BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "BAB II TINJAUAN PUSTAKA"

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. RISIKO KEHAMILAN Risiko kehamilan adalah suatu kondisi pada ibu hamil yang terdapat gangguan pada kehamilan yang berakibat pada ibu maupun janin yang dikandungnya. 4 Ibu hamil digolongkan dalam faktor risiko menurut karakteristik ibu.menurut Muslihatun meliputi : Ibu hamil risiko rendah Ibu hamil dan janin dalam kondisi kesehatan yang baik dan tidak memiliki faktor risiko yang digolongkan dalam risiko sedang dan resiko tinggi. Seperti ibu hamil primipara tanpa komplikasi, kepala masuk Pintu Atas Panggul (PAP) pada minggu ke 36. Ibu hamil risiko sedang Ibu hamil yang memiliki satu atau lebih faktor risiko tingkat sedang, yang nantinya dapat dianggap mempengaruhi kondisi ibu maupun janin, dan kemungkinan dapat terjadi penyulit pada saat persalinan. Seperti ibu hamil yang berusia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, tinggi badan kurang dari 145 cm dan lain-lain. Ibu hamil risiko tinggi Ibu hamil yang memiliki satu atau lebih faktor risiko tingkat tinggi, yang nantinya dapat dianggap mempengaruhi kondisi ibu maupun janin, dan kemungkinan dapat mengancam keselamatan dan dapat menimbulkan komplikasi pada saat hamil maupun persalinan. Seperti anemia pada ibu hamil. 55 J. S. Lesinski mengelompokan faktor kehamilan dengan risiko tinggi berdasarkan waktu kapan faktor tersebut dapat mempengaruhi kehamilan. 7

2 Faktor risiko tinggi menjelang kehamilan Faktor genetika, yaitu penyakit keturunan yang sering terjadi pada keluarga tertentu, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan sebelum kehamilan. Faktor lingkungan, dipengaruhi faktor pendidikan dan sosial. Faktor risiko tinggi yang bekerja selama hamil atau keadaan yang dapat merangsang kehamilan Kebiasaan ibu. Misalnya merokok, alkohol, kecanduan obat. Penyakit yang mempengaruhi kehamilan.misalnya hipertensi, gestosis-toksemia gravidarum. Faktor risiko yang bekerja saat persalinan Faktor yang bekerja langsung pada neonatus. 15 Risiko kehamilan menurut Poedji Rochjati: 1. Ada potensi gawat obstetri (Faktor risiko kelompok 1), meliputi: a. Usia ibu pertama hamil terlalu muda ( 16 tahun) Masih banyak terjadi perkawinan, kehamilan dan persalinan diluar kurun waktu reproduksi sehat, terutama usia muda. Wanita berumur 16 tahun meningkatkan risiko bayi prematur, perdarahan antepartum, dan perdarahan postpartum. 7 Risiko terjadi gangguan kesehatan lebih besar pada wanita usia muda. Pada usia remaja ini, berisiko mengalami penyulit pada saat hamil dan melahirkan. Karena kurangnya pengalaman serta informasi. 16 Serta alat reproduksi belum matang seperti panggul dan rahim masih kecil. 4 Angka morbiditas dan mortalitas ibu hamil remaja 2-4 kali lebih tinggi daripada ibu hamil berusia tahun. 17 Faktor risiko kehamilan pada remaja : Anemia 8

3 Terjadi karena kurangnya konsumsi zat gizi. Terutama konsumsi zat besi (Fe). Hipertensi pada kehamilan Prematur Fetal distress Asfiksia neonatorum Penyebabnya karena gizi kurang, anemia, hipertensi, gangguan oksigenasi plasenta. BBLR Ibu yang hamil berusia dibawah 20 tahun berisiko terjadinya BBLR 1,50 2 kali lebih besar dibandingkan ibu hamil berusia tahun. Abortus spontan. Still birth. Partus macet. Tindakan ekstraksi vakum. Perdarahan antepartum. Penyebab yang paling banyak adalah plasenta previa. 17,18,19 b. Primi tua (kehamilan pertama terlalu tua) 1) Usia ibu hamil pertama 35 tahun Pada penelitian Awad Shehadeh di Queen Alia and Prince Hashem Hospital pada primigravida yang berusia 35 tahun, jumlah komplikasi keluaran maternal meningkat bila dibandingkan dengan primigravida berusia tahun yaitu pada kejadian perdarahan postpartum, persalinan dengan bedah sesar. 12 2) Ibu hamil pertama setelah kawin > 4 tahun Ibu hamil pertama setelah kawin 4 tahun atau lebih dengan kehidupan perkawinan biasa: Suami istri tinggal serumah 9

4 Suami atau istri tidak sering keluar kota Tidak memakai alat kontrasepsi (KB) Bahaya yang terjadi pada primi tua: Selama hamil dapat timbul masalah, faktor risiko lain oleh karena kehamilannya, misalnya preeklamsia. Persalinan tidak lancar, sehingga memerlukan intervensi atau tindakan dalam persalinan. 7 c. Usia ibu terlalu tua ( 35 tahun) Ibu hamil pada usia ini memiliki risiko lebih tinggi mengalami penyakit obestris serta mortalitas dan morbiditas perinatal.bagi ibu yang memilki penyakit kronis dan kondisi fisik yang rendah hal ini kemungkinan akan terjadi. 20 Ada beberapa teori tentang kehamilan usia 35 tahun atau lebih : 1) Wanita umumnya mengalami penurunan kesuburan mulai dari umur 30 tahun. 2) Munculnya masalah kesehatan kronis (hipertensi, tu mor, degeneratif tulang belakang dan panggul). 3) DM gestasional pada ibu usia tua, terjadi peningkatan kerusakan endotel vaskular progresif yang berhubungan dengan proses penuaan. 4) Preeklampsia, peningkatan angka kejadian pada kelompok usia > 40 tahun (3%) dibanding kelompok usia < 35 tahun (2,4%). 5) Kelainan kromosom anak (down syndrom). 6) Risiko keguguran. 7) Profil obstetri saat persalinan : a) Cara Persalinan Pada ibu yang berusia tua ( 35 tahun) cenderung melakukan persalinan dengan cara bedah sesar. b) Partus Lama 10

5 Proses fisiologis dari penuaan yaitu menurunnya efesisensi miometrium sehingga partus lama. c) Perdarahan Post Partum 8) Keluaran Perinatal : a) BBLR. b) Asfiksia Neonatorum. c) Kematian Perinatal. 7,17,20 d. Jarak kehamilan terlalu dekat (< 2 tahun) Menurut BKKBN, jarak kehamilan yang paling tepat adalah 2 tahun atau lebih. Jarak kehamilan yang pendek akan mengakibatkan belum pulihnya kondisi tubuh ibu setelah melahirkan. Sehingga meningkatkan risiko kelemahan dan kematian ibu. 16 Berdasarkan penelitian Dwi St. Nurmala dan Putra Rimba di RS Labuang Baji tahun pada pasien dengan riwayat persalinan seksio sesarea, dengan indikasi terbanyak pada seksio sesarea yang lalu adalah jarak kehamilan < 2 tahun sebanyak 24 kasus (26,4%). Untuk meningkatkan kesehatan ibu dan anak sebaiknya jarak kehamilan tidak kurang dari 2 tahun. 13 e. Jarak kehamilan terlalu jauh ( 10 tahun) Ibu hamil dengan persalinan terakhir 10 tahun yang lalu. Ibu dalam kehamilan dan persalinan ini seolah-olah menghadapi persalinan yang pertama lagi. Kehamilan ini bisa terjadi pada: Anak pertama mati, janin didambakan dengan nilai sosial tinggi. Anak terkecil hidup umur 10 tahun lebih, ibu tidak ber-kb. Bahaya yang dapat terjadi: Persalinan dapat berjalan tidak lancar Perdarahan pasca persalinan 11

6 Penyakit ibu: Hipertensi (tekanan darah tinggi), diabetes, dan lain-lain. Sehingga dalam persalinan untuk keselamatan ibu maupun janin, dengan seksio sesarea. 7 f. Jumlah anak terlalu banyak ( 4 anak) Bila jumlah anak ibu telah empat atau lebih perlu diwaspadai karena semakin lama uterus semakin lemah sehingga memungkinkan untuk terjadinya persalinan lama, sebagai indikasi untuk persalinan dengan forcep dan vakum. 7 g. Ibu dengan tinggi badan 145 cm atau kurang (terlalu pendek) Tinggi badan ibu mencerminkan ukuran pelvis, dimana berhubungan dengan distosia, ini menunjukan adanya penyulit dalam persalinan. Ibu dengan tinggi badan 145 cm meningkatkan risiko untuk mengalami penyulit dalam persalinan. Menurut penelitian Rusleena, dari total 9198 ibu yang melahirkan sebanyak 70,2% persalinan normal, 7,5% persalinan operatif pervaginam, 22,3% seksio sesarea. Angka seksio sesarea karena CPD (Cephalopelvic Disproportion)8,1% dari semua persalinan. Rata-rata yang seksio sesarea karena CPD dengan odds rasio pada kategori grup dengan tinggi badan 145 cm, yang mengalami persalinan seksio sesarea 16,3% dengan jumlah 78 dari seluruh persalinan dan odds rasio 2,4. 21 h. Riwayat obstetri buruk 1) Persalinan dengan tindakan a) Induksi persalinan Usaha untuk mempercepat proses persalinan dengan dimulainya kontraksi sebelum awitan spontan. Indikasi untuk tindakan ini adalah adanya hipertensi kehamilan, riwayat diabetes mellitus, pertumbuhan janin terhambat. 12

7 Metodenya menggunakan amniotomi, atau pemberian oksitosin intravena. 22 b) Seksio sesarea Kelahiran janin melalui insisi transabdomen pada uterus. Tujuannya untuk memelihara kehidupan atau kesehatan ibu dan janin. Indikasinya adalah distosia, sesaria ulang, presentasi bokong, dan gawat janin. 22 Risiko tindakan ini yang mungkin terjadi adalah, perdarahan, cedera saluran kemih atau usus, infeksi. 23 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Walter Ricardo, menunjukan bahwa ibu yang sebelumnya melakukan persalinan dengan seksio sesarea akan mengalami risiko ruptur uteri sebesar (OR=12.4, 95%CI6.8-22,3); solusio plasenta (OR=1.4,95%CI ); preeklamsia (OR=1.4,95%CI ); persalinan prematur spontan (OR=1.4,95%CI 1.1-1,7); dan yang mengalami persalinan dengan seksio sesarea kembali (OR=7,8,95%CI 7,3-8,3) dibandingkan dengan yang mengalami persalinan pervaginam. 24 c) Ekstraksi forcep dan vakum Tindakan dengan cunam / forcep / vakum. Bahaya yang dapat terjadi: Robekan / perlukaan jalan lahir Perdarahan pasca persalinan. Bahaya yang dapat terjadi: Radang, bila tangan penolong tidak steril. Perforasi, bila jari si penolong menembus rahim. Perdarahan. 7 2) Abortus Berakhirnya kehamilan sebelum berusia 20 minggu atau janin tidak dapat hidup diluar kandungan. Abortus terjadi pada ibu 13

8 hamil sebanyak 10-15%. Komplikasi abortus adalah perdarahan dan infeksi. Perdarahan dapat menyebabkan anemia, sedangkan infeksi dapat menyebabkan sepsis sehingga menyebabkan kematian ibu. 25 3) Uri manual Uri manual, yaitu: tindakan pengeluaran plasenta dari rongga rahim dengan menggunakan tangan. Tindakan ini dilakukan pada keadaan bila: Ditunggu setengah jam plasenta tidak dapat lahir sendiri Setelah bayi lahir serta plasenta belum lahir terjadi perdarahan banyak > 500 cc. Bahaya yang dapat terjadi sama seperti dengan esktraksi forcep dan vakum. 7 4) Bekas operasi sesarea Wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea pasti memiliki jaringan parut. Jaringan parut merupakan kontraindikasi untuk melahirkan karena akan terjadinya ruptur uteri. Wanita dengan jaringan parut melintang yang terbatas segmen uterus bawah kecil kemungkinan mengalami robekan jaringan parut simtomatik pada kehamilan berikutnya. Angka terendah untuk ruptur uteri pada insisi transversal rendah dan tinggi pada insisi yang meluas ke fundus yaitu insisi klasik. 26 Wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea sebelumnya meningkatkan risiko terjadinya ruptur uteri, plasenta previa, preeklamsia dan persalinan preterm (kurang dari 37 minggu). Sehingga cenderung akan mengalami persalinan seksio sesarea ulang pada persalinan selanjutnya Ada gawat obstetri (faktor risiko kelompok II), meliputi: 1) Penyakit pada ibu hamil a) Anemia 14

9 Ibu hamil dengan anemia memiliki risiko lebih besar melahirkan bayi dengan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR),kematian saat persalinan,perdarahan pasca persalinan yang sulit karena lemah dan mudah mengalami gangguan kesehatan. 26 Gejala berupa pusing, rasa lemah, kulit pucat, mudah pingsan, dan pucat. Maka dari itu, ibu perlu mengkonsumsi makanan yang bergizi dan suplementasi zat besi, sebanyak 60 mg/hari. 27 b) Malaria Infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang ditemukan dalam darah. Gejalanya berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Malaria lebih sering dijumpai pada kehamilan trimester I dan III dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Komplikasi pada kehamilan karena infeksi malaria adalah abortus, penyulit partus (anemia, hepatosplenomegali), bayi lahir dengan berat lahir rendah, anemia, gangguan fungsi ginjal, edema paru, hipoglikemia, dan malaria kongenital. Untuk itu perlu pencegahan pada wanita hamil, dengan pemberian klorokuin 250 mg tiap minggu, mulai dari trimester III sampai satu bulan post partum. 28 c) TBC paru Suatu penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh bakteri Mucobacterium tuberculosis. Sebagian besar tuberkulosis menyerang paru. Gejalanya berupa demam, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, malaise, kurus kering. 29 Penderita dengan proses aktif, sebaiknya dirawat di rumah sakit dalam kamar isolasi, untuk mencegah penularan. Penderita juga harus istirahat yang cukup, serta pengobatan lebih intensif dan teratur. 30 d) Penyakit jantung 15

10 Pada pasien termasuk risiko tinggi, tidak dianjurkan untuk hamil. Tetapi bila kehamilan telah terjadi, dianjurkan untuk melakukan terminasi. Namun terminasi juga memiliki risiko mortalitas pada ibu, karena vasodilatasi pembuluh darah. Pembatasan aktivitas fisik dan tirah baring di tempat tidur sangat dianjurkan bila timbul gejala-gejala. Seperti, cepat lelah, sakit kepala, pingsan, edema tungkai, sianosis, dan mengeluh bertambah besarnya rahim yang tidak sesuai. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya dilakukan operasi sesar yang terencana, agar keadaan hemodinamik dapat terjaga dengan baik. 28,31 e) Diabetes Mellitus Penyakit dimana tubuh tidak bisa menghasilkan insulin dalam jumlah cukup, atau tubuh kurang bisa memaksimalkan penggunaan insulin. Insulin adalah hormon yang dihasilkan oleh pankreas untuk mengubah glukosa menjadi energi. 31 Diabetes gestasional, atau diabetes yang terjadi pada saat kehamilan dapat menyebabkan presentasi abnormal, plasenta previa, olygohydroamnion, dan persalinan dengan cara sesar. 32 Peneltian menunjukkan bahwa wanita berusia lebih dari 35 tahun, memiliki risiko dua kali lebih besar dari pada wanita berusia tahun. Ibu hamil dengan diabetes gestasional akan menghasilkan janin yang lebih besar, sehingga risiko bedah sesar meningkat dan mempengaruhi kesehatan janin maupun ibunya. 33 Sebaiknya ibu hamil dengan diabetes menjaga pola makan, olah raga teratur dan menjaga agar kadar gula darah normal. 32 f) Infeksi menular seksual pada kehamilan Infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, atau parasit yang penularannya terutama melalui hubungan seksual, dari seseorang yang terinfeksi kepada mitra seksualnya

11 g) Preeklamsia Preeklamsia merupakan sindrom spesifik hipertensi dalam kehamilan yang disertai proteinuria. Dengan tekanan darah 140/90 mmhg setelah usia kehamilan 20 minggu, dan proteinuria minimal 300 mg protein dalam urin per 24 jam. 35 Preeklamsia dibagi ringan dan berat. 34 Pada preeklamsia ringan, ditandai dengan pembengkakan pada tungkai, muka, tekanan darah tinggi, dan proteinuria. 8 Sebagian besar cara persalinan dilakukan dengan seksio sesaria, dan ekstraksi vakum. Ibu yang mengalami riwayat preeklamsia meningkatkan risiko melakukan persalinan dengan seksio sesarea. 35 Penanganan preeklamsia adalah istirahat, diet tinggi protein, diet rendah garam, suplemen kalsium, magnesium dan obat anti hipertensi. 31 h) HIV/AIDS Bahaya yang dapat terjadi: Terjadi gangguan pada sistem kekebalan tubuh dan ibu hamil mudah terkena infeksi. Kehamilan memperburuk progesifitas infeksi HIV, HIV pada kehamilan adalah pertumbuhan intra uterin terhambat dan berat lahir rendah, serta peningkatan risiko prematur. Bayi dapat tertular dalam kandungan atau tertular melalui ASI. Sehingga agar anak tidak tertular sebaiknya persalinan dilakukan melalui perabdominal. 7 i) Toksoplasmosis Toksoplasmosis penularannya melalui makanan mentah atau kurang masak, yang tercemar kotoran kucing yang terinfeksi. Bahaya yang dapat terjadi: Infeksi pada kehamilan muda menyebabkan abortus 17

12 Infeksi pada kehamilan lanjut menyebabkan kelainan kongenital, hidrosefalus. 7 2) Hamil kembar (gemelli) Kehamilan ganda atau kembar cenderung mengalami partus prematur, karena disebabkan oleh frekuensi hidroamnion kira-kira sepuluh kali lebih besar dari kehamilan tunggal. 5 Kehamilan ini dianggap mempunyai risiko tinggi karena: a) Kejadian komplikasi pada kehamilan ganda lebih tinggi yaitu, emesis gravidarum, hipertensi dalam kehamilan, kehamilan dengan hidroamnion, persalinan prematuritas, IUGR(Intra Uterine Growth Retardation), pertumbuhan tidak sama, terjadi transfusi antara janin. b) Dikaitkan dengan kelainan kongenital. c) Memerlukan tindakan operasi persalinan. d) Menimbulkan trauma persalinan. e) Komplikasi postpartum seperti perdarahan postpartum akibat atonia uteri, infeksi pueperum, subinvolusi uteri. f) Saat hamil dikaitkan dengan kejadian anemia tinggi karena nutrisi dan vitamin atau Fe masih kurang. 15 Ibu yang memiliki riwayat dengan kehamilan kembar yang kedua kalinya akan memiliki risiko melahirkan dengan seksio sesarea dibandingkan dengan kehamilan yang pertama kalinya dengan posisi letak belakang kepala. 15 3) Hamil kembar air Batasan hidroamnion (polihidroamnion) adalah jika air ketuban melebihi 2000 cc. Terjadinya hidroamnion dapat berasal dari maternal atau fetal yaitu: a) Sebab fetal, yaitu atresia esofagus dan duodenal atresia. b) Gangguan saraf pusat. c) Poliuria janin, yaitu diabetes insipidus. 18

13 d) Kegagalan jantung janin, yaitu anemia berat. e) Infeksi kongenital, yaitu sifilis dan viral hepatitis. Komplikasi maternal hidroamnion: a) Morbiditas makin tinggi karena kelainan kongenital janin. b) Terjadi persalinan prematuritas. c) Lebih sering solusio plasenta. d) Ganggual sirkulasi retroplasenta menyebabkan, hipoksia janinfetal distres dan asidemia-gangguan metabolisme. 15 4) Janin mati dalam rahim (Intra Uterine Fetal Death) Keluhan-keluhan yang dirasakan: Tidak terasa gerakan janin Perut terasa mengecil Payudara mengecil Pada kehamilan normal gerakan janin dapat dirasakan pada umur kehamilan 4-5 bulan. Bila gerakan janin berkurang, melemah, atau tidak bergerak sama sekali dalam 12 jam, kehidupan janin mungkin terancam. Dari keluhan ibu dapat dilakukan pemeriksaan: Denyut Jantung Janin (DJJ) tidak terdengar Hasil tes kehamilan negatif Bahaya yang dapat terjadi pada ibu dengan janin mati dalam rahim, yaitu: Gangguan pembekuan darah ibu, disebabkan dari jaringan-jaringan mati yang masuk ke dalam darah ibu. 7 5) Kehamilan lebih bulan/serotous Kehamilan lebih bulan atau kehamilan postterm adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu atau lebih, dihitung dari haid pertama haid terakhir menurut rumus Naegl dengan haid rata-rata 28 hari

14 Persalinan yang dianjurkan adalah persalinan induksi. Bila keadaan janin baik maka tunda pengakhiran kehamilan selama 1 minggu dan lakukan tes tanpa tekanan selama 3 hari. Bila hasilnya positif, maka segera lakukan seksio sesarea. 31 6) Kehamilan dengan kelainan letak a) Letak lintang Sumbu panjang janin yang tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Pada letak lintang, bahu berada diatas pintu panggul sedangkan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan pantat berada pada fosa iliaka yang lain. Penyebab utama letak lintang adalah relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi, janin prematur, plasenta previa, uterus abnormal, cairan amnion berlebih, panggul sempit. Letak lintang dan letak sungsang merupakan indikasi seksio sesarea, untuk keselamatan ibu maupun janin. 36 b) Letak sungsang Janin terletak memanjang dengan posisi kepala di fundus uteri dengan presentasi pantat. Penyebabnya adalah prematuritas, multiparitas, plasenta previa, gamelli dan lain-lain Ada gawat darurat obstetri (faktor risiko kelompok III), meliputi: 1) Perdarahan pada kehamilan a) Plasenta previa Plasenta yang letaknya pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu, dan janin dapat hidup diluar uterus. 45 Pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian atas uterus. Plasenta previa terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Kapsularis plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. 20

15 Angka kejadiannya berkisar 1,7-2,9% dapat dideteksi dengan penggunaan ultrasonografi. 34 Gejala berupa perdarahan pervaginam dan adanya gejala persalinan prematur. Cara menyelesaikan persalinan sebaiknya pervaginam dengan tindakan atau seksio sesarea. Komplikasi plasenta previa adalah cacat lahir, kelahiran prematur, kehilangan darah, infeksi pada ibu, pertumbuhan janin yang terhambat. 36 b) Solusio plasenta Terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada corpus uteri, terjadi pada trimester ketiga dan ini terjadi sebelum lahirnya janin. 33 Ditandai dengan perdarahan dengan rasa sakit, perut terasa tegang, dan gerak janin berkurang. Sebaiknya dilakukan penanganan pada rumah sakit. 37 2) Preeklamsia berat/eklamsia Preeklamsia berat ditandai dengan tekanan darah > 110 mmhg, dan tanda dari laboratorium dengan proteinuria 2+, oliguria, hiperefleksia, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium dan kejang. 38 Eklamsia adalah kasus akut pada penderita preeklamsia yang disertai kejang menyeluruh dan koma. Perawatan sebaiknya dilakukan di rumah sakit diisolasi pada kamar gelap, dan beri obat anti kejang magensium sulfat (MgSO4). 34 Preeklamsia dan eklmsia merupakan indikasi dari persalinan tindakan seksio sesarea, karena sangat berisiko untuk ibu bila harus mengejan, baik persalinan normal ataupun tindakan pervaginam. 39 B. SKOR POEDJI ROCHJATI 1. Definisi Cara untuk mendeteksi dini kehamilan berisiko menggunakan skor Poedji Rochjati. Berdasarkan jumlah skor kehamilan dibagi menjadi 21

16 tiga kelompok yaitu, kehamilan risiko rendah, kehamilan risiko tinggi dan kehamilan risiko sangat tinggi,tentang usia ibu hamil, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat penyakit ibu hamil. a. Kehamilan Risiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2. b. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor c. Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor 12. 4,7 2. Tujuan a. Melakukan pengelompokan sesuai dengan risiko kehamilannya, dan mempersiapkan tempat persalinan yang aman sesuai dengan kebutuhannya. b. Melakukan pemberdayaan terhadap ibu hamil, suami, maupun keluarga agar mempersiapkan mental, biaya untuk rujukan terencana Fungsi a. Alat komunikasi untuk edukasi kepada ibu hamil, suami maupun keluarga untuk kebutuhan pertolongan mendadak ataupun rujukan terencana. b. Alat peringatan bagi petugas kesehatan. Semakin tinggi skor, maka semakin intensif pula perawatan dan penanganannya Cara pemberian skor a. Kondisi ibu hamil umur, paritas dan faktor risiko diberi nilai 2,4, dan 8. b. Pada umur dan paritas diberi skor 2 sebagai skor awal. c. Tiap faktor risiko memiliki skor 4 kecuali pada letak sungsang, luka bekas sesar, letak lintang, perdarahan antepartum, dan preeklamsia berat/eklamsia diberi skor

17 Gambar 1. Tabel skrining Skor Poedji Rochjati Pencegahan kehamilan risiko tinggi a. Informasi dan edukasi /KIE untuk kehamilan dan persalinan aman. 1) Kehamilan risiko rendah (KRR), persalinan dapat di rumah ataupun polindes, tetapi penolongnya harus bidan. Dukun hanya membantu pada saat nifas. 2) Kehamilan Risiko Tinggi (KRT), harus diberi penyuluhan untuk bersalin di puskesmas, polindes, atau langsung di rumah sakit saja. Terutama pada letak lintang primigravida, dengan tinggi badan rendah. 23

18 3) Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST), diberi penyuluhan untuk langsung di rujuk ke rumah sakit dengan alat lengkap dan dibawah pengawasan dokter spesialis. b. Memeriksakan kehamilan secara teratur minimal 4 kali. c. Imunisasi TT dua kali selama kehamilan dengan jarak satu bulan, untuk mencegah tetanus neonatorum. d. Makan makanan bergizi selama kehamilan. e. Menghindari hal-hal yang menibulkan komplikasi pada ibu hamil. (1) Bekerja terlalu keras. (2) Merokok, minum alkohol, pecandu narkotika yang menyebabkan cacat bawaan pada janin. (3) Obat-obatan. (4) Berdekatan dengan penyakit menular. (5) Pijat urut di perut. (6) Berpantang makanan yang dibutuhkan pada ibu hamil. f. Mengenali tanda tanda kehamilan risiko tinggi. Jika menemukan tanda risiko tinggi langsung periksa ke puskesmas, polindes,bidan, rumah bersalin, atau rumah sakit. 7,15 C. PERSALINAN 1. Definisi Persalinan merupakan proses pengeluaran konsepsi yang sudah cukup bulan minggu melalui jalan lahir Faktor yang mempengaruhi persalinan a. Powers (kekuatan) Kekuatan pada ibu yang melakukan kontraksi volunter maupun involunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kekuatan involunter disebut kekuatan primer, yang menandai dimulainya persalinan. Usaha volunter dimulai apabila serviks berdilatasi dan usaha tersebut disebut 24

19 usaha sekunder, yang memperbesar kekuatan involunter atau kekuatan primer. 22 Kesulitan dalam persalinan (distosia) yang disebabkan oleh adanya kelainan his merupakan his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menimbulkan hambatan dalam persalinan. 9 Jenis hambatan ini antara lain: Kelainan his, meliputi inersia uteri, his yang terlampau kuat (Hypertonic uterine contraction), his terlalu lemah (Hypotonic uterine contraction) dan incoordinate uterine contraction. Kelainan mengejan, seperti kelelahan, kesalahan pimpinan persalinan, dan psikis ibu. 39 Kelainan his sering dijumpai pada primigravida tua, sedangkan pada inersia uteri sering dijumpai pada multigravida dan grandemulti. 7 b. Passageway (jalan lahir) Meliputi jalan lahir bayi dari panggul ibu, meliputi: Kelainan jalan lahir lunak, seperti kelainan kongenital ataupun tumor yang menutupi jalan lahir. Kelainan jalan lahir keras, yaitu kelainan ukuran dan bentuk (seperti panggul yang sempit). Kelainan tersebut dapat menyebabkan persalinan lama, berupa: Kelainan kala I, meliputi fase aktif memanjang, fase laten memanjang, dan penurunan kepala janin pada persalinan aktif. Kelainan kala II, meliputi kala II memanjang. 22 Dalam menghadapi persalinan lama, maka untuk menolong keselamatan ibu dan bayi dalam proses persalinan, sering kali 25

20 dilakukan tindakan persalinan operatif dengan menggunakan bantuan alat, seperti pada persalinan seksio sesarea. 11 c. Passanger Meliputi janin dan plasenta.persalinan dapat mengalami kemacetan karena kelainan dalam besar/berat janin, kelainan bentuk (seperti asites dan hidrosefalus), kelainan presentasi atau letak (malpresentasi/malposisi), dan kembar/kembar siam. 11,22 D. CARA PERSALINAN Cara persalinan adalah beberapa metode yang dipilih oleh ibu yang melakukan persalinan ataupun oleh tenaga kesehatan yang menanganinya. 9 Menurut Mochtar, persalinan dapat dibagi berdasarkan beberapa kategori.menurut cara persalinannya dibagi atas: 1. Persalinan normal, yaitu proses lahirnya bayi pada LBK dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi, umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan ini dikenal juga degan persalinan spontan. 2. Persalinan abnormal, yaitu persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan cara operasi caesarea. 10 Pembagian persalinan menurut cara persalinannya antara lain: 1. Persalinan normal (Spontan) Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang mampu hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar, Letak Belakang Kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan ini dikenal juga degan persalinan spontan. 10 Menurut Farer persalinan normal adalah: Terjadi pada kehamilan aterm. (bukan prematur bukan postmatur). Selesai dalam 24 jam (bukan partus presipitalis atau partus lama). 26

21 Mempunyai janin tunggal dengan presentasi vertex (puncak kepala). Tatalaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forcep). Mencakup kelahiran plasenta yang normal. Tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat). 40 a. Fase persalinan normal Proses persalinan terdiri dari 4 tahap yaitu tahap kala I, II, III, daan IV. Gambar 2.Tahap persalinan. 53 a. Kala I Pembukaan jalan lahir, sampai janin dapat keluar. 41 Perubahan serviks progresif dari 0 10 cm. Pada primigravida 1 13 jam. Pada multigravida sampai 7 jam. 31 a) Fase laten Fase saat dimulainya kontraksi, pembukaan awal, kemudian pembukaan secara progresif, hingga 3-4 cm, atau permulaan fase aktif 7-8 jam. Selama fase ini mengalami penurunan sedikit

22 b) Fase aktif Periode awal pembukaan menjadi lengkap. Dari 3 4 cm, hingga 10 cm. Berlangsung selama 6.Fase aktif dibagi menjadi 3 fase yaitu: Fase Akselerasi, pada waktu 2 jam, pembukaan dari 3 menjadi 4 cm. Fase Dilatasi, dalam waktu 2 jam sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm. Fase Deselerasi, pembukaan menjadi lamban kembali dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap. 32,42 b. Kala II Dimulai dari pembukaan lengkap, 10 cm sampai bayi lahir. Proses persalinan ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Tahap mekanisme Kala II: a) Enggagement Diameter bipartial kepala janin melewati pintu atas panggul. b) Penurunan Gerakan bagian presentasi melewati panggul.penurunan terjadi akibat adanya tiga tekanan, yaitu tekanan cairan amnion, tekanan diafragma dan otot-otot abdomen, dan tekanan langsung kontraksi fundus pada janin. c) Fleksi Setelah kepala turun tertahan oleh serviks, panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi, dan dagu didekatkan ke dada janin. d) Putaran paksi dalam Kepala janin masuk ke pintu atas dan masuk ke panggul sejati pada posisi oksipitotransversa. 28

23 e) Ekstensi Pada saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Dimulai dari oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala terlihat akibat ekstensi, lalu wajah dan akhirnya dagu. f) Ekspulsi Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat dari tulang pubis ibu, dan tubuhnya dikeluarkan. 38,43 c. Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, dan berlangsung tidak lebih 30 menit. Tanda lepasnya plasenta: a) Perubahan bentuk dan tinggi fundus Setelah uterus berkontraksi, uterus terdorong ke bawah, uterus menjadi bulat, dan fundus berada diatas pusat. b) Tali pusat memanjang Terjulur keluar melalui vulva dan vagina. c) Semburan darah tiba-tiba Semburan darah menandakan darah yang ada dibelakang plasenta, tempat melekatnya plasenta, keluar melalui tepi plasenta. Beberapa saat setelah bayi lahir, timbul his pelepasan dan pengeluaran plasenta. Biasanya berlangsung 5 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira cc. 10,38 2) Kala IV Dimulai sejak lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum. Tahap pengawasan, mengam,ati keadaan ibu, terutama jika terjadi perdarahan post partum. 10,34 29

24 2. Persalinan Abnormal Persalinan abnormal, dibagi menjadi persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat dan persalinan melalui dinding perut dengan cara operasi caesarea. 10 a. Persalinan Pervaginam dengan bantuan alat Persalinan pervaginam dengan bantuan alat termasuk dalam obstetrik operatif atau operative vaginal delivery. Cara persalinan ini dapat dilakukan dengan ekstraksi vakum dan forcep. Secara keseluruhan syarat dan indikasi ektraksi vakum sama dengan forcep.indikasi pada ibu antara lain, cedera atau gangguan paru, penyakit neurologis tertentu, kelelahan, atau persalinan kala II yang berkepanjangan. Indikasi janin antara lain, prolaps tali pusat, pemisahan plasenta prematur, dan pola frekuensi denyut jantung janin yang tidak menyakinkan. 44 1) Ekstraksi vakum Metode persalinan dengan memasang mangkuk (cup) vakum ke kepala janin dan ada tekanan negatif. Vakum esktraksi dilakukan jika ketuban sudah pecah, presentasi vertex dan tidak ada disproporsi sefalopelvis. 22 Gambar 3.Ekstraksi vakum. 8 a) Indikasi ekstraksi vakum: Janin gagal berotasi. Persalinan berhenti di kala II. 45,46 b) Kontraindikasinya adalah: Malpresentasi janin (puncak kepala, dahi, muka, pantat). 30

25 Janin preterm. Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul). Ruptura uteri membakat. Pada penyakit dimana ibu mutlak tidak boleh mengejan, misalnya payah jantung, preeklamsia berat. 45,46 c) Komplikasi ekstraksi vakum (1) Pada ibu Dapat mengakibatkan komplikasi selama persalinan, berupa perluasan episiotomi atau perlukaan jaringan lunak, seperti luka goresan pada leher rahim, vagina, atau periurethral. (2) Pada bayi Perlukaan kepla bayi, antara lain: retinal hemorrhage, gatal, robekan atau luka lecet kulit kepala, cephalohematoma, subgaleal hematoma, perdarahan dalam kepala (intracranial hemorrhage), subgaleal bleeding, tengkorak retak. 8 2) Ekstraksi forcep Hal-hal yang harus diperhatikan dalam persalinan menggunakan forcep adalah pembukaan sudah lengkap, presentasi vertex, bagian terendah sudah masuk panggul, selaput ketuban sudah pecah, tidak ada disproporsi sefalopelvis. 22 Gambar 4.Eksraksi Forcep. 8 31

26 a) Indikasi ekstraksi forcep: (1) Indikasi relatif (elektif, profilaktif) Ekstraksi forcep yang bila dilakukan menguntungkan janin maupun ibunya, tapi bila tidak dilakukan tidak merugikan. Bila dibiarkan janin diharapkan dapat lahir 15 menit kemudian. Indikasi de Lee. Syarat kepala sudah ada di dasar panggul, putaran paksi sudah sempurna, m.levator ani sudah teregang, dan syarat estraksi forcep lain sudah terpenuhi. Indikasi Pinard. Ekstraksi forcep yang memiliki syarat dengan de Lee, hanya penderita sudah harus mengejan selama 2 jam. 54 (2) Indikasi absolut (mutlak) a. Indikasi ibu Eklamsia, preeklamsia. Ruptura uteri membakat Ibu dengan penyakit jantung, paru-paru dan lainlain. b. Indikasi janin Gawat janin. c. Indikasi waktu Kala II memanjang. 54 b) Komplikasi (1) Ibu Ruptur uteri. Kolpoporheksis. Robekan pada portio uteri, vagina, perineum. Infeksi simfisis. 32

27 Syok perdarahan pospartum. Pecahnya varises vagina. (2) Janin Kelumpuhan saraf wajah Kelumpuhan urat lengan. Retak tulang selangka. Cephalohematoma. 8 b. Persalinan Perabdominal (Seksio sesarea) 1) Definisi Cara melahirkan janin dengan melakukan pembedahan pada dinding perut dan uterus, serta berat janin diatas 500 gram. 39 a) Indikasi (1) Indikasi ibu Panggul sempit. Preeklampsia / hipertensi. Disproporsi janin dan panggul. Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi. Perdarahan ante partum. Stenosis serviks uteri atau vagina. Bakat ruptura uteri. 39 (2) Indikasi janin Kelainan letak (letak lintang, letak sungsang, letak dahi dan letak muka dengan dagu di belakang, kelainan letak pada gemelli anak pertama) presentasi ganda. Gawat janin. 39 (3) Indikasi waktu / profilaksis Partus lama Partus macet / tidak maju

28 b) Kontra indikasi (1) Infeksi intra uterin (2) Syok / anemia berat yang belum diatasi (3) Janin mati (4) Kelainan kongenital berat. 39 Gambar 5.Seksio sesarea teknik klasik dengan sayatan longitudinal. 8 c) Komplikasi (1) Infeksi pueperal Infeksi dapat bersifat ringan, seperti kenaikan suhu dalam beberapa hari selama masa nifas. Infeksi dapat pula bersifat berat seperti peritonitis, sepsis dan sebagainya. Bahaya infeksi dapat diperkecil dengan pemberian antibiotika. (2) Perdarahan postpartum Perdarahan bisa terjadi pada saat pembedahan, jika cabangcabang ateria uteri ikut terbuka, atau karena atonia uteri. (3) Kerusakan vesika urinaria dan ureter Kandung kemih letaknya pada dinding rahim,sehingga saaat seksio sesaerea, kemungkinan terpotong, atau tergores. (4) Tromboembolik (bekuan darah di kaki) Terjadi karena organ dalam panggul yang kadang sampai ke paru-paru. (5) Kelainan obstetrik Nyeri kronik, infertilitas, obstruksi usus, plasenta abnormal, dan ruptur uteri. 34

29 (6) Perlekatan organ bagian dalam Penyebab perlekatan organ adalah tidak bersihnya lapisan permukaan dari noda darah. Terjadilah perlengketan organ dalam dan menyebabkan nyeri panggul dan nyeri saat berhubungan seksual. (7) Kematian saat persalinan Kematian persalinan umunya disebabkan oleh kesalahan pembiusan atau perdarahan yang tidak ditangani secara cepat. 10,39,46 d) Risiko persalinan selanjutnya (1) Memiliki jaringan parut Wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea pasti memiliki jaringan parut. Jaringan parut merupakan kontraindikasi untuk melahirkan karena akan terjadinya ruptur uteri. Wanita dengan jaringan parut melintang yang terbatas segmen uterus bawah kecil kemungkinan mengalami robekan jaringan parut simtomatik pada kehamilan berikutnya. Angka terendah untuk ruptur uteri pada insisi transversal rendah dan tinggi pada insisi yang meluas ke fundus yaitu insisi klasik. 26 Wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea sebelumnya meningkatkan risiko terjadinya ruptur uteri, plasenta previa, preeklamsia dan persalinan preterm (kurang dari 37 minggu). Sehingga cenderung akan mengalami persalinan seksio sesarea ulang pada persalinan selanjutnya. 47 (2) Sobeknya jahitan rahim Ada 7 lapis jahitan dibuat saat seksio sesarea. Yaitu kulit, lemak, sarung otot, otot perut, lapisan dalam perut, lapisan luar rahi, dalam rahim. Jahitan ini dapat sobek. Semakin sering seksio sesarea, semakin tinggi risiko robekan

30 (3) Pengerasan plasenta Bila plasenta terlalu dalam, sampai ke myometrium, rahim harus diangkat, karena terjadi pengerasan plasenta. Risiko ini meningkat pada persalinan seksio sesarea. 10 (4) Tersayat Bayi bisa tersanyat apabila air ketuban habis, dan bayi susah bergerak, sehingga mudah dijangkau pisau bedah. Selain itu, seksio sesarea akan menimbulkan perdarahan banyak dan membuat bayi susah terlihat, sehingga bayi dapat tersayat pisau bedah. 10 (5) Masalah pernapasan Bayi yang dilahirkan melalui seksio sesarea, tidak mengalami tekanan seperti bayi normal, sehingga cairan paru-paru tidak bisa keluar. Pernapasan bayi biasanya cepat dan tidak teratur. 10 (6) Angka APGAR rendah Angka APGAR mencerminkan keadaan bayi pada menit pertama dan menit kelima. Angka APGAR rendah disebabkan oleh anestesi seksio sesarea, kondisi bayi tidak normal, dan tidak ada rangsangan seperti persalinan normal. 10 E. FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH PADA CARA PERSALINAN Faktor risiko yang berpengaruh terhadap persalinan a. Faktor Ibu yaitu meliputi: b) Usia ibu Risiko terjadi gangguan kesehatan lebih besar pada wanita usia muda. Pada usia remaja ini, berisiko mengalami penyulit pada saat hamil dan melahirkan. Karena kurangnya pengalaman serta informasi. 17 Serta alat reproduksi belum matang seperti panggul 36

31 dan rahim masih kecil. 48 Wanita berumur 15 tahun atau lebih muda meningkatkan risiko terjadinya preeklamsia. 8 Sedangkan pada ibu hamil berusia lebih dari 35 tahun sel-selnya mulai berdegenerasi dan berisiko penyakit kronis seperti hipertensi dan diabetes. 16 Dan hal ini menyebabkan terjadinya cacat bawaan dan BBLR. 48 Kirz and colleagues menemukan bahwa ibu yang berumur > 35 tahun berisiko mengalami hipertensi atau diabetes. Ecker and colleagues menemukan bahwa dari 3000 sampel wanita Amerika, indikasi medis untuk seksio seperti myectomi (perbaikan sel non kanker dari dinding uterus) dan malpresentasi lebih banyak pada ibu yang lebih tua. Ibu yang lebih tua juga lebih berisiko gagal dalam proses persalinan, dan fetal distress, keduanya merupakan indikasi dari seksio sesarea. 9 a. Paritas Paritas adalah jumlah persalinan yang dialami oleh ibu. Paritas sangat mempengaruhi durasi persalinan dan komplikasi. Paritas yang pertama kali (primipara) lebih beri siko terjadinya komplikasi karena kurangnya informasi dan pengalaman persalinan yang kurang. Hal ini biasa terjadi pada kehamilan yang pertama. Paritas yang terlalu tinggi dapat mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah uterus. Sehingga menyebabkan gangguan nutrisi pada kehamilan, dan memungkinkan terjadinya atoni uteri, dan menyebabkan penyulit pada persalinan. 48 Penelitian Aghamohammadi dan Nooritajer di Iran menyimpulkan bahwa terdapat hubungan antara primipara dengan persalinan seksio sesarea dan komplikasi gestasional, seperti diabetes gestasional. Wanita nulipara mempunyai risiko 3,4 kali lebih besar (95% CI: 2,8-4,2) untuk persalinan seksio sesarea darurat daripada wanita multipara, dan wanita multipara pilihan 37

32 persalinan seksio sesarea lebih sering daripada wanita nulipara (OR 4,0 dengan 95% CI: 3,0-5,0). 11 b. Jarak kehamilan atau kelahiran sebelumnya Menurut BKKBN, jarak kehamilan yang paling tepat adalah 2 tahun atau lebih. Jarak kehamilan yang pendek akan mengakibatkan belum pulihnya kondisi tubuh ibu setelah melahirkan. Sehingga meningkatkan risiko kelemahan dan kematian ibu. 16 Jarak kehamilan yang terlalu dekat akan menyebabkan anemia, sehingga terjadi BBLR, kelahiran preterm, dan lahir mati, yang mempengaruhi faktor bayi (passanger). 8 Jarak kehamilan terlalu jauh berhubungan dengan umur, yang dapat menyebabkan melemahnya fungsi otot uterus dan panggul yang berpengaruh kepada kekuatan his (power), sehingga banyak terjadi partus lama/ tak maju. 8 Menurut Supriyati dkk, jarak kehamilan/persalinan < 2 tahun dan > 10 tahun memiliki risiko 8,17 kali terjadi distosia dibandingkan ibu dengan jarak kehamilan 2-10 tahun. 8 c. Pendidikan ibu Pendidikan seseorang merupakan suatu faktor demografi yang berpengaruh terhadap kondisi kesehatan individu maupun masyarakat. Seseorang yang memiliki pendidikan tinggi cenderung akan mencari informasi-informasi mengenai kesehatan yang belum diketahuinya. Informasi kesehatan terutama pada ibu hamil dan persalinan yang diharapkan dapat merubah pola perilaku sehat. Menurut Mulidah, pendidikan ibu yang rendah (< SMP) mempunyai risiko 6 kali lebih tinggi untuk mengalami partus lama dibandingkan dengan ibu dengan pendidikan tinggi (> SMP). 8 38

33 d. Sosial ekonomi Status ekonomi merupakan salah satu faktor lingkungan yang secara tidak langsung dapat mempengaruhi persalinan. Status ekonomi akan mempengaruhi asupan gizi pada saat ibu hamil, dan selanjutnya akan berdampak pada kondisi kehamilan dan pada faktor kekuatan ibu selama proses persalinan (power).ibu dengan status ekonomi rendah cenderung mengalami persalinan dengan bantuan alat (persalinan tindakan). Menurut Muhammad zulfikar, status ekonomi rendah pada ibu hamil berhubungan secara signifikan dengan prevalensi persalinan dengan tindakan yang lebih tinggi (RP=1,75;IK 95%=1,00-3,09;p=0,049). Hasil penelitian ini mengindikasikan perlunya perhatian lebih dari tenaga kesehatan pada ibu hamil dengan status ekonomi rendah untuk mengantisipasi persalinan dengan tindakan. 49 e. Risiko kehamilan atau kondisi kehamilan Ada potensi gawat obstetri (faktor risiko kelompok I) Ada gawat obstetri (faktor risiko kelompok II) Ada gawat darurat obstetri (faktor risiko kelompok III) Risiko kehamilan berdasarkan ciri-ciri ibu yang hamil melalui kartu skrining skor Poedji rochjati tahun 2003, dinilai dengan pemberian skor. Risiko ibu hamil umur, paritas dan faktor risiko diberi nilai 2,4, dan 8. Pada umur dan paritas diberi skor 2 sebagai skor awal. Tiap faktor risiko memiliki skor 4 kecuali pada letak sungsang, luka bekas sesar, letak lintang, perdarahan antepartum, dan preeklamsia berat/eklamsia diberi skor 8. Berdasarkan jumlah skor kehamilan dibagi menjadi tiga kelompok yaitu, kehamilan risiko rendah, kehamilan risiko tinggi dan kehamilan risiko sangat tinggi, tentang usia ibu hamil, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat penyakit ibu hamil. Kehamilan Risiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2. 39

34 Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor Menurut Yuli kusumawati, Ibu dengan kondisi kehamilan risiko tinggi mempunyai risiko sebesar 3,46 kali mengalami persalinan dengan tindakan daripada ibu dengan kondisi kehamilan risiko rendah (OR=3,46 ; 95%Cl :1,62-7,39). Dan ibu hamil dengan kondisi risiko sangat tinggi mempunyai risiko sebesar 4,75 kali untuk mengalami persalinan tindakan (OR=4,75 ; 95%Cl :2,13-10,58). 8 Dengan adanya deteksi dini pada risiko kehamilan diharapkan ibu dapat mengetahui keadaan dirinya pada kelompok yang mana, risiko rendah, tinggi, atau sangat tinggi. Selanjutnya dapat ditentukan persalinan yang aman, dan petugas kesehatan dapat memberikan tindakan dan pelayanan yang tepat untuk menanganinya Faktor Gizi a. Tinggi badan Wanita primipara risiko rendah di Western Australia yang merupakan faktor risiko untuk seksio sesarea darurat dan juga tindakan pervaginam salah satunya adalah tinggi badan pendek (< 145 cm). 11 b. Status gizi/imt Status gizi merupakan hal yang sangat berpengaruh pada kehamilan. Kehamilan yang kekurangan gizi akan berakibat buruk pada janinnya. Seperti ibu yang mengalami anemia akan menurunkan suplai oksigen ke janin. Sehingga menganggu pertumbuhan dan perkembangan janin. Ibu yang mempunyai status gizi kurang memiliki risiko 5,4 kali lebih besar 40

35 dibandingkan ibu yang berstatus gizi normal. Indeks massa tubuh (IMT) masih merupakan indikator penilaian status gizi. 18,48 IMT adalah pengukuran antropometri untuk menggambarkan komposisi badan dan status nutrisi. 50 IMT pada orang dewasa : BB(Kg) TB(m)² Keterangan : BB : Berat Badan. TB : Tinggi Badan. Kg : Kilogram. m : Meter. Klasifikasi Tabel 2.1 Klasifikasi Indeks Massa Tubuh menurut American College of Obstetrian Gynecologist (ACOG). 50 Maternal Classification (Prepregnant BMI) Weight Gain (Total lb) (lb) Rate (lb/wk) Underweight (< 19,8) ,25 Normal Weight (19,8-26,0) ,00 Overweight (26,1-29,0) ,70 Obese ( > 29,0) 15 0,50 Turn Gestation ,50 Menurut Murphy dkk, salah satu faktor yang meningkatkan kemungkinan persalinan seksio sesarea adalah IMT ibu sebelum hamil lebih dari 30 dengan risiko sebesar 2,4 kali daripada ibu dengan IMT <

36 Tabel 2.1 Kategori IMT untuk Indonesia 8 Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT) Kekurangan BB tingkat berat < 17 Kurus Kekurangan BB tingkat ringan 17-18,5 18,5-25,0 Normal Kelebihan BB tingkat ringan >25,0-27,0 Gemuk Kelebihan BB tingkat berat >27,0 Menurut Gadis Sativa, dari penelitiannya di RSUP Kariadi tahun 2010, dari 384 sampel pasien persalinan,sebanyak 164 pasien atau 42,7% melakukan persalinan dengan bantuan yaitu, 28,6% atau 110 pasien melakukan persalinan dengan seksio sesarea dan 14.1% atau 54 pasien melakukan persalinan pervaginam dengan bantuan, sisanya melakukan persalinan secara spontan. Hasil penelitian menunjukkan pengaruh yang bermakna antara IMT ibu pada saat persalinan dengan cara persalinan. Pada persalinan caesar dapat dilihat peningkatan persentase dari IMT normal sebesar 21.8% menjadi 43.4% pada IMT obese. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa wanita dengan peningkatan IMT memiliki risiko terhadap fetal makrosomia dimana hal tersebut meningkatkan risiko terjadinya distosia bahu, sehingga kadang direkomendasikan untuk dilakukan persalinan dengan cara caesar. 9 Sedangkan untuk persalinan pervaginam dengan bantuan persentase terbesar terjadi pada kelompok IMT obese sebesar 13.9% dan IMT normal sebesar 16.2%. 50 Wanita muda juga meningkat risikonya bila mempunyai berat yang kurang (umur gestasi yang kecil) atau kurang dalam memberi makan bayi. Di Indonesia, status gizi ibu hamil sering dinyatakan dalam ukuran lingkar lengan atas (LLA). Apabila ibu mempunyai LLA < 23,5 cm atau berat badan kurang dari 38 kg sebelum hamil, maka termasuk Kekurangan Energi Kalori (KEK). 55 Berat badan 42

37 kurang dapat meningkatkan risiko penyakit infeksi, sedangkan berat badan yang berlebih dapat meningkatkan risiko penyakit degeneratif, seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan pembuluh darah. Selain itu, dapat meningkatkan gangguan haid, dan faktor penyulit dalam persalinan. 8 c. Pertambahan berat badan Pada proses kehamilan terjadi pertambahan berat badan. Risiko persalinan seksio sesarea meningkat seiring dengan meningkatnya IMT seseorang. Kenaikan berat badan proporsional merupakan prediktor penting persalinan seksio sesarea. 8 d. Kadar Hb Anemia pada kehamilan lazim terjadi biasanya disebabkan oleh karena defesiensi besi sekunder, terhadap kehamilan sebelumnya atau masukan besi yang tidak adekuat. Batas anemia pada ibu hamil di Indonesia adalah < 11 gr%. 7 Ibu hamil dengan anemia memiliki risiko lebih besar melahirkan bayi dengan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR),kematian saat persalinan,perdarahan pasca persalinan yang sulit karena lemah dan mudah mengalami gangguan kesehatan. 26 Gejala berupa pusing, rasa lemah, kulit pucat, mudah pingsan, dan pucat.maka dari itu, ibu perlu mengkonsumsi makanan yang bergizi dan suplementasi zat besi, sebanyak 60 mg/hari. 27 Menurut penelitian Yuli Kusumawati, Ibu yang anemia mempunyai risiko lebih besar 3,43 kali untuk mengalami kejadian persalinan dengan tindakan (OR=3,43 ; 95% Cl: 1,67-6,93) Faktor Kesehatan a. Tekanan darah Hipertensi pada kehamilan yang paling sering ditemui merupakan tanda pada penyakit preeklamsia dan eklamsia yang merupakan indikasi dari seksio sesarea. Pada penelitian Arinda Anggana Raras, 43

38 di RSUP Dr Kariadi Semarang Tahun 2010 sebagian besar ibu hamil dengan preeklamsia berat menjalani persalinan dengan seksio sesaria sebanyak 103 kasus (44%) dan terdapat satu kasus (0,4%) meninggal sebelum persalinan. 35 b. Penyakit penyerta Wanita yang mempunyai penyakit-penyakit kronik sebelum kehamilan, seperti jantung, paru, ginjal, diabetes mellitus, malaria, dan lainnya termasuk dalam kehamilan risiko tinggi yang dapat memperburuk proses persalinan. 11 c. Penyakit infeksi dan parasit Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh bakteri atau parasit seperti toksoplasmosis, penyakit kelamin, dan virus seperti HIV/AIDS yang dapat menyebabkan kelainan jalan lahir dan kelainan kongenital. Hal tersebut merupakan penyulit pada proses persalinan normal sehingga memerlukan adanya persalinan dengan tindakan. 8 d. Riwayat komplikasi obstetrik Wanita yang pernah mengalami komplikasi pada kehamilan maupun persalinan sebelumnya, seperti abortus, lahir mati, bayi prematur, persalinan sebelumnya dengan tindakan yaitu ekstraksi vakum dan forcep dan seksio sesarea merupakan risiko untuk persalinan selanjutnya Faktor pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan a. Perawatan Kehamilan (Antenatal Care/ANC) Perawatan selama kehamilan sangat berperan dalam mengetahui kondisi kesehatan ibu dan janin. Standar pemeriksaan dan perawatan kehamilan yang dianjurkan WHO dan Departemen Kesehatan minimal 4 kali untuk mengetahui kondisi kehamilan berisiko. 11 b. Rujukan Upaya rujukan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan) untuk menyerahkan tanggung jawab atas 44

39 timbulnya masalah dari suatu kasus kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan rasional. Rujukan yang rasional adalah rujukan yang dilakukan dengan mempertimbangkan daya guna (efisien) dan hasil guna. Macam kasus rujukan dalam bidang obstetri adalah : Rujukan Ibu Hamil Risiko Tinggi atau Gawat Obstetri adalah proses yang ditujukan kepada ibu hamil dengan risiko tinggi dengan kondisi ibu dan janin masih sehat, penderita tidak perlu segera dirujuk. Rujukan Gawat Darurat Obstetri (emergensi) adalah rujukan yang harus dilakukan saat itu juga dengan tujuan upaya penyelamatan ibu atau bayi. 8 Menurut penelitian yang dilakukan Rusydi di RS M. Hoesin Palembang menyimpulkan bahwa persalinan tindakan dengan ekstraksi vakum adalah dengan indikasi kala II lama dan forsep indikasi terbanyak adalah preeklamsia dengan tempat tinggal dari luar kota yang dirujuk. 8 c. Tempat tinggal Keterjangkauan sarana pelayanan kesehatan berhubungan dengan pemilihan tenaga penolong persalinan. 51 Jarak membatasi kemampuan dan kemauan seseorang untuk mencari pelayanan kesehatan, terutama jika sarana transportasi yang tersedia terbatas,komunikasi sulit, dan di daerah tersebut tidak terdapat rumah sakit. 8 Menurut penelitian Yuli Kusumawati di RS Moewardi Surakarta tahun 2006, menyimpulkan bahwa ibu yang bertempat tinggal di luar kota memiliki risiko 4,48 kali lebih besar untuk mengalami persalinan tindakan dibandingkan ibu yang berasal dari dalam kota (OR;4,48;95%CI:1,05-19,09). 8 Sedangkan menurut penelitian Latifah tahun 2010 ibu hamil yang pernah mengalami komplikasi 45