PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. (Burhanuddin Syam)
|
|
|
- Utami Sasmita
- 5 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Saudara Burhanuddin Syam mengenai Faktor-faktor yang memengaruhi hipertensi primer pada pasien rawat jalan di poli dalam Rumah Sakit Umum Meuraxa kota Banda Aceh. Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk kepentingan ilmiah dan upaya untuk mengetahui faktor yang memengaruhi hipertensi primer. Identitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan. Peneliti Banda Aceh,,.., 2014 Responden (Burhanuddin Syam) ( ) Universitas Sumatera Utara
2 KUESIONER JUDUL PENELITIAN : FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI HIPERTENSI PRIMER PADA PASIEN RAWAT JALAN DI POLI DALAM RUMAH SAKIT UMUM MEURAXA KOTA BANDA ACEH Nama Peneliti : BURHANUDDIN SYAM A. DATA UMUM Desa : Surveyor : Kecamatan : Tanggal / hari : IDENTITAS RESPONDEN 1. No Responden : 2. Nama : 3. TTL : 4. Umur : Tahun 5. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan 6. Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Pensiunan 5. Tidak bekerja 7. Status perkawinan : 1. Kawin 3. Janda 2. Belum kawin 4. Duda 8. Status Pendidikan : 1. Tidak tamat SD 5. Tamat Akademi 2. Tamat SD 6. Tamat Sarjana 3. Tamat SLTP 7. Tamat Pasca 4. Tamat SLTA 9. Agama : 10. Riwayat keluarga : Keluarga yang pernah menderita hipertensi: Ada Tidak ada Universitas Sumatera Utara
3 B. DATA KHUSUS 1. Diagnosa dokter terhadap responden (di isi oleh peneliti) a. Penderita Hipertensi b. Bukan penderita hipertensi Petunjuk Pengisian Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (X) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan bapak/ ibu. I. Asupan garam dan Pola Makan Jenis Makanan 1 Makanan Tinggi Kolesterol a Daging Sapi b Daging Kambing c Daging atau kulit ayam d Kuning Telur Ayam 2 Makanan Tinggi Natrium a Biskuit b Keripik 3 Makanan yang diawetkan a Dendeng b Abon c Ikan asin d Telur asin 4 Makanan dan minuman kaleng a b c d e Sarden Sosis Sayuran kaleng Buahan kaleng Minuman kaleng FORMULIR FOOD RECALL FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY Frekuensi Konsumsi >1 x/ hari 1 x/ hari 1-2 x/ minggu 3-6 x/ minggu 1 x/ bulan 1x/ tahun Tidak pernah Porsi Universitas Sumatera Utara
4 5 Susu dan olahannya a Susu full cream b Tepung susu c Mentega 6 Bumbu-bumbu olahan a Kecap b Terasi c Saus tomat d Tauco e Penyedap masakan II. Aktifitas Fisik 1. Apakah Bapak/ibu sering melakukan aktifitas fisik dalam sehari-hari? a. Ya b. Tidak 2. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk membersihkan rumah dan pekarangan? a. <30 menit b menit c. >90 menit 3. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mengangkat/mendorong beban berat? a. <30 menit b menit c. >90 menit 4. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencangkul? a. <30 menit b menit c. >90 menit 5. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencuci (perkakas rumah, peralatan dapur, pakaian, mobil, sepeda motor)? a. <30 menit b menit c. >90 menit Universitas Sumatera Utara
5 6. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berjalan kaki setiap hari? a. <30 menit b menit c. >90 menit 7. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berkendaraan? a. <30 menit b menit c. >90 menit 8. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas tersebut?...hari per minggu 9. Apakah pekerjaan Bapak/ibu memerlukan aktivitas sedang? (membawa beban ringan, menyapu, mengepel, memasak, dll) a. Ya b. Tidak 10. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas sedang ini?...hari per minggu 11. Bagaimana transportasi Bapak/ibu ke tempat pekerjaan? a. Kendaraan bermotor b. Jalan kaki c. Bersepeda d. Lain-lain, sebutkan. 12. Berapakah waktu tempuh dari rumah Bapak/ibu sampai ke tempat pekerjaan?...menit 13. Berapa kali dalam seminggu melakukan kegiatan olah raga? a. <3x/minggu b. 3x/minggu c. 4-6x/minggu 14. Jenis olah raga apa yg sering dilakukan? (joging, senam, lari, jalan kaki, tenis, bersepeda, badminton, renang, fitness, dll) Sebutkan : Universitas Sumatera Utara
6 Obesitas IMT (Indeks Massa Tubuh) Gemuk Kurus 25,0 (Kg/m²) Ket: 25,0 (Kg/m²) Gemuk Kurus : 25,0 (kg/m²) : < 25,0 (kg/m²) Universitas Sumatera Utara
7
8
9
10
11
12
13
14
15
: Siriganesan A/L Chandran. Tempat/ TanggalLahir : Malaysia/ 13september : F-06, Villa Abadi 2, JalanAbadi, Setia Budi, Medan.
39 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Nama : Siriganesan A/L Chandran Tempat/ TanggalLahir : Malaysia/ 13september 1993 Suku Agama Alamat : India : Hindu : F-06, Villa Abadi 2, JalanAbadi,
Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN
Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Pola Konsumsi Pangan dengan Hipertensi Pada Lansia di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten
..., Yang membuat pernyataan
55 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
90 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Tingkat asupan Protein, Lemak, Natrium, Kalium, Serat, Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Kejadian Hipertensi pada Kelompok Senam Bugar Lansia di
Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2.
![Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2.](/thumbs/55/36981782.jpg "Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2.")
L-2 KUESIONER PENELITIAN POLA MAKAN, AKTIFITAS FISIK DAN STATUS GIZI DIHUBUNGKAN DENGAN LEMAK TUBUH PADA PRAMUSAJI UNIT PELAYANAN GIZI GEDUNG A RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA TAHUN 2009 Assalamu
KUESIONER GAMBARAN BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI INSIDENSI DIARE PADA BALITA DI RSU SARASWATI CIKAMPEK PERIODE BULAN JULI 2008
Lampiran 1 KUESIONER GAMBARAN BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI INSIDENSI DIARE PADA BALITA DI RSU SARASWATI CIKAMPEK PERIODE BULAN JULI 2008 IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur Responden : a). < 20 tahun b).
Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017
Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L
KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)
KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Tempat
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Malang, Februari 2015 Kepada: Yth. Bapak/ Ibu/ Saudara/i Calon Responden Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertsaudara tangan di bawah ini adalah mahasiswa DIII Jurusan Keperawatan
: saya ingin mendapatkan data antropometri BB dan TB ibu.
: Assalamualaikum ibu : waalaikumsalam. Silahkan masuk :(masuk dan berjabat tangan) : perkenalkan nama saya Dini, saya ahli gizi yang sedang bertugas saat ini. Dengan ibu siapa? : Saya Melinda : Ok ibu
PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Pengaruh Edukasi Manajemen Diri Terhadap Perilaku sehat dan Tekanan Darah Pasien Hipertensi di wilayah Kerja Puskesmas Kota Medan Peneliti : Wilda Fauzia
Lampiran 1. Surat permohonan izin penelitian untuk Kantor Kesbang dan Pemberdayaan
Lampiran 1. Surat permohonan izin penelitian untuk Kantor Kesbang dan Pemberdayaan 39 Lampiran 2. Surat balasan izin penelitian dari Kantor Kesbang dan Pemberdayaan 40 Lampiran 3. Surat balasan izin penelitian
LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN
85 LAMPIRAN 1 LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN Penelitian yang berjudul : Penilaian Asupan Kalsium Berdasarakan Jenis Kelamin, Tingkat Pengetahuan, Aktivitas Olahraga, dan Tingkat Pendidikan Orang Tua
LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS INDONESIA
LAMPIRAN 1 Kuesioner Penelitian UNIVERSITAS INDONESIA Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Universitas Indonesia Fakultas Kesehatan Masyarakat Jurusan Gizi Kesehatan Masyarakat, akan mengadakan penelitian
KUESIONER PENELITIAN
Kode : KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DITINJAU DARI KARAKTERISTIK KELUARGA DI KECAMATAN DOLOK MASIHUL KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2011 Tanggal Wawancara : A. Identitas
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM
DISLIPIDEM IA. Gangguan Metabolisme Lemak (Kolesterol, Trigliserid)
DISLIPIDEM IA Gangguan Metabolisme Lemak (Kolesterol, Trigliserid) DISLIPIDEMIA DIS = Salah ; Gangguan LIPID = Lemak (Kolesterol, Trigliserid) DISLIPIDEMIA : gangguan metabolisme lemak Metabolisme lemak
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
95 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 96 PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan, Medan 20155 Sumatera Utara, Indonesia TELP.+62
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84 85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan
Lampiran 1. Kusioner Penelitian
Lampiran 1 Kusioner Penelitian GAMBARAN SOSIAL BUDAYA TERHADAP DIABETES MELLITUS PADA MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS GUNUNGTUA KECAMATAN PADANGNG BOLAK KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2014 No.
KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda
LAMPIRAN KUESIONER Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
LATAR BELAKANG TINJAUAN PUSTAKA
LATAR BELAKANG Hipertensi dikenal secara luas sebagai penyakit kardiovaskular dimana penderita memiliki tekanan darah diatas normal dan merupakan penyakit kronis yang perlu diterapi dengan tepat dan terus
EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG
EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG LEMBAR BALIK PENDIDIKAN GIZI UNTUK SISWA SEKOLAH DASAR EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG Disusun Oleh: Iqlima Safitri, S. Gz Annisa Zuliani, S.Gz Hartanti Sandi Wijayanti, S.Gz, M.Gizi
LAMPIRAN 1. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Penelitian. Rawat Jalan di Poliklinik Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum
LAMPIRAN 1 Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Penelitian Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh : Peneliti : Rahmadiani Putri NIM : 2013-32-168 Judul : Hubungan antara Glikemiks Load dan Profil
Dengan ini saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bersedia mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
NO. RESP A. KUESTIONER PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA Perkenalkan nama saya Intan Fermia P, mahasiswi Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat,. Kakak sedang
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan pendekatan cross sectional yaitu penelitian non-eksperimental dengan menggunakan data primer untuk mengetahui
II. PENGETAHUAN RESPONDEN Petunjuk pengisian: Berilah tanda (x) pada jawaban yang saudara anggap benar.
KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN PENCEGAHAN OSTEOPOROSIS PADA WANITA USIA SUBUR DI KELURAHAN JATI MAKMUR KECAMATAN BINJAI UTARA TAHUN 2010 I. IDENTITAS RESPONDEN Nama :...
LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Pengaruh Tingkat Pengetahuan Pasien Tentang Penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Obat Antidiabetes Oral di Poliklinik Endokrin Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan. Ponorogo
80 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul penelitian : Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Di Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Harjono Ponorogo Peneliti : Wahyu Wijayanti Penelitian
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Perkenalkan nama saya dr. Maulina Sri Rizky, saat ini saya sedang
LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat Pagi Bapak/Ibu Yth, Perkenalkan nama saya dr. Maulina Sri Rizky, saat ini saya sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran. Persetujuan Menjadi Responden PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka
LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN. Penelitian yang berjudul : Hubungan status gizi dengan tingkat kebugaran pada siswa kelas XI SMAN 1 Palimanan.
Lampiran 1. LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN Penelitian yang berjudul : Hubungan status gizi dengan tingkat kebugaran pada siswa kelas XI SMAN 1 Palimanan. Bahwa : Saya... Kelas... Menyatakan : Bersedia
DIIT GARAM RENDAH TUJUAN DIIT
DIIT GARAM RENDAH Garam yang dimaksud dalam Diit Garam Rendah adalah Garam Natrium yang terdapat dalam garam dapur (NaCl) Soda Kue (NaHCO3), Baking Powder, Natrium Benzoat dan Vetsin (Mono Sodium Glutamat).
FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN
60 Lampiran 1 Persetujuan Responden FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh : Nama Judul : Lina Sugita : Tingkat Asupan Energi dan Protein, Tingkat Pengetahuan Gizi,
EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG
LEMBAR BALIK PENDIDIKAN GIZI UNTUK SISWA SEKOLAH DASAR EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG Disusun Oleh: Iqlima Safitri, S. Gz Annisa Zuliani, S.Gz Hartanti Sandi Wijayanti, S.Gz, M.Gizi Supported by : Pedoman Gizi
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. mengenai faktor resiko terjadinya hipertensi pada remaja laki-laki. Penelitian
Lampiran 1 Dengan hormat, LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth Calon Responden di Tempat Saya mahasiswa program Studi DIII Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo bermaksud
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. tentang pemberian MP-ASI pada bayi dan balita usia 6-24 bulan.
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,
HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015
74 HUBUGA PERILAKU KOSUMSI MAKAA DEGA STATUS GIZI PS BAPPEDA KABUPATE LAGKAT TAHU 215 I. Data Responden 1. ama : 2. omor Responden : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : 5. Pendidikan : 6. Berat Badan : 7. Tinggi
Lampiran 1. Surat Ijin Uji Validitas dan Penelitian Dari Fakultas
84 Lampiran 1 Surat Ijin Uji Validitas dan Penelitian Dari Fakultas 1 85 Lampiran 2 PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN KepadaYth, Ibu/saudari responden Di Ruang Rawat
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/Ibu Responden Di tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : YOLLANDA ZASKIA NIM : 2008-33-010 Adalah mahasiswa program S1 Keperawatan
Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. :
49 Lampiran I Daftar Riwayat Hidup Nama Lengkap Jenis Kelamin : Afdhal Putra : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Kubang, 16 September 1994 Warga Negara Agama Alamat : Indonesia : Islam : Jalan Nazir Alwi
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 134 135 LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian Peneliti : Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita
KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR
LAMPIRAN 59 Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR KEBIASAAN SARAPAN, AKTIVITAS FISIK, DAN STATUS GIZI MAHASISWA MAYOR ILMU
82 Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes
GAYA HIDUP PADA PASIEN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WATES KABUPATEN KULON PROGO Ana Ratnawati Sri Hendarsih Anindya Intan Pratiwi ABSTRAK Penyakit hipertensi merupakan the silent disease karena
KUESIONER PENELITIAN
LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN STUDI TENTANG PENGETAHUAN GIZI, KEBIASAAN MAKAN, AKTIVITAS FISIK,STATUS GIZI DAN BODYIMAGE REMAJA PUTRI YANG BERSTATUS GIZI NORMAL DAN GEMUK
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Pasir Kecamatan Medan Marelan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Rangi Nadya ( 085102087 ) adalah mahasiswa Program Studi D IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan
KUESIONER PENELITIAN
Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENATALAKSANAAN DIET JANTUNG DAN STATUS GIZI PASIEN PENDERITA HIPERTENSI KOMPLIKASI PENYAKIT JANTUNG YANG RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM BANDUNG MEDAN TAHUN 2012
PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor
Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :
Lampiran 1 Informed Consent Responden INFORMED CONSENT RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Lampiran 1 Informed Consent Responden INFORMED CONSENT RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Prodi : Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian
BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur
Nama Responden : Kode Responden : Hari/Tanggal : Nama Pewawancara : Lampiran 1 Kuesioner (lanjutan)
Lampiran 1 Kuesioner (lanjutan) KUESIONER II (SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE) HUBUNGAN ASUPAN ZAT GIZI MIKRO, AKTIVITAS FISIK, DAN LATIHAN KECERDASAN DENGAN KEJADIAN DEMENSIA PADA LANSIA
HUBUNGAN OLAHRAGA TERHADAP TEKANAN DARAH PENDERITA HIPERTENSI RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA NASKAH PUBLIKASI
HUBUNGAN OLAHRAGA TERHADAP TEKANAN DARAH PENDERITA HIPERTENSI RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA NASKAH PUBLIKASI Disusun Oleh: IKSAN ISMANTO J300003 PROGRAM STUDI GIZI DIII FAKULTAS
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan
Lampiran 1 Riwayat Hidup Nama : Anita Dwi Jayanti Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari 1993 Agama Alamat : Islam : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek USU, Medan Riwayat Pendidikan : TK
Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa
Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM 101121094 adalah mahasiswa S1 Ekstensi Fakultas Kerperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitan mengenai
FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT
FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT OLEH: SABRINA ADELINA ENGELINE NIM: 2014.33.075 Saya
BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian ini dilakukan di Sekolah Menengah Atas Negeri (SMAN)
BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Ruang Lingkup Penelitian 3.1.1. Lingkup Tempat Penelitian ini dilakukan di Sekolah Menengah Atas Negeri (SMAN) 3 Semarang. 3.1.2. Lingkup Waktu Penelitian dilakukan sejak
PRINSIP DIET PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS
PRINSIP DIET PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS Diet diabetes mellitus merupakan pengaturan pola makan bagi penderita diabetes mellitus berdasarkan jumlah, jenis, dan jadwal pemberian makanan. Prinsip diet
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi adik-adik semua, Perkenalkan nama saya Tika Elmayanti Purba, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di. Saya ingin memberitahukan
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : L / P d. Pendidikan
Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian : dr. Indiana Aulia 2. Supervisor / Anggota : dr. Supriatmo, SpA (K) dr. Emil Azlin, SpA (K) 3. Anggota penelitian : dr. Hariadi Edi Sahputra dr. Anjelli
BAB IV METODE PENELITIAN. Ilmu Penyakit Dalam sub bagian Reumatologi. Penelitian ini dilakukan di poliklinik Penyakit Dalam sub bagian
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Ruang Lingkup Penelitian Ilmu Penyakit Dalam sub bagian Reumatologi. 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di poliklinik Penyakit Dalam sub bagian Reumatologi
LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA 68 LAMPIRAN 2 SURAT IJIN PENELITIAN DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALUKU TENGAH 69 LAMPIRAN 3 SURAT IJIN
Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian
Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
Lampiran 1 FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) Tidak pernah. Bahan makanan >1x/hr 1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln
Lampiran 1 FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) Bahan makanan >1x/hr 1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln Tidak pernah n % n % n % n % n % n % Makanan pokok Beras/nasi 88 73,9 19 16,0 6 5,0 6 5,0 0 0 0 0 Mie 3 2,5
BAB 1 PENDAHULUAN. pemerintah untuk menyejahterakan kehidupan bangsa. Pembangunan suatu bangsa
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pembangunan masyarakat Indonesia merupakan usaha yang dilakukan pemerintah untuk menyejahterakan kehidupan bangsa. Pembangunan suatu bangsa dapat berhasil dilaksanakan
LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM No. Responden : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Berat Badan : Waktu makan Pagi Nama makanan Hari ke : Bahan Zat Gizi Jenis Banyaknya Energi Protein URT
Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008
Suryati, A..2005, Faktor Resiko Hipertensi, Jurnal keperawatan, Universitas Muhammadiah Jakarta, Edisi Maret 2008 Wahid, I, dkk, 2007. Promosi Kesehatan, Graha Ilmu Yogyakarta, 2007 Zamhir, S, 2004. Prevalensi
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara
METODE Desain, Tempat dan Waktu Cara Penarikan Contoh Jenis dan Cara Pengumpulan Data
21 METODE Desain, Tempat dan Waktu Penelitian mengenai konsumsi pangan, aktivitas fisik, status gizi dan status kesehatan lansia menggunakan desain cross sectional. Desain ini merupakan pengamatan yang
Informed Consent Persetujuan menjadi Responden
Informed Consent Persetujuan menjadi Responden Selamat Pagi/Siang/Sore Perkenalkan nama Saya Laila Suciati mahasiswi S1 eks 2006 Peminatan Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
BAB 4 METODE PENELITIAN
BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1. Rancangan penelitian Jenis penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif dengan menggunakan desain cross sectional, yang bertujuan untuk mempelajari dinamika korelasi antara
Jawaban mohon diisi dengan jelas dan lengkap, untuk pertanyaan pilihan, selahkan pada pilihan saudara (hanya 1 pilihan).
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN OBESITAS BERDASARKAN PERSEN LEMAK TUBUH PADA PRIA (40-55 TAHUN) ANGGOTA ABRI/TNI DI KANTOR DIREKTORAT JENDERAL-ZENI TNI- AD TAHUN 2008 (Selamat Pagi/Siang/Sore). Perkenalkan
NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN
Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Saya Meiti Mahar Resy sebagai mahasiswi Universitas Esa Unggul akan melakukan penelitian Skripsi di RW 03 Kelurahan Pondok Kacang Timur Tangerang Banten.
UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK
LAMPIRAN 1 Kode Responden - A Sekolah Kelas No UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK Assalammualaikum
KUESIONER HUBUNGAN KEBIASAAN KONSUMSI FAST FOOD, AKTIVITAS FISIK DAN FAKTOR LAIN DENGAN GIZI LEBIH PADA REMAJA SMU SUDIRMAN JAKARTA TIMUR TAHUN 2008
KUESIONER HUBUNGAN KEBIASAAN KONSUMSI FAST FOOD, AKTIVITAS FISIK DAN FAKTOR LAIN DENGAN GIZI LEBIH PADA REMAJA SMU SUDIRMAN JAKARTA TIMUR TAHUN 2008 Perkenalkan, nama saya Mardatillah, mahasiswi S1 Ekstensi
LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE
LAMPIRAN ETHICAL CLEARANCE LAMPIRAN FORMULIR INFORMED CONSENT Adik-adik mahasiswa yang saya sayangi, terima kasih atas kesediaannya menjadi responden penelitian ini, yang berjudul Hubungan Aktivitas Fisik
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN Saya yang bernama Sofia Elfiani/ 091121006, mahasiswa
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden:
LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden: KUESIONER PENELITIAN POLA KONSUMSI PANGAN MASYARAKAT PAPUA (Studi kasus di Kampung Tablanusu, Distrik Depapre, Kabupaten Jayapura, Provinsi Papua).
POLA KONSUMSI PANGAN PENDERITA JANTUNG KORONER RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT UMUM KABANJAHE TAHUN 2007 SKRIPSI OLEH
POLA KONSUMSI PANGAN PENDERITA JANTUNG KORONER RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT UMUM KABANJAHE TAHUN 2007 SKRIPSI OLEH NURLAINI MIKHELENA TARIGAN NIM : 051000569 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Ibu/Bapak Yth, Saya dr. Helda J Siahaan, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan
B. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan Lokasi penelitian dilaksanakan di Puskesmas Kedungkandang. Waktu pelaksanaan April 2017.
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kualitatif. Menurut Nana Syaodih Sukmadinata (2011: 73) penelitian deskriptif kualitatif ditujukan
Lampiran 1. Lembar Persetujuan (Informed Concern) INFORMED CONCERN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama : Umur : Alamat : Menyatakan
LAMPIRAN 51 52 Lampiran 1. Lembar Persetujuan (Informed Concern) INFORMED CONCERN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama : Umur : Alamat : Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian
TABEL JADWAL PELAKSANAAN PROPOSAL DAN SKRIPSI
TABEL JADWAL PELAKSANAAN PROPOSAL DAN SKRIPSI Nama : Martina Tratilofa Sitompul Nim : 101121005 Judul Penelitian :Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Gizi Semasa Kehamilan Di Wilayah Kerja Puskesmas Tukka Kecamatan
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. program D-IV Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan
LEMBAR ENJELASAN KEADA CALON RESONDEN Lampiran 1 Assalamualaikum Wr.Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Dessi Harvaningsih Siregar, sedang menjalani pendidikan di program D-IV endidik Fakultas
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
90 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Ruang Mawar RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Diploma III Keperawatan
NO RESPONDEN : PEWAWANCARA :
KUISIONER KULIAH LAPANGAN SOSIOLOGI PEDESAAN TAHUN 2011/2012 Kata Pengantar NO RESPONDEN : PEWAWANCARA : Kami adalah mahasiswa jurusan sosiologi fakultas ilmu sosial dan ilmu politik (FISIP) Universitas
Lampiran 2. Kuesioner Penelitian
Lampiran 2. Kuesioner Penelitian UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN, SIKAP DAN FAKTOR LINGKUNGAN TERHADAP PERILAKU MAKAN BERDASARKAN PEDOMAN UMUM GIZI
Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan
LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 LAMPIRAN 3 LAMPIRAN 4 LAMPIRAN 5 LAMPIRAN 6 LAMPIRAN 7 LAMPIRAN 8 LAMPIRAN 9 LAMPIRAN 10 LAMPIRAN 11 KUISIONER PENELITIAN TESIS PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP PERUBAHAN TATA
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Lampiran I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Saya Vikneswari Asokan mahasiswa yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Gigi S1 di Fakultas Kedokteran Gigi. Saya akan
Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul (UEU) Jl. Arjuna Utara No.9 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510
LAMPIRAN 104 105 LAMPIRAN I HUBUNGAN PEMBERIAN MPASI LOKAL, FREKUENSI PENYAKIT INFEKSI DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6-24 BULAN DI PUSKESMAS WAIPARE, KABUPATEN SIKKA NUSA TENGGARA TIMUR Program Studi S1 Ilmu
LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan
3. Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit maag)? ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
104 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENCEGAHAN PENYAKIT GASTRITIS PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TAHUN 2015 A. Karateristik 1. Umur
Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya tahun < Rp 5000,OO Rp 5.000,OO - Rp ,OO. > Persentil ke-95 = Ovenveighr (CDC 2000)
Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya Variabel 1 Kategori Karakteristik contoh : Umur anak Uang saku per hari Sosial ekonomi keluarga Pendidikan orang tua (Ayah dan Ibu) 9-1 1 tahun < Rp
KUESIONER PENELITIAN
Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PERILAKU LANSIA DALAM MENGONSUMSI MAKANAN SEHAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATU HORPAK KECAMATAN TANTOM ANGKOLA KABUPATEN TAPANULI SELATAN TAHUN 2010 I. Karakteristik Responden
BAB II TINJAUAN PUSTAKA. seseorang dengan tujuan tertentu pada waktu tertentu. Konsumsi pangan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Konsumsi Pangan Konsumsi pangan adalah jenis dan jumlah pangan yang di makan oleh seseorang dengan tujuan tertentu pada waktu tertentu. Konsumsi pangan dimaksudkan untuk memenuhi
Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kode Hubungan Peran Orang Tua dalam Pencegahan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dengan Kekambuhan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Balita
NASKAH PENJELASAN PENELITIAN
58 Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN PENELITIAN HUBUNGAN ASUPAN KALSIUM, MAGNESIUM, DAN KEBIASAAN OLAHRAGA TERHADAP DISMENORE PADA SISWI SMPN 191 KEBUN JERUK JAKARTA BARAT Saya Vina Edika Rosmawati Simorangkir,