Warga Negara. Samping Kanan :... Samping Kiri :...

Transkripsi

1 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB FUNGSI USAHA INDUSTRI Nomor Lampiran Perihal : : : PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI USAHA INDUSTRI Cilegon,... Kepada Yth, Walikota Cilegon Cq. Kepala DPMPTSP Kota Cilegon Di Cilegon Dengan Hormat, yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat Pekerjaan Warga Negara : :.... :.. :... Bermaksud Akan Mendirikan Bangunan Baru, Renovasi, Penambahan Luas Terletak : Jalan/ Lingkungan : Kelurahan :... Kecamatan : Kota Cilegon Status Tanah : Hak Milik, HGB, Kontrak Atau Sewa Surat Tanah :Sertifikat / Akte Jual Beli / Kikitir / Segel Letter C / Sewa / Kontrak Fungsi Bangunan untuk : Klasifikasi Bangunan : Permanent / Semi Permanent Batas-batas Bangunan : Depan : :.. Samping Kanan : Belakang : Samping Kiri : Uraian singkat konstruksi : Pondasi.....; Rangka Struktur Dinding.....; Rangka Atap.... Penutup Atap ; Lantai.... Plafon...: Kusen Sarana bangunan : Pagar, Carport, Perkerasan Halaman dan Septiktank Jarak bangunan dari batas lahan : Depan M (ditentukan berdasarkan peraturan) : Belakang... M (ditentukan berdasarkan peraturan) Persyaratan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 1. Untuk IMB dengan Luas >150m2 termasuk luasnya 150m2 berupa KPR dan bangunan yang dibangun oleh Pengembang/developer) 2. Mengajukan permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kota Cilegon dengan melampirkan dan membawa dokumen yang asli (untuk diperlihatkan)

2 IMB DENGAN FUNGSI USAHA INDUSTRI 1 Surat Permohonan IMB bermaterai Rp6.000,- 2 Surat Kuasa bermaterai Rp ,- (Bila diurus orang lain) 3 Surat permohonan tentang kesanggupan mematuhi pernyataan teknis bangunan sesuai dengan ketentuan yang berlaku 4 Fotocopy Identitas Pemohon (KTP, SIM/Pasport dan/atau KITAS untuk WNA) 5 Fotocopy Surat Keterangan Rencana Kota (SKKR) dari Perangkat Daerah yang berwenang 6 Fotocopi Identitas Tanah (milik/sewa) 7 Surat Keterang Domisili Bangunan Gedung dari Kecamatan 8 Fotocopy Tanda Pelunasan PBB tahun Terakhir 9 Surat Persetujuan Dokumen Rencana Teknis dari Perangkat Daerah yang membidangi Bangunan Gedung 10 Softcopy Dokumen Rencana Teknis 11 Dokumen Lingkungan meliputi : AMDAL, UPL-UKL dari OPD Teknis 12 Melampirkan Akta Perusahaan dan Company Profile 13 Izin Prinsip Penanaman Modal/ Izin Investasi/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/ Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal/ Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal 14 Izin Lokasi (bila diatas 1 Ha) 15 Izin Lingkungan 16 Fotocopy SK IMB dan Site Plan yang sudah disahkan (untuk Perluasan/penambahan bangunan) Pemohon Materai 6.000,- (.. )

3

4

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. a. Nama :... b. Pekerjaan :... c. Alamat :... d. Nomor Telepon :... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :.. Sesuai dengan Surat Permohonan IMB tanggal Perihal Izin Mendirikan Bangunan untuk Fungsi :.... No : Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi segala peraturan mengenai Persyaratan Teknis Bangunan yang berlaku dan segala ketentuan yang tercantum dalam : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134) b. Undang-undang Republik Indonesia No 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal c. Undang-undang Republik Indonesia No. 26 Tahun 2007 Tentang penataan Ruang d. Undang-Undang Republik Indonesia No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik e. Undang-Undang Republik Indonesia No.28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah g. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung h. Peraturan Pemerintah No.18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah i. Peraturan Pemerintah No.64 Tahun 2016 tentang Pembangunan Perumahan Masyarakat Berpenghasilan Rendah j. Peraturan Presiden No.97 tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu k. Perda Kota Cilegon No. 3 Tahun 2011 tentang Tata Ruang Wilayah Kota Cilegon Tahun l. Peraturan Daerah Kota Cilegon No.5 tahun 2012 tentang Bangunan Gedung m. Peraturan Daerah Kota Cilegon No.6 tahun 2012 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan n. Peraturan Walikota Cilegon No.21 Tahun 2012 tentang Garis Badan Bangunan o. Peraturan Daerah Kota Cilegon No.3 Tahun 2016 Tentang Pembentukan Perangkat Daerah p. Peraturan Walikota Cilegon No.29 Tahun 2015 tentang Intensitas Pemanfaatan Ruang q. Peraturan Walikota Cilegon No.44 Tahun 2016 tentang Ketentuan Penyelenggaraan Izin Mendirikan Bangunan Gedung Sertifikat layak Fungsi Tim Ahli Bangunan gedung dan Pendataan bangunan Gedung r. Peraturan Walikota Cilegon No.2 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Lingkungan Pemerintah Kota Cilegon s. Keputusan Walikota Cilegon No.60/Kep.151-DPMPTSP/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Walikota Cilegon No. 060/Kep.47-DPMPTSP/2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Walikota Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon t. Keputusan Walikota Cilegon No.60.05/Kep.181-DPMPTSP/2017 Tentang Tim Teknis Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon

6 3. Akibat apapun yang timbul dari pelanggaran pelaksanaan pembangunan menjadi tanggung jawab saya, dan bersedia dibongkar tanpa menuntut ganti rugi. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cilegon, Yang membuat pernyataan, Materai Rp ,- (.. )