LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN"

Hendra Gunawan
5 tahun lalu
Tontonan:

1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Novita Br. Ginting Munthe, sedang menjalani pendidikan di program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Status Gizi dengan Kejadian Premenstrual Syndrome (PMS) pada Remaja Puteri di SMP Negeri 3 Berastagi. Masa remaja adalah masa transisi yang ditandai oleh adanya perubahan fisik, emosi, dan psikis. Masa remaja, yakni antara usia tahun, adalah suatu periode suatu pematangan organ reproduksi manusia, dan sering disebut masa pubertas(widyastuti, 2010). Perubahan yang terjadi pada remaja akan mempengaruhi kebutuhan dalam penggunaan zat gizi. Hal ini disertai dengan perubahan hormon pada masa remaja yang juga menyebabkan perubahan Fisiologis yang mempengaruhi kebutuhan gizi remaja (Nyoman, 2001). Sebagai puncak kedewasaannya salah satunya ditandai dengan terjadinya haid (menstruasi). Sekitar 85% wanita yang sudah haid mengalami satu atau lebih gangguan fisik, emosional, dan tingkah laku menjelang menstruasi atau pun pada saat menstruasi. Gejala ini disebut dengan Premenstrual Syndrome (PMS).Gejala ini meliputi rasa cemas, sensitive, perasaan letih, kebingungan, sedih, pembengkakan pada kaki dan tangan, perut kembung, nyeri pada payudara, peningkatan berat badan, lapar, kelelahan, pusing, jantung berdebar, pingsan, rasa ingin menangis, gangguan tidur, pelupa, sulit mengucapkan kata- kata, dan gejala seperti muncul ingin bunuh diri(saryono, 2009).

2 Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan status gizi dengan kejadian premenstrual syndrome (PMS) pada remaja puteri di SMP Negeri 3 Berastagi. Saya akan membagikan lembar kuesioner dan melakukan pengukuran lingkar lengan atas (LILA) kepada adik-adik : a. Kuesioner tentang Premenstrual Syndrome (PMS) dalam bentuk pertanyaan sebanyak 20 pertanyaan. b. Pengukuran Lingkar Lengan Atas dengan menggunakan pita pengukur LILA. Partisipasi adik-adik bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk peneltian ini adik-adik tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila adik-adik membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama : Novita Br. Ginting Munthe Alamat : Jl. Prof. M. Yusuf. No.9 Medan. No Hp : Terima kasih saya ucapkan kepada adik-adik yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan adik-adik dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan adik-adik bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan. Medan, Maret 2012 Peneliti (Novita Br. Ginting Munthe)

3 LEMBAR PERSETUJAUN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp/Hp : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian Hubungan Status Gizi dengan Kejadian Premenstrual Syndrome (PMS) pada Remaja Puteri di SMP Negeri 3 Berastagi. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya Medan, Maret 2012 ( )

4 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN PREMENSTRUAL SYNDROME (PMS) PADA REMAJA PUTERI DI SMP NEGERI 3 BERASTAGI TAHUN 2012 PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER Pilihlah jawaban sesuai dengan apa yang anda rasakan atau benar-benar anda alami pada saat menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi dengan memberi tanda ceklist ( ) dikolom yang tersedia A. IDENTITAS No. Urut responden : (diisi oleh peneliti) Nama : Umur : tahun Alamat :

5 B. TIPE-TIPE DALAM PREMENSTRUAL SYNDROME (PMS) NO PERTANYAAN Ya Tidak A. Premenstrual syndrome Tipe A 1. Apakah anda mengalami gejala seperti cemas menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi? 2. Apakah anda mengalami gejala seperti sensitif menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi? 3. Apakah anda mengalami gejala seperti perasaan letih 4. Apakah anda merasakan gejala seperti kebingungan 5. Apakah anda mengalami gejala seperti perasaan sedih B. Premenstrual syndrome Tipe H 6. Apakah anda mengalami gejala seperti pembengkakan pada kaki dan tangan menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi? 7. Apakah anda mengalami gejala seperti perut kembung 8. Apakah anda mengalami gejala seperti nyeri pada payudara 9. Apakah anda mengalami peningkatan berat badan sebelum haid? 10 Apakah anda mengalami peningkatan berat badan C. Premenstrual syndrome Tipe C 11. Apakah anda mengalami rasa lapar ingin mengkonsumsi makanan yang asin dan manis pada saat menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi? 12. Apakah anda mengalami gejala seperti kelelahan menjelang dan pada saat menstruasi? 13. Apakah anda mengalami gejala jantung berdebar setelah mengkonsumsi yang manis manis saat menjelang atau saat menstruasi? 14. Apakah anda mengalami gejala pusing pada waktu menjelang menstruasi setelah mengkonsumsi gula 15. Apakah anda mengalami gejala seperti pingsan setelah mengkonsumsi banyak gula? D. Premenstrual syndrome Tipe D 16. Apakah anda mengalami gejala seperti rasa ingin menangis pada saat menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi? 17. Apakah anda mengalami gejala seperti gangguan tidur 18. Apakah anda mengalami gejala seperti pelupa menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi?

6 19. Apakah anda mengalami gejala seperti sulit mengucapkan kata kata (verbalisasi) menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi? 20. Apakah anda mengalami gejala seperti muncul rasa ingin bunuh diri atau mencoba bunuh diri pada waktu menjelang menstruasi atau pada saat menstruasi?

9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Novita Br. Ginting Munthe Tempat/ Tanggal Lahir : Kabanjahe, 28 Nopember 1989 Agama : Katolik Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Aman No. 63 Kabanjahe Riwayat Pendidikan : 1. SD Sint. Yoseph Kabanjahe 2. SLTP Xaverius 1 Kabanjahe 3. SMA Negeri 1 Kabanjahe 4. D-III Akademi Kebidanan Santa Elisabeth Medan

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU.