DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP"

Transkripsi

1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Krisna Buana NIM : Alamat : Jln. Prof. T. Zulkarnain no 11a/6, Medan Baru Nomor Telepon : Jenis Kelamin : krisbu24@gmail.com : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 24 Juli 1994 Warganegara Agama Status Pendidikan : Indonesia : Kristen Protestan : 1. TK Budi Luhur Nganjuk 2. SD Negeri Payaman 3 Nganjuk 3. SMP Negeri 1 Nganjuk 4. SMA Negeri 1 Nganjuk 5. Fakultas Kedokteran.

2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam sejahtera, Bapak/ibu yang saya hormati, nama saya Krisna Buana, mahasiswa Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk melengkapi Karya Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya untuk menyelesaikan pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Adapun penelitian saya berjudul Tingkat Pengetahuan tentang Pentingnya Sarapan Bergizi pada Anak Kelas VI SD di Sekolah Dasar Negeri. Dalam penelitian ini, adapun langkah penelitian saya adalah sebagai berikut: 3. Penjelasan singkat kepada orang tua/wali siswa-siswi SD Negeri , kelurahan Harjosari I, Kecamatan Medan Amplas dan persetujuan tertulis bagi siswa-siswi yang disetujui untuk ikut dalam penelitian ini. 4. Pembagian kuisioner yang akan diisi oleh siswa-siswi 5. Data yang saya peroleh akan saya kumpulkan dan diambil kesimpulan mengenai tingkat pengetahuan pentingnya sarapan bergizi pada anak kelas VI Sekolah Dasar Negeri Tidak ada biaya apapun yang akan dikenakan pada penelitian ini. Partisipasi penelitian ini bersifat bebas, tanpa ada paksaan dan Bapak/Ibu berhak menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun. Apabila adik membutuhkan penjelasan lebih lanjut, maka dapat menghubungi saya: Nama : Krisna Buana Alamat : Jalan Prof. T. Zulkarnain no. 11a/6, Medan No. HP : Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga pemeriksaan dapat segera kita mulai. Atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Partisipasi adik sangat saya hargai dan akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Medan, Peneliti, Krisna Buana Nim:

3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Dengan hormat, Saya, Bapak/Ibu yang merupakan wali/orangtua dari : Nama : Kelas : Dengan ini memberikan persetujuan pada anak saya untuk ikut dalam penelitian Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berjudul Tingkat Pengetahuan tentang Pentingnya Sarapan Bergizi pada Anak Kelas VI SD pada Sekolah Dasar Negeri dilakukan oleh Saudara Krisna Buana, mahasiswa FK USU 2012; NIM setelah diberikan penjelasan singkat mengenai penelitian yang akan dilakukan di sekolah anak kami di SD Negeri , kelurahan Harjosari I, Kecamatan Medan Amplas. Medan, Responden, ( )

4 KUISIONER PENELITIAN TINGKAT PENGETAHUAN SARAPAN BERGIZI PADA ANAK KELAS VI SD PADA SEKOLAH DASAR NEGERI 1. Nama Responden : 2. Kelas : 3. Jenis Kelamin : 4. Tempat/Tanggal Lahir :, / / 5. Umur responden : tahun 6. Berat Badan : Kg 7. Tinggi Badan : cm\ Pengetahuan 1. Apa pengertian pola makan? a. Banyaknya makan dalam sehari b. Kebiasaan makan sehari-hari c. kebiasaan me-makan 2. Berapa kali seharusnya kita makan dalam sehari? a. 2 kali b. 1 kali c. 3 kali 3. Kapan saja anda melakukan kegiatan makan? a. Pagi, siang, dan malam b. Pagi, siang, dan sore c. Siang, sore, dan malam 4. Menurut kamu, makanan 4 sehat 5 sempurna itu apa? a. Nasi + ikan + sayur + buah + susu b. Nasi + ikan + sayur + buah c. Nasi + ikan + sayur 5. Menurut kamu, apa guna kita makan? a. Untuk memperoleh energi b. Agar tidak sakit c. Agar kenyang 6. Apa pengertian sarapan pagi? a. Makanan yang dikonsumsi pada pagi hari di rumah b. Makanan yang dikonsumsi jika lapar pada pagi hari c. Makanan yang dimakan sebelum berangkat ke sekolah

5 7. Apa manfaat sarapan pagi? a. Untuk menambah energi dan agar lebih mudah menerima pelajaran b. Agar sehat dan tidak sakit c. Tidak lapar di pagi hari 8. Menurut kamu, sebaiknya kapan kamu sarapan pagi? a. Setelah bangun pagi dan sebelum berangkat ke sekolah b. Saat di sekolah c. Setelah pulang dari sekolah 9. Menurut kamu, penting ataukah tidak dilakukannya sarapan? a. Tidak penting b. Penting c. Sangat penting 10. Menurut kamu, apa kerugian jika tidak sarapan? a. Lemas dan cepat mengantuk b. Sakit c. Lapar 11. Menu makanan yang baik untuk sarapan adalah a. Selalu berganti b. Kadang - kadang berganti c. Tidak pernah berganti Perilaku Sarapan 12. Apakah yang anda makan saat sarapan hari ini? a. Makanan pokok b. Roti/makanan ringan c. Tidak sarapan 13. Seberapa sering anda melakukan kegiatan sarapan? a. Selalu b. Kadang kadang c. Tidak pernah Jika di pertanyaan 12 anda menjawab TIDAK 14. Mengapa anda tidak sarapan a. Tidak disediakan oleh orang tua b. Bangun kesiangan, tetapi ada sarapan dirumah c. Tidak suka / tidak diajarkan untuk sarapan

6 15. Jika tidak sarapan di rumah, apakah anda membawa bekal? a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak pernah 16. Apakah yang anda minum jika tidak sarapan? a. Susu b. Teh manis c. Air putih 17. Pada saat tidak sarapan, kamu menggantinya dengan jajan di sekolah? a. Ya b. Kadang kadang c. Tidak pernah dilakukan 18. Jika ya, makanan jajanan apa yang paling sering kamu beli? a. Menu utama, seprti indomi, mie bakso, dll b. Kue kue c. Minuman saja Jika pada pertanyaan 12 anda menjawab YA 19. Apakah makanan yang anda makan tadi mengandung sayur? a. Sayur sayuran hijau b. Buah c. Tidak ada sayur 20. Apakah makanan yang anda makan tadi mengandung daging? a. Daging sapi / daging ayam b. Telur c. Tidak ada daging 21. Apakah makanan yang anda makan tadi mengandung daging ikan? a. Ikan laut b. Ikan sungai c. Tidak ada ikan 22. Apa tadi pagi makanan anda terdapat hal ini? a. Buah buahan segar b. Jus buah c. Tidak terdapat buah 23. Pada saat kapan kamu sarapan?

7 a. Setiap pagi dan makan bersama anggota keluarga b. Setiap mau pergi ke sekolah c. Kalau lapar pagi pagi 24. Apa saja yang anda minum tadi pagi? a. Air putih dan susu b. Air putih dan teh c. Hanya air putih Status Gizi 25. Seberapa sering terdapat menu makanan sayur dalam 1 minggu? a. 1 hari b. 2 4 hari c. Lebih dari 5 hari 26. Seberapa beragam sayuran yang anda makan dalam 1 minggu? a. 1 jenis b. 2 jenis c. >2 jenis 27. Seberapa sering terdapat menu makanan daging dalam 1 minggu? a. 1 hari b. 2 4 hari c. Lebih dari 5 hari 28. Seberapa sering terdapat menu makanan daging ikan dalam 1 minggu? a. 1 hari b. 2 4 hari c. Lebih dari 5 hari 29. Seberapa sering anda memakan buah dalam 1 minggu a. 1 hari b. 2 4 hari c. Lebih dari 5 hari 30. Seberapa sering anda meminum susu? a. 1 hari b. 2 4 hari c. Lebih dari 5 ha

8

9

10 Variabel Nomor Pertanyaan Total Pearson s Correlation Validitas Alpha Reabilitas Gizi 1 0,789 Valid 0,649 Reliabel 2 0,606 Valid Reliabel 3 0,433 Valid Reliabel 4 0,606 Valid Reliabel 5 0,477 Valid Reliabel Sarapan 1 0,579 Valid 0,725 Reliabel 2 0,438 Valid Reliabel 3 0,505 Valid Reliabel 4 0,468 Valid Reliabel 5 0,505 Valid Reliabel 6 0,567 Valid Reliabel Asupan Gizi Mingguan 1 0,580 Valid 0,649 Reliabel 2 0,483 Valid Reliabel 3 0,821 Valid Reliabel 4 0,648 Valid Reliabel 5 0,615 Valid Reliabel 6 0,610 Valid Reliabel

Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM

Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM Nomor Responden : Enumerator : Nama Responden : Kelas : Tanggal Wawancara : Recall : Hari ke- 1 / Hari ke-2 *) WAKTU MAKAN NAMA MASAKAN NAMA BAHAN MAKANAN URT BERAT

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT

LAMPIRAN KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT 65 LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT FILE : AllData Sheet 1 CoverInd

Lebih terperinci

Lampiran 1. Data Responden

Lampiran 1. Data Responden Lampiran 1. Data Responden Kode Responden Jenis Kelamin Jurusan Total Skor Tingkat Pengetahuan Konsumsi 01 Perempuan IPA 35 Baik Rendah 02 Perempuan IPA 23 Sedang Rendah 03 Perempuan IPA 31 Sedang Rendah

Lebih terperinci

LEMBAR PEMERIKSAAN PENGALAMAN KARIES GIGI ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA. 1) Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan

LEMBAR PEMERIKSAAN PENGALAMAN KARIES GIGI ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA. 1) Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan Lampiran 1 LEMBAR PEMERIKSAAN PENGALAMAN KARIES GIGI ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA NAMA PEMERIKSA : DATA ANAK Nama : 1) Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan Tanggal

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Saya adalah mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas

Lebih terperinci

LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN PERILAKU SARAPAN PADA SISWA(I) SMU. 1. Apakah yang saudara ketahui tentang gizi seimbang?

LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN PERILAKU SARAPAN PADA SISWA(I) SMU. 1. Apakah yang saudara ketahui tentang gizi seimbang? LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN PERILAKU SARAPAN PADA SISWA(I) SMU 1. Nama Koresponden : 2. Kelas : 3. Jenis kelamin : 4. Umur : PENGETAHUAN GIZI SEIMBANG 1. Apakah yang saudara ketahui tentang gizi seimbang?

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 66 Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, Maret 2017 Kepada Yth. Saudara/Responden Di Posyandu Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

FORMULIR A INFORMED CONSENT

FORMULIR A INFORMED CONSENT FORMULIR A INFORMED CONSENT Yth: Saudara/ Saudari Saya, Rishitharan Doraisamy, peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara ingin membuat penelitian gambaran pengetahuan tentang diet seimbang

Lebih terperinci

Dengan ini saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bersedia mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Dengan ini saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bersedia mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini. NO. RESP A. KUESTIONER PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA Perkenalkan nama saya Intan Fermia P, mahasiswi Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat,. Kakak sedang

Lebih terperinci

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. :

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. : 49 Lampiran I Daftar Riwayat Hidup Nama Lengkap Jenis Kelamin : Afdhal Putra : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Kubang, 16 September 1994 Warga Negara Agama Alamat : Indonesia : Islam : Jalan Nazir Alwi

Lebih terperinci

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN 60 Lampiran 1 Persetujuan Responden FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh : Nama Judul : Lina Sugita : Tingkat Asupan Energi dan Protein, Tingkat Pengetahuan Gizi,

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE

LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE NO Riwayat UMUR BB TB BMI 1 Keluarga (TH) (KG) (CM) YA TIDAK 1 ayah 19 61,5 158 24,64 - tidak 2 ibu 18 70,5 171,5 23,97 - tidak 3-21 70 171 23,94 ya - 4-20 79,5 180

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. sedang melakukan penelitian berjudul Pengaruh Konsumsi Susu Kedelai Terhadap LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Salam sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Yohana Koresi Sianturi, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Lebih terperinci

KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU

KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU IDENTITAS Nomor Responden : Alamat Responden

Lebih terperinci

Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power

Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power Lampiran 1 Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power Exact - Correlations: Difference from constant (one sample case) Options: exact distribution Analysis: A priori: Compute required sample

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rivhan Fauzan Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 14 Juni 1993 Agama Alamat : Islam : Komp. Citra Garden Blok C9 No.21 Medan Telepon : 087868806425 Orangtua : -

Lebih terperinci

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN PROGRAM STUDI TEKNOLOGI PANGAN UNIVERSITAS KATOLIK SOEGIJAPRANATA SEMARANG. Identitas Responden

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN PROGRAM STUDI TEKNOLOGI PANGAN UNIVERSITAS KATOLIK SOEGIJAPRANATA SEMARANG. Identitas Responden LAMPIRAN Lampiran 1. Kuisioner FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN PROGRAM STUDI TEKNOLOGI PANGAN UNIVERSITAS KATOLIK SOEGIJAPRANATA SEMARANG No. Responden: Nama Jenis Kelamin Usia Kelas Tanggal: Identitas Responden

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jongkong no. 36, Medan-20124 Telepon : 061-8462162 II.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN. Universitas Sumatera Utara LEMBAR PENJELASAN Salam sejahtera untuk kita semua! Pertama-tama saya yang bernama Roveny, mahasiswi Fakultas Kedokteran mengucapkan terima kasih kepada adik-adik siswi SMP dan SMA Ahmad Yani Binjai yang

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Nurbaiti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Nurbaiti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat Nama saya Nurbaiti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Edvany Mith, saya sedang menjalani pemdidikan di program studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Pengaruh Tingkat Pengetahuan Pasien Tentang Penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Obat Antidiabetes Oral di Poliklinik Endokrin Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS

Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS LAMPIRAN 85 Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN UJI VALIDITAS Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Fenny Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 16 Juni 1993 Agama Alamat Orang Tua : Buddha : Jl. Sei Mati No.178 : Ayah : Daniel Sugianto Ibu : GekLing Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera, Saya Dziah Marhani sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan skripsi di Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Universitas

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Kode : KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DITINJAU DARI KARAKTERISTIK KELUARGA DI KECAMATAN DOLOK MASIHUL KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2011 Tanggal Wawancara : A. Identitas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sergio Pratama Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/30 Desember 1994 Agama : Kristen Katolik Warga Negara : Indonesia Alamat : Jalan Perjuangan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Louis Reinaldo Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Louis Reinaldo Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Louis Reinaldo Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995 Jenis Kelamin : Laki-laki Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Katholik Alamat : Jl. Gaperta Ujung Komplek

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Saya yang bernama Sophie Devita S. adalah mahasiswa program studi S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU.

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84 85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan

Lebih terperinci

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN 1. Nama ibu : 2. Usia : 3. Pendidikan terakhir : 4. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja 5. Penghasilan keluarga : a.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Bidan pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Bidan pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Fitri Maya Sari Lubis, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan pendidik Fakultas

Lebih terperinci

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan Lampiran 1 Riwayat Hidup Nama : Anita Dwi Jayanti Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari 1993 Agama Alamat : Islam : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek USU, Medan Riwayat Pendidikan : TK

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Dengan hormat, Nama Saya Huriah Menggala Putra, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU.

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth, Calon Responden Penelitian Di - Tempat Dengan Hormat, Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada Fakultas Keperawatan USU,

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 TABEL DATA KUESIONER TIDAK SARAPAN

LAMPIRAN 1 TABEL DATA KUESIONER TIDAK SARAPAN LAMPIRAN 1 TABEL DATA KUESIONER NO SARAPAN TIDAK SARAPAN 1 BMI 43.48 41.87528448 2 BMI 42.53 38.60367676 3 BMI 39.35982 33.26001041 4 BMI 35.77778 32.54132231 5 BMI 35.17516 31.08886296 6 BMI 32.49331

Lebih terperinci

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990

I. Data Pribadi : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 LAMPIRAN I DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Patria Timotius Tarigan Tempat/ TanggalLahir : Medan/ 7 Agustus 1990 Agama : Kristen Alamat : Jl. Bunga Sedap Malam XI No.8, Medan 20131 Telepon :

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada Mahasiswa S1 Fakultas Keperawatan Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana

Lebih terperinci

: Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989

: Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989 37 LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989 Agama : Islam Alamat : Jl. Sei Padang 138 I Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 18

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Maulani Mandana adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH ASI EKSKLUSIF TERHADAP MORBIDITAS BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN

KUESIONER PENGARUH ASI EKSKLUSIF TERHADAP MORBIDITAS BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN Lampiran 1 64 65 Lampiran 2 KUESIONER PENGARUH ASI EKSKLUSIF TERHADAP MORBIDITAS BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN Data Pribadi Ibu: Usia : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Jumlah anak : Bayi Jenis Kelamin : Pengetahuan

Lebih terperinci

Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN

Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Pola Konsumsi Pangan dengan Hipertensi Pada Lansia di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada: Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

FORMULIR PENELITIAN. B.1. Apakah dirumah anda sering sarapan? a. ya b. Kadang...kali/minggu c.tidak pernah (Langsung ke no B.6)

FORMULIR PENELITIAN. B.1. Apakah dirumah anda sering sarapan? a. ya b. Kadang...kali/minggu c.tidak pernah (Langsung ke no B.6) Lampiran 1 FORMULIR PENELITIAN HUBUNGAN ASUPAN ZAT GIZI MAKRO DAN STATUS GIZI ANAK SD YANG MEMPUNYAI KEBIASAAN SARAPAN DAN JAJAN DI SD BURANGKENG 02 BEKASI TAHUN 2012 Kode Sampel : A.Identitas Siswa Nama

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi adik-adik semua, Perkenalkan nama saya Tika Elmayanti Purba, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di. Saya ingin memberitahukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PANJANG AKAR MOLAR DUA MANDIBULA DITINJAU MELALUI RADIOGRAFI PERIAPIKAL PADA MAHASISWA SUKU BATAK

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 3 July : No. 4, Jalan Dr Mansyur, Medan.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 3 July : No. 4, Jalan Dr Mansyur, Medan. Lampiran 1: DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Lau Wei Lin Tempat / Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 3 July 1990 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Buddha : No. 4, Jalan Dr Mansyur, Medan. :

Lebih terperinci

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENATALAKSANAAN DIET JANTUNG DAN STATUS GIZI PASIEN PENDERITA HIPERTENSI KOMPLIKASI PENYAKIT JANTUNG YANG RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM BANDUNG MEDAN TAHUN 2012

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya, Ruth Manullang, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran, akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan dengan Pola Konsumsi Buah

Lebih terperinci

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL 71 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Tanggal wawancara: Kode responden PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL Nama Responden :... Alamat :...... No. Telepon :... Lokasi penelitian

Lebih terperinci

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Juli 2008 Mei 2009 1. Persiapan : 3 bulan 2. Pelaksanaan : 4 bulan 3. Penyusunan Laporan : 1 bulan 4. Penggandaan/Pengiriman : 1 bulan Kegiatan/ Waktu Juli September 2008

Lebih terperinci

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2.

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2. L-2 KUESIONER PENELITIAN POLA MAKAN, AKTIFITAS FISIK DAN STATUS GIZI DIHUBUNGKAN DENGAN LEMAK TUBUH PADA PRAMUSAJI UNIT PELAYANAN GIZI GEDUNG A RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA TAHUN 2009 Assalamu

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 2. Biaya Penelitian No Uraian Jumlah. 1 Pengadaan mikrotoa, timbangan, dll Rp ,-

LAMPIRAN. 2. Biaya Penelitian No Uraian Jumlah. 1 Pengadaan mikrotoa, timbangan, dll Rp ,- LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian : dr. Rose Grand Chen Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 1.2. Supervisor / Anggota : dr. Hj. Sri Sofyani, M.Ked(Ped), SpA(K) dr.

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru

Lebih terperinci

( ( ( Nama$ $ $ $ :$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$

( ( ( Nama$ $ $ $ :$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$ Lampiran1 DAFTARRIWAYATHIDUP Nama$ $ $ $ :$T.$Rifky$M.$Al$Fuady$ Tempat$/$Tanggal$Lahir$ Agama$ $ $ :$Islam$ :$Medan,$1$Agustus$1994$ Alamat$ $ $ :$Jl.$Jend.$Ahmad$Yani$No.$23$Binjai$ $ Riwayat$Pendidikan$

Lebih terperinci

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA

Lebih terperinci

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Penelitian (Informed Consent) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (Informed Consent)

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Penelitian (Informed Consent) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (Informed Consent) 51 Lampiran 1. Formulir Persetujuan Penelitian (Informed Consent) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (Informed Consent) Perkenalkan nama saya Venty Nur Amalina. Saya adalah mahasiswi S1

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI GIZI FAKULTAS ILMU- ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA

PROGRAM STUDI GIZI FAKULTAS ILMU- ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN KONSUMSI CAIRAN, AKTIFITAS FISIK DAN BERAT JENIS URIN PADA SISWI SMU NEGERI 3 KUPANG (DATARAN RENDAH) DAN SMU NEGERI KAPAN (DATARAN TINGGI) DI NUSA TENGGARA TIMUR

Lebih terperinci

7. Lampiran Formulir Kuisioner

7. Lampiran Formulir Kuisioner 7. Lampiran 7.1. Formulir Kuisioner KUISIONER PERSEPSI DAN POLA KONSUMSI SUSU SAPI DI KALANGAN REMAJA USIA 1618 TAHUN DI KOTA SURAKARTA. Salam sejahtera! Saya adalah mahasiswi fakultas Teknologi Pertanian,

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi/Siang, Saya Rina Silvia Srg, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan melakukan penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM No. Responden : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Berat Badan : Waktu makan Pagi Nama makanan Hari ke : Bahan Zat Gizi Jenis Banyaknya Energi Protein URT

Lebih terperinci

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih Lampiran Kuesioner NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih PENGETAHUAN MENGENAI ANEMIA 1. Menurut kamu apakah itu anemia?

Lebih terperinci

Lampiran 1 Biodata Peneliti

Lampiran 1 Biodata Peneliti 38 Lampiran 1 Biodata Peneliti Nama : Irene Purnamawati Tempat Lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 14 April 1987 Alamat : Jl. Jembatan Gambang II No. 40 B, Pejagalan, Penjaringan, Jakarta Utara 14450 Pendidikan

Lebih terperinci

1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel?

1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel? 55 KUESIONER PENELITIAN PREVALENSI KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR DI KECAMATAN MEDAN BARU, MEDAN SELAYANG, DAN MEDAN JOHOR TAHUN 2012 IDENTITAS RESPONDEN No. responden :

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 6 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Ronario Situmorang, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :...

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :... Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... (

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Dina Maulida Lubis Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 23 September 1992 Agama : Islam Alamat : Kompleks Kasuari Blok B1 No 16 Riwayat Pendidikan : 1. SD F. Tandean

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Henny Trisnawati, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN 54 Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Kepada Yth Bapak/ Ibu Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA 68 LAMPIRAN 2 SURAT IJIN PENELITIAN DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALUKU TENGAH 69 LAMPIRAN 3 SURAT IJIN

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 47 Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi teman-teman, Nama saya Stefani Hutagalung, saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dkter gigi di Fakultas Kedkteran

Lebih terperinci

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian Lampiran 2. Kuesioner Penelitian UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN, SIKAP DAN FAKTOR LINGKUNGAN TERHADAP PERILAKU MAKAN BERDASARKAN PEDOMAN UMUM GIZI

Lebih terperinci

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : 110100071 Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Pembangunan USU No. 120, Medan Jenis

Lebih terperinci

KUESIONER SEKOLAH. 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah :

KUESIONER SEKOLAH. 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah : KUESIONER SEKOLAH 1. Nama Sekolah : 2. NSPN : 3. Alamat Sekolah : 4. Nama Kepala Sekolah : 5. Status Sekolah : Negeri / Swasta * 6. Status Akreditasi Sekolah : 7. Jumlah Murid Seluruh Kelas : Laki-laki

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden:

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: KUESIONER PENELITIAN POLA KONSUMSI PANGAN MASYARAKAT PAPUA (Studi kasus di Kampung Tablanusu, Distrik Depapre, Kabupaten Jayapura, Provinsi Papua).

Lebih terperinci

Download from

Download from Kebohongan Media Media tidak mengetahui apa yang mereka katakan, mungkin anda pernah mendengar bahwa untuk melangsingkan badan anda harus melakukan hal hal berikut ini: 1. Membeli alat-alat olahraga 2.

Lebih terperinci

DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN

DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN 34 NO. URUT Jumlah Anjing NAMA DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN INFEKSI Lain -lain SANITASI ANGKA SKOR ANGKA SKOR ANGKA SKOR TOXOCARA HOOKWORMS TRICHURIS 1 A 9 BAIK 7 CUKUP 6 CUKUP NEGATIF NEGATIF

Lebih terperinci

Lampiran 2 Form informed consent INFORMED CONSENT

Lampiran 2 Form informed consent INFORMED CONSENT 56 Lampiran 2 Form informed consent INFORMED CONSENT Kami meminta Anda bersama 45 orang lainnya untuk turut terlibat dalam penelitian berjudul Manfaat Air Minum Beroksigen terhadap Stamina Mahasiswa dan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth Ibu... Di tempat Perkenalkan saya Rezi Gustiadi, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas

Lebih terperinci

Hasil penelitian interaksi sosial remaja. Pernyataan Sl Sr Jr Tp o. 4 Saya bisa menerima kekalahan

Hasil penelitian interaksi sosial remaja. Pernyataan Sl Sr Jr Tp o. 4 Saya bisa menerima kekalahan Hasil penelitian interaksi sosial remaja N Pernyataan Sl Sr Jr Tp o F % f % f % f % 1 Saya aktif dalam kegiatan gotong 4 4.3 19 20.2 57 60.6 14 14.9 royong di lingkungan tempat tinggal saya 2 Saya menyelesaikan

Lebih terperinci

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015 74 HUBUGA PERILAKU KOSUMSI MAKAA DEGA STATUS GIZI PS BAPPEDA KABUPATE LAGKAT TAHU 215 I. Data Responden 1. ama : 2. omor Responden : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : 5. Pendidikan : 6. Berat Badan : 7. Tinggi

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 CURRICULUM VITAE

LAMPIRAN 1 CURRICULUM VITAE LAMPIRAN 1 CURRICULUM VITAE Nama : Chok Alexander Trantho Lumban Gaol Jenis Kelamin : Laki laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 14 Februari 1995 Warga Negara : Indonesia Agama : Kristen Protestan Alamat

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Minggu

Lebih terperinci

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp.

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp. LAMPIRAN 1 Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Kristina Ambarita Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Pembimbing Penelitian 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped),

Lebih terperinci

JADWAL TENTATIF PENELITIAN. Desember November 2015

JADWAL TENTATIF PENELITIAN. Desember November 2015 78 Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian Septembe r 2015 Oktober 2015 JADWAL TENTATIF PENELITIAN November 2015 Desember 2015 Januari 2016 Februari 2016 MingguKe- 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

Lebih terperinci

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR LAMPIRAN 59 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR KEBIASAAN SARAPAN, AKTIVITAS FISIK, DAN STATUS GIZI MAHASISWA MAYOR ILMU

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUISIONER PENELITIAN

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUISIONER PENELITIAN Tanggal: PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUISIONER PENELITIAN Salam, perkenalkan nama saya Ririn Triana Putri, mahasiswi Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-ilmu

Lebih terperinci

LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996

LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996 LAMPIRAN 1 LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : 120100010 Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996 Agama : Islam Alamat : Jl. STM Ujung, Gg. Suka Suar No. 1 A,

Lebih terperinci

KATA PENGANTAR. Lampiran 1. Angket Penelitian

KATA PENGANTAR. Lampiran 1. Angket Penelitian Lampiran 1. Angket Penelitian KATA PENGANTAR Ibu yang terhormat, Pada kesempatan ini perkenankanlah kami meminta bantuan Ibu untuk mengisi angket yang telah kami berikan, angket ini berisi tentang : 1)

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian 77 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER Pengaruh Permainan Monopoli Gizi (Monogi) Tentang Pola Makan Seimbang Terhadap Pengetahuan dan Sikap Siswa SD Mangkubumi Kelurahan Aur Kecamatan Medan Maimun

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN Judul : Pengaruh Stres terhadap Pola Makan Mahasiswa Tingkat Akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Peneliti : Emma Marhama Penelitian ini

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 3 Lembar Persetujuan menjadi Responden Oleh: Yemima Dayfiventy Saya mahasiswa Fakultas Keperawatan, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Gambaran Stresor dan Koping Mahasiswa

Lebih terperinci

UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK

UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK LAMPIRAN 1 Kode Responden - A Sekolah Kelas No UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK Assalammualaikum

Lebih terperinci