BAB I PENDAHULUAN. Asam laktat pertama kali diisolasi dari susu asam pada abad ke-18. Pada

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Asam laktat pertama kali diisolasi dari susu asam pada abad ke-18. Pada tahun 1918, para ilmuwan mengamati kasus di mana asidosis metabolik memiliki kaitan dengan aliran darah yang menurun disertai syok. Di tahun 1970-an dan 80- an, karya penelitian Huckabee dan Cohen akhirnya menggambarkan sindrom klinis asidosis laktat seperti yang kita ketahui saat ini. Kondisi klinis dan fisiologis dari asidosis metabolik sendiri telah diketahui selama hampir satu abad, namun saat ini kita menemukan sebuah pendekatan yang baru untuk diagnosis dan penatalaksanaannya (Bloomkalns, 2007). Pencarian penanda yang akurat atau suatu set penanda untuk diagnosis, prognosis dan pengobatan masih terus berlangsung. Estimasi nilai serum laktat dianggap membantu memprediksi morbiditas dan mortalitas pada korban trauma. Ada bukti untuk mendukung penggunaan kadar laktat darah sebagai titik akhir resusitasi. Peningkatan kadar asam laktat yang tinggi dalam serum dapat mengarahkan dokter yang merawat untuk melakukan intervensinya dengan aman dan benar. Interfensi dilakukan dengan identifikasi awal dan tindakan resusitasi agresif yang ditujukan untuk memperbaiki gangguan disfungsi metabolik, meningkatkan kemungkinan hidup dan mengurangi komplikasi pada pasien (Lamichhane, 2011). Berbagai cara digunakan untuk memprediksi mortalitas pasien yang dirawat di ICU. Sistem skoring yang umum dipergunakan antara lain Acute 1

2 Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE), Mortality Probability Model (MPM), Simplified Acute Physiology Score (SAPS) dan Sequential Organ Failure Assesment (SOFA). Keempat sistem skoring ini berdasarkan nilai parameter klinis dan laboratorium. Kendala yang dapat dihadapi dalam menerapkan sistem skoring tersebut ialah banyaknya parameter laboratorium yang mungkin tidak tersedia di semua Intensive Care Unit (ICU) di Indonesia. Selain itu dengan banyaknya parameter laboratorium yang diperiksa juga meningkatkan pembiayaan bagi pasien-pasien yang dirawat di ICU. Oleh karena itu dibutuhkan parameter lain yang lebih umum diperiksa yang dapat menggantikan sistem skoring tersebut. Saat ini ada berbagai parameter independen yang telah diteliti untuk memprediksi mortalitas pasien yang dirawat di ICU seperti ph, defisit basa, laktat, anion gap, strong ion difference (SID) dan strong ion gap (SIG).Salah satu parameter yang sekarang banyak diteliti dan diduga dapat memprediksi mortalitas di ICU adalah kadar laktat dalam darah (Benjamin, 2000). Pada pasien kritis dengan sepsis, parameter hemodinamik global seringkali tidak dapat digunakan sebagai acuan. Untuk itu diperlukan suatu penanda untuk menilai gangguan perfusi jaringan ( shock microcirculation). Pada keadaan ini peningkatan kadar laktat dalam darah diduga dapat dijadikan penanda adanya gangguan/gagal perfusi jaringan atau gagal sirkulasi. Penentuan kadar laktat penting pada pasien dengan syok, sepsis, asma, pasca operasi, cedera otak, gagal hati, cedera paru akut (acute lung injury), dan keracunan (Agrawal, 2004). Sirkulasi adalah sistem dimana peningkatan permintaan oksigen terpenuhi oleh peningkatan pengiriman oksigen melalui peningkatan aliran darah. Jaringan hipoksia dengan demikian dapat didefinisikan sebagai keadaan di mana kebutuhan 2

3 oksigen jaringan tidak dipenuhi oleh pengiriman oksigen jaringan. Penurunan kadar hemoglobin dan saturasi oksigen arterial biasanya dikompensasi oleh peningkatan curah jantung untuk mempertahankan pengiriman oksigen global, dan hipoksia jaringan biasanya tidak terjadi. Ketika fungsi jantung terbatas mekanisme kompensasi ini gagal dan hipoksia jaringan terjadi dengan cepat. Banyak studi eksperimental dan klinis telah menunjukkan bahwa tingkat laktat darah mulai meningkat ketika hipoksia jaringan terjadi (Bakker, 2004). Kadar laktat yang tinggi pada pemeriksaan awal secara bermakna berhubungan dengan peningkatan angka mortalitas. Husein et al. pada tahun 1999 melaporkan kadar laktat pada pasien dengan asidosis metabolik setelah dirawat 24 jam di ruang perawatan intensif sebesar > 2,2 mmol/l memiliki angka mortalitas sampai dengan 58%. Kadar laktat yang diukur pada 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit memiliki sensitivitas 55,6% dan spesifisitas 97,2% untuk memperkirakan prognosis pasien dengan sakit berat (Benjamin, 2000). Memahami bagaimana kadar laktat dapat digunakan dalam praktek klinis memerlukan pemahaman tentang bagaimana tubuh memproduksi dan mengeluarkan laktat. Dalam kondisi yang stabil dan normal disertai dengan oksigenasi pada jaringan yang baik, energi sel dapat lebih banyak diekstraksi secara aerobik melalui siklus asam sitrat dan rantai transpor elektron. Dalam hal ini, sel-sel mengubah piruvat menjadi asetil CoA melalui dekarboksilasi oksidatif. Sebaliknya, ketika tubuh mengalami perfusi jaringan yang tidak memadai. Maka piruvat akan dimetabolisme menjadi laktat (Bloomkalns, 2007). Produksi laktat terjadi pada semua jaringan, seperti otot rangka, otak, sel darah merah, dan ginjal. Bahkan pada kondisi basal dan dalam kondisi kaya 3

4 oksigen yang normal. Laktat pada subyek manusia normal dikeluarkan sangat cepat hingga 320 mmol/l dalam 24 jam, kebanyakan dimetabolisme oleh hati dan rekonversi laktat kembali menjadi piruvat. Tindakan ini membuat tingkat basal laktat di bawah 1 mmol/l pada darah arteri dan vena. Latihan yang berat, kejang, dan menggigil adalah contoh dari kondisi umum yang juga dapat menyebabkan asidosis laktat. Dalam kasus ini, tubuh membersihkan laktat dengan cepat dan peningkatan serum yang signifikan tidak terjadi (Bloomkalns, 2007). Peningkatan produksi laktat ketika perfusi darah yang tidak cukup, mungkin berguna sebagai penanda metabolisme sel yang terganggu. Seperti pada sepsis, trauma, penurunan volume, kehilangan darah, syok septik, dan sindrom inflamasi sistemik. Mengetahui nilai kadar laktat, terutama pada stadium awal, dapat memberikan informasi berharga untuk membantu penilaian dan memberikan penatalaksanaan (Bloomkalns, 2007). Beberapa studi menunjukkan manfaat pengukuran laktat pada pasien trauma dan pasien kritis. Studi oleh Abramson et al. penelitian prospektif pada 76 pasien multi-trauma dirawat di ICU, dilakukan pengukuran laktat serial dan klirens laktat lebih dari 48 jam. Dari 27 pasien yang nilai laktatnya kembali normal ( 2 mmol/l) dalam 24 jam, semuanya selamat, dan 3 dari 22 (13,6%) pasien yang tidak berhasil mengeluarkan kelebihan laktatnya dalam 48 jam yang mampu bertahan hidup. Para penulis menyimpulkan bahwa waktu yang dibutuhkan untuk menormalkan kadar laktat dapat digunakan sebagai indikator prognostik pada pasien (Bloomkalns, 2007). Kadar awal laktat sangat berkorelasi dengan mortalitas. Ketika nilai kadar laktat kurang dari 2,5 mg/dl, 5,4% (95% confidence interval [CI], 4,5-6,2%) dari 4

5 pasien akan meninggal, dengan perubahan kadar laktat 2,5 mg/dl menjadi 4,0 mg/dl, angka kematian menjadi 6,4% (95% CI, 5,1-7,8%), dengan kadar laktat 4,0 mg/dl atau lebih besar, angka kematian meningkat menjadi 18,8% (95% CI, 15,7-21,9%). Setelah penyesuaian usia, Injury Severity Score (ISS), Glasgow Coma Scale (GCS), denyut jantung, dan tekanan darah, laktat awal tetap independen terkait dengan peningkatan mortalitas, dengan odds ratio yang disesuaikan 1,0, 1,5 (95% CI, 1.1-2,0) dan 3,8 (95% CI, 2,8-5,3), untuk kadar laktat kurang dari 2,5 mg/dl, 2,5 mg/dl berubah menjadi 4,0 mg/dl, dan 4,0 mg/dl atau lebih secara bermakna (Odom, 2013). Di antara pasien dengan kadar laktat awal yang tinggi ( 4.0 mg/dl), laktat kliren yang lebih rendah pada 6 jam pertama memprediksi peningkatan risiko kematian dengan akurasi yang baik dan independen. Untuk laktat kliren dari 60% atau lebih, 30% sampai 59%, dan kurang dari 30%, odds ratio yang disesuaikan untuk kematian adalah 1.0, 3.5 (95% CI 1,2-10,4), dan 4,3 (95% CI, 1,5-12,6 ), masing-masing. Dapat disimpulkan bahwa dari pengukuran laktat awal dan laktat klirens pada 6 jam pertama secara independen dapat memprediksi kematian pada pasien (Odom, 2013). Laktat adalah biomarker yang sering digunakan pada kasus trauma dan sepsis. Skenario pertama berkaitan dengan respon hipoksia jaringan terhadap akumulasi piruvat yang merupakan prekursor laktat. Sebaliknya, pada sepsis ada disfungsi enzim piruvat dehidrogenase, yang bertanggung jawab untuk mengubah piruvat menjadi AcetylCoA, mengakibatkan peningkatan kadar laktat dengan adanya oksigen (Sabogal, 2014). 5

6 Mengenai konsekuensi metabolik syok dan manajemen hemodinamik, ada alat monitoring sederhana lainnya seperti pemeriksaan kadar laktat dan nilai defisit basa yang dapat digunakan pada kasus penyakit kritis. Ketika diukur saat masuk dan pada hari-hari pertama perawatan ICU, variabel ini menjadi penanda penting keluaran pada pasien yang diresusitasi (Park, 2006). Meskipun asidosis laktat telah menarik studi yang cukup banyak pada pasien sakit kritis, asidosis metabolik dapat dihasilkan dari berbagai kondisi. Meskipun literatur yang ada tidak menunjukkan hubungan yang kuat antara jenis asidosis dan hasil akhirnya, metode tradisional yang digunakan mengklasifikasikan dan menganalisis kelainan asam basa memiliki keterbatasan yang signifikan, terutama pada pasien dengan sakit kritis. Studi sebelumnya yang mengevaluasi hubungan asidosis metabolik dan keluarannya pada pasien sakit kritis telah berfokus pada kedua etiologi spesifik ( misalnya laktat ) atau asidosis pada tingkat tertentu ( misalnya base excess ) (Gunnerson, 2006). Asidosis metabolik adalah gangguan klinis yang ditandai dengan peningkatan keasaman pada plasma. Asidosis metabolik harus dianggap sebagai tanda dari proses penyakit yang mendasari. Asidosis metabolik umum pada pasien septik dan sakit kritis. Asidosis mungkin diakibatkan dari patofisiologi yang mendasarinya, tapi mungkin juga hasil dari cara bagaimana pasien dikelola. Tingkat keparahan asidosis metabolik dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk. Namun belum jelas apakah ada atau tidak hubungan kausal antara asidosis dan patofisiologi sindroma septik. Beberapa temuan eksperimental telah menunjukkan dampak modulasi asidosis pada pelepasan mediator inflamasi dan fungsi kardiovaskular (Maciel, 2010). 6

7 Asidosis metabolik merupakan temuan biokimia yang umum pada pasien dengan sakit kritis. Pentingnya prognostik kondisi ini terbukti dalam banyak penilaian skor risiko kematian, di mana risiko meningkat sebanding dengan tingkat keparahan asidosis. Metoda yang paling umum untuk mengukur asidosis metabolik adalah defisit basa. Meskipun defisit basa adalah ukuran yang akurat untuk gangguan total asam-basa akut, namun tidak dapat menggambarkan berbagai etiologi yang dapat berkontribusi terhadap terjadinya asidosis. Termasuk kondisi asam pada jaringan, hiperkloremia dan asam lemah. Tidak umum untuk tiga etiologi tersebut muncul berdampingan pada pasien sakit kritis. Selanjutnya, kontribusi relatif dari masing-masing etiologi dapat bervariasi dari waktu ke waktu (O Dell, 2005). Asidosis metabolik memiliki efek penting dalam sistem kardiovaskular. Efek ini bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan asidosis. Asidosis ringan mengaktifkan sistem simpatik, rilis katekolamin dan menginduksi depresi miokard. Jika asidemia lebih parah, depresi miokard mendominasi dan hipotensi terjadi karena resistensi perifer terhadap katekolamin. Dalam kondisi sepsis, produksi oksida nitrat (NO) meningkat dan dianggap salah satu mekanisme utama hipotensi diakibatkan sepsis karena NO memiliki sifat vasodilator poten (Maciel, 2010). Asidosis metabolik kompleks umum terjadi pada pasien septik dan sakit kritis. Selanjutnya, tingkat keparahan dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk dan disfungsi organ. Efek nyata dari asidosis metabolik pada fungsi organ dan patofisiologi sepsis masih belum bisa dipastikan. Namun ditemukan beberapa bukti eksperimental terjadinya modulasi asidosis pada senyawa inflamasi dan 7

8 fungsi kardiovaskular. Pengobatan asidosis metabolik didasarkan pada kontrol terhadap proses yang mendasari dan dukungan untuk disfungsi organ yang terjadi (Maciel, 2010). B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas, maka dapat dirumuskan permasalah penelitian sebagai berikut : Apakah kadar asam laktat awal dapat dijadikan sebagai parameter untuk prediktor mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di ruang ICU RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta? C. Pertanyaan Penelitian Apakah kadar asam laktat awal memiliki nilai prediktor mortalitas yang kuat dan dapat digunakan sebagai parameter untuk memprediksi mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di ruang ICU RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. D. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui apakah kadar asam laktat awal pada pasien sepsis mempunyai nilai prediktif untuk mortalitas pasien sepsis yang dirawat di ICU RSUP Dr. Sardjito. E. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat yaitu: 1. Manfaat praktis Dari penelitian ini diharapkan menjadi acuan dalam melakukan penilaian dan penatalaksanaan pasien sepsis. Diharapkan juga penanganan 8

9 pasien sepsis memiliki luaran yang lebih baik dengan penggunaan kadar laktat sebagai prediktor mortalitas. 2. Manfaat akademik Sebagai informasi dan referensi bagi penelitian selanjutnya terutama dalam lingkup bidang anestesiologi dan terapi intensif. F. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 mencantumkan beberapa penelitian prediksi mortalitas pada pasien dengan menggunakan parameter kadar asam laktat di dalam darah. Tabel 1.1. Penelitian tentang kadar asam laktat sebagai prediktor mortalitas. No. Peneliti Jumlah Populasi Desain Hasil Penelitian (Tahun) Sampel Penelitian Penelitian 1. Khosravani 9036 Pasien di ICU, Retrospektif Laktat sebagai et al., 2009 ( 18 tahun). prediktor independen terhadap kematian: Kadar laktat 2-5 mm: OR 1.94 darah arteri atau ( ); vena saat masuk 5-10 mm: OR 3.38 ke ICU. ( ); mm: OR 4.41 ( ); Kematian di mm: OR 7.58 ICU. ( ); 20-max: OR ( ). 2. Nichol et 7155 Pasien di ICU. Retrospektif Dibandingkan laktat al., 2010 Kadar laktat < 0.75 mm, nilai darah arteri saat laktat saat masuk > 9

10 3. Smith et al., Suistomaa et al., 2000 masuk ICU. Kematian di RS. 148 Pasien di ICU Kadar laktat darah arteri pada saat masuk ICU. Serial: 24 jam kemudian. Kematian 28 hari di RS. 98 Pasien di ICU. Kadar laktat darah arteri pada saat masuk ICU. Serial: setiap 2 jam dalam 24 jam pertama. Kematian di RS. 2.0 mm memiliki OR kematian 2.1 ( , p = 0.01). Laktat antara mm memiliki OR = 2.0 (p < ). Laktat > 2.0 mm memiliki OR = 3.7 ( , p < ). Prospektif Laktat masuk > 1.5 mmol berhubungan dengan kematian dalam 28 hari (p < ). Area under ROC curve = Prospektif, Nilai puncak median Observasional laktat pada kelompok meninggal adalah 5.3 mm (IQR, ) vs. 1.9 mm (IQR, ) untuk yang hidup, p = Hiperlaktatemia saat masuk ICU berhubungan dengan kematian lebih tinggi dibandingkan hiperlaktatemia yang terjadi setelah masuk 10

11 perawatan (29.0% vs. 5.9%, p = 0.003). Hiperlaktatemia (> 6 jam) berhubungan dengan mortalitas lebih tinggi (36.8% vs. 0%, p = 0.008). 5. Nguyen et 111 Pasien dengan Prospektif, Kliren laktat kurang al., 2004 severe sepsis Observasional dari 10% dalam 6 atau syok septik jam berhubungan (> 18 tahun). dengan angka Kadar laktat saat kematian 60 hari masuk ke IGD yang lebih tinggi, Serial: dalam 6 dibandingkan kliren jam. laktat yang lebih dari 10% (p = 0.007). Kematian 60 Sens. 44.7% and hari di RS. spec. 84.4%. 6. Jansen et 394 Pasien ICU Prospektif, Koreksi laktat dalam al., 2009 dengan sepsis, Observasional 24 jam pertama perdarahan, atau berkaitan dengan kondisi lain penurunan mortalitas rendah oksigen. yang signifikan pada Laktat arteri saat kelompok sepsis (p = masuk ICU ), tapi tidak Serial: 12 & 24. bermakna pada kelompok yang lain, Kematian di RS (p = 0.42). 11

12 7. Lee et al., 126 Pasien dengan Prospektif, Tidak didapatkan 2008 severe sepsis Observasional perbedaan signifikan atau syok septik kematian yang ( 20 tahun). didapatkan antara Kadar laktat pasien dengan arteri pada saat peningkatan laktat masuk IGD. dibanding laktat Serial: 4 jam. normal, selama ph masih berada dalam Kematian di RS batas normal. Sejauh ini peneliti belum menemukan penelitian yang meneliti tentang pemeriksaan kadar asam laktat sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di ruang ICU RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 12