KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON TENTANG

Transkripsi

1 KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON NOMOR : 37/PL.03.2-Kpt/3274/KPU-Kot/XI/2017 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA CIREBON TAHUN 2018 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON, Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 94 ayat (3) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota, Komisi Pemilihan Umum Kota menetapkan keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota tentang pedoman teknis Pencalonan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan berpedoman pada Peraturan Pemilihan Umum ini; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Cirebon tentang Pedoman Teknis Pencalonan pada Penyelenggaraan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Wali Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015

2 2 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Wali Kota Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5898); 2. Peraturan Komisi Pemilihan umum Nomor 5 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota Sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008; 3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008 tentang Perubahan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota; 4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Tahun 2018;

3 3 5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota. Memperhatikan : 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Cirebon Nomor : 07/Kpts/KPU Kota /2017 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018; 2. Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kota Cirebon Nomor : 71/PP.03.2-BA/3274/KPU- Kot/XI/2017 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Pada Penyelenggaraan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018; 3. Naskah Perjanjian Hibah Daerah antara Pemerintah Daerah Kota Cirebon dengan Komisi Pemilihan Umum Kota Cirebon Nomor : 903/HIBAH 11-KESBANG.POLDN/2017 Nomor : 50/KPU Kota /II/2017 tanggal 24 Februari 2017 tentang Pelaksanaan Dana Hibah Penyelenggaraan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA CIREBON TAHUN KESATU : Menetapkan Pedoman Teknis Pencalonan Pada Penyelenggaraan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

4 4 KEDUA : Formulir-formulir Pencalonan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 tercantum dalam Lampiran II (dua) sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini. KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Cirebon Pada Tanggal 7 November 2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON, EMIRZAL HAMDANI

5 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON NOMOR : 37/PL.03.2-Kpt/3274/KPU-Kot/XI/2017 TANGGAL : 7 NOVEMBER 2017 TENTANG : PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA CIREBON TAHUN 2018 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyelenggaraan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 merupakan bagian dari Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Serentak berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang- Undang sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, Dan Walikota Menjadi Undang-Undang. Terbitnya Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 dalam rangka penyempurnaan terhadap penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota untuk mewujudkan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota yang demokratis. Beberapa ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 yang telah dilakukan penyempurnaan antara lain: a. Tindak lanjut putusan Mahkamah Konstitusi, terkait: 1) persyaratan atas kewajiban bagi pegawai negeri sipil untuk menyatakan pengunduran diri sejak penetapan sebagai pasangan calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Wali Kota dan Wakil Wali Kota; 2) persyaratan atas kewajiban bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk menyatakan pengunduran diri sejak penetapan sebagai pasangan calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Wali Kota dan Wakil Wali Kota;

6 2 3) persyaratan terkait mantan terpidana dapat maju sebagai pasangan calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Wali Kota dan Wakil Wali Kota jika telah mengumumkan kepada masyarakat luas bahwa yang bersangkutan pernah menjadi terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum; 4) dihapusnya persyaratan tidak memiliki konflik kepentingan dengan petahana; 5) pengaturan terkait pelaksanaan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Wali Kota dan Wakil Wali Kota jika hanya terdapat 1 (satu) pasangan. b. penegasan terkait pemaknaan atas nomenklatur Petahana untuk menghindari multitafsir dalam implementasinya. Perubahan ketentuan dalam pelaksanaan tahapan pencalonan yang sangat mendasar berkaitan dengan syarat dukungan bagi Calon Perseorangan baik dalam persentase jumlah dukungan paling sedikit dan dasar perhitungan yang semula berdasarkan Jumlah Penduduk. Pada ketentuan sebelumnya berdasarkan persentase dukungan paling sedikit dihitung berdasarkan Jumlah Penduduk dirubah menjadi berdasarkan Daftar Pemilih Tetap Pemilihan sebelumnya. Pemilihan sebelumnya adalah Pemilihan Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 dan Pemilihan Kepala Daerah serentak Tahun 2015 dan Tahun Berdasarkan PKPU Nomor 3 tahun 2017 Pasal 10 ayat (1) huruf a, Jumlah Dukungan Paling Sedikit bagi calon perseorangan di Kota Cirebon adalah 10 % (sepuluh persen) dari Daftar Pemilih Tetap Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun Berdasarkan ketentuan Pasal 49 ayat (10) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 sebagaimana telah diubah terakhir Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016, Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia menetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota, sesuai pasal 94 ayat (3) memerintahkan Komisi Pemilihan Umum Kota untuk menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota tentang pedoman teknis Pencalonan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota. B. Maksud dan Tujuan Pedoman Teknis ini disusun untuk melaksanakan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota

7 3 dan Wakil Walikota, yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Kota Cirebon dengan maksud menjadi panduan bagi: 1. Penyelenggara Pemilihan dalam melaksanakan tahapan pencalonan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 dengan langsung, umum, bebas, rahasia, serta jujur dan adil; 2. Warga Negara Indonesia yang ingin mencalonkan diri sebagai Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 dari Perseorangan; 3. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang akan mendaftarkan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018; 4. Warga masyarakat di Kota Cirebon yang ingin mengetahui dan mengawasi proses pelaksanaan pencalonan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 untuk menunjang tercapainya penyelenggaraan Pemilihan yang berkualitas. Tujuan penyusunan pedoman teknis ini adalah : 1. Menjadi pedoman bagi penyelenggara pemilihan dalam melaksanakan tahapan pencalonan sesuai asas mandiri, jujur, adil, kepastian hukum, tertib penyelenggaraan pemilihan, kepentingan umum, keterbukaan, aksesibilitas, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efisiensi, efektivitas dan aksesibilitas; 2. Memberikan informasi kepada setiap Warga Negara Indonesia yang akan mengikuti proses pendaftaran calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon melalui pencalonan perseorangan pada Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018; 3. Memberikan informasi kepada Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik yang akan mendaftarkan pasangan calon pada Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018; 4. Memberikan informasi kepada segenap warga masyarakat di Kota Cirebon dan warga lainnya yang ingin mengetahui dan mengawasi proses pelaksanaan pencalonan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 untuk menunjang tercapainya penyelenggaraan Pemilihan yang berkualitas.

8 4 C. Ruang Lingkup Pedoman teknis ini mengatur tentang : BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Maksud dan Tujuan C. Ruang Lingkup D. Pengertian Umum BAB II PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN BAB III PENYERAHAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN A. Persiapan Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan B. Pengumuman Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan C. Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan D. Penelitian Administrasi dan Faktual Dukungan Pasangan Calon Perseorangan E. Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan di PPK F. Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan di KPU Kota Cirebon BAB IV PENDAFTARAN PASANGAN CALON A. Persiapan Pendaftaran Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon B. Pengumuman Pendaftaran Pasangan Calon C. Pendaftaran Pasangan Calon BAB V PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON A. Penelitian Persyaratan Pencalonan B. Penelitian Persyaratan Calon C. Perbaikan Pencalonan dan Syarat Calon BAB VI PEMERIKSAAN KESEHATAN A. Persiapan Pemeriksaan Kesehatan B. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan C. Hasil Pemeriksaan Kesehatan BAB VII PENETAPAN, PENGUNDIAN NOMOR URUT DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON A. Penetapan Pasangan Calon B. Pengundian Nomor Urut Pasangan Calon C. Pengumuman Pasangan Calon BAB VIII PENUTUP

9 5 D. Pengertian Umum 1. Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon yang selanjutnya disebut Pemilihan, adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di wilayah Kota Cirebon untuk memilih Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon secara langsung dan demokratis; 2. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia yang selanjutnya disebut KPU, adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional, tetap, dan mandiri, sebagaimana dimaksud dalam undangundang pemilihan umum dan diberikan tugas dan wewenang dalam penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan; 3. Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat yang selanjutnya disebut KPU Provinsi Jawa Barat, adalah lembaga pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undang-undang pemilihan umum yang diberikan tugas menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan; 4. Komisi Pemilihan Umum Kota Cirebon yang selanjutnya disebut KPU Kota Cirebon, adalah lembaga pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undang-undang pemilihan umum yang diberikan tugas menyelenggarakan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan; 5. Panitia Pemilihan Kecamatan yang selanjutnya disingkat PPK, adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kota Cirebon untuk melaksanakan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon di tingkat kecamatan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang pemilihan; 6. Panitia Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kota Cirebon untuk melaksanakan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon di kelurahan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang pemilihan; 7. Badan Pengawas Pemilihan Umum yang selanjutnya disebut Bawaslu, adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam undang-undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang pemilihan;

10 6 8. Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat yang selanjutnya disebut Bawaslu Provinsi Jawa Barat, adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di wilayah Jawa Barat sebagaimana dimaksud dalam undang-undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang pemilihan; 9. Panitia Pengawas Pemilihan Kota Cirebon yang selanjutnya disebut Panwas Kota Cirebon, adalah panitia yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan pemilihan di wilayah Kota Cirebon 10. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan yang selanjutnya disebut Panwas pemilihan Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kota Cirebon yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kecamatan; 11. Pengawas Pemilihan Lapangan yang selanjutnya disingkat PPL, adalah petugas yang dibentuk oleh Panwas Kecamatan untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di kelurahan; 12. Partai Politik adalah organisasi yang bersifat nasional dan dibentuk oleh sekelompok warga negara Indonesia secara sukarela atas dasar kesamaan kehendak dan cita-cita untuk memperjuangkan dan membela kepentingan politik anggota, masyarakat, bangsa, dan negara, serta memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 13. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih Partai Politik nasional, atau Gabungan Partai Politik lokal atau Gabungan Partai Politik nasional dan Partai Politik lokal peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secara bersama sama bersepakat mencalonkan 1 (satu) Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota; 14. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat adalah Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal Partai Politik tingkat pusat atau dengan sebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) Partai Politik yang bersangkutan; 15. Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau kota adalah Ketua dan Sekretaris Partai Politik atau para Ketua dan para Sekretaris Gabungan

11 7 Partai Politik tingkat provinsi atau kota dengan sebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) Partai Politik yang bersangkutan; 16. Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk oleh Pasangan Calon bersamasama dengan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon atau oleh Pasangan Calon Perseorangan yang didaftarkan ke KPU Provinsi atau KPU Kota Cirebon; 17. Bakal Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota yang selanjutnya disebut Bakal Pasangan Calon, adalah warga negara Republik Indonesia yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau perseorangan yang didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Kota Cirebon untuk mengikuti Pemilihan; 18. Pasangan Calon Wali Kota Dan Wakil Wali Kota yang selanjutnya disebut Pasangan Calon, adalah Bakal Pasangan Calon yang telah memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan; 19. Petahana adalah Wali Kota atau Wakil Wakil Wali Kota yang sedang menjabat; 20. Mantan Terpidana adalah orang yang sudah selesai menjalani pidana, dan tidak ada hubungan secara teknis (pidana) dan administratif dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia; 21. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan hukum dan hak asasi manusia; 22. Hari adalah hari kalender.

12 8 BAB II PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN A. PERSYARATAN CALON 1. Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; c. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun untuk Calon Wali Kota dan Calon Wakil Wali Kota terhitung sejak penetapan Pasangan Calon; e. mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari tim dokter yang terdiri dari dokter, ahli psikologi dan Badan Narkotika Nasional (BNN); f. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap g. bagi terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara meliputi : 1. karena karena kealpaan ringan (culpa levis); 2. terpidana karena alasan politik, atau 3. terpidana lain yang tidak menjalani pidana dalam penjara, wajib secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara; h. bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pemidanaannya, secara kumulatif, wajib memenuhi syarat secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang, kecuali bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran; i. bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak; j. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

13 9 k. tidak pernah melakukan perbuatan tercela; l. menyerahkan daftar kekayaan pribadi; m. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara; n. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; o. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak pribadi; p. belum pernah menjabat sebagai Wali Kota dan Wakil Wali Kota, selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk Calon Wali Kota dan Calon Wakil Wali Kota, dengan ketentuan: 1) penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya; 2) jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 1, adalah jabatan Wali Kota dengan Wali Kota, jabatan Wakil Wali Kota dengan Wakil Wakil Wali Kota; 3) 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi: a) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang sama; b) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak berturut-turut; atau c) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang sama atau di daerah yang berbeda; 4) Perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2½ (dua setengah) tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dihitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan akhir masa jabatan Wali Kota dan Wakil Wali Kota yang bersangkutan; 5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 4, berlaku untuk: a) Jabatan Wali Kota dan Wakil Wali Kota, yang dipilih secara langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota; atau b) Jabatan Wali Kota dan Wakil Wali Kota, karena perubahan nama kota;

14 10 q. belum pernah menjabat sebagai Wali Kota bagi calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama; r. berhenti dari jabatannya sejak ditetapkan sebagai calon bagi Bupati atau Wakil Bupati, Wali Kota atau Wakil Wali Kota dari kabupaten/kota lain yang mencalonkan diri sebagai Wali Kota atau Wakil Wali Kota Cirebon; s. menyatakan secara tertulis bersedia cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama; t. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota; u. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sejak ditetapkan sebagai calon; v. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, dan lurah/kepala desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai calon; w. berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah yang tidak dapat ditarik kembali sejak ditetapkan sebagai calon; atau x. berhenti sebagai Anggota KPU Republik Indonesia, KPU Provinsi, KPU Kabuapten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS. (2) Syarat calon mampu secara jasmani dan rohani sebagaimana dimaksud pada huruf e tidak menghalangi penyandang disabilitas. B. PERSYARATAN PENCALONAN 1. Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon dikuti oleh pasangan calon yang mendaftarkan atau didaftarkan oleh : a. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik; dan b. Perseorangan; 2. KPU Kota Cirebon menetapkan persyaratan pencalonan untuk Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dengan Keputusan KPU Kota Cirebon sebelum pengumuman pendaftaran Pasangan Calon didasarkan pada:

15 11 a. Keputusan KPU Kota Cirebon tentang penetapan perolehan kursi hasil Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Cirebon Tahun 2014; dan b. Keputusan KPU Kota Cirebon tentang penetapan perolehan suara sah hasil Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Cirebon Tahun Salinan Keputusan KPU Kota Cirebon disampaikan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Cirebon, Pimpinan Partai Politik tingkat Kota Cirebon, dan Panwas Kota Cirebon. 4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dapat mendaftarkan pasangan calon jika memenuhi persyaratan perolehan paling sedikit 20% (dua puluh persen) dari jumlah kursi Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Cirebon yaitu 7 (tujuh) Kursi hasil Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014 atau 25% (dua puluh lima persen) dari akumulasi perolehan suara sah seluruh partai politik hasil Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Cirebon Tahun 2014 yaitu sebanyak (empat puluh ribu lima ratus dua puluh tujuh) Suara Sah; 5. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mengusulkan Pasangan Calon menggunakan ketentuan memperoleh paling sedikit 25% (dua puluh lima persen) dari akumulasi perolehan suara sah, yang dapat mengajukan calon hanya Partai Politik yang memperoleh kursi di Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Cirebon Hasil Pemilihan Umum Tahun 2014; 6. KPU Kota Cirebon menetapkan persyaratan pencalonan berupa jumlah dukungan dan persebarannya bagi Pasangan Calon Perseorangan dengan Keputusan KPU Kota Cirebon; 7. Keputusan KPU Kota Cirebon didasarkan pada jumlah pemilih yang tercantum dalam daftar pemilih tetap pada pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 yaitu Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Cirebon Nomor 15/HK.03.1-Kpt/3274/KPU-Kot/IX/2017 tentang Penetapan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 Untuk Menjadi Syarat Minimal Dukungan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018; 8. Pasangan calon perseorangan dapat mendaftarkan diri sebagai Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon jika memenuhi syarat dukungan paling sedikit 10 % (sepuluh persen) x jumlah Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014, yaitu 10% x

16 (dua ratus tiga puluh tiga ribu tujuh ratus tujuh puluh empat), sehingga diperoleh hasil (dua puluh tiga ribu tiga ratus tujuh puluh delapan) pendukung dan Jumlah dukungan tersebut tersebar di lebih dari 50% (lima puluh persen) kecamatan atau tersebar di lebih dari 3 (tiga) kecamatan; 9. Pasangan Calon perseorangan yang telah mengikuti proses penelitian administrasi dan penelitian faktual dukungan, tidak dapat diajukan sebagai calon dan/atau Pasangan Calon oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

17 13 BAB III PENYERAHAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN A. Persiapan Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan 1. KPU Kota Cirebon menetapkan Kelompok Kerja Pencalonan yang terdiri dari Pengarah, Penanggung Jawab, Ketua, Sekretaris dan Anggota; 2. KPU Kota Cirebon melakukan sosialisasi Pasangan Calon perseorangan berkaitan dengan persyaratan, tata cara penyerahan dukungan, Sosialisasi dilaksanakan dengan melakukan undangan secara terbuka terhadap warga masyarakat yang berminat menjadi pasangan calon perseorangan dan/atau dengan mengundang pimpinan organisasi kemasyarakatan dan/atau Bakal Calon perseorangan yang telah menyatakan dirinya untuk menjadi calon perseorangan; 3. KPU Kota Cirebon menyiapkan ruangan yang memadai untuk pelaksanaan penerimaan dukungan sehingga proses penghitungan dapat berlangsung dengan tertib dan lancar. B. Pengumuman Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan 1. KPU Kota Cirebon mengumumkan Jadwal Penyerahan Dokumen Dukungan Pasangan Calon Perseorangan melalui media massa cetak dan/atau elektronik dan papan pengumuman dan/atau laman KPU Kota Cirebon pada tanggal 9 November 2017 s.d 22 November 2017; 2. Pengumuman jadwal penyerahan dokumen dukungan mencantumkan, antara lain : a. Keputusan KPU Kota Cirebon mengenai ketentuan persyaratan jumlah minimal dukungan Pasangan Calon perseorangan dan persebarannya; b. Tempat penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan kepada KPU Kota Cirebon; dan c. Waktu penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan kepada KPU Kota Cirebon. C. Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan 1. Dokumen dukungan pasangan Calon Perseorangan diserahkan kepada KPU Kota Cirebon oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan; 2. Bakal Pasangan Calon Perseorangan menyerahkan dokumen dukungan dan daftar Tim Penghubung secara langsung dan tidak dapat diwakilkan; 3. KPU Kota Cirebon, menerima dan melakukan registrasi Tim Penghubung yang diserahkan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan memberikan Kartu Identitas Tim Penghubung;

18 14 4. Dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan, dengan dilampiri: a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E) atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di wilayah administratif Kota Cirebon dan tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan (DP4); b. rekapitulasi jumlah dukungan; dan c. Surat keterangan sebagaimana dimaksud huruf a yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil dilarang dikeluarkan secara kolektif. 5. Surat pernyataan dukungan menggunakan formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan, yang dapat berupa pernyataan dukungan secara perorangan atau kolektif. 6. Dalam hal Bakal Pasangan Calon perseorangan telah menghimpun surat pernyataan dukungan secara perorangan, tapi tidak menggunakan formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan Bakal Pasangan Calon perseorangan wajib menyusun daftar nama pendukung ke dalam formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan, dilampiri surat pernyataan dukungan yang telah dihimpun, berisi data: a. Nama; b. Nomor Induk Kependudukan; c. Jenis Kelamin; d. Alamat; e. Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW); f. Tempat Lahir; g. Tanggal Lahir; h. Belum Sudah/Pernah Kawin (B/S/P); i. TTD/Cap Jempol; dan j. Keterangan. 7. Penyerahan dokumen dukungan oleh Bakal pasangan Calon Perseorangan dan Penerimaan dokumen dukungan bertempat di Kantor KPU Kota Cirebon Jl. Palang Merah No. 6, Kota Cirebon; 8. Penyerahan dukungan Bakal pasangan Calon Perseorangan dilakukan pada tanggal 25 November 2017 sampai dengan 29 November 2017, dengan ketentuan tanggal 25 November 2017 sampai dengan 28 November 2017 mulai Pukul WIB sampai dengan pukul WIB dan tanggal 29 November 2017 sampai dengan pukul WIB ;

19 15 9. Dalam hal jumlah minimal dukungan dan persebaran tidak sesuai antara softcopy dan hardcopy, KPU Kota Cirebon menyusun berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan kepada Bakal Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen dukungan; 10. Dokumen dukungan yang diserahkan oleh Bakal pasangan calon terdiri dari: a. Surat Pernyataan dukungan dengan menggunakan formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan dikelompokkan dalam satuan wilayah Desa/Kelurahan dalam satuan Kecamatan yang ditandatangani pasangan calon dan bermaterai cukup, sesuai dengan format MODEL B.1-KWK perseorangan; b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E) atau Surat Keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di wilayah administratif Kota Cirebon paling singkat 1 (satu) tahun dan tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan; 11. Bakal Pasangan Calon Peseorangan menyusun rekapitulasi jumlah dukungan dengan menggunakan Formulir MODEL B.2-KWK Perseorangan untuk Kelurahan, Kecamatan untuk Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018; 12. Lampiran Dokumen dukungan dikelompokan dalam satuan wilayah Kelurahan dalam satuan Kecamatan, disusun berurutan berdasarkan daftar nama sesuai dengan format MODEL B.1-KWK perseorangan; 13. Dalam menyerahkan dokumen dukungan, bakal calon perseorangan dapat menghimpun surat pernyataan dukungan secara perseorangan atau kolektif, pada dokumen kolektif per kelurahan 14. Dokumen dukungan Bakal pasangan Calon Perseorangan diserahkan dalam bentuk hard copy dan soft copy, dengan penjelasan sebagai berikut : a. Softcopy merupakan dokumen dukungan yang disusun menggunakan format yang telah disediakan, dan telah diunggah pada Sistem Informasi Pencalonan (SILON); b. Penyerahan lampiran dokumen dukungan berupa fotocopy identitas kependudukan dalam bentuk hardcopy; c. Dokumen dukungan sebagaimana dimaksud dalam point b dikelompokkan berdasarkan wilayah kelurahan. 15. Jumlah dokumen dukungan terdiri dari 3 (tiga) rangkap; 1 (satu)

20 16 Dokumen asli untuk KPU Kota Cirebon, 1 (satu) Dokumen salinan untuk PPS, dan 1 (satu) Dokumen salinan untuk arsip pasangan calon; 16. Batas Akhir dan Penutupan Peneriman dokumen dukungan: a. KPU Kota Cirebon mengumumkan bahwa penyerahan dukungan dinyatakan ditutup pada tanggal 29 November 2017 pukul WIB; b. Setelah pernyataan penutupan penerimaan dukungan dengan disaksikan oleh Panwas Kota Cirebon, KPU Kota Cirebon membuat Berita Acara Penutupan Penerimaan Berkas Dukungan; c. Setelah pernyataan penutupan penerimaan pasangan calon tidak diperkenankan untuk menyerahkan dokumen dukungan; d. Dalam hal pasangan calon menyerahkan dukungan pada hari terakhir atau pada batas waktu akhir dan penghitungan jumlah dukungan belum dilaksanakan atau belum selesai dilaksanakan, KPU Kota Cirebon tetap melaksanakan proses penutupan penerimaan dokumen dukungan, dan penghitungan tetap dilanjutkan sampai dengan selesai. Berita Acara dan Tanda Terima diterbitkan setelah proses penghitungan selesai dilakukan; 17. Penghitungan Jumlah dukungan a. KPU Kota Cirebon menyiapkan petugas untuk mengawasi penghitungan jumlah dukungan yang diserahkan oleh bakal pasangan calon. Kegiatan penghitungan dapat melibatkan PPK; b. Penghitungan dilakukan secara manual dan dengan menggunakan SILON; c. KPU Kota Cirebon melakukan penelitian penghitungan didampingi Tim Penghubung dari bakal pasangan calon dan diawasi oleh Panwas Kota Cirebon dilaksanakan pada tanggal 25 November 2017 sampai dengan 1 Desember 2017; d. Apabila jumlah dukungan hardcopy tidak sama dengan softcopy, maka pasangan calon diberi kesempatan untuk memperbaiki sepanjang masih dalam periode penyerahan dukungan atau sampai dengan tanggal 29 November 2017 pukul WIB. 18. Penghitungan Pemenuhan Jumlah Dukungan Minimal dan Jumlah Sebaran Minimal; a. Pokja pencalonan menyampaikan dalam Rapat Pleno KPU Kota Cirebon atas hasil penghitungan dukungan setiap Bakal pasangan calon perseorangan; b. Apabila hasil penghitungan jumlah dukungan bakal pasangan

21 17 calon sudah memenuhi dukungan dengan jumlah sama dengan atau lebih dari (dua puluh tiga ribu tiga ratus tujuh puluh delapan) dukungan dan tersebar di lebih dari 3 (tiga) Kecamatan, KPU Kota Cirebon menuangkan dalam Berita Acara (MODEL BA.1- KWK) dan menerbitkan Tanda Terima yang menyatakan bahwa pasangan calon telah memenuhi jumlah dukungan minimal dan pesebaran untuk diproses ke tahapan selanjutnya; dan c. Apabila hasil tabulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon sampai dengan batas akhir penyerahan dukungan kurang dari (dua puluh tiga ribu tiga ratus tujuh puluh delapan) dukungan dan/atau tersebar di lebih dari 3 (tiga) Kecamatan, KPU Kota Cirebon menuangkan dalam berita acara dan menerbitkan Keputusan yang menyatakan bahwa bakal pasangan calon tidak memenuhi jumlah dukungan paling sedikit dan/atau tersebar di lebih dari 3 (tiga) Kecamatan sehingga tidak dilanjutkan ke proses berikutnya. 19. KPU Kota Cirebon melakukan analisis data dukungan ganda calon perseorangan dengan menggunakan aplikasi SILON. Analisis dituangkan ke dalam Berita Acara untuk diserahkan kepada PPS. Analisis ganda dilakukan setelah penerbitan MODEL BA.1-KWK sehingga tidak mempengaruhi jumlah dukungan paling sedikit; 20. Penyerahan berkas dukungan kepada PPS dilakukan oleh KPU Kota Cirebon disertai surat pengantar dan berita acara yang memuat jumlah dukungan dan Kelurahan dan hasil analisis dugaan dukungan ganda pada tanggal 9 s.d 11 Desember 2017; dan 21. Salinan Berita Acara hasil penelitian dugaan dukungan ganda disampaikan kepada Bakal pasangan calon perseorangan setelah analisis dukungan ganda MODEL BA.4-KWK. D. Penelitian Administrasi dan Faktual Dukungan Pasangan Calon Perseorangan 1. Penelitian administrasi dan analisis dukungan ganda bakal calon perseorangan dilakukan oleh KPU Kota Cirebon dibantu oleh PPK sejak menerima berkas dukungan yaitu pada tanggal 25 November sampai dengan 8 Desember 2017; 2. KPU Kota Cirebon melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal dukungan Bakal Pasangan Calon dan persebarannya dengan cara: a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan;

22 18 b. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir MODEL B.1- KWK Perseorangan; dan c. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan. 3. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada dokumen telah memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, KPU Kota Cirebon menerima dokumen, menyusun berita acara, tanda terima, dan menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan Calon yang memenuhi syarat untuk dilakukan verifikasi administrasi; 4. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada dokumen tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, KPU Kota Cirebon menyusun berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan kepada Bakal Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen dukungan. 5. Penelitian faktual dukungan perseorangan dilakukan oleh PPS selama 14 (empat belas) hari sejak menerima berkas dukungan dari KPU Kota Cirebon yaitu pada tanggal 12 Desember 2017 sampai dengan 25 Desember 2017 ; 6. KPU Kota Cirebon menyerahkan dokumen dukungan calon perseorangan kepada PPS melalui PPK. Pada setiap penyerahan dan penerimaan dokumen dukungan calon dituangkan dalam Berita Acara dalam 5 (lima) rangkap masing-masing untuk: a. KPU Kota Cirebon; b. Pasangan Calon perseorangan; c. PPK; d. PPS; dan e. Panwaslu Kota Cirebon. 7. KPU Kota Cirebon melakukan verifikasi administrasi dengan melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. penelitian keabsahan surat dukungan pada formulir MODEL B.1- KWK Perseorangan; 2. penelitian kesesuaian antara Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil; 3. penelitian kesesuaian antara formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau

23 19 Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan; 4. penelitian kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 5. penelitian kelengkapan lampiran dokumen dukungan; 6. penelitian kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 7. penelitian identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan; 8. penelitian terhadap dugaan dukungan ganda terhadap Bakal Pasangan Calon perseorangan. 8. KPU Kota Cirebon melaksanakan penelitian Kesesuaian dengan DPT atau DP4: a. KPU Kota Cirebon meneliti daftar dukungan yang terdapat dalam B1. KWK Perseorangan harus terdapat dalam DPT atau DP4; b. Apabila pendukung tidak terdapat dalam DPT atau DP4, KPU Kota Cirebon melakukan konfirmasi ke Disdukcapil; c. Apabila pendukung dinyatakan terdapat dalam data di DPT, DP4 dan Disdukcapil, dukungan dinyatakan Memenuhi Syarat; d. Apabila pendukung Dinyatakan tidak terdapat dalam data di DPT, DP4 dan Disdukcapil, dukungan dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat; dan e. Apabila Disdukcapil tidak memberikan keterangan, dukungan dinyatakan Belum Memenuhi Syarat. 9. KPU Kota Cirebon melakukan penelitian dukungan ganda mencakup: 1. Jenis penelitian dukungan ganda terdiri dari Ganda Internal Dukungan Paslon dan Ganda Eksternal Dukungan Antar Paslon; 2. Dalam hal ditemukan dukungan ganda identik yaitu Kesamaan pada informasi di seluruh elemen data (Nama, NIK, Alamat, TTL, Status Kawin), dukungan hanya dihitung satu, yang lainnya dicoret; dan 3. Dalam hal ditemukan kesamaan pada NIK saja, dilakukan penelitan terhadap KTP yang bersangkutan, jika berbeda, tidak dilakukan pencoretan. 10. KPU Kota Cirebon membuat berita acara hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4 sebagaimana Format MODEL BA.3-KWK Perseorangan sebanyak 5 (lima) rangkap :

24 20 a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon; b. 1 rangkap untuk PPK; c. 1 rangkap untuk PPS melalui PPK dengan lampiran Berita Acara BA.3.1-KWK Perseorangan; d. 1 rangkap untuk PPL melalui Panwas Kota; dan e. 1 rangkap untuk KPU Kota Cirebon. 11. Dalam pelaksanaan penelitian faktual, PPS dapat mengangkat petugas peneliti dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat sesuai kebutuhan; 12. Berdasarkan hasil penelitian administrasi, PPS melakukan penelitian faktual sebagai berikut : a. PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama, alamat pendukung, dan dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon; b. Pendukung menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan yang bersangkutan dinyatakan sah dan memenuhi syarat; c. Pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, pendukung mengisi Lampiran Berita Acara MODEL BA.5-KWK Perseorangan, dan namanya dicoret dari daftar dukungan; d. Pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, tetapi yang bersangkutan tidak bersedia mengisi Lampiran Berita Acara MODEL BA.5-KWK Perseorangan, dukungannya tetap dinyatakan sah, kecuali berdasarkan kesaksian Panwas pemilihancam/ppl secara tertulis pendukung yang bersangkutan tidak memberi dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat; e. Seseorang pendukung atau lebih pendukung menarik dukungan kepada Bakal Pasangan Calon pada tahap verifikasi faktual, dukungan dimaksud tetap dinyatakan sah; f. Pendukung yang tidak dapat ditemui atau alamat tempat tinggal pendukung tidak ditemukan, PPS memberikan catatan pada kolom keterangan; g. Terdapat bukti fotokopi identitas yang meragukan, PPS dapat meminta pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan yang asli; h. Pendukung memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Bakal Pasangan Calon, PPS menanyakan kepada pendukung kepastian dukungannya terhadap 1 (satu) Bakal Pasangan Calon dan pendukung membubuhkan tanda tangan/cap jempol terhadap

25 21 Bakal Pasangan Calon yang didukung, dan mencoret nama pendukung dalam daftar nama pendukung dari Bakal Pasangan Calon yang tidak didukung; i. Pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan dinyatakan sah dan diwajibkan membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol; j. Pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung mengisi Lampiran Berita Acara MODEL BA.5- KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan; k. Pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan; l. Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran BA.5 KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan; m. Pendukung yang tidak memenuhi syarat selain kondisi sebagaimana dimaksud pada huruf c, huruf h, huruf j, huruf k dan huruf l, PPS dan/atau petugas verifikasi faktual mencoret dukungan setelah berkoordinasi dengan PPL atau Panwas pemilihan kecamatan; n. PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib mendokumentasikan kegiatan verifikasi faktual; o. Apabila pendukung tidak dapat ditemui sebagaimana dimaksud dalam huruf f, PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal Pasangan Calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa atau sebutan lain/kelurahan pada tempat yang telah ditentukan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan; p. Apabila Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal Pasangan Calon tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung sebagaimana dimaksud pada huruf o, PPS hanya melakukan

26 22 verifikasi faktual terhadap pendukung yang hadir; q. Apabila pendukung tidak hadir, pendukung diberi kesempatan untuk datang langsung ke PPS guna membuktikan dukungannya paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; dan r. Apabila pendukung tidak hadir sampai dengan batas waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud pada huruf q, dukungan Bakal Pasangan Calon yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan. 13. Apabila pasangan calon tidak dapat menghadirkan pendukung dengan alasan sakit atau berada di luar Kota Cirebon, Bakal pasangan calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan calon dapat memanfaatkan teknologi informasi. 14. PPS menyusun berita acara penelitian faktual sebagaimana MODEL BA.5-KWK Perseorangan Berita acara dibuat dalam rangkap 5 (lima) dengan peruntukkan : a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon; b. 1 rangkap untuk PPK disertai dokumen dukungan; c. 1 rangkap untuk KPU Kota Cirebon; d. 1 rangkap untuk PPL; dan e. 1 rangkap arsip untuk PPS 15. KPU Kota Cirebon mengumumkan hasil verifikasi faktual dukungan bakal calon perseorangan berupa jumlah dukungan pasangan calon melalui laman KPU Kota Cirebon. E. Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan di PPK 1. PPK melakukan rekapitulasi dukungan perseorangan dalam rapat pleno terbuka mulai tanggal 26 Desember 2017 sampai dengan 28 Desember 2017 dihadiri oleh PPS, disaksikan oleh Bakal Pasangan calon perseorangan dan/atau Tim Penghubung dan diawasi Panwas pemilihan kecamatan. Dalam melakukan rekapitulasi dukungan, PPK melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. Menyiapkan ruangan yang memadai dan mengirimkan undangan kepada Tim penghubung calon perseorangan, Panwas pemilihan kecamatan dan PPS; b. Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung, dan Panwas pemilihan Kecamatan dapat mengajukan keberatan terhadap proses rekapitulasi di PPK. Apabila keberatan diterima, PPK melakukan pembetulan pada saat itu juga pada Lampiran Berita

27 23 Acara MODEL BA.6-KWK Perseorangan; c. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi Lampiran Berita Acara MODEL BA.6-KWK Perseorangan; 2. PPK menyusun berita Acara rekapitulasi sebagaimana MODEL Berita Acara BA.6-KWK Perseorangan. Berita Acara dibuat dalam rangkap 4 (empat) dengan peruntukkan: a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon; b. 1 rangkap untuk KPU Kota Cirebon disertai dokumen dukungan; c. 1 rangkap untuk Panwas pemilihan Kecamatan; dan d. 1 rangkap sebagai arsip di PPK. F. Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan di KPU Kota Cirebon 1. KPU Kota Cirebon melakukan rekapitulasi dukungan perseorangan dalam rapat pleno terbuka mulai tanggal 29 Desember 2017 sampai dengan 31 Desember 2017 dihadiri oleh PPK, disaksikan oleh Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung dan diawasi oleh Panwas pemilihan Kota Cirebon; 2. Dalam melakukan rekapitulasi dukungan, KPU Kota Cirebon melakukan kegiatan sebagai berikut : a. Menyiapkan ruangan yang memadai dan mengirimkan undangan kepada Tim penghubung calon perseorangan, dan Panwas pemilihan Kota Cirebon; b. KPU Kota Cirebon dibantu oleh PPK membacakan hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan pasangan calon perseorangan di tingkat kecamatan sebagaimana tercantum dalam tabel 1 dan tabel 2 Formulir MODEL BA.6-KWK Perseorangan untuk dituangkan ke dalam MODEL BA.7-KWK Perseorangan; c. Tim Penghubung, dan Panwas pemilihan pemilihan Kota Cirebon dapat mengajukan keberatan terhadap proses rekapitulasi di tingkat Kota Cirebon dengan menunjukan bukti pendukung. Apabila keberatan diterima, KPU Kota Cirebon melakukan pembetulan pada saat itu juga dan dituangkan dalam Lampiran Berita Acara MODEL BA.7-KWK Perseorangan; d. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim Penghubung tetap tidak dapat menerima, Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi Lampiran Berita Acara MODEL BA.7-KWK Perseorangan;

28 24 3. KPU Kota Cirebon menyusun berita acara rekapitulasi dituangkan dalam Berita Acara MODEL BA.7-KWK perseorangan Berita Acara dibuat dalam rangkap 4 (empat) dengan peruntukkan: a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon; b. 1 rangkap untuk KPU Kota Cirebon; c. 1 rangkap untuk Panwas pemilihan Kota Cirebon; dan d. 1 rangkap sebagai arsip di KPU Kota Cirebon.

29 25 BAB IV PENDAFTARAN PASANGAN CALON A. Persiapan Pendaftaran Calon Wali Kota Dan Wakil Wali Kota Cirebon 1. Sebelum melakukan tahapan pendaftaran pasangan calon, KPU Kota Cirebon melakukan kegiatan menerima Surat Keputusan Kepengurusan Partai Politik yang sudah disahkan oleh Kemenkum HAM melalui KPU RI; 2. Menerbitkan Keputusan tentang Syarat Dukungan Paling Sedikit Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota dari Partai Politik Atau Gabungan Partai Politik dengan ketentuan sebagai berikut: a. Penghitungan jumlah minimal kursi partai politik atau gabungan partai politik dilakukan dengan cara mengalikan jumlah kursi di DPRD Kota Cirebon hasil Pemilu 2014 dengan angka 35 kursi x 20% (dua puluh persen) yaitu 7 (tujuh) Kursi; b. Jumlah perolehan kursi partai politik sebagaimana dimaksud huruf a, didasarkan pada Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Cirebon Nomor 26/Kpts/KPU-Kota /2014 tentang Penetapan Perolehan Suara, Perolehan Kursi dan Calon Terpilih Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Cirebon Tahun 2014; c. Jumlah minimal suara sah Partai Politik atau gabungan Partai Politik sebanyak x 25% = (empat puluh ribu lima ratus dua puluh tujuh) suara sah; d. Jumlah perolehan suara sah Partai Politik sebagaimana dimaksud huruf c. didasarkan pada MODEL DB DPRD Kota Cirebon dalam Pemilu Salinan Keputusan KPU Kota Cirebon tentang Penetapan Syarat Mengajukan Pasangan Calon Wali Kota Dan Wakil Wali Kota Dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik disampaikan kepada Pimpinan DPRD, Pimpinan Partai Politik, dan Panwas Pemilihan Kota Cirebon; 4. Melaksanakan sosialisasi Peraturan KPU tentang Pencalonan dan Perangkat pendukung Sistem Informasi Pencalonan (SILON). 5. KPU Kota Cirebon melaksanakan simulasi pendaftaran dengan tim kampanye, Panwas Kota Cirebon dan pihak terkait lainnya.

30 26 B. Pengumuman Pendaftaran Pasangan Calon 1. KPU Kota Cirebon mengumumkan masa pendaftaran pasangan calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota yang diusulkan Partai Politik, Gabungan Partai Politik, atau perseorangan pada tanggal 1 Januari 2018 sampai dengan 7 Januari 2018; 2. KPU Kota Cirebon mengumumkan pendaftaran Pasangan Calon melalui media massa dan/atau papan pengumuman dan/atau laman pada KPU Kota Cirebon atau media sosial; 3. Pengumuman paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut : a. Syarat calon; b. Keputusan KPU Kota Cirebon tentang Persyaratan jumlah kursi dan suara sah minimal yang harus dipenuhi oleh partai politik atau gabungan partai politik; c. Keputusan KPU Kota Cirebon tentang persyaratan dukungan dan sebaran minimal yang harus dipenuhi oleh pasangan calon perseorangan; d. Dokumen yang harus dilampirkan; e. Waktu dan tempat pendaftaran pasangan calon perseorangan; C. Pendaftaran Pasangan Calon 1. KPU Kota Cirebon menerima Pendaftaran Pasangan Calon dilaksanakan tanggal 8 Januari 2018 sampai dengan 10 Januari 2018; 2. KPU Kota Cirebon menyiapkan ruangan yang memadai yang dapat menampung Bakal Pasangan Calon dan Pimpinan partai politik yang mengajukan pasangan calon beserta pendukung; 3. KPU Kota Cirebon berkoordinasi dengan petugas penghubung, Kepolisian Kota Cirebon dan lain-lain untuk membantu kelancaran proses pendaftaran; 4. KPU Kota Cirebon mengatur jumlah peserta yang dapat hadir untuk mengikuti prosesi pendaftaran dengan mempertimbangkan kapasitas ruangan; 5. Bakal Pasangan Calon Peseorangan, Bakal Pasangan Calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik hadir secara Pribadi dan tidak dapat diwakilkan pada saat melakukan pendaftaran Calon; 6. Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Bakal Pasangan Calon wajib hadir pada saat pendaftaran; 7. Dalam hal Pimpinan Partai Politik atau gabungan Partai Politik atau salah seorang Bakal Calon atau Bakal Pasangan Calon atau Bakal Pasangan Calon perseorangan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota tidak

31 27 dapat hadir pada saat pendaftaran, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau Bakal Pasangan Calon, Bakal Pasangan Calon perseorangan tidak dapat melakukan pendaftaran, kecuali ketidakhadiran tersebut disebabkan oleh halangan yang tidak dapat dihindari yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang; 8. KPU Kota Cirebon memberikan kesempatan kepada Bakal Pasangan Calon untuk menyampaikan pernyataan pers, menampilkan prosesi /pertunjukkan/kreasi lainnya pada saat sebelum dan setelah prosesi pendaftaran paling lama 30 menit pada area yang telah ditetapkan di sekitar tempat pendaftaran calon; 9. KPU Kota Cirebon dalam pendaftaran Pasangan Calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau Perseorangan, melaksanakan kegiatan: a. Menerima kelengkapan berkas syarat pasangan calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Bakal Calon Perseorangan dengan formulir MODEL TT.1-KWK dan soft copy Silon; b. Mencatat dalam formulir penerimaan berkas persyaratan pendaftaran pasangan calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, meliputi: 1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mendaftarkan pasangan calon; 2) Nomor dan tanggal keputusan pimpinan pusat Partai Politik beserta nama Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal pimpinan pusat Partai Politik atau sebutan lainnya, yang berwenang mengesahkan kepengurusan Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau Pimpinan Partai Politik tingkat Kota Cirebon; 3) Nomor dan tanggal keputusan pimpinan wilayah/daerah Partai Politik atau sebutan lain beserta nama Ketua dan Sekretaris pimpinan wilayah/daerah Partai Politik, yang berwenang mengesahkan kepengurusan Pimpinan Partai Politik tingkat Kota Cirebon; 4) Hari, tanggal dan waktu penerimaan berkas persyaratan pasangan calon; 5) Alamat dan nomor telepon pasangan calon serta alamat dan nomor telepon kantor Pimpinan Partai Politik atau masingmasing kantor Pimpinan Partai Politik yang bergabung mendaftarkan pasangan calon; 6) Jumlah kelengkapan administrasi berkas syarat pasangan calon.

32 28 c. Mencatat dalam formulir penerimaan berkas persyaratan pendaftaran Bakal Pasangan Calon Perseorangan, meliputi: 1) Nama lengkap bakal pasangan calon sesuai KTP-E; 2) Hari, tanggal dan waktu penerimaan berkas syarat pengajuan pasangan calon dan syarat pasangan calon Perseorangan; 3) Alamat dan nomor telepon pasangan calon Perseorangan; 4) Jumlah kelengkapan administrasi berkas syarat pasangan calon; dan 5) Dokumen dukungan pasangan Calon. d. Memeriksa isi data softcopy SILON. Apabila ada perbedaan berkas antara hardcopy dan softcopy SILON maka KPU Kota Cirebon berpegang pada dokumen hardcopy. Pasangan Calon memperbaiki softcopy Silon; e. Memberikan tanda bukti penerimaan berkas syarat Bakal Calon dan persyaratan pendaftaran Bakal Calon kepada Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengajukan Bakal Calon atau kepada Bakal Calon Perseorangan dengan membubuhkan paraf dan cap stempel basah. 10. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dalam mendaftarkan pasangan calon yang telah memenuhi syarat wajib melaksanakan: a. Menyerahkan surat pendaftaran pasangan calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik beserta lampirannya yang ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik Tingkat Kota Cirebon; b. Menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat tentang persetujuan Pasangan Calon dan dokumen syarat calon; dan c. Menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat atau tingkat Kota Cirebon tentang kepengurusan Partai Politik tingkat Kota Cirebon. 11. Calon Perseorangan yang mendaftarkan diri sebagai Pasangan Calon, wajib menyerahkan surat pendaftaran pasangan Calon Perseorangan beserta lampirannya yang ditandatangani oleh pasangan calon yang bersangkutan; 12. Tanda tangan pasangan Calon Perseorangan pada surat pendaftaran beserta lampirannya harus ditandatangani asli; 13. Lampiran surat pendaftaran bagi pasangan calon yang telah memenuhi syarat meliputi:

33 29 a. Surat pencalonan yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Pimpinan Partai Politik atau para Ketua dan Sekretaris Pimpinan Partai Politik yang bergabung tingkat Kota Cirebon menggunakan Formulir MODEL B-KWK Parpol beserta lampirannya; b. Surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pasangan Calon Perseorangan menggunakan Formulir MODEL B-KWK Perseorangan beserta lampirannya; c. Surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon sebagai bukti syarat calon dituangkan kedalam Formulir MODEL BB.1-KWK; d. Surat pengajuan pengunduran diri bagi Bakal Calon yang berstatus Bupati, Wakil Bupati, Wali Kota dan Wakil Wali Kota yang mencalonkan diri dari daerah lain; e. Surat Pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa, dan surat permintaan berhenti dari jabatan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; f. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengunduran diri atau permintaan berhenti sebagaimana dimaksud pada huruf d dan huruf e; g. Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf c dilengkapi keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kota Cirebon, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas pemilihan Kota Cirebon; h. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon; i. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan Persyaratan Calon; j. Surat keterangan catatan Kepolisian Daerah yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela;

34 30 k. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti Pemenuhan persyaratan Calon; l. Surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan Calon; m. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga/negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan Calon; n. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Bakal Calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Bakal Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Bakal Calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Bakal Calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan Calon; o. Daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh Bakal Calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi Bakal Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, serta ditandatangani oleh Bakal Calon bagi Bakal Calon Perseorangan menggunakan Formulir MODEL BB.2-KWK; p. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E); q. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan persyaratan Calon; r. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon; dan s. Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar, serta foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy;

35 Bakal Pasangan calon Perseorangan yang mendaftarkan diri, selain menyerahkan dokumen persyaratan bakal calon wajib menyerahkan Berita Acara Rekapitulasi Tingkat Kota MODEL BA.7-KWK Perseorangan beserta surat dukungan dan lampirannya.

36 32 BAB V PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON A. Penelitian Persyaratan Pencalonan 1. KPU Kota Cirebon melakukan penelitian terhadap persyaratan pencalonan yang meliputi : a. Penelitian pemenuhan jumlah dukungan dan sebaran paling sedikit bagi bakal calon perseorangan yang didasarkan pada Berita Acara Rekapitulasi Dukungan Perseorangan. Apabila dukungan pasangan calon perseorangan mengalami pengurangan hasil proses penelitian administrasi dan faktual oleh PPS melalui KPU Kota Cirebon, diberikan kesempatan untuk menambah dukungan di masa perbaikan persyaratan pada tanggal Januari 2018; dan b. Penelitian pemenuhan jumlah kursi minimal dan jumlah suara sah minimal dan penelitian keabsahan surat pencalonan, bagi calon yang diusung oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pada tanggal 8-10 Januari Apabila ditemukan keraguan atau adanya dukungan ganda dalam surat Pencalonan dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, KPU Kota Cirebon melaksanakan koordinasi dan konsultasi kepada KPU RI untuk memastikan keabsahan Surat Keputusan yang diterbitkan oleh Kementrian Hukum dan Hak Azasi Manusia RI yang telah divalidasi oleh KPU RI. B. Penelitian Persyaratan Calon 1. KPU Kota Cirebon melakukan penelitian keabsahan syarat calon yang meliputi : a. Melakukan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan berkas administrasi syarat pendaftaran Bakal Calon dan Syarat Bakal Calon, setelah menerima surat pendaftaran Bakal Calon beserta lampirannya yaitu tanggal Januari 2018 ; dan b. Keabsahan dokumen yang disertakan seperti ijazah, dokumendokumen yang dikeluarkan oleh instansi lain. 2. KPU Kota Cirebon menyampaikan permohonan bantuan kepada pimpinan instasi terkait untuk menugaskan pejabat yang ditunjuk dan diberi wewenang oleh instasi tersebut dalam meneliti keabsahan persyaratan pencalonan Bakal Calon apabila ditemukan keraguan atas

37 33 keabsahan berkas calon terkait syarat ijazah; 3. Pengujian keabsahan ijazah dilakukan oleh KPU Kota Cirebon dengan secara langsung mengunjungi sekolah tempat ijazah tersebut diterbitkan dan atau Dinas/instansi yang berwenang, dan dimintakan surat keterangan yang berkenaan dengan keabsahan ijazah tersebut; 4. Dalam hal diduga terdapat ketidakbenaran atau masukan dari masyarakat terhadap berkas administrasi, KPU Kota Cirebon melakukan : a. Klarifikasi kebenaran dan keabsahan dokumen tersebut kepada instansi yang berwenang dan/atau pengurus Partai Politik; b. Klarifikasi terhadap tanggapan masyarakat yang bersifat perilaku, dilaksanakan dengan pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik; c. Klarifikasi dilaksanakan oleh anggota KPU Kota Cirebon dibantu pegawai sekretariat yang ditunjuk oleh KPU Kota Cirebon. 5. Hasil klarifikasi dibuat berita acara dan ditandatangani oleh Ketua atau anggota KPU Kota Cirebon yang diberi kewenangan melakukan klarifikasi dan pimpinan instansi yang berwenang, Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal Partai Politik atau Ketua dan Sekretaris Partai Politik atau sebutan lainnya sesuai dengan ketentuan AD/ART Partai Politik yang bersangkutan; 6. KPU Kota Cirebon menyampaikan hasil penelitian administrasi terhadap berkas bakal pasangan calon kepada tim kampanye dan/atau penghubung bakal pasangan calon dalam rapat pleno terbuka pada tanggal Januari 2018; C. Perbaikan Persyaratan Pencalonan dan Syarat Calon 1. KPU Kota Cirebon menerima perbaikan syarat pencalonan dan syarat calon perseorangan dan syarat calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan tanggal Januari 2018; 2. Perbaikan dokumen persyaratan sebagaimana angka 1 dikecualikan bagi bakal calon atau bakal pasangan calon yang dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan jasamani dan rohani dan/atau bebas penyalahgunaan narkotika; 3. Perbaikan dokumen persyaratan calon dilakukan hanya terhadap dokumen yang dinyatakan belum lengkap dan/atau belum memenuhi syarat dan/atau tidak memenuhi syarat pada verifikasi administrasi; 4. KPU Kota Cirebon melakukan verifikasi terhadap perbaikan persyaratan calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tanggal 21 Januari

38 sampai dengan 27 Januari 2018; 5. Verifikasi sebagaimana angka 4 tidak dilakukan terhadap berkas persyaratan calon yang telah dinyatakan lengkap atau memenuhi syarat, kecuali mendapat rekomendasi dari Panwas Kota Cirebon atau laporan terrtulis dari masyarakat yang dilampiri identitas kependudukan pelapor yang jelas, bukti-bukti yang mendasari/memperkuat laporannya, dan uraian mengenai penjelasan obyek masalah yang dilaporkan; 6. Rekomendasi Panwas Kota Cirebon atau laporan tertulis masyarakat ditindaklanjuti oleh KPU Kota Cirebon dengan melakukan klarifikasi kepada instansi yang berwenang atau kepada Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Bakal Pasangan Calon.

39 35 BAB VI PEMERIKSAAN KESEHATAN A. Persiapan Pemeriksaan Kesehatan 1. KPU Kota Cirebon berkoordinasi dengan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Kota Cirebon, Badan Narkotika Nasional (BNN) Kota Cirebon dan Himpunan Psikologi Indonesia (Himpsi) Provinsi Jawa Barat untuk: a. membentuk tim pemeriksa kesehatan yang terdiri atas: dokter, ahli psikologi, dan pemeriksa bebas penyalah gunaan narkotika, yang dapat berasal dari Badan Narkotika Nasional, Organisasi Profesi Ikatan Dokter Indonesia, dan Himpunan Psikologi Indonesia; b. menetapkan rumah sakit pemerintah atas rekomendasi IDI untuk melaksanakan pemeriksaan kesehatan rohani, jasmani, bebas penyalahgunaan narkotika dengan Keputusan KPU Kota Cirebon. 2. KPU Kota Cirebon menyampaikan standar kemampuan sehat jasmani dan rohani, dan bebas penyalahgunaan narkotika kepada tim pemeriksa kesehatan sebagai pedoman dalam pemeriksaan kesehatan Bakal Calon; 3. KPU Kota Cirebon melaksanakan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan IDI Kota Cirebon, Himpunan Psikologi Indonesia Jawa Barat dan Badan Narkotika Nasional Kota Cirebon terkait proses pelaksanaan pemeriksaan kesehatan; 4. KPU Kota Cirebon menyampaikan nama rumah sakit pemerintah yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b kepada Pimpinan Partai Politik atau Pimpinan Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon Perseorangan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika; B. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan 1. KPU Kota Cirebon melaksanakan rapat koordinasi teknis dengan Rumah Sakit dalam pengaturan dan penjadwalan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pasangan calon yang dilaksanakan pada tanggal 8-15 Januari 2018; 2. Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Pasangan Calon disesuaikan dengan daya dukung Rumah Sakit dalam melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan, apabila dibutuhkan waktu lebih dari 1 (satu) hari maka giliran pelaksanaan pemeriksaan pasangan Calon dilakukan berdasarkan urutan pendaftaran; 3. Pada Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan Pasangan Calon tidak diperkenankan mengajak serta pendukung ke Rumah Sakit. Jumlah

40 36 Pengantar yang dijinkan disesuaikan dengan ketentuan rumah sakit. C. Hasil Pemeriksaan Kesehatan 1. Hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani disampaikan oleh rumah sakit pemerintah yang memeriksa kesehatan Pasangan Calon kepada KPU Kota Cirebon melalui Tim Pemeriksa Kesehatan yang dibentuk oleh KPU Kota Cirebon. 2. Hasil Pemeriksaan Kesehatan bersifat final serta tidak dapat dilakukan pemeriksaan pembanding; 3. KPU Kota Cirebon menerima Hasil Pemeriksaan Kesehatan dalam 2 (dua) Jenis Hasil Pemeriksaan yaitu : a. Berisi kesimpulan memenuhi syarat kesehatan atau tidak memenuhi syarat kesehatan sebagai bahan pemeriksaan pemenuhan persyaratan Calon; dan b. Berisi hasil pemeriksaan kesehatan yang bersifat pribadi untuk disampaikan kepada Calon.

41 37 BAB VII PENETAPAN, PENGUNDIAN NOMOR URUT DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON A. Penetapan Pasangan Calon 1. KPU Kota Cirebon melakukan rapat pleno terbuka untuk menetapkan pasangan calon pada tanggal 12 Februari 2018; 2. Penetapan Pasangan Calon dilakukan dengan Keputusan KPU Kota Cirebon tentang Penetapan Pasangan Calon; 3. Urutan Penulisan dalam Keputusan Pasangan Calon yang ditetapkan berdasarkan urutan pendaftaran pasangan Calon; 4. KPU Kota Cirebon mengatur tempat pelaksanaan Rapat Pleno Terbuka sehingga dapat dihadiri oleh Panwas Kota Cirebon, Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye Pasangan Calon, media massa dan masyarakat lainnya. B. Pengundian Nomor Urut Pasangan Calon a. KPU Kota Cirebon melaksanakan Rapat koordinasi dengan Tim Kampanye mengenai pelaksanaan pengundian nomor urut meliputi paling sedikit : a. Pengaturan tentang tempat dan waktu pelaksanaan pengundian nomor urut; b. Susunan Acara; c. Alat dan Tata Cara Pelaksanaan pengundian nomor urut; dan d. Undangan dan Jumlah Pendukung yang hadir dalam pelaksanaan pengundian nomor urut. b. KPU Kota Cirebon melakukan rapat pleno terbuka pengundian nomor urut yang dihadiri seluruh pasangan calon yang telah dinyatakan memenuhi syarat pada tanggal 13 Februari 2018; c. Pasangan Calon wajib hadir dalam rapat pleno pengundian nomor urut, bagi calon atau Pasangan Calon yang tidak hadir dalam rapat pleno dengan menyampaikan alasan tertulis yang dapat dipertanggungjawabkan, d. Pengambilan nomor urut dan penandatanganan pada rancangan daftar Pasangan Calon dilakukan oleh petugas perwakilan dari Tim Kampanye; e. Setelah dilaksanakan pengundian nomor urut, Pasangan Calon membubuhkan tanda tangan pada rancangan Daftar Pasangan Calon sebagai bukti Pasangan Calon telah menyetujui penulisan nama lengkap dan foto Pasangan Calon yang diserahkan;

42 38 f. Nomor Urut dan Nama Pasangan Calon disusun dalam Daftar Pasangan Calon yang ditetapkan dengan Keputusan KPU Kota Cirebon berdasarkan Berita Acara Penetapan Pasangan Calon; g. Tata Cara dan Teknis pelaksanaan Pengundian Nomor Urut dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pencalonan. C. Pengumuman Pasangan Calon 1. Setelah Penetapan dan Pengundian Nomor Urut Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota, KPU Kota Cirebon mengumumkan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota pada tanggal 13 Februari 2018; 2. Pengumuman dan Penandatanganan Keputusan KPU Kota Cirebon dilakukan serta merta setelah Pengundian Nomor urut; 3. Pengumuman melalui media masa, papan pengumuman, laman dan akun media sosial KPU Kota Cirebon dilaksanakan paling lambat 1 (satu) hari setelah Pengundian Nomor Urut; 4. Nomor urut dan daftar nama Pasangan Calon peserta pemilihan yang ditetapkan dan telah diumumkan, digunakan untuk: a. Menyusun daftar dan nomor urut nama Pasangan Calon; b. Mencetak surat suara; c. Keperluan kampanye; dan d. Dipasang di setiap Tempat Pemungutan Suara pada hari pemungutan suara.

43 39 BAB VIII PENUTUP 1. Pedoman teknis pencalonan untuk digunakan sebagai pedoman tahapan pencalonan. 2. Pelaksanaan pedoman teknis yang bersifat lebih rinci diatur lebih lanjut oleh Pokja Pencalonan. Ditetapkan di : Cirebon Pada Tanggal : 7 November 2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON, EMIRZAL HAMDANI

44 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON NOMOR : 37/PL.03.2-Kpt/3274/KPU-Kot/XI/2017 TANGGAL : 7 NOVEMBER 2017 TENTANG : PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA CIREBON TAHUN 2018 FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA CIREBON TAHUN 2018 A. SYARAT CALON 1. MODEL BB.1-KWK Surat Pernyataan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota 2. MODEL BB.2-KWK Daftar Riwayat Hidup Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota 3. MODEL BB.3 KWK Surat Pernyataan Berhenti Dari Jabatan Pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) B. SYARAT PENCALONAN DARI PARTAI POLITIK 1. MODEL B-KWK PARPOL Surat Pencalonan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota 2. MODEL B.1-KWK PARPOL Keputusan Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik Tentang Persetujuan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota 3. MODEL B.2-KWK PARPOL Surat Pernyataan Kesepakatan Partai Politik/Gabungan Partai Politik Dalam Pencalonan Wali Kota dan Wakil Wali Kota 4. MODEL B.3-KWK PARPOL Surat Pernyataan Kesepakatan Antara Partai Politik/Gabungan Partai Politik Dengan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota 5. MODEL B.4-KWK PARPOL Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan RPJP Daerah C. SYARAT PENCALONAN DARI PERSEORANGAN 1. MODEL B-KWK PERSEORANGAN Surat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dari Perseorangan 2. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota

45 2 3. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Surat Pernyataan Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota 4. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota 5. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) PERBAIKAN Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota 6. MODEL B.2-KWK PERSEORANGAN Rekapitulasi Jumlah Dukungan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota 7. MODEL B.3-KWK PERSEORANGAN Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan RPJP Daerah D. BERITA ACARA PERSEORANGAN 1. MODEL BA.1 KWK-PERSEORANGAN Berita Acara Hasil Verifikasi Pemenuhan Jumlah Minimal Dan Sebaran Dukungan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota 2. MODEL BA.2 KWK-PERSEORANGAN Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data Pendukung Perbaikan Dengan Pernyataan Dukungan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota 3. MODEL BA.3 KWK-PERSEORANGAN Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data Pendukung Dengan Daftar Pemilih Tetap dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota 4. MODEL BA.3.1 KWK-PERSEORANGAN Berita Acara Hasil Klarifikasi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 5. MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN Berita Acara Hasil Verifikasi Dugaan Kegandaan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota 6. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN Berita Acara Hasil Penelitian Faktual Terhadap Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota 7. LAMPIRAN MODEL BA.5 KWK-PERSEORANGAN Surat Pernyataan Tidak Mendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota

46 3 8. MODEL BA.6 KWK-PERSEORANGAN Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota Di Tingkat Kecamatan 9. LAMPIRAN MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN Pernyataan Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan Dalam Proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota di Tingkat Kecamatan 10. MODEL BA.7 KWK-PERSEORANGAN Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota di Tingkat Kota Cirebon 11. LAMPIRAN MODEL BA.7 KWK PERSEORANGAN Pernyataan Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan Dalam Proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon E. BERITA ACARA PENELITIAN DAN TANDA TERIMA 1. MODEL TT.1-KWK DAN LAMPIRAN DUKUNGAN PERSEORANGAN Tanda Terima Berkas Dukungan Bakal Calon Perseorangan B. MODEL TT.1-KWK DAN LAMPIRAN MODEL TT.1-KWK Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota C. MODEL TT.2-KWK DAN LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota D. MODEL BA.HP-KWK DAN LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi Dokumen Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota E. MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK DAN LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK Berita Acara Hasil Penelitian Perbaikan Persyaratan Administrasi Dokumen Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota F. MASA PERBAIKAN 1. BERITA ACARA PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PERBAIKAN a. MODEL BA.1 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN Berita Acara Hasil Verifikasi Pemenuhan Jumlah Minimal dan Sebaran Dukungan Perbaikan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota

47 4 b. MODEL BA.2 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data Pendukung Perbaikan Dengan Pernyataan Dukungan Perbaikan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota c. MODEL BA.3 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data Pendukung Perbaikan Dengan Daftar Pemilih Tetap Dan/Atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota d. MODEL BA.3.1 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN Berita Acara Hasil Klarifikasi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil e. MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Berita Acara Hasil Verifikasi Dugaan Kegandaan Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota f. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Berita Acara Hasil Penelitian Faktual Terhadap Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota g. LAMPIRAN MODEL BA.5 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN Surat Pernyataan Tidak Mendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota h. MODEL BA.6 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN Rekapitulasi dukungan perbaikan bakal pasangan calon perseorangan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota i. LAMPIRAN MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Pernyataan Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan dalam Proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota di Tingkat Kecamatan j. MODEL BA.7 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota di Tingkat Kota Cirebon k. LAMPIRAN MODEL BA.7 KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan dalam Proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon

48 5 2. FORMULIR SYARAT PENCALONAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PERBAIKAN a. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Surat Pernyataan Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota b. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN (KOLEKTIF) Surat Pernyataan Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota c. MODEL B.2-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON, EMIRZAL HAMDANI

49 6 MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :... b. NIK :... c. Jenis kelamin :... d. Pekerjaan :... e. Tempat dan tanggal :.../.tahun lahir/ umur f. Alamat tempat tinggal: menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. Belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. Belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 6. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon;

50 7 B.KHUSUS Beri centang pada kolom ini Pernyataan Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) yang menjalani pidana tidak dalam penjara Terpidana karena alasan politik yang menjalani pidana tidak dalam penjara Terpidana lain yang menjalani tidak dalam penjara Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain. Bersedia untuk cuti diluar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama. Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon

51 8 bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi,KPU Kota Cirebon, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kota Cirebon sebelum pembentukan PPK dan PPS Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. MATERAI,.... Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Wali Kota *) Pilih salah satu..

52 9 MODEL BB.2-KWK DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON WALI KOTA/WAKIL WALI KOTA A.Data Pribadi Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir NIK Usia Alamat Tempat Tinggal Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama NPWP Hobi Moto Hidup Laki-laki/Perempuan*) Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin*) B. Riwayat Pendidikan**) PendidikanFor Jenjang mal Institusi Tahun (masuk lulus) Pendidikan Informal Jenjang Institusi Tahun C. Pengalaman Pekerjaan**) Jabatan Institusi Tahun

53 D.Pengalaman Organisasi**) Jabatan Institusi Tahun E.Publikasi**) Judul Tahun Terbit F. Penghargaan**) Nama Penghargaan Institusi Tahun G.Data Keluarga Hubungan Keluarga Nama Pekerjaan Istri/Suami Jumlah Anak Anak dst... H. Lain-lain:... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya dan bersedia/tidak bersedia*) dipublikasikan oleh KPU Provinsi/ KPU Kota Cirebon*)., 20.. Yang Membuat pernyataan, Calon Wali Kota/Wakil Wakil Wali Kota Materai ( )

54 Mengetahui***), Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau sebutan lain Kota Cirebon Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai... Ketua Sekretaris Cap (...) (...) Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai... Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai... Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Keterangan: *)coret yang tidak perlu. **)dimulai dari tahun yang lebih awal. ***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik.

55 MODEL BB.3-KWK SURAT PERNYATAAN BERHENTI DARI JABATAN PADA BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)*) Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :... b. NIK :... c. Nomor Pegawai :... d. Jenis kelamin :... e. Tempat dan :.../....tahun tanggal lahir/ umur f. Alamat tempat tinggal: menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah berhenti dari jabatan pada BUMN/BUMD**)... serta akan menyampaikan Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum hari pemungutan suara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya., MATERAI... Keterangan: *) Wajib diisi oleh calon yang berhenti sebagai pejabat pada BUMN/BUMD dan diserahkan paling lambat 5 (lima)h ari sejak penetapan pasangan calon. **)pilih salah satu.

56 MODEL B-KWK PARPOL SURAT PENCALONAN CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum, bersama ini didaftarkan Pasangan Calon Wali Kota Dan Wakil Wali Kota. oleh Dewan Pimpinan Daerah/Dewan Pimpinan Wilayah/Dewan Pimpinan Cabang atau sebutan lain*) Partai atau Gabungan Partai Politik*) yang meliputi: 1. Partai. dengan perolehan kursi/suara sah*). kursi/ suara*); 2. Partai dengan perolehan kursi/ suara sah*). kursi/ suara*); 3. Partai dengan perolehan kursi/ suara sah*)... kursi/suara*). Jumlah keseluruhan kursi/suara sah*) sebanyak.... Kursi/Suara*) dan telah memenuhi paling sedikit 20% dari jumlah kursi DPRD Kota Cirebon sebanyak.. kursi atau paling sedikit 25% dari akumulasi jumlah suara sah hasil Pemilu Anggota DPRD Kota Cirebon*) sebanyak..... suara sah. Nama Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota yang didaftarkan: 1. Calon Wali Kota: Calon Wakil Wali Kota:... Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota, dan dilampiri dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum. Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

57 ..., Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau sebutan lain Kota Cirebon Yang Mengajukan Pasangan Calon*) Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Keterangan: *)coret yang tidak perlu. **)dimulai dari tahun yang lebih awal. ***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik.

58 MODEL B.1-KWK PARPOL KEPUTUSAN DEWAN PIMPINAN PUSAT PARTAI NOMOR: TENTANG PERSETUJUAN PASANGAN CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Dalam penyelenggaraan pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota, Dewan Pimpinan Tingkat Pusat Partai, memberikan persetujuan kepada Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota: 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... sebagai Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota... Demikian keputusan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Dewan Pimpinan Pusat Partai..., Ketua Umum atau Sekretaris Jenderal Sebutan lain*) Cap atau sebutan lain *) Materai (. ) (. ) Keterangan: *)Pilih salah satu.

59 MODEL B.2-KWK PARPOL SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PARTAI POLITIK/ GABUNGAN PARTAI POLITIK DALAM PENCALONAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Tingkat Kota/Partai atau Gabungan Partai Politik*) Kota*)...yang meliputi: 1. Partai...; dan 2. Partai...; dan 3. Partai...; menyatakan: 1. sepakat untuk mengusulkan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota;dan 2. tidak akan menarik Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota/ yang telah diusulkan, sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (MODEL B-KWK PARPOL) atas nama: 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya...., DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain*)/ Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain*) Kota Cirebon Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...)

60 Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Keterangan: *)coret yang tidak perlu. **)dimulai dari tahun yang lebih awal. ***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik.

61 PERNYATAAN KESEPAKATAN ANTARA PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK DENGAN PASANGAN CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan : 1. Partai...; 2. Partai...;dan 3. Partai... selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dan 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. MODEL B.3-KWK PARPOL PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakata untuk mengikuti proses Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon sesuai ketentuan Undang- Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum. Demikian kesepakatan ini dibuat denan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya...., Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau sebutan lain Kota Cirebon Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...)

62 Partai... Materai Ketua Cap Sekretaris (...) (...) Pasangan Calon Calon Wali Kota Calon Wakil Wali Kota (...) (...) Keterangan: 1. *)coret yang tidak perlu. 2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

63 20 MODEL B.4-KWK PARPOL PERNYATAAN KESESUAIAN NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DENGAN RPJP DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Dewan Pimpinan Partai Politik Tingkat Kota Partai atau Gabungan Partai Politik*) Kota... yang meliputi: 1. Partai...; 2. Partai...;dan 3. Partai menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon Wali Kota Dan Wakil Wali Kota Kota Cirebon telah sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.., DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/ Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *) Kota Cirebon Yang Mengajukan Pasangan Calon *) Partai... Materai Ketua Sekretaris Cap (..) (..)

64 21 Partai... Materai Ketua Sekretaris Cap (..) (..) Partai... Materai Ketua Sekretaris Cap (..) (..) Keterangan: 1. *) Pilih salah satu. 2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

65 22 MODEL B-KWK PERSEORANGAN SURAT PENCALONAN PASANGAN CALON CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum, bersama ini kami Pasangan Calon : 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... Mengajukan diri dan mendaftarkan sebagai Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon dengan jumlah pendukung... orang (...%) dari jumla pemilih, yang tersebar di... (...%) Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Kota Cirebon Nomor... Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota, dan dilampiri Berita Acara rekapitulasi hasil penelitian dukungan Pasangan Calon Perseorangan dari KPU Kota Cirebon serta dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum. Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Calon Wali Kota Calon Wakil Wali Kota Materai (...) (...) Keterangan : *) Pilh salah satu.

66 23 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Kelurahan : Kota : Kecamatan : Provinsi : Yang bertandatangan dibawah ini,saya : 1. Nama : 2. NIK : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat : 5. RT/RW : 6. Tempat Lahir : 7. Tanggal Lahir : 8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018, atas nama : 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana...., Yang Membuat Pernyataan, Keterangan : *) Pilih salah satu. (...)

67 24 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Kelurahan : Kota : Kecamatan : Provinsi : Yang bertandatangan dibawah ini, kami : NO NAMA NIK JENIS KELAMIN ALAMAT RT/ RW TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BELUM/ SUDAH/ PERNAH KAWIN (B/S/P) TTD/CAP JEMPOL Ket.

68 NO NAMA NIK JENIS KELAMIN ALAMAT 25 RT/ RW TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BELUM/ SUDAH/ PERNAH KAWIN (B/S/P) TTD/CAP JEMPOL Ket. dan seterusnya...

69 26 Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon pada Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018, atas nama : 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau undang-undang Hukum Pidana. Keterangan : *) Pilih salah satu.

70 27 MODEL B.2-KWK PERSEORANGAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon perseorangan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 atas nama: 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... dengan rincian data sebagai berikut: a. Jumlah pemilih di Kota Cirebon sebanyak... orang; b. Jumlah Kecamatan sebanyak... Kecamatan; c. Jumlah minimal dukungan dan sebaran berdasarkan Keputusan KPU Kota sebanyak orang dan.. Kecamatan. Jumlah seluruh dukungan Pasangan Calon perseorangan... orang (...%); d. Dukungan Pasangan Calon Perseorangan tersebar di... Kecamatan atau setara dengan (...%) Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Pasangan Calon Perseorangan No Nama Kota (diisi untuk pilgub) Nama Kecamatan Nama Kelurahan Jumlah dukungan orang orang 3. dst......orang orang orang orang 3.dst orang orang orang

71 dst orang orang 3. dst.....orang orang orang 3. dst.....orang orang orang 3. dst.....orang mestinya. Demikian Rekapitulasi dukungan ini disusun untuk digunakan sebagaimana,... Calon Wali Kota Calon Wakil Wali Kota mamm Materai (...) (...)

72 29 MODEL B.3-KWK PERSEORANGAN PERNYATAAN KESESUAIAN NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DENGAN RPJP DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Calon Wali Kota: Nama Calon Wakil Wali Kota :... menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota..., telah sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya., Calon Wali Kota Calon Wakil Wali Kota Materai (...) (...)

73 30 MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., KPU Kota Cirebon telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 atas nama : 1. Calon Wali Kota: Calon Wakil Wali Kota:... Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan, KPU Kota Cirebon melakukan kegiatan sebagai berikut: a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan; c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan. Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir MODEL B.1- KWK Perseorangan sebanyak... orang dan tersebar di...% Kecamatan di Kota. atau sebanyak... Kecamatan, serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dan sebaran dukungan. 2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran FormulirMODEL B.1-KWK Perseorangan sebanyak pendukung, serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dukungan. 3. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir MODEL B.1- KWK Perseorangan sebanyak... orang dan tersebar di...% Kecamatan di Kota. atau sebanyak... Kecamatan.

74 31 Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kota Cirebon; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kota. KPU Kota.. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota

75 32 MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., KPU Kota Cirebon telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti pernyatan dukungan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota : Bakal Calon Wakil Wali Kota :... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan, KPU Kota Cirebon melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. 2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan; 4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyataan dukungan tersebut di atas sebagai berikut : TABEL HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3)

76 33 Selanjutnya, pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat sebagaimana tersebut pada kolom (2) tabel di atas, dilakukan verifikasi : 1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon perseorangan; 2. 1(satu) rangkap untuk PPL melalui Panwas Kota Cirebon 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kota Cirebon. KPU Kota.. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota

77 34 MODEL BA.3-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG DENGAN DAFTAR PEMILIH TETAP DAN/ATAU DAFTAR PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILIHAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., KPU Kota Cirebon telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4) dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018, atas nama : 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4), KPU Kota melakukan kegiatan verifikasi kesesuaian antara formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan; Hasil verifikasi administrasi kesesuaian data dukungan pasangan calon sebagaimana tersebut di atas, diperoleh jumlah pendukung sebanyak. Orang yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagaimana daftar terlampir. Selanjutnya terhadap daftar pendukung tersebut dilakukan koordinasi/klarifikasi dengan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil. Sedangkan terhadap pendukung yang tercantum dalam DPT dan/atau DP4 dilakukan verifikasi faktual. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK; 3. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

78 (satu) rangkap untuk Panwas Kota Cirebon; 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kota Cirebon. KPU Kota.. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota

79 36 MODEL BA. 3.1-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua Ribu... bertempat di, Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota... telah melakukan penelitian kesesuaian antara data kependudukan yang dimiliki oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil dengan data dukungan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota... atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota: Bakal Calon Wakil Wali Kota:... Hasil klarifikasi terhadap jumlah pendukung yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagai berikut : NO Uraian Jumlah 1 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya benar. 2 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya tidak benar 3 Jumlah Pendukung yang tidak dapat dinyatakan status kependudukannya. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota... Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kota Cirebon; dan 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip....,... Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota.. (...)

80 37 MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di, KPU Kota Cirebon telah melakukan verifikasi dugaan kegandaan terhadap dukungan Pasangan Calon Perseorangan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018, atas nama : 1. Calon Wali Kota: Calon Wakil Wali Kota:... Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan Pasangan Calon Perseorangan Wali Kota dan Wakil Wali Kota, meliputi : 1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)pasangan Calon perseorangan; 2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; atau Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara MODEL BA.1 KWK Perseorangan), sebagai berikut : TABEL I HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN NO Uraian Jumlah 1 Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir MODEL BA.2-KWK Perseorangan. 2 Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan tersebut harus dihitung 1 (satu) dukungan. 3 Pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan sementara tetap dinyatakan mendukung untuk dilakukan verifikasi faktual status dukungannya oleh PPS.

81 38 4 Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat setelah dikurangi jumlah dukungan ganda yang hanya dihitung 1 (satu) dukungan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS melalui PPK; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan 4. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kota Cirebon. KPU Kota.. No NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.

82 39 MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun dua ribu... bertempat di Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota... atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota: Bakal Calon Wakil Wali Kota:... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut : a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan; b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah kelurahan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan; c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir MODEL BA.4-KWK Perseorangan. Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota sebagai berikut :

83 40 A. Hasil Penelitian Faktual JUMLAH Awal MS TMS (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) table di atas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut : B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut huruf B angka 2, diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut: C. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3) Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Huruf A, Huruf B dan Huruf C, disimpulkan sebagai berikut : KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL URAIAN MS TMS (1) (2) (3) Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual Kolom (1) Tabel A + Kolom (1) Tabel B + Kolom (1) Tabel C Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (2) Tabel C

84 41 Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal pasangan calon perseorangan; 3. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kota melalui PPK; 4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. PPS.. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota

85 42 LAMPIRAN MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Nomor KTP/NIK :... c. Alamat : d. TTL/Umur :.../.tahun e. Jenis Kelamin :... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota..., atas nama: 1. Bakal Calon Wali Kota : Bakal Calon Wakil Wali Kota :... dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan ini.., Yang membuat pernyataan Keterangan : *) Pilih salah satu. (. )

86 43 MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DI TINGKAT KECAMATAN Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., PPK... telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota : Bakal Calon Wakil Wali Kota :... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK... telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan di tingkat Kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi. 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan bakal calon/tim penghubung/panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir MODEL BA.6 KWK Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut :

87 44 TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN... NO URAIAN KEL... KEL... KEL... KEL... KEL... KEL... KEL... KEL... 1 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada kolom (2) Tabel Kesimpulan pada Formulir MODEL BA.5-KWK Perseorangan untuk setiap Kelurahan. 2 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 3 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK.

88 45 4 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat. ((No. 1 + No. 3) No. 2 ))

89 46 Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, jumlah pendukung Bakal Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak... orang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan bakal calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kota Cirebon; 3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. PPK :. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ ] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

90 47 LAMPIRAN MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DI TINGKAT KECAMATAN Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 di Kecamatan. Kota. telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *):...,...20 BAKAL PASANGAN CALON/TIM PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN BAKAL PASANGAN CALON *)... KETUA.. Keterangan :.. *) Coret yang tidak Perlu. **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan CalonPerseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.

91 48 MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DI TINGKAT KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., KPU Kota Cirebon... telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota: Bakal Calon Wakil Wali Kota :... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kota Cirebon, KPU Kota... telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan di tingkat Kota Cirebon berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari bakal pasangan calon/tim penghubung/panwas Kota Cirebon. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU Kota Cirebon menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kota Cirebon. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir MODEL BA.7-KWK -Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat di tingkat Kota Cirebon, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK, sebagai berikut :

92 49 TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KOTA CIREBON NO URAIAN KEC... KEC... KEC... KEC... KEC... JUMLAH 1 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan ditingkat Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Tabel I angka 4 Formulir MODEL BA. 6-KWK Perseorangan dikurangi dengan dukungan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi denga Disdukcapil (TMS Dukcapil), dari setiap kecamatan. 2 Jumlah pendukung bakal pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Kota Cirebon. 3 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Kota Cirebon. 4 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Kota Cirebon. ((No. 1 + No. 2) No. 3 ))

93 50 Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, jumlah pendukung Bakal Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak... orang. Untuk Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan sebagai berikut : 1. Memenuhi / tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan. 2. Jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan sebanyak... pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak... pendukung. 3. Memenuhi / tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan. 4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak... Kecamatan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan Bakal Pasangan Calon perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kota Cirebon; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kota Cirebon; KPU Kota NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ ] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

94 51 LAMPIRAN MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DI TINGKAT KOTA Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 Kota Cirebon* ). Kota Cirebon telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan*) : BAKAL PASANGAN CALON/TIM BAKAL PASANGAN CALON KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON KETUA Keterangan : *) Coret yang tidak Perlu. **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Kota Cirebon, dan apabila terdapat keberatan dari Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan Calon Perseorangan ditandatangani bersama oleh Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Kota Cirebon.

95 52 MODEL TT.1-KWK DUKUNGAN PERSEORANGAN TANDA TERIMA BERKAS DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA CIREBON TAHUN 2018 Bahwa pada hari... tanggal... bulan November tahun 2017 ( ), telah diterima berkas dokumen dukungan calon perseorangan sebagai bagian dari persyaratan pencalonan bakal calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon atas nama : 1. Nama Bakal Calon Wali Kota : Nama Bakal Calon Wakil Wali Kota :... yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardcopy dan softcopy yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Penyerahan Berkas Dokumen Dukungan Calon Perseorangan Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 sebagaimana terlampir. Cirebon,. November 2017 Yang Menyerahkan, Yang Menerima, (.) Nama lengkap dan tandatangan (.) Nama lengkap dan tandatangan

96 53 LAMPIRAN TANDA TERIMA BERKAS DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA CIREBON TAHUN Identitas Bakal Calon a. Nama Bakal Calon Wali Kota:... b. Nama Bakal Calon Wakil Wali Kota : Dokumen Dukungan a. Jumlah Dukungan :.. (...) b. Jumlah Sebaran :... (..) Kecamatan 3. Rincian Dukungan No Kecamatan Jumlah Dukungan Cirebon,. November 2017 Yang Menyerahkan, Yang Menerima, (.) Nama lengkap dan tandatangan (.) Nama lengkap dan tandatangan

97 54 MODEL TT.1.KWK TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Bahwa pada hari... tanggal... bulan... tahun..., telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota atas nama : 1. Nama Bakal Calon Wali Kota: Nama Bakal Calon Wakil Wali Kota :... yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota sebagaimana terlampir.... Yang menyerahkan Yang menerima CAP (...) (...) Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan

98 55 LAMPIRAN MODEL TT.1.KWK LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA 1. Identitas Bakal Calon Wali Kota: Nama Alamat Nomor Telp : : : 2. Identitas Bakal Calon Wakil Wali Kota : Nama Alamat Nomor Telp. : : : 3. Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaran Hari Tanggal Pukul : : : (Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon Diusulkan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)

99 56 4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul: NO 1. PARTAI POLITIK ALAMAT KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT SYARAT KET CALON DARI PARTAI POLITIK 1. MODEL B KWK-Parpol 2. MODEL B.1 KWK-Parpol 3. MODEL B.2 KWK-Parpol 4. MODEL B3 KWK-Parpol

100 57 5. MODEL B.4 KWK-Papol (keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) 6. Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya 7. Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan partai Politik tingkat provinsi atau tingkat Kota Cirebon CALON DARI PERSEORANGAN 1. BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-KWK Perseorangan 2. MODEL B KWK-Perseorangan 3. MODEL B.3 KWK-Perseorangan (keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) B. SYARAT CALON 1. CALON WALI KOTA NO 1 MODEL BB.1 KWK 2 MODEL BB.2 KWK JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

101 3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota 4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5 Bagi bakal calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara : a. Bukti telah mengemukakan kepada publik acara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara 6 Salinan panutan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 7 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: 58

102 a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta 59

103 kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Kota 60

104 61 18 Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : Pilih salah satu 2. CALON WAKIL WALI KOTA NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL BB.1 KWK 2 MODEL BB.2 KWK 3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota 4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5 Bagi bakal calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara : a. Bukti telah mengemukakan kepada publik HASIL PEMERIKSAAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

105 acara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara 6 Salinan panutan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 7 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan 62

106 pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat 63

107 64 Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Kota 18 Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : Pilih salah satu

108 65..., Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/ Bakal Pasangan Calon*) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Kota/Ketua Pokja Pencalonan*) (...) (...)

109 66 MODEL TT.2-KWK TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Bahwa pada hari... tanggal... bulan... tahun..., telah diterima dokumen perbaikan persyaratan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota atas nama : 1. Nama Bakal Calon Wali Kota: Nama Bakal Calon Wakil Wali Kota :... yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota sebagaimana terlampir... Yang menyerahkan Yang menerima CAP (...) (...)

110 67 LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK 1. Identitas Bakal Calon Wali Kota*) : LAMPIRAN TANDA TERIMA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Nama Alamat Nomor Telp : : : 2. Identitas Bakal Calon Wakil Wali Kota*) : Nama Alamat Nomor Telp : : : 3. Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaran Hari Tanggal Pukul : : : A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1. MODEL B.4 KWK-Parpol (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai

111 Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan. 1 BA.1-KWK Perseorangan Perbaikan 2 MODEL B.2 KWK Perseorangan Perbaikan 3 MODEL B.3 KWK- Perseorangan 68 CALON DARI PERSEORANGAN Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) B. SYARAT CALON 1. CALON WALI KOTA NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL BB.1 KWK 2 MODEL BB.2 KWK 3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota 4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

112 a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara 6 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 7 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional. b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti 69

113 bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) 70

114 tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, Kota Cirebon, dan/atau kecamatan 18 Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : 71

115 72 2. CALON WAKIL WALI KOTA. NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL BB.1 KWK 2 MODEL BB.2 KWK 3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota 4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap d. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara 6 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 7 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

116 melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional. b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan 73

117 tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, Kota Cirebon, dan/atau kecamatan 18 Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar 74

118 75 b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan :..., Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Kota/Ketua Pokja Pencalonan*) (...) (...) Keterangan: *) Pilih salah satu

119 76 MODEL BA.HP-KWK BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di, KPU Kota Cirebon telah melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon atas nama : 1. Calon Wali Kota Calon Wakil Wali Kota... Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dankeabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan KPU Kota... NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota

120 77 LAMPIRAN MODEL BA. HP-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon atas : Nama Bakal Calon Wali Kota:... Nama Bakal Calon Wakil Wali Kota :... Sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL B.4 KWK-Parpol 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran 1 MODEL B.3 KWK-Perseorangan HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI TIDAK SYARAT MEMENUHI SYARAT CALON DARIPARTAI POLITIK CALON DARI PERSEORANGAN KET

121 78 B.SYARAT CALON 1. CALON WALI KOTA NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL BB.1 KWK 2 MODEL BB.2 KWK 3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota 4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN TIDAK MEMENUHI TIDAK MEMENUHI ADA ADA SYARAT SYARAT KET

122 c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara 6 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 7 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. 79

123 80 c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah

124 melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat 81

125 Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kota Cirebon, dan/atau Kecamatan 18 Foto terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan 82

126 83 2. CALON WAKIL WALI KOTA NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL BB.1 KWK 2 MODEL BB.2 KWK 3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota 4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN TIDAK MEMENUHI TIDAK MEMENUHI ADA ADA SYARAT SYARAT KET

127 tidak menjalani pidana dalam penjara 6 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 7 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari 84

128 85 kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

129 10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, 86

130 penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kota Cirebon, dan/atau Kecamatan 18 Foto terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan 87

131 88..., Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Kota/Ketua Pokja Pencalonan*) (...) (...) Keterangan: *) Pilih salah satu

132 89 MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di, KPU Kota... telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon atas nama : 1. Calon Wali Kota: Calon Wakil Wali Kota :... Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan KPU Kota... NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota

133 90 LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA. Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon atas : Nama Bakal Calon Wali Kota:. Nama Bakal Calon Wakil Wali Kota: sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL B.4 KWK-Parpol 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran 1 MODEL B.3 KWK-Perseorangan HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI TIDAK SYARAT MEMENUHI SYARAT CALON DARIPARTAI POLITIK CALON DARI PERSEORANGAN KET

134 91 B.SYARAT CALON 1. CALON WALI KOTA NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL BB.1 KWK 2 MODEL BB.2 KWK 3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota 4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN TIDAK MEMENUHI TIDAK MEMENUHI ADA ADA SYARAT SYARAT KET

135 c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara 6 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 7 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. 92

136 93 c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah

137 melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat 94

138 Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kota Cirebon, dan/atau Kecamatan 18 Foto terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan 95

139 96 2. CALON WAKIL WALI KOTA NO JENIS DOKUMEN 1 MODEL BB.1 KWK 2 MODEL BB.2 KWK 3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota 4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN TIDAK MEMENUHI TIDAK MEMENUHI ADA ADA SYARAT SYARAT KET

140 tidak menjalani pidana dalam penjara 6 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak 7 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari 97

141 98 kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

142 10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, 99

143 penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kota Cirebon, dan/atau Kecamatan 18 Foto terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan 100

144 101..., Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Kota/Ketua Pokja Pencalonan*) (...) (...) Keterangan: *) Pilih salah satu

145 102 MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., KPU Kota Cirebon telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 atas nama : 1. Calon Wali Kota: Calon Wakil Wali Kota:... Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan, KPU Kota Cirebon melakukan kegiatan sebagai berikut: a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan perbaikan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan perbaikan; c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan perbaikan. Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir MODEL B.1- KWK Perseorangan sebanyak... orang dan tersebar di...% Kecamatan di Kota. atau sebanyak... Kecamatan, serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dan sebaran dukungan. 2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan perbaikan sebanyak pendukung, serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dukungan. 3. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir MODEL B.1- KWK Perseorangan perbaikan sebanyak... orang dan tersebar di...%

146 103 Kecamatan di Kota. atau sebanyak... Kecamatan. Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kota Cirebon; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kota Cirebon. KPU Kota.. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota

147 104 MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., KPU Kota Cirebon telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung perbaikan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota : Bakal Calon Wakil Wali Kota :... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan, KPU Kota melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan perbaikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. 2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan perbaikan; 4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyataan dukungan tersebut di atas sebagai berikut : TABEL FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3)

148 105 Terhadap Pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat, dilakukan verifikasi : 1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon perseorangan; 2. 1(satu) rangkap untuk PPL melalui Panwas Kota Cirebon 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kota. KPU Kota.. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota

149 106 MODEL BA.3-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN DAFTAR PEMILIH TETAP DAN/ATAU DAFTAR PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILIHAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., KPU Kota Cirebon telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4) dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018, atas nama : 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4), KPU Kota melakukan kegiatan verifikasi kesesuaian antara formulir MODEL B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan; Hasil verifikasi administrasi kesesuaian data dukungan perbaikan pasangan calon sebagaimana tersebut di atas, diperoleh jumlah pendukung sebanyak. Orang yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagaimana daftar terlampir. Selanjutnya terhadap daftar pendukung tersebut dilakukan koordinasi/klarifikasi dengan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil. Sedangkan terhadap pendukung yang tercantum dalam DPT dan/atau DP4 dilakukan verifikasi faktual. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK; 3. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

150 (satu) rangkap untuk Panwas Kota; 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kota Cirebon. KPU Kota.. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota

151 108 MODEL BA. 3.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua Ribu... bertempat di, Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota... telah melakukan penelitian kesesuaian antara data kependudukan yang dimiliki oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil dengan data dukungan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota... atas nama : 1. Calon Wali Kota: Calon Wakil Wali Kota:... Hasil klarifikasi terhadap jumlah pendukung yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagai berikut : NO Uraian Jumlah 1 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya benar. 2 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya tidak benar 3 Jumlah Pendukung yang tidak dapat dinyatakan status kependudukannya. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota... Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kota; dan 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip....,... Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota.. (...)

152 109 MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di, KPU Kota Cirebon telah melakukan verifikasi dugaan kegandaan terhadap dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018, atas nama : 1. Calon Wali Kota: Calon Wakil Wali Kota:... Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Wali Kota Dan Wakil Wali Kota, meliputi : 1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)pasangan Calon perseorangan; 2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; atau Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara MODEL BA.1 KWK Perseorangan perbaikan), sebagai berikut : TABEL I HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN NO Uraian Jumlah 1 Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir MODEL BA.2-KWK Perseorangan Perbaikan. 2 Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan tersebut harus dihitung 1 (satu) dukungan. 3 Pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan sementara tetap dinyatakan mendukung untuk dilakukan verifikasi faktual status dukungannya oleh PPS.

153 110 4 Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat setelah dikurangi jumlah dukungan ganda yang hanya dihitung 1 (satu) dukungan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kota Cirebon. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK; 3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan KPU Kota.. No NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.

154 111 MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun dua ribu... bertempat di Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan perbaikan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota... atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota: Bakal Calon Wakil Wali Kota:... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut : a. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah kelurahan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan perbaikan; b. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir MODEL BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan. Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota sebagai berikut : A. Hasil Penelitian Faktual JUMLAH Awal MS TMS (1) (2) (3)

155 112 Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) table di atas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut : B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Jumlah MS MS TMS KARENA TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Berdasarkan hasil penelitian factual sebagaimana tersebut pada Tabel Huruf A dan Huruf B, disimpulkan sebagai berikut : KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL Uraian MS TMS (1) (2) (3) Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual Kolom (1) Tabel A + Kolom (1) Tabel B Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (3) Tabel B Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal pasangan calon perseorangan; 3. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kota melalui PPK; 4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. PPS.. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota

156 113 LAMPIRAN MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Nomor KTP/NIK :... c. Alamat : d. TTL/Umur :.../.tahun e. Jenis Kelamin :... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota..., atas nama: 1. Bakal Calon Wali Kota : Bakal Calon Wakil Wali Kota :... dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan ini.., Yang membuat pernyataan Keterangan : *) Pilih salah satu. (. )

157 114 MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DI TINGKAT KECAMATAN Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., PPK... telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota : Bakal Calon Wakil Wali Kota :... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK... telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Bakal Pasangan calon Perseorangan di tingkat Kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi. 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Bakal Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan bakal calon/tim penghubung/panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir MODEL BA.6 KWK Perseorangan Perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut :

158 115 TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN... NO URAIAN KEL... KEL... KEL... KEL... KEL... KEL... KEL... KEL... 1 Jumlah pendukung perbaikan Bakal Pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada kolom (2) Tabel Kesimpulan pada Formulir MODEL BA.5-KWK Perseorangan untuk setiap Kelurahan. 2 Jumlah pendukung perbaikan Bakal pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 3 Jumlah pendukung perbaikan Bakal Pasangan calon perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK.

159 116 4 Jumlah pendukung perbaikan Bakal Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat. ((No. 1 + No. 2) No. 3 ))

160 117 Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, jumlah pendukung Bakal Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak... orang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan bakal calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kota Cirebon; 3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. PPK :. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ ] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

161 118 LAMPIRAN MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DI TINGKAT KECAMATAN Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 di Kecamatan. Kota. telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *):...,...20 BAKAL PASANGAN CALON/TIM PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN BAKAL PASANGAN CALON *)... KETUA.. Keterangan :.. *) Coret yang tidak Perlu. **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan CalonPerseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.

162 119 MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DI TINGKAT KOTA Pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun dua ribu... bertempat di., KPU Kota Cirebon... telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Bakal pasangan calon Perseorangan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Wali Kota: Bakal Calon Wakil Wali Kota :... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Kota Cirebon, KPU Kota... telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kota Cirebon berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari bakal pasangan calon/tim penghubung/panwas Kota Cirebon. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU Kota Cirebon menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kota Cirebon. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir MODEL BA.7-KWK Perseorangan perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat di tingkat Kota Cirebon, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK, sebagai berikut :

163 120 TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KOTA CIREBON NO URAIAN KEC... KEC... KEC... KEC... KEC... JUMLAH 1 Jumlah pendukung perbaikan Bakal pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan ditingkat Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Tabel I angka 4 Formulir MODEL BA. 6-KWK Perseorangan Perbaikan dikurangi dengan dukungan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi denga Disdukcapil (TMS Dukcapil), dari setiap kecamatan. 2 Jumlah pendukung perbaikan bakal pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Kota. 3 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Kota Cirebon. 4 Jumlah pendukung perbaikan Bakal pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Kota Cirebon. ((No. 1 + No. 2) No. 3 ))

164 121 Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, jumlah pendukung Bakal Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak... orang. Untuk Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan sebagai berikut : No. Uraian Jumlah Dukungan Jumlah Sebaran 1 Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Paslon Perseorangan 2 Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Paslon Perseorangan 3 Pendukung yang Memenuhi Syarat Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kota. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan Pasangan Calon perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kota Cirebon; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kota Cirebon; KPU Kota NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ ] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

165 122 LAMPIRAN MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA DI TINGKAT KOTA Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 Kota Cirebon* ). Kota Cirebon telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan*) : BAKAL PASANGAN CALON/TIM BAKAL PASANGAN CALON KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON KETUA Keterangan : *) Coret yang tidak Perlu. **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Kota Cirebon, dan apabila terdapat keberatan dari Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan Calon Perseorangan ditandatangani bersama oleh Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Kota Cirebon.

166 123 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Kelurahan : Kota : Kecamatan : Provinsi : Yang bertandatangan dibawah ini,saya : 1. Nama : 2. NIK : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat : 5. RT/RW : 6. Tempat Lahir : 7. Tanggal Lahir : 8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018, atas nama : 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana...., Yang Membuat Pernyataan, Keterangan : *) Pilih salah satu. (...)

167 124 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Kelurahan : Kota : Kecamatan : Provinsi : Yang bertandatangan dibawah ini, kami : NO NAMA NIK JENIS KELAMIN ALAMAT RT/ RW TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BELUM/ SUDAH/ PERNAH KAWIN (B/S/P) TTD/CAP JEMPOL Ket.

168 NO NAMA NIK JENIS KELAMIN ALAMAT 125 RT/ RW TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BELUM/ SUDAH/ PERNAH KAWIN (B/S/P) TTD/CAP JEMPOL Ket. dan seterusnya...

169 126 Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon pada Pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018, atas nama : 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota :... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau undang-undang Hukum Pidana. Keterangan : *) Pilih salah satu.

170 127 MODEL B.2-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA Rekapitulasi jumlah dukungan perbaikan pasangan calon perseorangan pemilihan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Cirebon Tahun 2018 atas nama: 1. Calon Wali Kota : Calon Wakil Wali Kota:... dengan rincian data sebagai berikut: a. Jumlah pemilih di Kota Cirebon sebanyak... orang; b. Jumlah Kecamatan sebanyak... Kecamatan; c. Jumlah minimal dukungan dan sebaran berdasarkan Keputusan KPU Kota sebanyak orang dan.. Kecamatan. Jumlah seluruh dukungan Pasangan Calon perseorangan... orang (...%); d. Dukungan Pasangan Calon Perseorangan tersebar di... Kecamatan atau setara dengan (...%) Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Pasangan Calon Perseorangan No Nama Kota (diisi untuk pilgub) Nama Kecamatan Nama Kelurahan Jumlah dukungan orang orang 6. dst......orang orang orang orang 3.dst orang orang orang

171 dst orang orang 3. dst.....orang orang orang 3. dst.....orang orang orang 3. dst.....orang mestinya. Demikian Rekapitulasi dukungan ini disusun untuk digunakan sebagaimana,... Calon Wali Kota Calon Wakil Wali Kota mamm Materai (...) (...) KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA CIREBON, EMIRZAL HAMDANI