BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Stroke masih menjadi salah satu masalah utama kesehatan, bukan hanya di Indonesia namun di dunia (Panella et al. 2012;Bejot et al. 2007). Stroke menjadi penyebab kematian nomor dua di seluruh dunia setelah penyakit jantung iskemik (Donnan et al. 2008), 9% dari kematian dunia adalah karena stroke. Di negara maju stroke menjadi penyebab nomor satu admisi pasien ke rumah sakit, dengan proporsi kematian sebanyak 20% dalam 28 hari pertama perawatan (Panella et al. 2012). World Health Organization (WHO) menambahkan bahwa di negara maju stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas nomor tiga (WHO PATH 2009). Data dari American Hearth Association (AHA) pada tahun 2007 menyebutkan bahwa setiap 40 detik terdapat 1 kasus baru stroke, dengan prevalensi pasien stroke setiap tahunnya. Angka kematian akibat stroke ini mencapai 1 per 18 kematian di Amerika Serikat (Roger et al. 2011). Data di Indonesia menyebutkan kecenderungan peningkatan yang bermakna, baik angka kematian, kejadian, maupun kecacatan yang diakibatkan karena stroke. Data Kementrian Kesehatan RI menunjukkan bahwa stroke adalah penyebab kematian nomor satu pada pasien yang dirawat di rumah sakit, 8 per 1000 orang di Indonesia terkena stroke dan setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia 2 diantaranya karena stroke (Kemenkes 2011). Tidak hanya mortalitas, stroke juga menjadi penyebab nomor satu disabilitas di dunia (Panella et al ; Bejot et al. 2007;Feigin et al. 2003) dengan biaya perawatan yang tinggi (Donnan et al. 2008;Schwamm et al. 2005), mencapai 2-4% dari total pembiayaan pelayanan kesehatan (Donnan et al.2008). Meskipun sistem diagnosis dan pelayanan stroke telah meningkat namun angka mortalitas akibat stroke masih tinggi. Pada sejumlah penelitian mengenai kejadian stroke, angka kejadian stroke yang terbesar adalah stroke iskemik. Dalam penelitian yag dilakukan di Australia dan Jerman, data dari 4578 kasus stroke didapatkanbahwa stroke iskemik adalah jenis stroke yang paling sering terjadi, yaitu dengan presentase sebesar 67,3-80,5%. Sedangkan sisanya 6,5-19,6% adalah stroke perdarahan intracerebral, 0,8-1

2 2 7,0% perdarahan subarachnoiddan 2,0-4,5% tidak terklasifikasi (Feigin et al. 2003;Kirshner et al. 2005). Demikian juga yang terjadi di Indonesia, insiden stroke iskemik menduduki peringkat tertinggi dibandingkan dengan stroke tipe lainnya. Meskipun demikian stroke perdarahan mempunyai tingkat keparahan yang lebih buruk dibandingkan dengan stroke iskemik. Angka kematian yang diakibatkan oleh stroke perdarahan lebih besar dibandingkan stroke iskemik. (Fatwiadi 2009). Hal ini menjadikan kedua jenis stroke, baik stroke iskemik maupun stroke perdarahan menjadi penting untuk diteliti. Berbagai penelitian telah dilakukan sehubungan dengan terapi dan manajemen klinis dalam pelayanan pasien stroke akut. Namun penelitianpenelitian tersebut membuktikan bahwa sistem pelayanan stroke yang ada masih sangat bervariasi, baik dalam hal terapi (Bliss 2011) maupun sistem organisasi pelayanan dan outcome (Wolfe et al ; Bhalla et al ; Addo et al. 2011). Proses pelayanan menjadi salah satu faktor penentu outcome (Weir et al. 2001). Dalam penelitian Panella pada tahun 2003 disebutkan bahwa pelayanan stroke ditentukan oleh sistem dan keahlian tenaga medis. Hal tersebut mengakibatkan timbulnya variasi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien stroke akut. Dalam penelitiannya tersebut Panella menyebutkan bahwa ada 3 faktor utama penentu variasi dalam sebuah pelayanan kesehatan, yaitu perbedaan jenis pelayanan, perbedaan dalam menyajikan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti, dan perbedaan profesionalisme tenaga medis. Diantara ketiga faktor tersebut, yang paling berperan besar adalah faktor profesionalisme tenaga medis dan faktor pemberian pelayanan yang berdasarkan bukti medis (Panella et al. 2003). Hingga kini masih terdapat variasi yang luas dalam tindakan terapi dan model organisasi untuk pasien stroke (Brandt 2007 ; Addo et al. 2011). Berdasarkan filosofi Continuous Quality Improvement (CQI) perbaikan kualitas yang berkesinambungan harus terus diupayakan dalam rangka mencapai pelayanan, yang berbasis pada kepuasan pelanggan. Untuk mencapai komitmen tersebut pembaharuan dalam sistem manajemen klinis harus terus dilakukan. Cara paling efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan adalah dengan mengurangi variasi proses (Cheah 2000). Diperlukan adanya pelayanan stroke yang lebih

3 3 terorganisir untuk mempersempit variasi dan menunjang kualitas pelayanan stroke yang lebih baik (Bhalla et al. 2004). Sistem manajemen kualitas yang baik dapat membantu mengontrol variasi untuk memperoleh proses pelayanan yang berkualitas (Kunkelet al. 2007). Oleh karena itu pelayanan stroke haruslah multidisiplin, terkoordinasi, komprehensif, dan terintegrasi. Sebuah penelitian oleh Govan (2008) memberikan hasil bahwa proses pelayanan stroke yang lebih terorganisir mendorong hasil outcome yang lebih baik (Govanet al. 2008). Salah satu terobosan yang digunakan dalam manajemen klinis untuk memperkecil adanya variasi proses adalah dengan pemberlakuan clinical pathway (Pinzon et al. 2009a). Clinical pathway telah terbukti mengurangi variasi yang tidak perlu dalam proses pelayanan. Melalui perencanaan perwatan pasien yang jelas clinical pathway mendorong proses pelayanan yang lebih efisien dan mendorong efektivitas terhadap biaya pelayanan (Cheah 2000a). Sesuai dengan tujuan pathway yaitu memberikan pelayanan terpadu yang merangkum setiap proses dan langkah terbaik berdasarkan standar pelayanan dan perawatan yang berbasis bukti. Clinical pathway diharapkan dapat menjadi perpanjangan tangan sebuah pelayanan medis yang berbasis bukti. Sistem organisasi dan pelayanan multidisiplin stroke yang terorganisir akan menurunkan kematian, menurunkan angka kecacatan dan memperbaiki status fungsional pasien stroke (Taylor et al. 2006). Rumah Sakit Bethesda (RS Bethesda) adalah rumah sakit swasta yang memiliki pelayanan unggulan yaitu unit stroke. Dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan unit stroke sejak tahun 2009, unit stroke RS Bethesda telah secara rutin mengimplementasikan sebuah clinical pathway untuk penatalaksanaan pasien dengan stroke, baik stroke iskemik maupun stroke perdarahan. Clinical pathway ini telah dirintis sejak tahun 2008, dengan melalui beberapa tahap sebelum pada akhirnya diujicobakan. Tim clinical pathway yang dibentuk multidisiplin, terdiri dari dokter, perawat, fisioterapis, ahli gizi dan farmasis. Tahap-tahap yang dilakukan mulai dari penilaian dan analisis situasi (yang meliputi pemetaan proses pelayanan, pelacakan pustaka, telaah kritis

4 4 pustaka) desain dan pengembangan pathway yang disesuaikan kondisi lokal rumah sakit (termasuk pengembangan konsensus dan pengenalan/sosialisasi), hingga kemudian dilakukan tahap uji coba. Hingga saat ini clinical pathway tersebut mengalami tiga kali pembaharuan, sejak tahun 2012 clinical pathway yang terbaru mulai diberlakukan secara penuh. Telah dilakukan beberapa kali evaluasi sehubungan dengan efektivitas clinical pathway di RS Bethesda. Pinzon et al. pada tahun 2009 meneliti tentang kemampulaksanaan clinical pathway dalam memperbaiki proses pelayanan pasien stroke. Dalam penelitian tersebut ada 4 indikator proses yang diteliti, yaitu: pelacakan faktor risiko, penilaian fungsi menelan, CT scan dalam 24 jam, konsultasi gizi dan penilaian status fungsional. Hasil dari penelitian tersebut berupa pencapaian indikator proses pada kelompok pasien dengan clinical pathway dengan proporsi 97% untuk pelacakan faktor risiko, 100% untuk penilaian fungsi menelan, 100% untuk CT scan dalam 24 jam, 100% untuk konsultasi gizi dan 86% untuk penilaian status fungsional. Dari hasil penelitian tersebut memperlihatkan bahwa pemberlakuan clinical pathway secara signifikan memperbaiki indikator proses untuk pelayanan stroke (Pinzon et al. 2009b). Pada tahun 2012 Diana meneliti efektivitas penggunaan obat pada terapi stroke dengan membandingkan antara grup dengan intervensi dan tanpa intervensi clinical pathway. Hasilnya clinical pathway terbukti menciptakan efisiensi dan efektivitas penggunaan obat dalam terapi pasien stroke akut. Penelitian mengenai dampak clinical pathway terhadap outcome klinis pasien stroke sedang dalam tahap pelaporan. Masih terdapat perdebatan mengenai efektivitas clinical pathway terhadap outcome pasien stroke (Panella et al ; T Rotter et al ; Donnan et al ; Taylor et al. 2006). Mortalitas adalah outcome yang signifikan merepresentasikan kualitas pelayanan stroke (WHO PATH 2009). Penelitian Gray et al. (2006) memperlihatkan bahwa keparahan kasus dan perbedaan sistem pelayanan memberikan hasil yang signifikan terhadap outcome stroke. Sejalan dengan Gray et al. (2006), studi randomized control trial oleh Panella (2012), yang menilai dampak clinical pathway terhadap mortalitas, didapatkan hasil

5 5 bahwa pemberlakuan clinical pathway memperbaiki outcome dengan menurunkan angka mortalitas. Berbeda dengan penelitian Panella et al (2012), Rotter (2010) pada penelitiannya mendapatkan hasil bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna terhadap outcome klinis pasien berupa mortalitas dan angka readmisi.demikian juga Taylor (2006) pada penelitiannya menunjukkan bahwa clinical pathway tidak terbukti memperbaiki outcome pasien stroke. Mortalitas pasien pun tidak berbeda bermakna pasca pemberlakuan clinical pathway. Sejalan dengan penelitian Taylor, Salvador (2010) menegaskan bahwa clinical pathway hanya memperpendek lama hari perawatan, namun tidak demikian dengan mortalitas. Ketidakpastian hasil penelitian tentang dampak dari sebuah clinical pathway terhadap outcome pasien stroke memberikan pertanyaan tersendiri, padahal fungsi clinical pathway dirancang adalah untuk menstandardisasi proses pelayanan yang selanjutnya diharapkan akan dapat menstandarisasikan outcome pasien. Hal ini memberikan asumsi bahwa masih terdapat variasi dalam pencapaian indikator proses pelayanan. Disamping outcome, proses juga merupakan indikator kualitas pelayanan (Donabedian 1966). Oleh karena itu dirasakan penting untuk dilakukan evaluasi kembali bagaimana dampak clinical pathway terhadap indikator proses disamping dampaknya terhadap indikator outcome. Pembaharuan dalam sistem manajemen klinis harus terus dilakukan dalam upaya mewujudkan sebuah sistem pelayanan stroke yang berkualitas dan mampu menjawab kebutuhan pasien. Oleh karena itu penting bagi penulis untuk membuktikan bahwa clinical pathway sebagai bagian dari upaya peningkatan kualitas yang berkelanjutan benar-benar dapat memberikan kontribusi yang bermakna terhadap indikator mutu pelayanan pasien stroke di RS Bethesda. Mengingat proses dan outcome adalah indikator mutu dari pelayanan kesehatan (Donabedian 1966) maka akan dilakukan penelitian lebih lanjut oleh penulis guna mengevaluasi dampak clinical pathway terhadap kualitas pelayanan stroke di RS Bethesda Yogyakarta yang dinilai dari pencapaian indikator proses dan outcome pelayanan.

6 6 B. Perumusan Masalah Clinical pathway adalah bentuk nyata dari upaya perbaikan mutu yang berkelanjutan. Unit stroke adalah salah satu pelayanan unggulan di RS Bethesda. Sebagai salah satu unit yang padat volume, padat risiko dan padat biaya, RS Bethesda telah memberlakukan penerapan rutin clinical pathway sebagai bagian dari indikator manajemen pasien stroke. Banyak penelitian yang membuktikan efektivitas clinical pathway dalam menunjang mutu pelayanan, namun damapaknya terhadap outcome masih menjadi perdebatan. Efektivitas clinical pathway terhadap outcome pasien masih belum menunjukan bukti yang jelas. Oleh karenanya, dampak clinical pathway terhadap proses pelayanan dan outcome pasien stroke yang dirawat di RS Bethesda Yogyakarta menarik untuk dikaji dengan menggunakan indikator proses dan indikator outcome. Oleh karena itu disusun perumusan masalah yaitu: 1. Apakah pemberlakuan clinical pathway berdampak terhadap proses pelayanan stroke di RS Bethesda Yogyakarta? 2. Apakah pemberlakuan clinical pathway berdampak terhadap outcome mortalitas pasien stroke di RS Bethesda Yogyakarta? 3. Apakah proses pelayanan stroke berhubungan dengan outcome mortalitas pasien stroke di RS Bethesda Yogyakarta? C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah: Untuk mengevaluasi dampak clinical pathway terhadap kualitas pelayanan pasien stroke di RS Bethesda berdasarkan indikator proses dan outcome. D. Manfaat Penelitian Hasil akhir yang diperoleh dari penelitian ini bermanfaat untuk: a. Bagi peneliti, penelitian ini dapat membekali pengetahuan serta keterampilan manajemen klinis, sehingga diharapkan dapat menunjang karir masa depan peneliti.

7 7 b. Bagi pembaca, penelitian ini dapat memberikan informasi dan referensi tertulis mengenai dampak clinical pathway yang selama ini masih diperdebatkan efektivitasnya terhadap outcome pasien stroke akut. c. Bagi rumah sakit diharapkan penelitian ini dapat memberikan kontribusi dalam rangka efektifitas dan efisiensi pelayanan. Penelitian ini dapat dijadikan sebagai sarana perbaikan mutu yang berkesinambungan dalam upaya mencapai pelayanan yang berbasis pada kepuasan pasien.

8 8 E. Keaslian Penelitian Tabel 1. Keaslian Penelitian Penulis (tahun) Tujuan Lokasi Rancangan penelitian (Panella et al. Italia 2012) Mengevaluasi efektivitas clinical pathway terhadap outcomestroke. Randomized Control Trial (RCT) Sampel 14 unit stroke dengan 814 subyek (405 clinical pathway dan 409 non clinical pathway) Hasil utama Clinical pathway terbukti: Menurunkan risiko mortalitas pada 7 hari pertama perawatan Menurunkan risiko ketergantungan. Meningkatkan penerapan prosedur diagnosis dan terapi. (T Rotter et al. 2010) Menilai dampak clinical pathway terhadap tenaga professional, outcome pasien, LOS (length of stay) dan cost pelayanan Jerman Meta analisis, RCT,before and after study dan interrupted time series study 27 penelitian, sampel Membandingkan: 1. Clinical pathway vs perawatan biasa 2. Clinical pathway sebagai bagian dari intervensi vs perawatan biasa Hasil: 1. Clinical pathway vs perawatan biasa: Komplikasi berkurang (OR:0,58 ; CI 95% 0,36-0,94), Kelengkapan dokumentasi meningkat (OR: 11,95: 95% CI 4,72-30,30) Tak da bukti terdapat perbedaan kejadian readmisi ataupun mortalitas. Terdapat penurunan LOS dan cost perawatan. 2. Tidak terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara grup control dan grup pembanding

9 9 (De Luca et al. 2009) Mengevaluasi dampak emergency clinical pathway (ECP) pada pasien stroke. Italia RCT 4895 subyek (2656 clinical pathway dan 2239 kontol). Clinical pathway terbukti terdapat efikasi, efisiensi, feasibilitas dalam meningkatkan kualitas pelayanan pasien stroke. (Pinzon et al. 2009b) Mengevaluasi dampak clinical pathway dalam memperbaiki proses pelayanan pasien stroke Yogyakarta Kuasi eksperimental 167 pasien (117 non clinical pathway dan 50 clinical pathway) Pemberlakuan clinical pathway secara signifikan memperbaiki indikator proses untuk pelayanan stroke. Hasil: pelacakan faktor risiko: 72% : 97% Penilaian fungsi menelan : 0% : 100% Ct scan 24 jam : 100% :100% Konsultasi gizi : 84% : 100% Penilaian fungsional : 34% : 86%

10 10 Penelitian ini dibandingkan dengan penelitan oleh (Panella et al. 2012) sama-sama meneliti dampak clinical pathway terhadap outcome. Perbedaan dan keaslian terdapat pada indikator outcome yang diukur dan desain penelitian yang digunakan. Pada penelitian Panella outcome yang diukur adalah mortalitas, komplikasi, disabilitas, laju readmisi, LOS, dan level ketergantungan subyek. Sedangkan dalam penelitian ini yang diukur adalah indikator proses dan indikator outcome pelayanan yang berdasarkan Australian Clinical Indicator Report (ACIR ), Joint Commission International (JCI 2011), Canadian Stroke Strategy (CSS 2011) dan World Health Organization Performance Assessment Tools for Quality Improvement in Hospital (WHO PATH 2007). Untuk desain penelitian Panella menggunakan randomized control trial sedangkan peneliti menggunakan desain kuasi eksperimental. Penelitian ini dan penelitian oleh De Luca et al sama-sama meneliti tentang dampak clinical pathway terhadap peningkatan kualitas pelayanan pasien stroke akut, keaslian penelitian terletak pada variable dependent. De Luca et al meneliti dampak clinical pathway terhadap efikasi (daya guna) dan fisibilitas (kemudahan) dengan subyek penelitian pasien stroke akut dan metode randomized control trial, sedangkan pada penelitian ini peneliti mengukur dampak terhadap hasil guna (efektivitas) yang tercermin dalam pencapaian indikator proses dan outcome berdasarkan JCI 2011, dengan subyek penelitian pasien stroke dan metode penelitian kuasi eksperimental. Dibandingkan dengan penelitian Pinzon (2009) perbedaan penelitian ini terletak pada jenis indikator proses yang lebih banyak, jenis stroke yang diteliti. Dalam penelitian ini peneliti mencoba menghubungkan pencapaian indikator proses terhadap outcome pelayanan yang berupa angka mortalitas.