LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN"

Transkripsi

1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Sarah Saputri Tarigan adalah mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Faktor-Faktor Yang Menyebabkan Pemberian Asi Bersamaan Dengan Makanan Tambahan Oleh Ibu Pada Bayi 0 6 Bulan Di Kelurahan Ladang Bambu Kecamatan Medan Tuntungan Tahun 2011 Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan partisipasi saudara sebagai responden dan saya mengharapkan jawaban saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan pendapat saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan di pergunakan dalam penelitian ini dan tidak dipergunakan untuk maksud- maksud lain. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Sehingga saudara bebas untuk ikut atau tidak tanpa adanya sanski apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, maka silahkan menandatangani formulir ini. Terimakasih atas partisipasi saudara dalam penelitian ini. Medan, 2010 Peneliti Responden ( Sarah Saputri Tarigan) ( ) No. Responden :...( diisi oleh peneliti )

2 LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN PEMBERIAN ASI BERSAMAAN DENGAN MAKANAN TAMBAHAN OLEH IBU PADA BAYI 0 6 BULAN DI KELURAHAN LADANG BAMBU KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN I. Identitas Responden 1. No. Responden : (Diisi oleh peneliti) 2. Usia Ibu saat ini : < 20 tahun tahun tahun tahun tahun 3. Usia bayi Suku : 5. Paritas : Melahirkan 1 kali Melahirkan 2 4 kali Melahirkan > 5 kali 6. Pendidikan : SD SMP TIDAKSEKOLAH SMA PERGURUAN TINGGI 7. Pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja

3 II. Petunjuk pengisian : 1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti 2. Pilihlah jawaban salah satu yang dipilih dengan memberi tanda check list ( ) 3. Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti yang memberikan kuesioner III. Kuesioner penelitian tentang faktor faktor yang menyebabkan ibu memberikan asi bersamaan dengan makanan tambahan pada bayi 0 6 bulan oleh ibu No Pertanyaan Alternatif Jawaban Ya Tidak FAKTOR KESEHATAN BAYI 1 Apakah ibu memberikan asi bersaman makanan tambahan menyebabkan bayi ibu diare? 2 Apakah ibu memberikan asi bersamaan makanan tambahan pada bayi karena ada kelainan pada mulut? 3 Apakah ibu memberikan asi bersamaan makanan tambahan karena bayi ibu lahir kurang cukup bulan ( prematur )? 4 Apakah ibu memberikan asi bersamaan makanan tambahan karena bayi sering menangis? 5 Apakah KMS ( kartu menuju sehat) bayi berada pada garis merah? No Pertanyaan Alternatif Jawaban Ya Tidak PENGETAHUAN IBU 6 Makanan tambahan merupakan makanan yang di berikan setelah enam bulan 7 Makanan tambahan yang di berikan pada bayi kurang dari enam bulan karena berfungsi untuk memenuhi zat gizi yang kurang dari ASI dan untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi 8 Makanan tambahan dapat meningkatkan daya tahan tubuh bila di berikan pada bayi lebih dari enam bulan 9 Makanan tambahan yang di berikan pada bayi kurang dari enam bulan dapat menyebabkan diare 10 Pemberian ASI bisa di tambah dengan bubur, pisang setelah bayi enam bulan

4 No Pertanyaan Alternatif Jawaban Ya Tidak PETUGAS KESEHATAN 11 Apakah ibu pernah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan tentang kapan pemberian makanan tambahan? 12 Apakah ibu pernah mendengar dari petugas kesehatan tentang fungsi makanan tambahan? 13 Apakah ibu pernah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan tentang makanan tambahan dapat meningkatkan daya tahan tubuh di setelah enam bulan? 14 Apakah ibu pernah mendengar penjelasan dari petugas kesehatan tentang resiko pemberian makanan tambahan pada bayi kurang dari enam bulan? 15 Apakah ibu pernah bertanya kepada petugas kesehatan untuk memberikan asi bersamaan dengan pemberian makanan tambahan misalnya pisang, bubur dan petugas kesehatan memperbolehkannya? No Pertanyaan Alternatif Jawaban Ya Tidak BUDAYA 16 Apakah ada kebiasaan dalam keluarga ibu memberikan makanan tambahan kurang dari enam bulan 17 Apakah ada anjuran dari orang tua untuk memberikan makanan tambahan kurang dari enam bulan? 18 Apakah budaya daerah tempat tinggal ibu menganjurkan bayi yang sering menangis sudah bisa di beri makanan tambahan walaupun belum berusia enam bulan 19 Apakah menurut budaya ibu, memberikan makanan tambahan kurang dari enam bulan menyebabkan bayi cerdas dan pintar? 20 Apakah ada pengalaman ibu dari anak sebelumnya memberikan makanan tambahan kurang dari enam bulan?

5 No Pertanyaan Alternatif Jawaban Ya Tidak IKLAN 21 Apakah ibu memberikan asi bersamaan makanan tambahan karena tertarik dengan iklan pemberian makanan tambahan dari media elektronik ( TV, RADIO )? 22 Apakah ibu memberikan makanan tambahan karena tertarik dengan iklan pemberian makanan tambahan dari media cetak ( koran, majalah)? 23 Apakah ibu memberikan makanan tambahan karena mendapat sampel gratis dari produk makanan 24 Apakah ibu memberikan makanan tambahan karena mencantumkan label di atas enam bulan? 25 Apakah ibu memberikan makanan tambahan karena ibu mendapatkan hadiah dari produk makanan? No Pertanyaan Alternatif Jawaban Ya Tidak EKONOMI 26 Apakah pendapatan keluarga ibu dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari? 27 Apakah pendapatan keluarga ibu dapat membeli makanan tambahan untuk bayi ibu? 28 Apakah ibu mengolah sendiri makanan tambahan pada bayi ibu? 29 Apakah ibu membeli makanan tambahan yang di jual hasil produk teknologi? 30 Apakah ibu memberikan makanan tambahan yang di jual untuk melihat status sosial?

6 PERSETUJUAN MELAKSANAKAN PENELITIAN NAMA : SARAH SAPUTRI TARIGAN NIM : JUDUL : FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN PEMBERIAN ASI BERSAMAAN MAKANAN TAMBAHAN OLEH IBU PADA BAYI 0-6 BULAN DI KELURAHAN LADANG BAMBU KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2011 Telah disetujui untuk melaksanakan penelitian Medan, 3 Maret 2011 Pembimbing ( dr. Zulkifli M.Si ) NIP

7

8

9

10

11

12 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sarah Saputri Tarigan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 31 Desember 1987 Nama Ayah Nama Ibu Anak Ke Alamat : Sabar Tarigan : Aida Br. Napitupulu : 1 (satu) : Jl. Bunga Rampai I No. 39 Simalingkar B Pendidikan Formal : SD : SDN Tahun SMP : SMP Negeri 21 Medan Tahun SMA : SMA Negeri 17 Medan Tahun DIII : Diploma III (Tiga) Kebidanan Mutiara Indonesia Medan Tahun DIV : Bidan Pendidik USU Tahun

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN I. DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisian : TUNTUNGAN Jawablah pertanyaan di bawah

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth, Calon Responden Penelitian Di - Tempat Dengan Hormat, Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada Fakultas Keperawatan USU,

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU.

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN KASEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Maka saya mengharapkan kesediaan ibu menjadi responden dalam penelitian ini

SURAT PERNYATAAN KASEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Maka saya mengharapkan kesediaan ibu menjadi responden dalam penelitian ini SURAT PERNYATAAN KASEDIAAN MENJADI RESPONDEN Sehubungan dengan skripsi yang akan saya buat dengan judul tersebut diatas, merupakan salah satu syarat kelulusan dari Keperawatan Sumatera Utara. Maka saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Pengetahuan dan sikap wanita

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Nurbaiti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Nurbaiti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat Nama saya Nurbaiti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Tingkat pengetahuan ibu tentang pemberian makanan pendamping ASI (MP-ASI) pada anak usia 6-24 bulan di Kecamatan Siemeulue

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Maulani Mandana adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Faktor yang Berpengaruh Terhadap Keberhasilan Ibu Terhadap Pemberian ASI Eksklusif Medan 2010 Oleh : Dian Andriyani Syafitri Siregar Saya adalah mahasiswa Bidan Pendidik

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher

Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher Suyanto & Ummi. (2009). Riset Kebidanan Metodologi dan Aplikasi. Yogyakarta : Mitra Media

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Saya yang bernama Sally Almira. Dlm Nim: 091121057 adalah mahasiswa Fakultas keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor Kegagalan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D-IV Bidan Pendidik LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Yasinta Wintry/105102014 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatu. Nama saya Ester Selfia Napitupulu, saat ini saya sedang menjalani

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatu. Nama saya Ester Selfia Napitupulu, saat ini saya sedang menjalani 52 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Lampiran 1 Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatu Dengan Hormat, Nama saya Ester Selfia Napitupulu, saat ini saya sedang menjalani pendidikan di program D-IV

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Lampiran I FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Hubungan Motivasi Pasien dengan Pelaksanaan Mobilisasi Dini Pasca Seksio Sesarea di RSU Mitra Sejati Medan Nama peneliti : Aulia Novitasari Nim

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pengetahuan dan Sikap Ibu tentang Eksim Susu pada Bayi (0-24 bulan ) di Klinik Sally Medan Tahun 2011

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pengetahuan dan Sikap Ibu tentang Eksim Susu pada Bayi (0-24 bulan ) di Klinik Sally Medan Tahun 2011 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan dan Sikap Ibu tentang Eksim Susu pada Bayi (0-24 bulan ) di Klinik Sally Medan Tahun 2011 Oleh : Angela Srirahmat Telaumbanua Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

Medan, Maret 2014 Hormat saya,

Medan, Maret 2014 Hormat saya, Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti NIM :101101131 No.Hp : 082376071573 Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan Adalah

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan menjadi Responden. mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas

Lembar Persetujuan menjadi Responden. mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Lembar Persetujuan menjadi Responden Saya yang bernama Derliana Sari Harahap, NIM 071101106 adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU.

Lebih terperinci

Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( )

Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( ) FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN PENGALAMAN IBU PRIMIPARA YANG MELAKSANAKAN INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI KLINIK BERSALIN SEULANGA KOTA BANDA ACEH TAHUN 2008 Saya yang bernama Hidayatna Husni/ 085102095

Lebih terperinci

Instrumen Penelitian. Pengetahuan Remaja Putri Tentang Penggunaan Obat Pereda Rasa Nyeri. Menstruasi Primer di SMA Negeri 17 Medan

Instrumen Penelitian. Pengetahuan Remaja Putri Tentang Penggunaan Obat Pereda Rasa Nyeri. Menstruasi Primer di SMA Negeri 17 Medan Instrumen Penelitian Pengetahuan Remaja Putri Tentang Penggunaan Obat Pereda Rasa Nyeri Menstruasi Primer di SMA Negeri 17 Medan 1. Isilah data dibawah ini dengan lengkap 2. Tuliskan tanda check list (

Lebih terperinci

LAMPIRAN I KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERPAPARAN IKLAN SUSU FORMULA SELAMA KEHAMILAN DI DESA PAKUALAM

LAMPIRAN I KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERPAPARAN IKLAN SUSU FORMULA SELAMA KEHAMILAN DI DESA PAKUALAM LAMPIRAN I KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERPAPARAN IKLAN SUSU FORMULA SELAMA KEHAMILAN DI DESA PAKUALAM I. Data Identitas Responden Isilah titik-titik dibawah ini! 1. No. Responden : 2. Nama Responden

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG KANKER PAYUDARA DI SMA N.1 SINGKOHOR KABUPATEN ACEH SINGKIL TAHUN 2012

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG KANKER PAYUDARA DI SMA N.1 SINGKOHOR KABUPATEN ACEH SINGKIL TAHUN 2012 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG KANKER PAYUDARA DI SMA N.1 SINGKOHOR KABUPATEN ACEH SINGKIL TAHUN 2012 Saya yang bernama Suryanti Nim 111121097 adalah

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Nur Khalidah, mahasiswa yang sedang menjalani program D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Bidan pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Bidan pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Fitri Maya Sari Lubis, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan pendidik Fakultas

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. selaku dosen pembimbing atas nama HAMIDAH PURBA, NIM : telah menyetujui mahasiswa tersebut untuk melakukan penelitian.

SURAT PERNYATAAN. selaku dosen pembimbing atas nama HAMIDAH PURBA, NIM : telah menyetujui mahasiswa tersebut untuk melakukan penelitian. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : DEWI ELIZADIANI SUZA, SKp, MNs selaku dosen pembimbing atas nama HAMIDAH PURBA, NIM :075102064 telah menyetujui mahasiswa tersebut untuk melakukan

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM :

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM : Kode responden: PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada: Calon responden Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :Damayanti NIM :145102001 Pekerjaan Alamat :Mahasiswa :Jalan Pembangunan no.

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU POSTPARTUM TENTANG PERAWATAN MASA NIFAS DI RUANG CAMAR I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul ::: Kepuasan Pasien Dengan Teknik Perawatan Luka Modern Di Asri Wound

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pengetahuan Dan Sikap Mahasiswi Tingkat III Akademi Kebidanan Medistra Lubuk Pakam

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pengetahuan Dan Sikap Mahasiswi Tingkat III Akademi Kebidanan Medistra Lubuk Pakam FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan Dan Sikap Mahasiswi Tingkat III Akademi Kebidanan Medistra Lubuk Pakam Dalam Upaya Pendeteksian Dini Tumor Payudara (Periksa Payudara Sendiri)

Lebih terperinci

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA

Lebih terperinci

Petunjuk Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan member tanda checklist ( ) untuk salah satu jawaban anda.

Petunjuk Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan member tanda checklist ( ) untuk salah satu jawaban anda. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PRILAKU IBU DENGAN PERAN PETUGAS KESEHATAN DALAM PEMBERIAN IMUNISASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NAMORAMBE KECAMATAN DELI TUA TAHUN 2012 Petunjuk Jawablah pertanyaan dibawah

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh Dengan Hormat, Nama Saya Dewi Sartika Nasution, sedang menjalani pendidikan di program DIV Bidan Pendidik

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN. TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN. TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN TERHADAP STATUS GIZI ANAK BALITA DI RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN 1. Identitas Nomor responden : Umur : < 20 tahun 20-35 tahun >35 tahun Pekerjaan

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lampiran 4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kecemasan pada Lansia di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Medan Tembung Oleh: Istik Laila Sari Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

( ) (RIZKA DARMA PUTRI)

( ) (RIZKA DARMA PUTRI) PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul penelitian Nama Alamat : Pengetahuan Ibu Tentang Sirkumsisi Pada Anak Perempuan Di Lingkungan V Di Kelurahan Paya Pasir Kecamatan Medan Marelan 2009 : RIZKA

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 37 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan Peneliti : Vovy Permata Sari NIM : 141121087

Lebih terperinci

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengaruh Kondisi Dinamika Keluarga Terhadap Gangguan Perilaku Anak Remaja di Kelurahan Bantan Kecamatan Medan Tembung

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Bidan Praktek Swasta Dengan Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini di Wilayah kerja Puskesmas Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Medan tahun 2011.

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 58 Lampiran 1 Kode responden FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Nama : Kristiani Sitorus Judul penelitian : Persepsi Keluarga Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Wilayah Kerja Puskesmas Helvetia Kecamatan

Lebih terperinci

RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP

RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PERILAKU KELUARGA DALAM PENCEGAHAN KEJADIAN JATUH PADA LANSIA DI LINGKUNGAN X KELURAHAN TELADAN TIMUR KECAMATAN TELADAN TIMUR Oleh : RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama NOVIDA IRAWATI SIAHAAN / adalah benar

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama NOVIDA IRAWATI SIAHAAN / adalah benar Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama NOVIDA IRAWATI SIAHAAN / 095102015 adalah benar mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul Penelitian : Pengaruh Tindakan Pendamping Persalinan Terhadap Lamanya Proses Persalinan di RSU Sundari Medan Maret 2008. Peneliti : Sri Rahmayanti Dengan menandatangani

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Yana Christina Hutauruk/105102080 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Perbedaan Perubahan Intensitas Nyeri Selama Perawatan Post Seksio Sesarea antara Pasien yang menggunakan Tehnik Distraksi Dan Relaksasi. Nama peneliti :

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera Dengan hormat. Nama saya Syaidah Az zuhro, sedang menjalani pendidikan di program D IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ira Meta Lestari Nababan / 105102028 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Saat ini saya

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Ibu Bidan Di Wilayah Kerja Puskesmas Sering Medan Nama saya Nurhabibi Ritonga, mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa

Lebih terperinci

OLEH : CHAIRUL MUNIR NIM

OLEH : CHAIRUL MUNIR NIM Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIANPENGETAHUAN IBU TENTANG BAHAYA ZAT PEWARNA MAKANAN PADA KESEHATAN ANAK USIA 3 5 TAHUN DI GAMPONG RAWANG ITEK KAB. ACEH UTARA PROVINSI ACEH OLEH :

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan Oleh : Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 37 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Aarchana A/P Papaiya Tempat/ tangal lahir : Perak / 06 JUNI 1992 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswa : Hindu : Jl. Dr. Mansur, Gg.Berkat No.5, Medan Nomor Telepon : +6283197535006

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Assalamu alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Wahyuni., sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Salam sejahtera buat kita semua Dengan hormat Nama saya Ermi witasano, sedang menjalani pendidikan D-IV di Program Bidan Pendidk Fakultas keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

Lembar Permohonan Menjadi Responden

Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada: Yth. Calon Responden Di Tempat Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Program Diploma III Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Penelitian

Lebih terperinci

Kuesioner. Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu dengan Ketepatan Pemberian MPASI di Kelurahan PB. Selayang II Kecamatan Medan Selayang Tahun 2010

Kuesioner. Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu dengan Ketepatan Pemberian MPASI di Kelurahan PB. Selayang II Kecamatan Medan Selayang Tahun 2010 Kuesioner Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu dengan Ketepatan Pemberian MPASI di Kelurahan PB. Selayang II Kecamatan Medan Selayang Tahun 2010 Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : Tahun 3. Pendidikan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENYALAHGUNAAN NARKOBA PADA REMAJA DI DESA SEULEUKAT KECAMATAN BAKONGAN TIMUR KABUPATEN ACEH SELATAN

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Henny Trisnawati, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. tentang pemberian MP-ASI pada bayi dan balita usia 6-24 bulan.

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. tentang pemberian MP-ASI pada bayi dan balita usia 6-24 bulan. Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. di Klinik Diana Brayan Medan Tahun Oleh : Ika Susilawati

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. di Klinik Diana Brayan Medan Tahun Oleh : Ika Susilawati FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil tentang Persalinan Metode Hypnobirthing di Klinik Diana Brayan Medan Tahun 2013 Oleh : Ika Susilawati Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Hilda Rahayu Pratiwi / , sedang menjalani

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Hilda Rahayu Pratiwi / , sedang menjalani LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Dengan Hormat, Saya bernama Hilda Rahayu Pratiwi / 125102073, sedang menjalani Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA

KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA 94 KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA KARAKTERISTIK KELUARGA Nomor Responden : Nama Responden (Inisial)

Lebih terperinci

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN. No Kegiatan Februari Maret April Mei September

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN. No Kegiatan Februari Maret April Mei September JADWAL KEGIATAN PENELITIAN No Kegiatan Februari Maret April Mei September 1. Mengajukan judul penelitian 2. Revisi judul penelitian 3. Konsultasi Bab I dan II 4. Revisi Bab I dan II 5. Konsultasi Bab II,

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 50 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Puskesmas Babadan Kecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo Di Tempat Saya sebagai mahasiswa Program

Lebih terperinci

OLEH: IMA PUSPITA NIM:

OLEH: IMA PUSPITA NIM: FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU ORANG TUA DALAM MERAWAT BALITA DENGAN ISPA DI RW 03 KELURAHAN WIJAYA KUSUMU WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATANGROGOL PETAMBURAN

Lebih terperinci

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo) LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Diana Margaretha Br Karo-Karo / NIM 101101135 adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. : Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pelaksanaan Terapi. Provsu Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. : Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pelaksanaan Terapi. Provsu Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pelaksanaan Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi (TAKS) di RSJ Daerah Provsu Medan Peneliti :

Lebih terperinci

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEPERAWATAN USU. : Persepsi Pasien terhadap Peran Bidan dalam Memberikan

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEPERAWATAN USU. : Persepsi Pasien terhadap Peran Bidan dalam Memberikan LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEPERAWATAN USU Nama Mahasiswa : Oktaliza Elektrina NIM : 105102067 Judul KTI : Persepsi Pasien terhadap Peran Bidan dalam Memberikan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Zuraidah / 085102007 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang peran bidan

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di.lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di.lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Kindi Mei Astrina / 085102079 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

PENGARUH PROGRAM ACARA RADIO DAN MINAT DENGAR. (Studi Korelasional Pengaruh Acara O Tano Batak di Radio teladan FM

PENGARUH PROGRAM ACARA RADIO DAN MINAT DENGAR. (Studi Korelasional Pengaruh Acara O Tano Batak di Radio teladan FM PENGARUH PROGRAM ACARA RADIO DAN MINAT DENGAR (Studi Korelasional Pengaruh Acara O Tano Batak di Radio teladan FM Terhadap Minat Dengar di Kalangan Ibu Rumah Tangga di Kelurahan Sei Sikambing D Kota Medan)

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Salam sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Yohana Koresi Sianturi, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Lebih terperinci

Saya yang bernama Sitti Nuraisyah / adalah mahasiswa Program. Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Saya yang bernama Sitti Nuraisyah / adalah mahasiswa Program. Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Pengaruh Teknik Hypnobirthing Terhadap Lamanya Proses Persalinan di Klinik Sumiariani, Kec.Medan Johor Prov. Sumatera Utara Tahun 2012 Saya yang bernama Sitti Nuraisyah

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU Rumah Sakit Pirngadi Medan Peneliti : Nadia Safitri S NIM : 101101064 Peneliti

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN PENGETAHUAN IBU POSTPARTUM TENTANG METODE AMENOREA LAKTASI SEBAGAI KONTRASEPSI POSTPARTUM DI RUMAH BERSALIN HADIJAH MEDAN 2009 Saya adalah mahasiswa Program

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda-

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda- 55 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Nurjannah/105102085 adalah mahasiswa Program Studi D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TENTANG Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi) Di Klinik Hariantari Medan

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TENTANG Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi) Di Klinik Hariantari Medan Petunjuk Kuesioner KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TENTANG Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi) Di Klinik Hariantari Medan 1. Isilah data pada lembaran kuesioner ini 2. Baca dahulu pertanyaan yang tersedia

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Nama saya siska lestari sitepu saat ini saya sedang menjalani program pendidikan D-IV bidan pendidik di fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara untuk

Lebih terperinci

DATA PERSONALIA PENELITI

DATA PERSONALIA PENELITI LAMPIRAN 1 DATA PERSONALIA PENELITI Riwayat Peneliti Nama : Vandersun Lestari Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 24 Oktober 1994 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Buddha Anak ke : 5 (lima) dari 5 (lima)

Lebih terperinci

Medan, Juni (Responden) Universitas Sumatera Utara

Medan, Juni (Responden) Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan Orang Tua tentang Bullying pada Anak di Kelurahan Bangun Mulia Kecamatan Medan Amplas Oleh Hariyati Karmila Sebayang Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN 2 Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota Sibolga Peneliti : Putri Sari

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Perbandingan Tumbuh Kembang Bayi Usia 6 Bulan yang

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Perbandingan Tumbuh Kembang Bayi Usia 6 Bulan yang 59 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama Peneliti : Rini Maulida Sari NIM : 131101020 Judul Penelitian : Perbandingan Tumbuh Kembang Bayi Usia 6 Bulan yang Mendapat ASI Eksklusif dengan Bayi yang

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015 KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015 I. Petunjuk Pengisian 1. Isilah data yang ada pada lembar kuesioner ini dengan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN PERAN SUAMI MENURUT ISTERI YANG SEDANG HAMIL DALAM MEMOTIVASI UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN DI KLINIK BERSALIN MITRA INDAH KECAMATAN DOLOK MASIHUL KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN Oleh : Merlyn

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN MEDAN TAHUN 2010

INSTRUMEN PENELITIAN MEDAN TAHUN 2010 INSTRUMEN PENELITIAN PENELITIAN TENTANG PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI DALAM MENGHADAPI MENARCHE DI SMP NEGERI 1 MEDAN TAHUN 2010 Daftar pertanyaan ini untuk mengumpulkan data tentang seberapa jauh

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Corah Julianti/105102061 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAM SEBAGAI RESPONDEN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAM SEBAGAI RESPONDEN (INFORM CONSENT) 83 LAMPIRAN Lampiran 1 Kuisioner Penelitian KUISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN GIZI SEBAGAI FAKTOR DOMINAN KEBIASAAN MEMBACA LABEL INFORMASI GIZI PADA MAHASISWA FAKULTAS ILMU - ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT) : Pengaruh Label Gizi pada Produk Susu Formula Balita terhadap minat

LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT) : Pengaruh Label Gizi pada Produk Susu Formula Balita terhadap minat Lampiran 1: Kuesioner Penelitian LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini merasa menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi menjadi responden

Lebih terperinci

(Pratiwi Nasution) ( )

(Pratiwi Nasution) ( ) Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bernama Pratiwi Nasution (Nim:105102057) adalah mahasiswa DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan

Lebih terperinci

LAMPIRAN LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara 46 LAMPIRAN LAMPIRAN 47 Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama Peneliti : Yhogie Zikri Armialis Nim : 101101130 Instansi Peneliti : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI. YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI. YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN IBU HAMIL PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI YANG DILAHIRKAN DI RSUD Dr.PIRNGADI MEDAN Saya yang bernama Intan syahriana hsb Nim 131121054 adalah mahasiswa

Lebih terperinci

KINERJA PERAWAT TERHADAP KEPUASAN PASIEN PENGGUNA KARTU JAMKESMAS DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT CENGKARENG JAKARTA BARAT

KINERJA PERAWAT TERHADAP KEPUASAN PASIEN PENGGUNA KARTU JAMKESMAS DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT CENGKARENG JAKARTA BARAT 102 Kuesioner I KUESIONER PENELITIAN Judul: PENGARUH KINERJA PERAWAT TERHADAP KEPUASAN PASIEN PENGGUNA KARTU JAMKESMAS DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT CENGKARENG JAKARTA BARAT Pengambilan data

Lebih terperinci

TINGKAT KEBUTUHAN PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL HEALTH COMPONENT PADA SMA N 8 MEDAN

TINGKAT KEBUTUHAN PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL HEALTH COMPONENT PADA SMA N 8 MEDAN 37 LAMPIRAN 1 DEPARTEMEN ORTODONTI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TINGKAT KEBUTUHAN PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL HEALTH COMPONENT PADA SMA N 8 MEDAN No. Kartu : Pemeriksa

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat. Dengan Hormat,

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat. Dengan Hormat, 17 Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya mahasiswa Progam Diploma III Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci