Kepada. Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan untuk mendirikan bangunan sebagai berikut :

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Kepada. Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan untuk mendirikan bangunan sebagai berikut :"

Transkripsi

1 Kepada Yth. BUPATI BADUNG u.p. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pindu Kabupaten Badung di Mangupura Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat Rumah : Pekerjaan : Nama Perusahaan : Jenis Usaha : NPWP Perusahaan : Alamat Perusahaan : No. Telp./HP. Perusahaan : Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan untuk mendirikan bangunan sebagai berikut : 1. Peruntukan : 2. Diatas tanah : a. Sertipikat Hak Milik / Sertipikat Hak Guna Bangunan / Sertipikat Hak Pakai / Sertipikat Hak Guna *) Usaha No. Tgl. a.n. b. Akta Jual Beli / Akta Sewa Menyewa / Akta Perpanjangan Sewa Menyewa / Akta Pengoperan Hak Sewa Menyewa *) No. Tgl. a.n. Terletak di dengan luas m 2 sebagaimana gambar terlampir dengan kondisi bangunan : baru / renovasi sedang / renovasi berat *) Adapun bangunan tersebut kami rencanakan dengan konstruksi : 1. Pondasi : 2. Struktur rangka : 3. Bahan dinding : 4. Bahan lantai : 5. Jumlah Lantai : 6. Bahan Plafon : 7. Konstruksi Kap : 8. Bahan Atap :

2 Dengan ini kami mengajukan permohonan dan sanggup memenuhi serta taat terhadap semua ketentuan yang berlaku, untuk kiranya dapat dikabulkan. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan dokumen sebagaimana terlampir : 1. Foto Copy KTP rangkap 1; 2. Foto Copy Kepemilikan/Penguasaan hak atas tanah (SHM/HGB/HPL/Hak Pakai/Akta Hibah/Akta Sewa Menyewa/Akta Jual Beli/Perjanjian Kerjasama *) ) rangkap 1; Catatan : Dokumen Pendukung Alas Hak jika yang mengajukan permohonan bukan pemilik alas hak langsung (KK, Akta Kematian, Surat Pernyataan Silsilah, Surat Pernyataan Waris) rangkap 1; 3. Surat Kuasa Kepengurusan bermaterai 6000 (Asli); 4. Foto Copy NPWP Perusahaan; 5. Foto Copy NPWPD (Khusus izin operasional); 6. SPPT (Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang) Bumi dan Bangunan Tahun berkenaan; 7. Surat Keterangan Lunas Pajak dari Bapenda Badung ( Asli ); 8. Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP); 9. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya (bagi yang berbadan Hukum) 10. Dokumen Lingkungan (Asli); 11. Surat Pernyataan Penyanding (Asli, bertanggal, bermaterai 6000, ditulis lengkap dan fotocopy KTP Penyanding); 12. Surat Kuasa Mendirikan Bangunan dan Mengatasnamakan Dalam IMB bermaterai 6000 (Asli); 13. Melampirkan IMB lama yang sudah pernah ber-imb untuk perubahan bentuk dan atau perubahan fungsi; 14. RAB (Rencana Anggaran Biaya) untuk bangunan yang tidak bisa di hitung luasannya; 15. Surat Pernyataan : a. Surat Pernyataan Penggunaan Lahan; b. Surat Pernyataan Penggunaan Akses Jalan; c. Surat Pernyataan Penyanding Tidak Ketemu; d. Surat Pernyataan (Tidak Dalam Sengketa/Bukan Fasos Fasum/Kebenaran Dokumen/Pertanggungjawaban Struktur); e. Surat Pernyataan Pekaseh; f. Rekomendasi Sempadan Sungai; g. Rekomendasi Titian Masuk. 16. Gambar Gambar berupa Hardcopy (kertas A3) dan Softcopy (CD): A. Rencana Arsitektur : A.1 Peta Lokasi; A.2 Site Plan; A.3 Denah Plan; A.4 Gambar Denah Bangunan; A.5 Gambar Tampak; A.6 Gambar Potongan; A.7 Septic Tank dan Detail; A.8 Gambar Pintu Masuk dan Pagar Pekarangan. B. Rencana Struktur untuk bangunan dua lantai atau lebih : B.1 Hasil Penyelidikan Tanah; B.2 Perhitungan Struktur dengan SKA; B.3 Gambar Rencana Pondasi (termasuk detainya kalau diperlukan). C. Gambar Mekanikal & Elektrikal : C.1 Gambar Sistem Sanitasi (Sistem Air Bersih, Air Kotor, Limbar Cair dan Limbah Padat); C.2 Gambar Jaringan Listrik; C.3 Gambar Pengelolaan Air Hujan dan Sistem Drainase Dalam Lokasi. Mangupura,ooooooooooooooooooooooooo Hormat Pemohon Materai

3 LAMPIRAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL KETERANGAN PEMOHON A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : a. Alamat : b (diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan) 2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : a. Alamat Korespondensi : b. Telepon :... c. Faksimili :... d B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama : a. Jabatan dalam perusahaan :... b (diisi dengan data pimpinan perusahaan) 2. Nama Perusahaan : a. Alamat kedudukan perusahaan : b. Telepon :... c. Faksimili :... d Akta Pendirian dan Perubahannya :... (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM :... (diisi dengan Nomor dan Tanggal) 5. NPWP Perusahaan : Data Perizinan/Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki - Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

4 No. Nomor dan Tgl Perizinan / Persetujuan Lokasi Proyek Bidang Usaha Jenis barang/jasa Satuan Kapasitas Produksi Luas Tanah (m²/ha) Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P) Investasi (US$ /Rp) Jumlah I. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia 1. Bidang Usaha :... (diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI 5 digit) 2. Lokasi Proyek a. Alamat : b. Kabupaten/Kota :... c. Provinsi : Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ Luas Tanah yang diperlukan dan Bukti Kepemilikan yang sah :... m2 / ha (SHM / HGB / sewa / beli / menggunakan tanah proyek sebelumnya)* * coret yang tidak perlu 5. Tenaga Kerja Indonesia :. Orang (... Laki-Laki /... Perempuan) 6. Rencana Nilai Investasi (Rp/US$) *Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : Bangunan / Gedung : Mesin/Peralatan :.... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$... ) - Lain-lain :... Sub Jumlah :... b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) :... Jumlah (a+b) :...

5 Keterangan : - Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp ,00 (sepuluh miliar Rupiah), yang berada dalam satu sub-golongan usaha (empat digit KBLI) di luar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina. - Untuk Izin Investasi jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal paling sedikit Rp ,00 (seratus miliar Rupiah), dan/atau menyerap tenaga kerja Indonesia paling sedikit (seribu) orang. 7. Rencana Permodalan (Rp/US$) *Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri :... - Laba ditanam kembali :... (diisi apabila ada) - Pinjaman Pinjaman Luar Negeri :... Pinjaman Dalam Negeri :... Jumlah :... Keterangan : - Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi - Modal sendiri = modal disetor = modal ditempatkan (khusus untuk pendirian perusahaan baru) b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar :... - Modal Ditempatkan :... - Modal Disetor :... Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan No. Pemegang Saham*) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham *) %**) Peserta Asing ( %)***) Nama : Nama : Peserta Indonesia ( %)***) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantumkan dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing : - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp ,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu

6 - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp ,00 (sepuluh juta rupiah) b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III. PERNYATAAN Bahwa saya, nama :., dalam kapasitas saya sebagai Pemohon untuk usaha... dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan; b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya; dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. NB. permohonan diketik rapi,..20. Pemohon, Tanda tangan dan Stempel Perusahaan Materai Rp.6.000,-.. Nama dan Jabatan Penandatangan

7 SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawahini : Nama : Alamat : Telpon : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Telpon Perusahaan : Selanjutnya disebut Pihak I / Pemberi Kuasa Nama : Alamat : Selanjutnya disebut Pihak II / Penerima Kuasa Dengan ini Pihak I memberikan Kuasa kepada Pihak II untuk mengurus proses permohonan IMB ( Izin Mendirikan Bangunan ) dari proses pendaftaran sampai selesai. Dan apabila terjadi sesuatu hal dikemudian hari, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak I dan tidak akan melibatkan Instansi terkait/pihak lain dan Pihak I bersedia dan sanggup dituntut baik secara perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,.. Pihak II / Penerima Kuasa Pihak I / Pemberi Kuasa ( ) ( )

8 Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT PERNYATAAN PENYANDING Nama :... Alamat :... Pekerjaan :... Peruntukan Bangunan :... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, tetangga sebelah-menyebelah tidak keberatan atas rencana pembangunan saya yang garis sempadannya terhadap batas pemilikan tanah kurang dari ketetuan yang berlaku (samping = 2m dan belakang = 3m), yang terletak di Jalan... dengan jarak : Sebelah Barat Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Utara :... m :... m :... m :... m Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu dan apabila kemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai aturan yang berlaku. Meterai Rp. 6000,... Yang membuat pernyataan (...) Kami tetangga sebelah menyebelah : 1. Sebelah Barat 2. Sebelah Timur (...) (...) 3. Sebelah Selatan 4. Sebelah Utara (...) (...) Mengetahui / Membenarkan Kelian Dinas... Lurah / Prebekel... (...) (...) Camat... (...)

9 SURAT KUASA MENDIRIKAN BANGUNAN DAN MENGATASNAMAKAN DALAM IMB ============================================================ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Pekerjaan Alamat Untuk mendirikan bangunan dan mengatasnaman dalam IMB... diatas tanah sertipikat Hak Milik/HGB/Hak Pakai/ SPPT Nomor. Akta Jual Beli / Sewa menyewa Nomor :.. Luas.. M2 dari luas asal : M2, An... yang terletak di.. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mangupura,.. Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa Meterai (.) (.)

10 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN LAHAN Form : Umum Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Pekerjaan Dengan ini menyatakan bahwa bangunanyang kami mohonkan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) peruntukan... dengan luas. M dari luas asal M sesuai dengan sertipikat Hak Milik/HGB/Hak Pakai Nomor. Tanggal An.. Luas M yang berlokasi di Jalan Kel./Desa Kec.. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..,.. Kami yang membuat pernyataan Meterai (.)

11 SURAT PERNYATAAN AKSES JALAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan tanah saya dengan sertipikat no...tanggal.a/n. untuk dipergunakan akses jalan masuk menuju lokasi yang dimohonkan IMB atas nama : dengan sertipikat no. Tanggal a/n... dengan ukuran X.. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Meterai ,. Yang membuat Pernyataan..

12 SURAT PERNYATAAN ( Tidak Dalam Sengketa/Bukan Fasos Fasum/Kebenaran Dokumen/Pertanggungjawaban Struktur) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : No. KTP : Pekerjaan : Alamat Selaku pemilik bangunan : Lokasi Bangunan : Desa/Keluharan : Peruntukan Bangunan : Status Penguasaan Tanah : Bukti Hak : Nama Konstruktur : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Memang benar tanah tersebut tidak dalam status sengketa dan bukan merupakan fasos fasum. 2. Struktur bangunan yang kami buat telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Segala data dan keterangan yang ada dalam dokumen permohonan ini baik asli maupun salinannya adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen maupun keterangan yang telah saya sampaikan tidak benar dan tidak sah serta adanya tuntutan dari pihak lain terhadap keberadaan bangunan tersebut, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan siap mempertanggungjawabkan serta tidak akan melibatkan pihak instansi terkait. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Mangupura, Yang membuat pernyataan Meterai 6000 (...)

13 SURAT PERNYATAAN PENYANDING TIDAK KETEMU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Fungsi Bangunan : Alamat : Karena sulitnya ditemui pemilik/penyanding tanah di sebelah *Utara, Timur, Selatan, Barat * tanah kami yang berlokasi di dengan nomor Sertipikat :, tidak dapat kami minta tanda tangan, berhubung tidak diketahui alamatnya atau berada diluar daerah dan apabila di kemudian hari terjadi masalah kami sanggup menyelesaikan dengan musyawarah mufakat secara kekeluargaan dengan tidak melibatkan instansi terkait. Dan apabila tidak ada penyelesaian kami bersedia IMB yang sudah diterbitkan dicabut. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Mengetahui, Kelian Br. /Kepala Lingkungan. Yang membuat pernyataan,..

14 SURAT PERNYATAAN PEKASEH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Kami dalam hal ini selaku wakil dari anggota Subak yang berlokasi di daerah Kecamatan.., Kabupaten Badung, Dengan ini menyatakan tidak keberatan dengan adanya pembangunan atas nama :, dijalan. Desa/Kel. Kecamatan.., Kabupaten Badung yang posisinya tidak mengganggu irigasi subak yang ada didaerah kami. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.. Pekaseh / Subak...,... Meterai (...)

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN...., Nomor

KOP PERUSAHAAN...., Nomor KOP PERUSAHAAN...,... 20... Nomor Kepada Yth. Lampiran 1 (satu) bendel Bupati Cilacap Perihal Permohonan Izin Prinsip di - Penanaman Modal TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN. ..., Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT. : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal

KOP PERUSAHAAN. ..., Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT. : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal KOP PERUSAHAAN Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal...,... 201... Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip Perubahan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN

Bentuk Permohonan Izin Prinsip Perubahan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN Bentuk Permohonan Izin Prinsip Perubahan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN LAMPIRAN IX PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : TAHUN 2009 TANGGAL : Permohonan IZIN PRINSIP PERUBAHAN ini diajukan kepada Kantor Pelayanan

Lebih terperinci

LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin

Lebih terperinci

Published by SWACIPTA CONSULTING

Published by SWACIPTA CONSULTING LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : LAMPIRAN VII PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN

FORMULIR PERMOHONAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN Lampiran I Keputusan Kepala Administrator Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung Nomor : 1 Tahun 2015 Tanggal : FORMULIR PERMOHONAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN 1. IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL PERMOHONAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :...

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :... LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

FORMULIR. - Nomor Telepon. - Faksimile Alamat Lokasi Proyek/Pabrik. - Nomor Telepon. - Faksimile. -

FORMULIR. - Nomor Telepon. - Faksimile Alamat Lokasi Proyek/Pabrik. - Nomor Telepon. - Faksimile. - LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/Izin

Lebih terperinci

2016, No Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8)

2016, No Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8) BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.988, 2016 KEMENPERIN. Usaha dan Perluasan. Kawasan Industri. Izin. Pemberian. PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 39/M-IND/PER/7/2016 TENTANG TATA

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217 Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472 Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA

PERMOHONAN IZIN USAHA KOP PERUSAHAAN PERMOHONAN IZIN USAHA Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Karawang Di Karawang I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama Perusahaan :... 2.

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

PEDOMAN DAN TATA CARA JENIS PERIZINAN DAN NON PERIZINAN. I. Ketentuan dan Persyaratan Perizinan dan Non Perizinan Bidang Penanaman Modal

PEDOMAN DAN TATA CARA JENIS PERIZINAN DAN NON PERIZINAN. I. Ketentuan dan Persyaratan Perizinan dan Non Perizinan Bidang Penanaman Modal LAMPIRAN PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR : TANGGAL : TENTANG : PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BOGOR. PEDOMAN

Lebih terperinci

DAFTAR BIDANG USAHA SEKTOR JASA TERTENTU

DAFTAR BIDANG USAHA SEKTOR JASA TERTENTU DAFTAR LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL NO LAMPIRAN JUDUL 1. LAMPIRAN I Daftar

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA Perihal : Permohonan Surat Izin Mendirikan Bangunan Pangkajene Sidenreng,.................... Kepada Yth. Bupati Sidenreng Rappang Cq, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertandatangan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Lokasi K e p a d a : Yth. Bapak Bupati Sidenreng Rappang c.q. Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan

Lebih terperinci

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan

Lebih terperinci

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :...

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :... LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

I. KETERANGAN PEMOHON. 2.Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM : 4.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : (Nama Notaris, Nomor dan Tanggal) (Nomor dan Tanggal)

I. KETERANGAN PEMOHON. 2.Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM : 4.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : (Nama Notaris, Nomor dan Tanggal) (Nomor dan Tanggal) LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN

Lebih terperinci

2. Bentuk Perubahan Pendaftaran Penanaman Modal

2. Bentuk Perubahan Pendaftaran Penanaman Modal 2. Bentuk Perubahan Pendaftaran Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada DPMPTSP Provinsi, DPMPTSP Kabupaten/Kota, PTSP KPBPB, atau PTSP KEK* untuk

Lebih terperinci

1. Nama Perusahaan. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik. Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA

1. Nama Perusahaan. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik. Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat, FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III A PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.BG.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN BADAN/TAX HOLIDAY

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN BADAN/TAX HOLIDAY LAMPIRAN I PERATURAN DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS /TAX HOLIDAY NO KELENGKAPAN BERKAS ADA/ TIDAK 1. SURAT PERMOHONAN (FORMULIR...) Permohonan ditandatangani oleh direksi perusahaan, cap

Lebih terperinci

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :...

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :... LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR Nomor : Kepada Yth. Bupati Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Di - K A J E N

Lebih terperinci

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BADAN (TAX ALLOWANCE)

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BADAN (TAX ALLOWANCE) LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG TATA

Lebih terperinci

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR FORM IMB. Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal Yang bertanda-tangan dibawah ini : KepadaYth. Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.. :.Telp. Bermaksud

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN BADAN/TAX HOLIDAY KETERANGAN

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN BADAN/TAX HOLIDAY KETERANGAN LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL NOMOR 13 TAHUN 2015 TENTANG

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Kota Denpasar

Lebih terperinci

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat :

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat : Formulir Model D. Kepada : Nomor : Yth. Bapak Bupati Kabupaten Lampiran : Purwakarta melalui Kepala Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Dinas Penanaman Modal dan Bangunan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum

IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum A. Persyaratan Administrasi 1. Formulir Permohonan IMB 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (WNI) 3. Fotokopi KITAS pemohon (WNA) 4. Fotokopi

Lebih terperinci

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BADAN (TAX ALLOWANCE)

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BADAN (TAX ALLOWANCE) LAMPIRAN I PERATURAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 18 TAHUN 2015 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN KEPALA NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PERMOHONAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN UNTUK PENANAMAN MODAL

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Perubahan dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III B PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.MT.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA

Lebih terperinci

KETERANGAN PEMOHON 1. Nama perusahaan. Bidang Usaha. 3. Nomor, tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4. Instansi yang mengeluarkan

KETERANGAN PEMOHON 1. Nama perusahaan. Bidang Usaha. 3. Nomor, tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4. Instansi yang mengeluarkan LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas

Lebih terperinci

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini :

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) Kepada. Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

Ketentuan Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Ketentuan Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: - 1 - - 2 - Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Perubahan atas Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 8 Tahun 2015 tentang Tata Cara Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak

SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-003.01 SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Walikota Palembang Melalaui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepada Yth, Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bapak Bupati Lampung Selatan. Melalui Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPPTSP)

Lebih terperinci

Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya :

Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya : Amlapura, Nomor : Lampiran : Perihal : Mohon Izin Gangguan. Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di Amlapura. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lebih terperinci

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 30 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III C PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.KR.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARANGANYAR, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya pengendalian pemanfaatan ruang sehingga

Lebih terperinci

Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK)

Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Nomor : Jakarta,... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan IUIPHHK Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II

FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II ppp BKPMPT KAB. NUNUKAN FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II PERMEN AGRARIA / KEPALA BPN NO.02 TAHUN1999 BERDASARKAN PERDA KAB. NUNUKAN NO. 33 TAHUN 2003 FORMULIR TETAP Kode Formulir

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :...

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :... Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di - T R E N G G A L E K Yang bertanda tangan di bawah ini kami a. Nama... b. Alamat... c. Tempat

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung.

Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas B (SLF Kelas B) Kepada. Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten/Kota Administrasi... di- Jakarta Yang bertanda tangan

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan dan perhatiannya diucapkan terima kasih. Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-025.01 Palembang, 20.. Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin pembuangan Limbah Cair Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi) K e p a d a : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG SALINAN WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 31 TAHUN 2004 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA

Lebih terperinci

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB NAMA _ NOMOR _ TANGGAL _ TERLETAK DI _ Jl. Sultan Adam RT.28 No.49 Telp. (0511) 3305525 Banjarmasin 70122 ISO 9001:200 FORMULIR PERMOHONAN UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Kepada Yth. Pejabat penerbit SIUP

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Kepada Yth. Pejabat penerbit SIUP Menteri Perdagangan R.I. Lampiran I Peraturan Nomor: 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Kepada Yth. Pejabat penerbit SIUP.. di DIISI OLEH PEMILIK/PENANGGUNG

Lebih terperinci

PEDOMAN DAN TATA CARA JENIS PERIZINAN DAN NON PERIZINAN. I. Ketentuan dan Persyaratan Perizinan dan Non Perizinan Bidang Penanaman Modal

PEDOMAN DAN TATA CARA JENIS PERIZINAN DAN NON PERIZINAN. I. Ketentuan dan Persyaratan Perizinan dan Non Perizinan Bidang Penanaman Modal LAMPIRAN PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR : 45 TAHUN 2017 TANGGAL : 4 September 2017 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR 2 TAHUN 2017 TENTANG PERATURAN WALI KOTA TENTANG PEDOMAN DAN

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN NOTARIS SEBAGAI PROFESI

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame Kelas C) Kepada Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan...

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Rekomendasi Penyelenggaraan Perjalanan Haji dan Umroh Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI Halaman : 1 dari 5 Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang di L U M A J A N G Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut

Lebih terperinci

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN BADAN/TAX HOLIDAY

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN FASILITAS PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN BADAN/TAX HOLIDAY LAMPIRAN I DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN USULAN /TAX HOLIDAY NO KELENGKAPAN BERKAS ADA/ TIDAK 1. SURAT PERMOHONAN (FORMULIR...) Permohonan ditandatangani oleh direksi perusahaan, cap perusahaan dan bermeterai

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi

Lebih terperinci

KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING

KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING LAMPIRAN IX PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan

Lebih terperinci

CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN

CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN 1 Laporan / permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan. 2 Surat Kuasa, jika pengurusannya tidak dilakukan oleh Direksi perusahaan 3 Rekaman

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :...

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :... Diisi oleh Pemohon Model SP I SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Lebih terperinci

IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP)

IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP) I. Dasar Hukum IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP) a) Undang-undang Nomor 40 Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas. b) Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 289/MPP/Kep/10/2000 tentang Ketentuan

Lebih terperinci

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) Formulir PEMERINTAH PERMOHONAN KABUPATEN MOJOKERTO IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) Halaman : 1/4 Nomor Perihal :.. : Permohonan IMB Hunian Kepada : Yth. Bpk. BUPATI MOJOKERTO Cq. Camat... (selaku

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI Lampiran Perihal Permohonan Izin Usaha Industri (IUI) Indragiri Hulu, Kepada Yth Bupati Indragiri Hulu Cq Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Dan Pelayanan Perizinan

Lebih terperinci

CHECKLIST PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL

CHECKLIST PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL 1 Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 406 /KMK.06/2004 TENTANG USAHA JASA PENILAI BERBENTUK PERSEROAN TERBATAS

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 406 /KMK.06/2004 TENTANG USAHA JASA PENILAI BERBENTUK PERSEROAN TERBATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 406 /KMK.06/2004 TENTANG USAHA JASA PENILAI BERBENTUK PERSEROAN TERBATAS MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa jasa penilai mempunyai

Lebih terperinci