya yang dapat ditimbulkan akibat terkena penyakit menular seksual ialah dapat menyebabkan kemandulan dan kematian Valid Benar Salah Tidak semua penyakit infeksi menular seksual dapat disembuhkan Valid Benar Salah Hal yang harus dilakukan apabila sudah mengetahui tertular penyakit menular seksual ialah melakukan pengobatan dengan segera ke fasilitas kesehatan terdekat Valid Benar Salah Skor Pengetahuan Responden Valid Baik Kurang Baik D. Sikap Responden

15 Kondom efektif dan aman untuk pencegahan infeksi menular seksual Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Saya tidak perlu melakukan tindakan khusus sebagai upaya pencegahan IMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Penggunaan kondom salah satu cara yang aman untuk mencegah penularan infeksi menular seksual Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

16 WPS tidak beresiko terinfeksi PMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Setiap WPS seharusnya menggunakan pelayanan kesehatan yang terkhusus untuk IMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Setiap melakukan hubungan seksual tidak perlu mempergunakan kondom Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

17 Oral seks tidak beresiko tinggi menyebabkan IMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan dapat menularkan PMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju WPS yang beresiko tinggi untuk tertular PMS sangat penting memeriksakan kesehatannya ke petugas kesehatan untuk mengetahui apakah terinfeksi PMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

18 Merasa tidak perlu untuk memanfaatkan layanan kesehatan untuk memeriksa apabila terinfeksi PMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Anal seks tidak beresiko menyebabkan IMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Setiap WPS sebaiknya segera pergi ke pelayanan kesehatan jika mengalami gejala sakit Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

19 Sebaiknya WPS harus menambah informasi tentang PMS Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju PMS tidak menjadi masalah untuk tetap melayani pelanggan Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju Pemakaian kondom saat berhubungan seksual dapat mengurangi kenikmatan dan perasaan tidak nyaman Valid Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

20 Skor Sikap Responden Valid Baik Kurang Baik E. Tindakan Responden Membatasi hubungan seksual dengan hanya beberapa orang pelanggan Valid Ya Tidak Memakai kondom ketika berhubungan seksual dengan pasangan seksual Valid Ya Tidak

21 Hanya melakukan hubungan seksual jika tahu dan yakin bahwa pasangan seksual tidak terkena PMS Valid Ya Tidak Tidak akan melakukan hubungan seksual jika pasangan seksual dicurigai telah terinfeksi PMS Valid Ya Tidak Hanya mau melakukan hubungan seksual jika pasangan seksual menggunakan kondom Valid Ya Tidak Pernah melakukan konsultasi kesehatan dengan tenaga kesehatan mengenai pencegahan PMS Valid Ya Tidak

22 Pernah ke fasilitas kesehatan (klinik VCT-HIV, Puskesmas, Rumah Sakit) untuk melakukan tes IMS Valid Ya Tidak Meminta pasangan seksual saya untuk menggunakan kondom Valid Ya Tidak Tidak mau melakukan hubungan seksual apabila pasangan seksual tidak menggunakan kondom Valid Ya Tidak Tidak menggunakan narkoba, terutama jenis narkoba suntik yang beresiko tinggi menularkan virus HIV Valid Ya Tidak

23 Skor Tindakan Reponden Valid Baik Kurang Baik Hasil Uji Bivariat (Chi Square) A. Hubungan Pengetahuan Responden terhadap Tindakan Pencegahan Penyakit Menular Seksual (PMS) Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N N N Skor Pengetahuan Responden * Skor Tindakan Reponden % 0.0% %

24 Skor Pengetahuan Responden * Skor Tindakan Reponden Crosstabulation Skor Tindakan Reponden Baik Kurang Baik Total Skor Pengetahuan Responden Baik Count Expected Count Kurang Baik Count Expected Count Total Count Expected Count Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Point Probability Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association c N of Valid Cases 38 B. Hubungan Sikap Responden terhadap Tindakan Pencegahan Penyakit Menular Seksual (PMS) Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N N N Skor Sikap Responden * Skor Tindakan Reponden % 0.0% %

25 Skor Sikap Responden * Skor Tindakan Reponden Crosstabulation Skor Tindakan Reponden Baik Kurang Baik Total Skor Sikap Responden Baik Count Expected Count Kurang Baik Count Expected Count Total Count Expected Count Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Point Probability Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association c N of Valid Cases 38

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN 156 Zeithmal S, J, and Valerie Barry. 2009. Refinement and Reassessment of The SERVQUAL Scale. USA : E-Journal. Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI PEMANFAATAN LAYANAN PUSKESMAS

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

Statistics. Total skor sikap responden. N Valid Missing Mean Median Std. Deviation

Statistics. Total skor sikap responden. N Valid Missing Mean Median Std. Deviation 1. Analisis Univariat Frequencies Statistics Total skor pengetahuan Total skor sikap Total skor tindakan N Valid 8 8 8 Missing 0 0 0 Mean 2.14 1.1 1.33 Median 2.00 1.00 1.00 Std. Deviation.350.35.501 Minimum

Lebih terperinci

Lampiran. 1. Kuisioner

Lampiran. 1. Kuisioner Lampiran. 1. Kuisioner FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN LAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT) PADA KELOMPOK RISIKO HIV/AIDS DI KLINIK IMS DAN VCT VETERAN MEDAN Petunjuk : a. Isilah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 92 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR PREDISPOSISI, PENDUKUNG DAN PENGUAT DENGAN TINDAKAN PENGGUNAAN KONDOM PADA WPS UNTUK PENCEGAHAN HIV/AIDS DI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2012 I. IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN PENGETAHUAN DAN SIKAP SISWA TENTANG TRIAD KRR DI SMAN KECAMATAN KISARAN TAHUN 2013

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN PENGETAHUAN DAN SIKAP SISWA TENTANG TRIAD KRR DI SMAN KECAMATAN KISARAN TAHUN 2013 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN PENGETAHUAN DAN SIKAP SISWA TENTANG TRIAD KRR DI SMAN KECAMATAN KISARAN TAHUN 2013 I. Karakteristik Responden Nama : Usia : Jenis Kelamin : Kelas : No :.. Petunjuk

Lebih terperinci

3. Lama bekerja sebagai PSK.Tahun

3. Lama bekerja sebagai PSK.Tahun KUESIONER HUBUNGAN SOSIODEMOGRAFI, PENGETAHUAN, DAN SIKAP PEKERJA SEKS KOMERSIAL TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN HIV/AIDS DI KECAMATAN BANGKO KABUPATEN ROKAN HILIR PROPINSI RIAU Hari/Tanggal : Waktu : Pukul...

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisisan Isilah jawaban pada pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) pada kotak yang tersedia. Data ini dirahasiakan dan hanya dibaca oleh peneliti. Coret

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Andiko Situmorang NIM : 10.02.110 KepadaYth : Di Tempat. Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Kuesioner Penelitian HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ONAN HASANG KECAMATAN PAHAE JULU TAPANULI UTARA TAHUN 2013 1. KARAKTERISTIKRESPONDEN

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGGANAN PASANGAN USIA SUBUR DALAM PENGGUNAAN KB IUD DI DESA TANJUNG REJO KECAMATAN PERCUT SEI TUAN TAHUN 2010 Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :...

I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :... Lampiran 1. Pedoman Wawancara PENGARUH PENGETAHUAN TERHADAP PERSEPSI ISTRI DALAM PENGGUNAN KB HORMONAL DAN NON HORMONAL DI DESA DURIN JANGAK KECAMATAN PANCUR BATU KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015 I. Identitas

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran. KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DAN MOTIVASI PETUGAS KESEHATAN DENGAN KEPATUHAN DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI DI PUSKESMAS MAMAS KECAMATAN DARUL HASANAH KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP WARIA DENGAN TINDAKAN PEMAKAIAN KONDOM DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENULARAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) DI KOTA MEDAN TAHUN 2010 No. Responden: I. IDENTITAS

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) 69 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah

Lebih terperinci

I. Data Umum Tanggal Wawancara : Nomor Responden : Alamat :

I. Data Umum Tanggal Wawancara : Nomor Responden : Alamat : Lampiran. KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK IBU, JARAK, DUKUNGAN KELUARGA DAN DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS TANAH TINGGI

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan KUESIONER No. identitas responden : I. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda silang ( X ) 1. Apakah anda pernah lupa untuk minum obat?* 2. Apakah anda pernah melewatkan jadwal pengambilan obat untuk

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 5 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN PROGRAM SKRINING HEPATITIS B PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN TAHUN 2017 Lembar Persetujuan : Saya bertanda tangan

Lebih terperinci

BIODATA MAHASISWA. : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI

BIODATA MAHASISWA. : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI BIODATA MAHASISWA NAMA : ZULAIDAH MAISYARO LUBIS NIM : 061000251 ALAMAT RUMAH : Jln Karya Setuju Gg Bilal no16 Medan TELEPON : 081362006916 PEMINATAN : KEPENDUDUKAN DAN KESEHATAN REPRODUKSI NAMA DOSEN

Lebih terperinci

LAMPIRAN I. A. Identitas Responden Mohon di isi sesuai jawaban anda: No. Responden 1. Nama Responden : 2. Alamat Responden : 3. Pendidikan Responden :

LAMPIRAN I. A. Identitas Responden Mohon di isi sesuai jawaban anda: No. Responden 1. Nama Responden : 2. Alamat Responden : 3. Pendidikan Responden : LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN Hubungan Akses KB Dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Hormonal dan Non Hormonal Pada Akseptor KB Aktif Di Wilayah Kerja Puskesmas Kec.Siabu Kabupaten Mandailing Natal Tahun

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG ANEMIA DENGAN POLA MAKAN UNTUK PENCEGAHAN ANEMIA DI SMA SWASTA BINA BERSAUDARA MEDAN TAHUN 2014 No. Responden : A. IDENTITAS RESPONDEN

Lebih terperinci

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA CABANG MEDAN Untuk mengetahui keefektifan strategi pemasaran yaitu peranan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 36 Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Ibu.. Assalamu alaikum Wr. Wb Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta :

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN INSTRUMEN PENELITIAN PERBANDINGAN PERILAKU BERSERAGAM DINAS DALAM PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL ANTARA MAHASISWA TAHAP PENDIDIKAN PROFESI NERS JALUR A DAN JALUR B DI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2017 Kode responden : Nama : NIM : Jenis Kelamin :

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014 A. Identitas Responden 1. Nama :... 2. Umur :... Tahun

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013 No. Responden : Petunjuk pengisian : Isilah

Lebih terperinci

Lampiran 1 KUESIONER STRATEGI PEMASARAN

Lampiran 1 KUESIONER STRATEGI PEMASARAN Lampiran 1 KUESIONER STRATEGI PEMASARAN A. Identitas Responden No. Responden : Tanggal : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Status Pernikahan : Petunjuk pengisian : Berilah tanda

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2- CROSSTABS /TABLES=KategoriPendidikan BY Crosstabs Case Processing Summary Valid Missing KategoriPendidikan * 58 100.0% 0.0% 58 100.0% Count KategoriPendidikan * Crosstabulation Non KategoriPendidikan Rendah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci

KUESIONER. 1. Menurut saudari apa yang dimaksud dengan Infeksi Menular Seksual (IMS)? a. Infeksi yang penularannya melalui hubungan seksual

KUESIONER. 1. Menurut saudari apa yang dimaksud dengan Infeksi Menular Seksual (IMS)? a. Infeksi yang penularannya melalui hubungan seksual KUESIONER PENGETAHUAN DAN SIKAP PEKERJA SEKS KOMERSIAL (PSK) TENTANG INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)DI DESA NAGA KESIANGAN KECAMATAN TEBING TINGGI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2010 Pedoman Wawancara A.

Lebih terperinci

(Nurul Azmi) Nim

(Nurul Azmi) Nim LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan

Lebih terperinci

Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :...

Nama / Inisial :... Alamat tempat tinggal :... Tanggal Wawancara. A. KARAKTERISTIK PREDISPOSISI I. Ciri-Ciri Demografi 1. Umur :... Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Karakteristik dan Motivasi Pasien Terhadap Pemanfaatan Pelayanan di Puskesmas Kabanjahe Kabupaten Karo Tahun 2009 Pewawancara dan/atau responden

Lebih terperinci

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING 76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH

Lebih terperinci

Tingkat Partisipasi Ibu Hadir Tidak Hadir

Tingkat Partisipasi Ibu Hadir Tidak Hadir Lampiran I KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT PARTISIPASI IBU BALITA DALAM PENIMBANGAN BALITA KE POSYANDU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DARUSSALAM KECAMATAN MEDAN PETISAH TAHUN

Lebih terperinci

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik? Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian 90 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Saya yang bernamaresky Arisda Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang memengaruhi

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Lampiran 1 KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010 Petunjuk Wawancara : 1. Pakailah bahasa Indonesia yang sederhana, bila perlu dapat menggunakan

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016 96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010 Kriteria Responden; 1. Apakah ibu mempunyai balita? 2. Apakah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA

LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA PANGIRKIRAN KEC. HALONGONAN KAB. PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2015 Responden adalah ibu-ibu

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010 No. Urut Responden : Alamat Responden : Tanggal Wawancara

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Faktor Resiko dengan Terjadinya Nyeri Punggung Bawah ( Low Back Pain) Pada Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM) Di Pelabuhan Belawan Medan Tahun 2015 Nomor Responden

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

- Umur : tahun. - Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Akademi/Diploma 5. Perguruan Tinggi

- Umur : tahun. - Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Akademi/Diploma 5. Perguruan Tinggi 73 GAMBARAN PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN KADER DALAM PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BAYI DAN BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DESA LALANG TAHUN 2014 A. Karakteristik Kader Nomor Responden : Nama Posyandu : Tgl.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN I. Kuesioner Data Responden Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tepat dan benar sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini, dengan memberikan tanda chek list ) ( pada kotak

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan

Lebih terperinci

Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK. Di RS Budi Lestari Bekasi

Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK. Di RS Budi Lestari Bekasi Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK Di RS Budi Lestari Bekasi Sehubungan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit dan untuk mengembangkan pola Inisiasi Menyusui Dini pada bayi baru lahir diruang

Lebih terperinci

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DI TELEVISI DAN KEBIASAAN MAKAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA PELAJAR SMA SWASTA CAHAYA MEDAN TAHUN 2013 I. INFORMASI

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 12-24 BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 A. Karakteristik Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)... Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2 KUESIONER

LAMPIRAN 2 KUESIONER LAMPIRAN 2 KUESIONER KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN DENGAN PENCEGAHAN PENULARAN DI DALAM ANGGOTA KELUARGA PASIEN TB PARU DIBALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT WILAYAH AMBARAWA 2013 No Responden : Tanggal :...

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj. CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN KELUARGA IBU DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI KAMPUNG BOJONG KELURAHAN RAWABUAYA TAHUN 2014 PETUNJUK PENGISIAN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No. Responden: I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden. Utara. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan S2 Ilmu Kesehatan

Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden. Utara. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan S2 Ilmu Kesehatan Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Responden Saya bernama Zuraidah adalah mahasiswa S2 Program Studi Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Untuk

Lebih terperinci

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN 42 LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Laki - Laki 21 50.0 50.0 50.0 Valid Perempuan 21 50.0 50.0 100.0 Total 42 100.0 100.0 Umur Responden

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG DALAM PANGAN SIAP SAJI (BAKSO) DI MEDAN DENAI DAN MEDAN

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian :HUBUNGAN PERAN SERTA ORANG TUA TERHADAP DAMPAK HOSPITALISASI PADA ANAK USIA PRASEKOLAH EKA HOSPITAL BSD TANGERANG. Peneliti : Anastasia Rosita Puturuhu

Lebih terperinci

Kuisioner Penelitian

Kuisioner Penelitian 1 2 Kuisioner Penelitian Saya Rohmah Ardelia, mahasiswa Jurusan Kesehatan Masyarakat peminatan Manajemen Rumah Sakit Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan

Lebih terperinci

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Mahasiswa/i Yth., Saya yang bernama Janice, seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang untuk selanjutnya disebut sebagai peneliti hendak melakukan penelitian mengenai

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N Umur * Pendidikan * Kecelakaan Kerja Jumlah Jam Kerja * Massa Kerja * Kecelakaan Kerja Umur * Crosstabulation Tidak Umur 12-16 3 3 6 17-25 44 20 64 26-35

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN 57 Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan penjelasan dan permohonan penulis yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Komunikasi Terapeutik

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 HUBUNGAN PERAN SUPERVISI KEPALA RUANGANDENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM MELAKSANAKANASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD DR. PIRNGADI

Lebih terperinci

(Maria Haryanti Butarbutar) ( )

(Maria Haryanti Butarbutar) ( ) 82 Lampiran 1. INFORM CONSENT SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN DALAM PENELITIAN Saya yang bertandatangan Nama Maria Haryanti Butarbutar, NIM : 127032201 adalah mahasiswa S2 Magister IlmuKesehatan Masyarakat

Lebih terperinci

Lampiran III : Tabel Frekuensi. Frequency Table. Universitas Sumatera Utara. Infeksi kecacingan STH

Lampiran III : Tabel Frekuensi. Frequency Table. Universitas Sumatera Utara. Infeksi kecacingan STH Lampiran III : Tabel Frekuensi Frequency Table Infeksi Valid Positif Negatif Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 49 64.5 64.5 64.5 27 35.5 35.5 100.0 76 100.0 100.0 Valid 1 2 Umur Responden

Lebih terperinci

KUESIONER. Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda ) ( untuk pilihan jawaban yang anda anggap benar!

KUESIONER. Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda ) ( untuk pilihan jawaban yang anda anggap benar! KUESIONER EFEKTIVITAS KONSELING KB TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP PUS TENTANG ALAT KONTRASEPSI IUD DI DESA BATU MELENGGANG KECAMATAN HINAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2012 I. DATA RESPONDEN 1. Nama responden

Lebih terperinci

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia!

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia! KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK USIA SEKOLAH TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA SEPERTI INFUS DI EKA HOSPITAL TANGERANG SELATAN BANTEN TAHUN 2014 Keterangan: Berilah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN SIKAP ISTRI SERTA DUKUNGAN SUAMI TERHADAP PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM PADA IBU PASKA ABORSI DENGAN KURETASE DI RUMAH SAKIT KABUPATEN DELI SERDANG

Lebih terperinci

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Desi Handayani Lubis adalah mahasiswa S2 Program Studi

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Desi Handayani Lubis adalah mahasiswa S2 Program Studi Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya bernama Desi Handayani Lubis adalah mahasiswa S2 Program Studi Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera

Lebih terperinci

2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi

2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian : 1. Semua pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab. 2. Berilah tanda checklist ( ) pada kolom yang telah disediakan. 3. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Lampiran 52 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Kepada Yth : Bapak/Ibu di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Saya Mahasiswa S1-Keperawatan akan melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGANPERSONAL HYGIENE SANTRI DENGAN KEJADIAN INFEKSI PENYAKIT KULIT DISEBABKAN OLEH SARCOPTESSCABIEI DI PONDOK PESANTREN RAUDHATUL ULUM KABUPATEN BENER

Lebih terperinci

Lampiran 1. I. Data Responden

Lampiran 1. I. Data Responden Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN KUALITAS MIKROBIOLOGIS AIR SUMUR GALI DAN PENGELOLAAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA DENGAN KEJADIAN DIARE PADA KELUARGA DI KELURAHAN TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2013 I.

Lebih terperinci

Lampiran 1 Instrumen Penelitian

Lampiran 1 Instrumen Penelitian Lampiran 1 Instrumen Penelitian Dengan hormat, Dalam rangka penyelesaian tesis mengenai Self-Attribution Bias dan Faktor Demografi dalam Pengambilan Keputusan Trading Valuta Asing, saya mengharapkan kesediaan

Lebih terperinci

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER KELELAHAN KERJA PADA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM Dr.TENGKU MANSYUR TANJUNGBALAI TAHUN 2010 PETUNJUK : Lingkari jawaban yang paling sesu menurut

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian DETERMINAN PEMANFAATAN PUSKESMAS KECAMATAN PEMATANG SIDAMANIK OLEH PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2015 Nama Responden

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri

Lebih terperinci