KUESIONER PENELITIAN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KUESIONER PENELITIAN"

Transkripsi

1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan pengetahuan ibu tentang makanan bergizi terhadap status gizi balita di kecamatan Kotanopan, kabupaten Mandailaing Natal. Oleh Winda Morani Saya adalah mahasiswa program studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara Medan.Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara Medan.Tujuan penelitian ini untuk Mengidentifikasi hubungan pengetahuan ibu tentang makanan bergizi terhadap status gizi balita. Saya mengharapkan kesediaan ibu untuk memberikan jawaban /tanggapan tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas ibu. Informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud maksud lain. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian atau menolak tanpa sanksi apapun. Jika ibu bersedia menjadi anggota penelitian ini silahkan menandatangani kolom dibawah ini. Tanda tangan : Tanggal : No. Responden : KUESIONER PENELITIAN

2 Hari / tanggal : Desa / Kel : Petunjuk umum : 1. Jawablah pertanyan berikut sesuai dengan petunjuk pengisian. 2. Bila ada pertanyaan / pernyataan yang tidak dimengerti silahkan tanyakan langsung kepada peneliti. 1. DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisian 1. Isilah titik titik pada tempat yang telah disediakan 2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda. Kode responden Pekerjaan :.(diisi oleh penulis) : (1). Ibu rumah tangga (5) Guru (2). PNS (6) Buruh (3). Dagang (7) Lainnya, sebutkan.. (4). Tani Pendapatan bulanan : (1). < 800 ribu (3) >1 juta (2) juta Tingkat pendidikan : (1) SD (4) Diploma/Perguruan tinggi (2) SMP / Sederajat (5) Tidak Sekolah (3) SMA / Sederajat Suku Bangsa : (1) Mandailing (4) Minang (2) Jawa (5) Karo (3) Melayu (6) Lainnya, sebutkan Jumlah Anak :. Orang Mengikuti penyuluhan tentang gizi balita : (1) Pernah (2) Tidak Pernah

3 2. DATA BALITA (diisi oleh peneliti) Jenis Kelamin : (1) laki-laki (2) Perempuan Tanggal lahir Berat badan / Tinggi badan :.. :..kg /.. Cm 3. KUESIONER PENELITIAN Petunjuk pengisian: 1. Semua pernyataan dibawah ini adalah pengetahuan ibu tentang makanan bergizi bagi balita 2. Berilah tanda ( ) pada kotak berikut benar atau salah sesuai dengan jawaban anda No Pertanyaan Benar Salah 1 Pada usia 0-6 bulan bayi hanya boleh diberi Asi ( air susu ibu) saja 2 Asi (air susu ibu ) sebaiknya diberi segera setelah lahir karena mengandung banyak zat gizi yang dibutuhkan bayi 3 Pemberian makanan pendamping harus dilakukan secara bertahap dari makanan lumat, lunak sampai makanan padat seperti orang dewasa. 4 Balita 1-5 tahun makan-makanan utama sebanyak 3 kali sehari ditambah makanan selingan diantara setiap makanan utama. 5 Untuk memperkenalkan makanan pada anak sebaiknya diberi sedikit terlebih dahulu, agar dia mampu mengenal makanan tersebut.

4 6 Makanan yang diberikan sebaiknya makanan yang beranekaragam agar anak tidak merasa bosan dan malas makan. 7 Nafsu makan balita 1-5 tahun tidak menentu, ibu harus menyediakan makanan dengan menarik agar anak tertarik untuk makan. 8 Jika terlalu banyak memberi makanan ringan sebelum waktu makan, akan mengganggu nafsu makan anak 9 Anak usia 1-5 tahun mempunyai rasa ingin tahu yang lebih tinggi untuk itu ibu sebaiknya memiliki keterampilan yang baik dalam mengolah makan. 10 Pada usia balita 6 bulan, makanan pendamping sangat penting bagi balita karena air susu ibu akan semakin berkurang. 11 Pada usia 6-9 bulan makanan tambahan yang diberikan berbentuk bubur tim.. 12 Anak baru bisa makan makanan-makanan padat setelah usia diatas 1 tahun. 13 Balita usia 9-12 bulan diberikan makanan yang berbentuk lunak seperti bubur nasi yang ditambah lauk pauk (ikan dan sayuran). 14 Penolahan makanan untuk balita dibedakan dengan pengelolaan makanan untuk keluarga. 15 Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral termasuk kedalam zat gizi yang dibutuhkan tubuh. 16 Kurang gizi dapat mengakibatkan anak mudah terserang penyakit sehingga mengganggu pertumbuhannya. 17 Pada usia 1-5 tahun kebutuhan protein (telur, ikan, tempe, tahu, dll) dan karbohidrat ( nasi, kentang, ubi, dll) sangat

5 tinggi, karena pada usia ini anak sangat aktif dan suka bermain. 18 Makanan yang baik adalah makanan yang memberikan semua zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh. 19 Makanan bergizi adalah makanan yang memberikan tenaga dan kesehatan bagi tubuh. 20 Telur daging, tempe, ikan, tahu, dan kacang kacangan sangat baik untuk pertumbuhan balita. 21 Dalam memasak makanan sebaiknya dicuci dulu baru dipotong. 22 Makanan bergizi sangat penting untuk kecerdasan dan perkembangan balita.

6 Tabel 4 Katagori Status Gizi Berdasarkan Indeks Berat Badan Menurut Umur (BB/U) Anak Laki-Laki Umur 0-60 Bulan Umur (Bulan) Buruk Kurang Status Gizi Sedang Baik Lebih( kg) Umur (Bulan) Buruk Kurang Status Gizi Sedang Baik Lebih 0 1,9 2,0-2,2 2,3-2,5 2,6-4,0 4,1 1 2,5 2,6-2,9 3,0-3,3 3,4-5,2 5,3 31 8,2 8,3-9,6 9,7-10,9 11,0-16,6 16,7 2 3,0 3,1-3,5 3,6-4,1 4,2-6,2 6,3 32 8,3 8,4-9,7 9,8-11,1 11,2-16,8 16,9 3 3,5 3,6-4,1 4,2-4,7 4,8-7,2 7,3 33 8,4 8,5-9,8 9,9-11,3 11,4-17,0 17,1 4 3,9 4,0-4,6 4,7-5,3 5,4-8,0 8,1 34 8,5 8,6-10,0 10,1-11,4 11,5-17,3 17,4 5 4,3 4,4-5,0 5,1-5,7 5,8-8,8 8,9 35 8,6 8,7-10,1 10,2-11,5 11,6-17,4 17,5 6 4,6 4,7-5,4 5,5-6,1 6,2-9,4 9,5 36 8,7 8,8-10,2 10,3-11,7 11,8-17,6 17,7 7 4,9 5,0-5,7 5,8-6,5 6,6-10,0 10,1 37 8,8 8,9-10,3 10,4-11,7 11,8-17,8 17,9

7 8 5,2 5,3-6,1 6,2-6,9 7,0-10,6 10,7 38 8,9 9,0-10,4 10,5-11,9 12,0-18,0 18,1 9 5,4 5,5-6,3 6,4-7,3 7,4-11,0 11,1 39 9,0 9,1-10,5 10,6-12,1 12,2-18,2 18,3 10 5,6 5,7-6,6 6,7-7,5 7,6-11,4 11,5 40 9,1 9,2-10,6 10,7-12,1 12,2-18,4 18,5 11 5,8 5,9-6,8 6,9-7,8 7,9-11,9 12,0 41 9,2 9,3-10,8 10,9-12,3 12,4-18,6 18,7 12 6,0 6,1-7,0 7,1-8,1 8,2-12,2 12,3 42 9,3 9,4-10,9 11,0-12,5 12,6-18,8 18,9 13 6,1 6,2-7,2 7,3-8,2 8,3-12,5 12,6 43 9,4 9,5-11,0 11,1-12,5 12,6-19,0 19,1 14 6,3 6,4-7,4 7,5-8,5 8,6-12,8 12,9 44 9,5 9,6-11,1 11,2-12,7 12,8-19,2 19,3 15 6,4 6,5-7,5 7,6-8,6 8,7-13,1 13,2 45 9,6 9,7-11,2 11,3-12,9 13,0-19,4 19,5 16 6,6 6,7-7,7 7,8-8,8 8,9-13,3 13,4 46 9,7 9,8-11,4 11,5-13,0 13,1-19,7 19,8 17 6,7 6,8-7,8 7,9-8,9 9,0-13,6 13,7 47 9,8 9,9-11,5 11,6-13,1 13,2-19,8 19,9 18 6,8 6,9-8,0 8,1-9,1 9,2-13,8 13,9 48 9,9 10,0-11,6 11,7-13,3 13,4-20,0 20,1 19 6,9 7,0-8,1 8,2-9,3 9,4-14,0 14, ,0 10,1-11,7 11,8-13,4 13,5-20,3 20,4 20 7,0 7,1-8,2 8,3-9,3 9,4-14,2 14, ,1 10,2-11,8 11,9-13,5 13,6-20,4 20,5 21 7,1 7,2-8,3 8,4-9,5 9,6-14,4 14, ,2 10,3-11,9 12,0-13,7 13,8-20,6 20,7 22 7,2 7,3-8,4 8,5-9,7 9,8-14,6 14, ,3 10,4-12,1 12,2-13,8 13,9-20,9 21,0 23 7,3 7,4-8,6 8,7-9,8 9,9-14,9 15, ,4 10,5-12,2 12,3-13,9 14,0-21,0 21,1 24 7,5 7,6-8,7 8,8-10,0 10,1-15,1 15, ,5 10,6-12,3 12,4-14,1 14,2-21,2 21,3 25 7,6 7,7-8,9 9,0-10,1 10,2-15,4 15, ,6 10,7-12,4 12,5-14,2 14,3-21,5 21,6

8 26 7,7 7,8-9,0 9,1-10,3 10,4-15,6 15, ,7 10,8-12,5 12,6-14,3 14,4-21,6 21,7 27 7,8 7,9-9,1 9,2-10,4 10,5-15,7 15, ,8 10,9-12,6 12,7-14,5 14,6-21,8 21,9 28 7,9 8,0-9,2 9,3-10,5 10,6-16,0 16, ,9 11,0-12,7 12,8-14,5 14,6-22,0 22,1 29 8,0 8,1-9,4 9,4-10,7 10,8-16,2 16, ,0 11,1-12,9 13,0-14,7 14,8-22,2 22,3 30 8,1 8,2-9,5 9,6-10,9 11,0-16,4 16, ,1 11,2-13,0 13,1-14,9 15,0-22,4 22,5 Keterangan: Gizi buruk: <60% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983 Gizi kurang: 60% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983 Gizi sedang: 70% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983 Gizi baik: 80% - 120% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983 Gizi lebih: >120% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983

9 Tabel 5 Katagori Status Gizi Berdasarkan Indeks Berat Badan Menurut Umur (BB/U) Anak Perempuan Umur 0-60 Bulan Umur (Bulan) Buruk( kg) Kurang Status Gizi Sedang Baik Lebih Umur (Bulan) Buruk Kurang Status Gizi Sedang Baik Lebih 0 1,8 1,9-2,1 2,3-2,5 2,6-3,8 3,9 1 2,3 2,4-2,7 2,8-3,1 3,2-4,8 4,9 31 7,8 7,9-9,1 9,2-10,4 10,5-15,7 15,8 2 2,7 2,8-3,2 3,3-3,7 3,8-5,6 5,7 32 7,9 8,0-9,2 9,3-10,5 10,6-16,0 16,1 3 3,1 3,2-3,7 3,8-4,2 4,3-6,5 6,6 33 7,9 8,0-9,3 9,4-10,6 10,7-16,1 16,2 4 3,5 3,6-4,1 4,2-4,7 4,8-7,2 7,3 34 8,1 8,2-9,4 9,5-10,8 10,9-16,3 16,4 5 3,9 4,0-4,6 4,7-5,3 5,4-8,0 8,1 35 8,2 8,3-9,6 9,7-10,9 11,0-16,6 16,7 6 4,2 4,3-4,9 5,0-5,7 5,8-8,6 8,7 36 8,2 8,3-9,6 9,7-11,0 11,1-16,7 16,8 7 4,5 4,6-5,3 5,4-6,1 6,2-9,2 9,3 37 8,5 8,6-9,9 10,0-11,3 11,4-17,2 17,3

10 8 4,8 4,9-5,6 5,7-6,5 6,6-9,8 9,9 38 8,5 8,6-10,0 10,1-11,4 11,5-17,3 17,4 9 5,1 5,2-5,9 6,0-6,8 6,9-10,3 10,4 39 8,7 8,8-10,1 10,2-11,6 11,7-17,5 17,6 10 5,2 5,3-6,1 6,2-7,0 7,1-10,7 10,8 40 8,8 8,9-10,3 10,4-11,7 11,8-17,8 17,9 11 5,4 5,5-6,3 6,4-7,3 7,4-11,0 11,1 41 8,8 8,9-10,3 10,4-11,8 11,9-17,9 18,0 12 5,6 5,7-6,6 6,7-7,5 7,6-11,4 11,5 42 9,0 9,1-10,5 10,6-12,0 12,1-18,1 18,2 13 5,8 5,9-6,8 6,9-7,7 7,8-11,8 11,9 43 9,0 9,1-10,5 10,6-12,1 12,2-18,2 18,3 14 5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-12,0 12,1 44 9,1 9,2-10,7 10,8-12,2 12,3-18,5 18,6 15 6,0 6,1-7,0 7,1-8,1 8,2-12,2 12,3 45 9,2 9,3-10,8 10,9-12,3 12,4-18,6 18,7 16 6,1 6,2-7,2 7,3-8,2 8,3-12,5 12,6 46 9,3 9,4-10,9 11,0-12,5 12,6-18,8 18,9 17 6,3 6,4-7,3 7,4-8,4 8,5-12,7 12,8 47 9,4 9,5-11,0 11,1-12,5 12,6-19,0 19,1 18 6,4 6,5-7,5 7,6-8,5 8,6-13,0 13,1 48 9,5 9,6-11,1 11,2-12,7 12,8-19,2 19,3 19 6,5 6,6-7,6 7,7-8,7 8,8-13,2 13,2 49 9,6 9,7-11,2 11,3-12,8 12,9-19,3 19,4 20 6,6 6,7-7,7 7,8-8,9 9,0-13,4 13,5 50 9,6 9,7-11,2 11,3-12,9 13,0-19,4 19,5 21 6,7 6,8-7,9 8,0-9,0 9,1-13,7 13,8 51 9,7 9,8-11,4 11,5-13,0 13,1-19,7 19,8 22 6,8 6,9-8,0 8,1-9,1 9,2-13,8 13,9 52 9,8 9,9-11,5 11,6-13,1 13,2-19,8 19,9 23 6,9 7,0-8,1 8,2-9,3 9,4-14,0 14,1 53 9,9 10,0-11,6 11,7-13,3 13,4-20,0 20,1

11 24 7,0 7,1-8,2 8,3-9,4 9,5-14,3 14, ,0 10,1-11,7 11,8-13,3 13,4-20,2 20,3 25 7,2 7,3-8,4 8,5-9,6 9,7-14,5 14, ,1 10,2-11,8 11,9-13,5 13,6-20,4 20,5 26 7,3 7,4-8,5 8,6-9,7 9,8-14,8 14, ,2 10,3-11,9 12,0-13,6 13,7-20,5 20,6 27 7,3 7,4-8,6 8,7-9,8 9,9-14,9 15, ,2 10,3-11,9 12,0-13,7 13,8-20,6 20,7 28 7,5 7,6-8,7 8,8-10,0 10,1-15,1 15, ,3 10,4-12,1 12,2-13,8 13,9-20,9 21,0 29 7,6 7,7-8,9 9,0-10,1 10,2-15,4 15, ,4 10,5-12,2 12,3-13,9 14,0-21,0 21,1 30 7,6 7,7-8,9 9,0-10,2 10,3-15,5 15, ,5 10,6-12,3 12,4-14,1 14,2-21,2 21,3 Keterangan: Gizi buruk: <60% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983 Gizi kurang: 60% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983 Gizi sedang: 70% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983 Gizi baik: 80% - 120% Median BB/U Baku WHO-NCHS, 1983 Gizi lebih: >120% Median BB/U Baku WHO-NCHS

12 Reliabilitas Instrumen No P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P NP P 0, ,9 1 0, ,8 0,8 0,9 0,9 0, Q 0, ,1 0 0, ,2 0, ,1 0, P.Q 0, , ,16 0,16 0,09 0,09 0,

13 Nonparametric Correlations Correlations Spearman's rho Pengetahuan Ibu Status Gizi Balita Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N Pengetahuan Status Gizi Ibu Balita

14 CURICULUM VITAE Nama : Winda Morani Tempat/tanggal Lahir :7 Maret 1984/ Manambin Kec. Kotanopan Kabupaten Madina Agama Alamat Rumah : Islam : Manambin, kec Kotanopan Kab Madina Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri Manambin, Kotanopan ( ) 2. SLTP Negeri 1 Kotanopan, Madina ( ) 3. SMU Negeri 1 Kotanopan, Madina ( ) 4. Program Studi Ilmu Keperawatan FK USU Medan (2003)

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan Oleh : Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. tentang pemberian MP-ASI pada bayi dan balita usia 6-24 bulan.

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. tentang pemberian MP-ASI pada bayi dan balita usia 6-24 bulan. Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN I. DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisian : TUNTUNGAN Jawablah pertanyaan di bawah

Lebih terperinci

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN 1. Nama ibu : 2. Usia : 3. Pendidikan terakhir : 4. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja 5. Penghasilan keluarga : a.

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Kode : KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DITINJAU DARI KARAKTERISTIK KELUARGA DI KECAMATAN DOLOK MASIHUL KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2011 Tanggal Wawancara : A. Identitas

Lebih terperinci

JADWAL TENTATIF PENELITIAN. Desember November 2015

JADWAL TENTATIF PENELITIAN. Desember November 2015 78 Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian Septembe r 2015 Oktober 2015 JADWAL TENTATIF PENELITIAN November 2015 Desember 2015 Januari 2016 Februari 2016 MingguKe- 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

Lebih terperinci

Lembaran Persetujuan Menjadi Responden. Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan

Lembaran Persetujuan Menjadi Responden. Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan Lampiran 1 No. Responden :.. Lembaran Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Septina Sari (051101024) adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengaruh

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner. Nama sheet : Coverld. 1. Tanggal wawancara : MK1. 2. Nama responden : MK2. 3. Nama balita : MK3. 4.

Lampiran 1 Kuesioner. Nama sheet : Coverld. 1. Tanggal wawancara : MK1. 2. Nama responden : MK2. 3. Nama balita : MK3. 4. LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner KUESIONER PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN PERILAKU GIZI SEIMBANG IBU KAITANNYA DENGAN STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA DI KABUPATEN BOJONEGORO Nama sheet

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Harga Diri Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di Bagian Kemoterapi RSUP H. Adam Malik Medan Oleh

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kekambuhan Pasien Skizofrenia di Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Sumatera Utara

Lebih terperinci

KUESIONER. Universitas Sumatera Utara

KUESIONER. Universitas Sumatera Utara KUESIONER PENGARUH PENYULUHAN TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU TENTANG MAKANAN SEHAT DAN GIZI SEIMBANG DI DESA MEREK RAYA KECAMATAN RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2010 Tanggal Wawancara : A. IDENTITAS

Lebih terperinci

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal : Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 79 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN GAMBARAN PELAKSANAAN RAWAT GABUNG DAN MOTIVASI IBU PASCA SALIN DALAM MEMBERIKAN AIR SUSU IBU (ASI)

Lebih terperinci

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN 60 Lampiran 1 Persetujuan Responden FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh : Nama Judul : Lina Sugita : Tingkat Asupan Energi dan Protein, Tingkat Pengetahuan Gizi,

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. Anonim. (2009). Solusi Alternatf Tanggulangi Gizi Buruk di Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA. Anonim. (2009). Solusi Alternatf Tanggulangi Gizi Buruk di Indonesia. DAFTAR PUSTAKA Anonim. (2009). Solusi Alternatf Tanggulangi Gizi Buruk di Indonesia. http://www.lempu.co.id Arismen. 2004. Gizi dalam daur kehidupan. Jakarta : Gramedia Pustaka. Dr. Juke R. Siregar.2004.

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL

PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL Kepada Yth. Ibu Balita Di Tempat Kabanjahe, Juli 2015 Saya mahasiswa Jurusan Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul. Dalam hal ini

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENYULUHAN GIZI TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PENYEDIAAN MENU SEIMBANG UNTUK BALITA DI DESA RAMUNIA-I KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2010 Tanggal

Lebih terperinci

KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU

KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU IDENTITAS Nomor Responden : Alamat Responden

Lebih terperinci

PENGETAHUAN IBU DALAM PEMENUHAN GIZI TERHADAP TUMBUH KEMBANG BALITA DI PUSKESMAS LAK-LAK KUTACANE ACEH TENGGARA

PENGETAHUAN IBU DALAM PEMENUHAN GIZI TERHADAP TUMBUH KEMBANG BALITA DI PUSKESMAS LAK-LAK KUTACANE ACEH TENGGARA PENGETAHUAN IBU DALAM PEMENUHAN GIZI TERHADAP TUMBUH KEMBANG BALITA DI PUSKESMAS LAK-LAK KUTACANE ACEH TENGGARA Elfi Manya Sari *, Reni Asmara Ariga ** * Mahasiswa Fakustas Keperawatan USU ** Dosen Departemen

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Hubungan Harga Diri dengan Kemampuan Aktualisasi Diri pada Remaja

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Hubungan Harga Diri dengan Kemampuan Aktualisasi Diri pada Remaja Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Hubungan Harga Diri dengan Kemampuan Aktualisasi Diri pada Remaja Putri dengan Obesitas di SMA Neferi 1 Sei Bingai Oleh : Melati Ramadani Br Ginting Saya

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN Judul : Pengaruh Stres terhadap Pola Makan Mahasiswa Tingkat Akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Peneliti : Emma Marhama Penelitian ini

Lebih terperinci

1. Pendidikan ibu : 1. Tidak sekolah 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi

1. Pendidikan ibu : 1. Tidak sekolah 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN IBU DAN SOSIAL EKONOMI KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN GIZI BURUK PADA BALITA DI DESA SIKALONDANG KOTA SUBULUSSALAM TAHUN 2011 I. Identitas Responden Nama Ibu : Jumlah

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Saya adalah mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas

Lebih terperinci

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan Lampiran 1 Riwayat Hidup Nama : Anita Dwi Jayanti Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari 1993 Agama Alamat : Islam : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek USU, Medan Riwayat Pendidikan : TK

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TENTANG Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi) Di Klinik Hariantari Medan

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TENTANG Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi) Di Klinik Hariantari Medan Petunjuk Kuesioner KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TENTANG Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi) Di Klinik Hariantari Medan 1. Isilah data pada lembaran kuesioner ini 2. Baca dahulu pertanyaan yang tersedia

Lebih terperinci

SMP/Mts PT (Sarjana) 3. Jenis Kelamin Balita : Laki laki Perempuan 4. Umur Balita :

SMP/Mts PT (Sarjana) 3. Jenis Kelamin Balita : Laki laki Perempuan 4. Umur Balita : KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU DENGAN PERILAKU KONSUMSI MIE INSTAN PADA BALITA DI RW. 04 PERUMAHAN VILLA BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013 Identitas Peneliti Nama : Fitri Anita Nim

Lebih terperinci

KATA PENGANTAR. Lampiran 1. Angket Penelitian

KATA PENGANTAR. Lampiran 1. Angket Penelitian Lampiran 1. Angket Penelitian KATA PENGANTAR Ibu yang terhormat, Pada kesempatan ini perkenankanlah kami meminta bantuan Ibu untuk mengisi angket yang telah kami berikan, angket ini berisi tentang : 1)

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN ORANGTUA

LEMBAR PERSETUJUAN ORANGTUA LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN ORANGTUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Usia :.tahun Alamat :... Telepon/HP : selaku Bapak/ibu/lainnya(sebutkan..) dari.. usia..bulan, setelah mendapatkan

Lebih terperinci

Kisi-kisi Instrumen. No Variabel Sub Variabel Definisi Operasional Indikator Keterangan

Kisi-kisi Instrumen. No Variabel Sub Variabel Definisi Operasional Indikator Keterangan Lampiran 1 Kisi-kisi Instrumen No Variabel Sub Variabel Definisi Operasional Indikator Keterangan 1. Data karakteristik responden. Data demografi responden sesuai dengan situasi, kondisi dan identitas

Lebih terperinci

HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA

HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA LAMPIRAN 68 69 Lampiran 1 Kuesioner penelitian KODE: KUESIONER HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA Saya setuju

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN. Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini

LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN. Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini 57 LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN Saya adalah seorang mahasiswa di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, nama saya Mairinadiah Siregar. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Inform Concent) Medan yang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Motivasi dengan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Inform Concent) Medan yang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Motivasi dengan LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Inform Concent) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Medan yang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Motivasi dengan kinerja perawat pelaksana di Rumah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Tingkat pengetahuan ibu tentang pemberian makanan pendamping ASI (MP-ASI) pada anak usia 6-24 bulan di Kecamatan Siemeulue

Lebih terperinci

Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kode Hubungan Peran Orang Tua dalam Pencegahan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dengan Kekambuhan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Balita

Lebih terperinci

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp Lampiran 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya rental dan print proposal Rp 1. Biaya internet Rp 5. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 5. Fotocopy perbanyak proposal Rp 5. Membeli sumber,

Lebih terperinci

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL 71 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Tanggal wawancara: Kode responden PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL Nama Responden :... Alamat :...... No. Telepon :... Lokasi penelitian

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Saya yang bernama Sally Almira. Dlm Nim: 091121057 adalah mahasiswa Fakultas keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor Kegagalan

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian Lampiran 1 Surat Izin Penelitian 87 Lampiran 2 88 Lampiran 3 89 Lampiran 4 LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Carolina Aprilia M.M NRP : 930113 Adalah mahasiswa

Lebih terperinci

1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT

1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT Hubungan Pengetahuan Perawat tentang Komunikasi Terapeutik terhadap Perilaku Perawat saat Berkomunikasi dengan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi

Lebih terperinci

TABEL JADWAL PELAKSANAAN PROPOSAL DAN SKRIPSI

TABEL JADWAL PELAKSANAAN PROPOSAL DAN SKRIPSI TABEL JADWAL PELAKSANAAN PROPOSAL DAN SKRIPSI Nama : Martina Tratilofa Sitompul Nim : 101121005 Judul Penelitian :Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Gizi Semasa Kehamilan Di Wilayah Kerja Puskesmas Tukka Kecamatan

Lebih terperinci

Lampiran 6. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Universitas Sumatera Utara Lampiran 6 LEMBAR KONSUL Nama : Herlina A.N Nasution Nim : 101121064 Judul : Pengetahuan Masyarakat Tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Lingkungan III Kelurahan Kayu Jati Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin Dalam Mematuhi Diet.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin Dalam Mematuhi Diet. Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin Dalam Mematuhi Diet Oleh Asmaul Husna Saya adalah mahasiswi Fakultas

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden. : Perilaku ibu dalam penatalaksanaan rehidrasi oral pada balita diare yang berada di rumah

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden. : Perilaku ibu dalam penatalaksanaan rehidrasi oral pada balita diare yang berada di rumah Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Judul penelitian Peneliti : Perilaku ibu dalam penatalaksanaan rehidrasi oral pada balita diare yang berada di rumah : Kartika Sari Saya adalah mahasiswi

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Saya Meiti Mahar Resy sebagai mahasiswi Universitas Esa Unggul akan melakukan penelitian Skripsi di RW 03 Kelurahan Pondok Kacang Timur Tangerang Banten.

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA

KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA 94 KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA KARAKTERISTIK KELUARGA Nomor Responden : Nama Responden (Inisial)

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN GIZI IBU DAN PRAKTEK PELAKSANAAN INISIASI MENYUSUI DINI SERTA STATUS GIZI BATITA DI PERDESAAN DAN PERKOTAAN

Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN GIZI IBU DAN PRAKTEK PELAKSANAAN INISIASI MENYUSUI DINI SERTA STATUS GIZI BATITA DI PERDESAAN DAN PERKOTAAN LAMPIRAN 60 Lampiran 1 Kuisioner penelitian Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN GIZI IBU DAN PRAKTEK PELAKSANAAN INISIASI MENYUSUI DINI SERTA STATUS GIZI BATITA DI PERDESAAN DAN PERKOTAAN Kode : 1. Nama Ibu

Lebih terperinci

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU No. Kode Responden (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU dr.pirngadi Medan Nama peneliti : Abdur Rasyid Sirait

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 66 Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, Maret 2017 Kepada Yth. Saudara/Responden Di Posyandu Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Maulani Mandana adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM

Lebih terperinci

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Lampiran 1 Informed Consent Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nurul Rahmah Suhayat 111101098 Selamat siang/sore Bapak/Ibu.

Lebih terperinci

Karakteristik sosial-ekonomi keluarga: Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Besarnya keluarga. Pengetahuan, sikap, dan praktik ibu contoh.

Karakteristik sosial-ekonomi keluarga: Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Besarnya keluarga. Pengetahuan, sikap, dan praktik ibu contoh. 22 Karakteristik sosial-ekonomi keluarga: Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Besarnya keluarga Ketersediaan Pangan Pengetahuan, sikap, dan praktik ibu contoh Kondisi Lingkungan Pola Asuh Tingkat kepatuhan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. 59 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN Oleh: Miftahus Sa adah Saya adalah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN Assalamu alaikum Wr.Wb Sebagai persyaratan tugas akhir, Saya Ivana Edlin Marissa mahasiswa Program Studi Gizi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jakarta, sedang melakukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LAMPIRAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LAMPIRAN Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ibu Memilih Persalinan Sectio Caesarea Tanpa Indikasi Medis di Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin Medan Oleh : Intan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 87 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Konsep Diri Lansia di Lingkungan XI Kelurahan Titi Papan Kecamatan Medan Deli Saya yang bernama Putri Nanda

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Perbandingan Tumbuh Kembang Bayi Usia 6 Bulan yang

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Perbandingan Tumbuh Kembang Bayi Usia 6 Bulan yang 59 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama Peneliti : Rini Maulida Sari NIM : 131101020 Judul Penelitian : Perbandingan Tumbuh Kembang Bayi Usia 6 Bulan yang Mendapat ASI Eksklusif dengan Bayi yang

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di lingkungan 15 Pekan Labuhan Saya yang bernama Sri Mardiati Ananda, Nim 091121061

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Adista Amelia/111121018 adalah mahasiswi Program S1 Keperawatan Ekstensi Fakultas Keperawatan. Saat ini sedang melakukan penelitian yaitu

Lebih terperinci

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengaruh Kondisi Dinamika Keluarga Terhadap Gangguan Perilaku Anak Remaja di Kelurahan Bantan Kecamatan Medan Tembung

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pemanfaatan Mengkudu (morinda cirifolis) pada Tekanan Darah Tinggi

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pemanfaatan Mengkudu (morinda cirifolis) pada Tekanan Darah Tinggi Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pemanfaatan Mengkudu (morinda cirifolis) pada Tekanan Darah Tinggi di Desa Beringin Pasar VII Tembung Kecamatan Percut Sei Tuan Oleh : Farah Indah

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lampiran 4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kecemasan pada Lansia di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Medan Tembung Oleh: Istik Laila Sari Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran kebutuhan keluarga pasien yang menunggu keluarganya yang di rawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh : Teti Hariani Pane Saya adalah mahasiswi

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga di

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga di LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Syafriani adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan. Saat ini saat saya sedang melakukan penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 155/Menkes/Per/I/2010 TENTANG PENGGUNAAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) BAGI BALITA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 155/Menkes/Per/I/2010 TENTANG PENGGUNAAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) BAGI BALITA PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 155/Menkes/Per/I/2010 TENTANG PENGGUNAAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) BAGI BALITA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Pasir Kecamatan Medan Marelan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Pasir Kecamatan Medan Marelan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Rangi Nadya ( 085102087 ) adalah mahasiswa Program Studi D IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan

Lebih terperinci

Medan, Maret 2014 Hormat saya,

Medan, Maret 2014 Hormat saya, Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti NIM :101101131 No.Hp : 082376071573 Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan Adalah

Lebih terperinci

DATA RIWAYAT HIDUP. : Sri Ramadani Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura, 12 April 1990

DATA RIWAYAT HIDUP. : Sri Ramadani Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura, 12 April 1990 Lampiran 1 DATA RIWAYAT HIDUP Nama : Sri Ramadani Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura, 12 April 1990 Agama : Islam Alamat : Jl. dr. Sumarsono No.19 Medan Riwayat Pendidikan : 1. Tahun 1996 lulus Taman

Lebih terperinci

Tirolyn Panjaitan ( ) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang

Tirolyn Panjaitan ( ) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Hubungan Fungsi Manajerial Kepala Ruangan dengan Tingkat Kepatuhan Perawat dalam Penerapan Pengendalian Infeksi Nosokomial di RSUP H. Adam Malik Medan Oleh

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENYALAHGUNAAN NARKOBA PADA REMAJA DI DESA SEULEUKAT KECAMATAN BAKONGAN TIMUR KABUPATEN ACEH SELATAN

Lebih terperinci

PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI

PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode:... PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI Nama responden :... Nomor contoh :... Nama

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Observasi Awal Penelitian

Lampiran 1. Surat Observasi Awal Penelitian Lampiran 1. Surat Observasi Awal Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian dan Pengumpulan Data Lampiran 3. Formulir Persetujuan Pengambilan Data Penelitian Lampiran 4. Formulir Bimbingan Skripsi Lampiran

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Hubungan Keyakinan Diri (Self Efficacy dengan Perilaku Nyeri pada

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Hubungan Keyakinan Diri (Self Efficacy dengan Perilaku Nyeri pada Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Kean Diri (Self Efficacy dengan Perilaku Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis Di RSUP H. Adam Malik Medan Saya, yang bernama Henny H.

Lebih terperinci

KUESIONER SEKOLAH. 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah :

KUESIONER SEKOLAH. 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah : KUESIONER SEKOLAH 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah : 4. Nama Kepala Sekolah : 5. Status Sekolah : Negeri / Swasta * 6. Status Akreditasi Sekolah : 7. Jumlah Murid Seluruh Kelas : Laki-laki

Lebih terperinci

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR LAMPIRAN 59 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR KEBIASAAN SARAPAN, AKTIVITAS FISIK, DAN STATUS GIZI MAHASISWA MAYOR ILMU

Lebih terperinci

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN. No Kegiatan Februari Maret April Mei September

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN. No Kegiatan Februari Maret April Mei September JADWAL KEGIATAN PENELITIAN No Kegiatan Februari Maret April Mei September 1. Mengajukan judul penelitian 2. Revisi judul penelitian 3. Konsultasi Bab I dan II 4. Revisi Bab I dan II 5. Konsultasi Bab II,

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Hubungan Tingkat Spiritual Terhadap Aktivitas Ritual Lansia di UPT

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Hubungan Tingkat Spiritual Terhadap Aktivitas Ritual Lansia di UPT Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Hubungan Tingkat Spiritual Terhadap Aktivitas Ritual Lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia dan Anak Balita Wilayah Binjai dan Medan Saya

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren Saya yang bernama Saipul Bahri Tanjung /

Lebih terperinci

Keperawatan (Program S1) Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang

Keperawatan (Program S1) Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang Lampiran 1 LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Intensitas Nyeri dan Prilaku Nyeri pada Pasien yang Diindikasikan Laparotomi di Ruang Rawat Inap RSUD dr.pirngadi Medan Oleh: Andi Aguspel Saya yang bernama

Lebih terperinci

2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun

2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH DENGAN STATUS GIZI ANAK BAWAH DUA TAHUN (BADUTA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SABOKINGKING KOTA PALEMBANG (RESPONDEN ADALAH IBU) Tanggal pengumpulan data : / / Enumerator

Lebih terperinci

(Ilham Andika hasibuan) (...)

(Ilham Andika hasibuan) (...) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Perilaku Ibu Dalam Melakukan Perawatan Kehamilan dan Persalinan di Wilah kerja Puskesmas Simpang Gambir Kecamatan Linggabayu kabupaten Mandailing

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada: Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Lebih terperinci

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Efektifitas Kompres Dingin Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pasien Fraktur di Rindu B Rumah Sakit H. Adam Malik Medan Oleh: Siti Khodijah Saya

Lebih terperinci

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015 74 HUBUGA PERILAKU KOSUMSI MAKAA DEGA STATUS GIZI PS BAPPEDA KABUPATE LAGKAT TAHU 215 I. Data Responden 1. ama : 2. omor Responden : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : 5. Pendidikan : 6. Berat Badan : 7. Tinggi

Lebih terperinci

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik, teliti, dan benar. 3. Berilah tanda ceklis ( ) pada salah satu jawaban yang menurut saudara benar.

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik, teliti, dan benar. 3. Berilah tanda ceklis ( ) pada salah satu jawaban yang menurut saudara benar. 102 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian HUBUNGAN PERAWATAN PAYUDARA DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN KELANCARAN PRODUKSI ASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MATITI KECAMATAN DOLOKSANGGUL KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG. 1. Nomor Responden :...

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG. 1. Nomor Responden :... KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG 1. Nomor Responden :... 2. Nama responden :... 3. Umur Responden :... 4. Pendidikan :... Jawablah

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. hospitalisasi pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan.Penelitian ini

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. hospitalisasi pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan.Penelitian ini 65 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Haryati Oktavia Simatupang/111101120adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan.Saat ini saya sedang melakukan penelitian mengenai Peran perawat

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016 Saya Yudan Nur Mubarok, mahasiswa Jurusan Gizi Fakultas Ilmu-Ilmu

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Balita merupakan anak kurang dari lima tahun sehingga bayi usia anak dibawah satu tahun juga termasuk dalam golongan ini. Namun, karena faal (kerja alat tubuh semestinya)

Lebih terperinci

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN i Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Minggu

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke. di RSUP Haji Adam Malik Medan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian No. Res. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama Lady Diana Puspita Dewi/111101043

Lebih terperinci

Kuisioner Penelitian

Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian Hubungan Tingkat Kecukupan Energi, Zat Makro dan Zat Mikro dengan Status Anak Usia 2-5 tahun (BB/U) di Desa Kaduhauk Kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak Tanggal pengambilan data :

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1 1 Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Alamat : Setelah mendapatkan penjelasan dan memahami sepenuhnya

Lebih terperinci