BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis yang lengkap adalah jika terisinya data identifikasi pasien, pelaporan penting, autentikasi dan

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis yang lengkap adalah jika terisinya data identifikasi pasien, pelaporan penting, autentikasi dan menggunakan tata cara pendokumentasian yang baik. Rekam medis yang harus tersedia disuatu sarana pelayanan kesehatan, harus memuat seluruh informasi yang berkaitan dengan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Kelengkapan rekam medis ini penting bagi pasien, medis, proses hukum, dan asuransi kesehatan (Jang, dkk, 2013) Rekam medis merupakan bagian penting dalam penanganan kesehatan pasien pada saat sekarang maupun di masa mendatang. Rekam medis dapat digunakan sebagai pemberi informasi mengenai status kesehatan dan pengobatan pasien, serta dapat juga sebagai acuan dalam perencanaan terapi terhadap pasien dan tindakan selanjutnya. Selain itu, rekam medis juga dapat digunakan oleh pihak manajemen untuk perencanaan sarana dan prasarana serta perencanaan pelayanan medis. Rekam medis juga dimanfaatkan untuk penelitian di bidang kesehatan dan pembuatan statistik kesehatan (WHO,2006). Kelengkapan rekam medis akan sangat berpengaruh terhadap kegunaanya. Kegunaan rekam medis antara lain administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi (Depkes, 2006). Apabila rekam medis tidak lengkap maka rekam medis yang ada tidak dapat digunakan secara maksimal dan informasi yang ada dalam rekam medis menjadi tidak tepat, tidak akurat dan tidak sah atau legal. Selain itu secara hukum berkas rekam medis dapat menjadi suatu bukti dalam kasus tuntutan hukum kepada praktisi medis, ataupun juga pemberi pelayanan kesehatan. Kelengkapan rekam medis menjadi hal yang sangat penting untuk melindungi tindakan praktisi medis dan pemberi pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum, dengan catatan bahwa berkas rekam medis itu harus lengkap dan teliti (Awaliya, 2007). Implementasi atau redesain rekam medis merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kelengkapan pada berkas atau formulir rekam medis. Seperti yang disebutkan oleh Jang, dkk (2013) bahwa kelengkapan 1

2 dokumentasi anestesi meningkat setelah implementasi rekam medis elektronik. Penambahan dan pengurangan item-item yang ada pada formulir dapat memudahkan pengguna dalam mengisi formulir dapat meningkatkan kelengkapan. Isi rekam medis yang baik harus memuat seperti pengertian rekam medis yang terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada Bab I pasal 1 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006). Kelengkapan rekam medis salah satunya merupakan tanggung jawab dokter seperti yang diatur dalam Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, dikatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan dari yang memberikan pelayanan atau tindakan. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan. Sedangkan isi berkas rekam medis merupakan milik pasien (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/Menkes/PER/III/2008). Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Undang-undang nomor 29 Tahun 2004). Maka dari itu fasilitas pelayanan kesehatan memiliki tanggung jawab penuh terhadap kepemilikan dan kerahasiaan berkas rekam medis. Puskesmas merupakan salah satu sarana pelayanan kesehatan. Puskesmas adalah unit pelaksanaan teknik dinas kesehatan kabupaten / kota 2

3 yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kesehatan (Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004). Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan yang menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan pada tingkat pertama, diharapkan dapat memberikan kegiatan-kegiatan pelayanan untuk masyarakat sesuai dengan tugas dan wewenangnya. Puskesmas memiliki beberapa tugas dan wewenang sesuai pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 yang menyatakan bahwa dalam menyelenggarakan fungsinya, puskesmas berwenang untuk melaksanakan rekam medis. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti pada tanggal 27 Juni 2016 di Puskesmas Kedungbanteng bahwa Puskesmas Kedungbanteng merupakan salah satu puskesmas yang ada di wilayah Kabupaten Banyumas yang sebagai salah satu puskesmas yang penilaian akreditasinya dilakukan pada bulan Oktober Sehubungan dengan adanya akreditasi, Puskesmas Kedungbanteng melakukan perubahan desain formulir pada berkas rekam medis yang digunakan. Usulan desain formulir dibuat pada bulan Juni-Juli 2016, kemudian diimplementasikan pada bulan September Desain formulir baru ini diharapkan dapat meningkatkan kelengkapan berkas rekam medis, sehingga mutu rekam medis akan meningkat. Peneliti melakukan analisis kuantitatif pada formulir rawat jalan Puskesmas Kedungbanteng. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedik, dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan (Depkes, 2006). Analisis kuantitatif yang dilakukan berdasarkan empat komponen analisis kuantitatif yaitu identifikasi yang benar pada setiap lembar rekam medis, adanya laporan-laporan yang penting, adanya autentikasi, dan terciptanya pendokumentasian yang baik dan benar (Huffman dalam Febriyanti dan Sugiarti, 2015). Hasil analisis kelengkapan formulir berdasarkan studi pendahuluan pada tanggal 27 Juni 2016 terhadap 10 formulir rekam medis adalah kelengkapan pada komponen identifikasi sebesar 26%, laporan penting 33%, dan untuk autentikasi 0% atau tidak ada autentikasi di berkas rekam medis, pendokumentasian yang benar hanya mencapai 15%. Apabila dirata-rata maka kelengkapan formulir di Puskesmas Kedungbanteng sebelum dilakukan 3

4 implementasi formulir hanya mencapai 18,5%. Dari data di atas apabila dibandingkan dengan standar pelayanan minimal mengenai kelengkapan berkas rekam medis yang harus mencapai 100% maka kelengkapan berkas di Puskesmas Kedungbanteng masih rendah. Setelah dilakukan analisis kelengkapan berkas pada 10 formulir rekam medis yang baru pada studi pendahuluan tanggal 15 Desember 2016 diperoleh hasil tingkat kelengkapan berkas pada komponen identifikasi pasien yaitu 39%, laporan penting 93%, autentikasi 50%, sedangkan untuk pendokumentasian yang benar mencapai 40%. Apabila dirata-rata maka kelengkapan formulir di Puskesmas kedungbanteng setelah proses implementasi formulir adalah 55,5%. Kelengkapan ini masih rendah jika dibandingkan dengan standar pelayanan minimal kelengkapan berkas yaitu lengkap 100%. Namun jika dilihat dari persentase masing-masing komponen terdapat kenaikan kelengkapan berkas setelah diimplementasikannya formulir baru. Puskesmas Kedungbanteng menggunakan desain formulir baru antara lain formulir rawat jalan, gigi, kebidanan, laboratorium, informed consent, dan surat kematian dengan item yang telah disesuaikan dengan peraturan yang ada. Penggunaan desain formulir ini diharapkan mampu meningkatkan kelengkapan berkas rekam medis di Puskesmas Kedungbanteng. Gambar 1. Bagan Latar Belakang 4

5 Oleh karena itu peneliti tertarik untuk meneliti dengan melakukan uji beda pada kelengkapan masing-masing formulir untuk mengetahui pengaruh implementasi formulir baru terhadap kelengkapan formulir rawat jalan di Puskesmas Kedungbanteng. Formulir rawat jalan dipilh karena desain formulir yang lama hanya formulir rawat jalan, sehingga untuk melihat perbandingan kelengkapan lebih jelas, karena ada pembanding antara formulir sebelum implementasi dan sesudah implementasi yang memiliki kegunaan untuk mengumpulkan data yang sama. Untuk formulir yang lain masih formulir yang baru diterapkan dan tidak ada formulir tersebut sebelumnya. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah di uraikan maka rumusan masalah yang dapat diambil dalam penelitian ini adalah Bagaimana perbandingan kelengkapan formulir rawat jalan sebelum dan sesudah implementasi formulir baru? C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian yang akan dilakukan ini dijabarkan menjadi dua, yaitu tujuan umum dan tujuan khusus. 1. Tujuan Umum Tujuan umum pada penelitian ini adalah untuk menilai perbandingan kelengkapan formulir rawat jalan sebelum dan sesudah implementasi formulir baru di Puskesmas Kedungbanteng 2. Tujuan Khusus a. Menggambarkan Persentase kelengkapan formulir rawat jalan sebelum implementasi formulir baru. b. Menggambarkan Persentase kelengkapan formulir rawat jalan sesudah implementasi formulir baru. c. Membandingkan kelengkapan komponen identifikasi formulir rawat jalan sebelum dan sesudah implementasi formulir baru. d. Membandingkan kelengkapan komponen laporan penting formulir rawat jalan sebelum dan sesudah implementasi formulir baru. e. Membandingkan kelengkapan komponen autentikasi formulir rawat jalan sebelum dan sesudah implementasi formulir baru. 5

6 f. Membandingkan kelengkapan komponen pendokumentasian yang benar formulir rawat jalan sebelum dan sesudah implementasi formulir baru. g. Membandingkan kelengkapan formulir rawat jalan sebelum dan sesudah implementasi formulir baru. D. Manfaat Penelitian Manfaat yang dapat diambil pada penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. Manfaat Praktis a. Bagi Puskesmas Memberikan masukan agar puskesmas lebih memperhatikan lagi terkait dengan kelengkapan berkas rekam medis serta pentingnya berkas rekam medis yang lengkap bagi puskesmas. Selain itu dapat meningkatkan kualitas rekam medis yang ada di puskesmas b. Bagi Peneliti Meningkatkan pengetahuan mengenai implementasi formulir dan analisis kelengkapan berkas rekam medis dan mendapatkan pengalaman bermanfaat dalam proses penanganan masalah di puskesmas 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan. Dapat menjadi bahan masukan dalam pengembangan di bidang pendidikan khususnya dalam bidang ilmu rekam medis tentang pengaruh implementasi formulir pada kelengkapan rekam medis b. Bagi Peneliti Lain Dapat menjadi bahan referensi untuk penelitian lain serta dapat dijadikan sebagai acuan dalam kelanjutan penelitian. E. Keaslian Penelitian 1. Penelitian Kharmawan (2014) dengan judul Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Tahun 2012 dan Faktor-faktor yang Berhubungan di Rumah Sakit Husada Jakarta. Hasil dari penelitian Kharmawan (2014) adalah 98,2% rekam medis masih tidak lengkap. Pengetahuan tentang rekam medis dan lama bekerja berhubungan signifikan dengan kelengkapan rekam medis, dengan nilai korelasi (R) sebesar 0,291 dan nilai koefisien 6

7 determinasi (R square) sebesar 8,4%. Kelengkapan rekam medis berhubungan negatif dengan lama kerja, artinya semakin lama bekerja akan menghambat kelengkapan rekam medis. Ketidaklengkapan rekam medis akan menurunkan mutu dan kualitas pelayanan rumah sakit, menimbulkan masalah hukum. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Kharmawan (2014) adalah keduanya memiliki variabel terikat yang sama yaitu kelengkapan berkas rekam medis. Selain itu metode penelitian yang digunakan sama yaitu penelitian kuantitatif, observasional, cross-sectional study. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Kharmawan (2014) adalah pada tujuan penelitian dimana penelitian Kharmawan bertujuan untuk mengidentifikasi karakteristik dokter yang bekerja di RS Husada, menilai pengetahuan dokter tentang rekam medis, dan mengidentifikasi komponen rekam medis apa saja yang sering tidak lengkap. Penelitian Kharmawan (2014) lebih melihat ke faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan berkas rekam medis. Sedangkan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh impelmentasi formulir baru terhadap kelengkapan formulir rawat jalan. 2. Penelitian Baskara (2015) dengan judul Intervensi untuk Meningkatkan Kelengkapan Pengisian Resume Rekam Medis di RSUD Bandung. Hasil penelitian Baskara (2015) adalah uji coba penelitian pada Januari 2015, dengan penempatan petugas dokter umum di ruang rawat inap Margapati, di dapat hasil Persentase kelengkapan resume medis adalah 97,82%. Persentase kelengkapan resume rekam medis ruang rawat inap Margapati bulan Nopember 2013 adalah 91,22%. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Baskara (2015) adalah pada variabel terikat penelitian yaitu kelengkapan berkas rekam medis. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Baskara (2015) adalah pada metode penelitian. Dimana penelitian Baskara (2015) menggunakan metode action research. Sedangkan metode pada penelitian ini adalah kuantitatif, observasional, cross-sectional. Selain itu pada penelitian Baskara (2015) dimana peneliti memberikan intervensi kepada penelitian sedangkan penelitian ini tidak memberikan intervensi. 7

8 3. Penelitian Wulandari dan Sugiarsi (2014) dengan judul Analisis Pengisian Formulir Resume Medis Diabetes Mellitus Pasien Rawat Inap. Hasil Penelitian Wulandari dan Sugiarsi (2014) diperoleh pengisian Formulir Resume Medis (terisi) terbesar terdapat pada item diagnosis yaitu 100% (67 dokumen) dan pengisian formulir Resume Medis (tidak terisi) terbesar terdapat pada item keadaan keluar yaitu 62,68% (42 dokumen). Tidak terisinya item keadaan keluar dikarenakan keadaan keluar pasien sudah tertulis pada formulir Ringkasan Pulang. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Wulandari dan Sugiarsi (2014) adalah pada tujuan penelitian dimana menganalisis keterisian atau kelengkapan formulir rekam medis. Perbedaan penelitian ini dengan Wulandari dan Sugiarsi (2014) adalah untuk jenis formulir yang dianalisis. Pada penelitian ini menganalisis formulir rawat jalan. Sedangkan penelitian Wulandari dan Sugiarsi (2014) menganalisis Formulir diabetes milletus rawat jalan. 4. Penelitian Jang, Hum Yu, Kim, Moon dan Kim (2013) dengan judul The Effect of an Electronic Medical Record on The Completeness of Documentation in The Anasthesia Record. Hasil dari penelitian ini menyatakan bahwa skor kelengkapan rata-rata dari rekam medis anestesia elektronik adalah 3,15% lebih tinggi dari catatan kertas. Model regresi berganda menunjukan jenis catatan anesthesia merupakan faktor yang signifikan pada kelengkapan semua catatan anesthesia (=0,98, p<0,05) dan secara otomatis ditransfer item (=0,56, p<0,01). Kelengkaan catatan anesthesia ditingkatkan setelah implementasi dari rekam medis elektronik. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Jang, Hum Yu, Kim, Moon dan Kim (2013) adalah variabel penelitian yaitu kelengkapan rekam medis dan implementasi rekam medis yang baru. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Jang, Hum Yu, Kim, Moon dan Kim (2013) adalah pada variabel implementasi rekam medis pada penelitian ini merupakan implementasi rekam medis manual atau kertas sedangkan pada penelitian Jang, Hum Yu, Kim, Moon dan Kim (2013) merupakan implementasi rekam medis elektronik. 8