BAB I PENDAHULUAN. dan merupakan penyebab kematian yang ketiga terbanyak di negaranegara. maju, setelah penyakit kardiovaskular dan kanker.

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Stroke masih menjadi salah satu masalah kesehatan yang utama dan merupakan penyebab kematian yang ketiga terbanyak di negaranegara maju, setelah penyakit kardiovaskular dan kanker. Setiap tahunnya, lebih kurang orang mengalami serangan stroke, baik yang pertama, maupun serangan berulang. Diperkirakan merupakan serangan pertama dan adalah serangan berulang. (Goldstein, dkk 2006; Hacke dkk, 2003; Lloyd-Jones dkk, 2009). Di Indonesia menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995, stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama yang harus ditangani dengan segera, tepat dan cermat (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi, 1999). Penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh survey ASNA (Asean Neurologic Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia. Penelitian ini dilakukan pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit, dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor risiko, lama perawatan dan mortalitas serta morbiditasnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia di bawah

2 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia tahun berjumlah 54,7% dan di atas usia 65 tahun 33,5%. (Misbach, 2007). Kwon dkk melakukan penilaian disabilitas pada pasien paska stroke dengan menilai Barthel Index (BI), motor component of Functional Independence Measure (M-FIM) dan Modified Rankin Scale (MRS). Mereka mendapatkan hubungan yang sangat erat antara BI, M-FIM dan MRS dalam menilai disabilitas pasien stroke secara global (Kwon dkk, 2004). Variabilitas outcome pasien stroke yang sangat besar memicu berbagai penelitian yang berupaya mengidentifikasi faktor-faktor prediktor outcome. Sejumlah prediktor untuk outcome fungsional yang telah diteliti pada berbagai studi sebelumnya mencakup usia, skor NIHSS (National Institute Of Health Stroke Scale) awal, tipe stroke, riwayat stroke, diabetes, disabilitas sebelumnya, penyakit jantung, demensia, status sosioekonomik, penanda keparahan stroke, demam, undernutrition, hiperglikemia, tempat rawatan (stroke unit vs ruangan biasa), dan variabel imejing. (Johnston dkk, 2000; Appelros dkk, 2003; Ng dkk, 2007; Johnston dkk, 2002; Uchino dkk, 2001; Paul dkk, 2005; Greer dkk, 2008; Davis dkk, 2004; Yong dkk, 2008; Glader dkk, 2001; Rudd dkk, 2005). Troponin T merupakan penanda nekrosis miokard yang memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi yang digunakan dalam diagnosis infark miokard akut dan resiko terjadinya sindrom koroner akut, dimana peningkatan troponin T juga terdapat pada beberapa pasien stroke. (Kerr dkk, 2009).

3 Dari studi Kerr dkk ( 2009), diukur kadar troponin T pada seluruh pasien, dari semuanya didapat 18,1% pasien stroke terdapat troponin T dalam serum. Pada pasien stroke dengan terdapat adanya troponin T dalam serum memiliki gambaran iskemik miokard pada EKG. Pasien stroke akut dengan peningkatan kadar troponin T memiliki resiko kematian lebih tinggi dibanding yang tidak. Peningkatan kadar troponin pada stroke akut sering terjadi, sekitar 1 dari 5 pasien. Peningkatan kadar troponin kecendrungan memiliki gambran EKG yang diduga iskemik miokard, dimana terdapat banyak penyebab yang mungkin dari kerusakan miokard dan peninggian kadar troponin setelah stroke, beberapa pasien dapat memiliki gejala sindrom koroner akut. Peningkatan kadar troponin berhubungan dengan outcome buruk tetapi tidak jelas dikatakan sebagai faktor prognostik. Jadi kadar troponin hanya merupakan penanda/ marker beratnya suatu kejadian stroke. (Kerr dkk, 2009) Pada studi Suk Song dkk (2008) ditemukan bahwa peningkatan kadar serum troponin T pada pasien stroke iskemik berhubungan dengan lokasi lesi dan outcome buruk. Serum troponin T meningkat 10,8% pada pasien stroke, dan memiiki prevalensi atrial fibrilasi dan dislipidemia dibanding dengan kadar yang normal, dan juga cenderung memiliki infark multipel dan kardioemboli. Peningkatan serum troponin T menjadi indikasi toleransi jantung yang rendah yang disebabkan stroke iskemik akut. Outcome jangka pendek kurang baik dan stroke lebih berat dibanding dengan kadar serum troponin T yang nomal. Stroke kardioemboli lebih sering terjadi dengan peningkatan kadar troponin T.

4 Dari penelitian Loria dkk disebutkan bahwa troponin merupakan penanda/ marker yang kuat untuk suatu infark miokard dan berguna untuk menilai resiko dan terapi yang mendekati untuk perbaikan outcome, meskipun kadar troponin jantung spesifik untuk kerusakan otot jantung, tetapi tidak dapat dipertimbangkan sebagai penanda kerusakan otot jantung yang pasti. Pemeriksaan troponin jantung secara serial dapat memperbaiki kemampuan penanda/ marker ini dalam mendeteksi infark miokard secara signifikan. (Loria dkk 2008). Pada studi eksperimental Ammann dkk (2004) menunjukkan bahwa peningkatan kadar troponin merupakan predictor mortalitas atau perburukan outcome klinis dari sindrom koroner akut dan miokard infark, walaupun peningkatan kadar troponin sendiri tidak dapat membuat suatu diagnosa klinis tetapi memberikan kontribusi pada gambaran klinis. Troponin T merupakan penanda/marker yang memiliki spesifisitas dan sensitivitas tinggi dari kerusakan miokard pada sindrom koroner akut. Dalam hal ini, peningkatan konsentrasi marker- marker ini berhubungan dengan outcome jangka pendek dan panjang pada pasien dengan angina tidak stabil atau infark miokard. Pelepasan troponin T jantung pada kerusakan otot miokard mungkin disebabkan perlengketan sementara dari komponen sitosol dari integritas sarkolemal selama iskemia reversible atau dari lanjutan dari pelepasan ketika iskemia ireversibel. (Sato dkk, 2004). Troponin jantung merupakan penanda diagnosis yang lebih disukai karena dapat mendeteksi mikroinfark, tetap meningkat sampai 2 minggu

5 setelah onset gejala dan berguna untuk menentukan stratifikasi resiko terjadinya sindrom koroner akut. (Samsu dkk, 2007). Troponin T merupakan penanda biokimiawi dari kerusakan otot jantung dengan sensitifitas dan spesifisitas tinggi, meskipun adanya peranan troponin T pada stroke akut, berdasarkan studi observasional dimana peningkatan konsentrasi troponin T pada pasien stroke iskemik akut berhubungan dengan 3 kali peningkatan mortalitas. (Etgen dkk 2005). Menurut Etgen dkk (2005), troponin T hanya meningkat 4,6% pada pasien stroke iskemik. Nilai rerata yang tinggi 3,29 mikrogram/l, troponin T menandakan bersamaan dengan kerusakan otot jantung atau payah jantung berat dan dapat meningkatkan mortalitas. Berdasarkan suatu analisis, peningkatan konsentrasi troponin T tanpa adanya bukti lesi miokard ditemukan hanya 4,6%-7,8% dari kasus stroke iskemik akut. Dari hasil penelitian Ohman dkk (1996), 289 dari 801 pasien terjadi peningkatan kadar troponin T. Mortalitas dalam 30 hari meningkat secara bermakna pada pasien dengan peningkatan kadar troponin T dibanding dengan kadar rendah troponin T. Troponin T tetap dapat memprediksi mortalitas pada hari ke 30. Menurut hasil penelitian James dkk, konsentrasi troponin T meningkat pada 17% pasien yang datang dengan stroke iskemik. Sekitar 40% pasien dengan peningkatan konsentrasi troponin T meninggal selama dirawat dibanding dengan pasien dengan kadar troponin T normal. Konsentrasi serum troponin T pada waktu pertama masuk RS merupakan

6 prediktor yang kuat untuk mortalitas pasien yang masuk RS dengan stroke iskemik akut. Pada studi ini menunjukkan konsentrasi serum troponin T merupakan prediktor kematian setelah fase akut stroke iskemik.pada studi sebelumnya dikatakan bahwa kerusakan kardiak setelah stroke iskemik diperantarai oleh gangguan otonom. (James dkk, 2000). Pasien dengan kelainan intrakranial seperti stroke akut sering ditemukan peningkatan kadar troponin sesuai dengan perubahan gambaran iskemik pada EKG. Sebanyak 20% pasien dengan perdarahan subarakhnoid dan 27% dengan stroke iskemik akut mengalami peningkatan kadar troponin. (Daubert dkk, 2010). Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa kadar troponin T dapat menjadi marker yang bernilai pada pasien dengan adanya bukti kerusakan miokard pada stroke iskemik dan juga telah diteliti jika troponin T dapat digunakan sebagai marker kerusakan miokard pada pasien stroke hemoragik. Dari hasil studi Apak dkk, ditemukan bahwa peningkatan kadar troponin T menjadi indikator kerusakan miokard pada penderita stroke. Menurut penelitian James et al, setelah kejadian stroke iskemik dapat diikuti dengan perubahan gambaran EKG, aritmia dan peningkatan kadar CK-MB, dimana kadar troponin T menjadi penanda yang lebih sensitif dan spesifik pada injuri jantung dibanding kadar CK-MB. Dari studi ini ditemukan korelasi signifikan antara kadar troponin T dengan lesi stroke yang ditampilkan dari CT sken. Kadar serum troponin T berkorelasi positif dengan volume stroke (r=0,65, p<0,0001). Pada studi ini diketahui, bahwa peningkatan volume stroke menunjukkan paling mungkin adanya

7 peningkatan kerusakan miokard yang secara jelas diobservasi dengan peningkatan kadar serum troponin T dan CK-MB. Penyebab yang paling sering dari iskemik jantung adalah aterosklerosis yang mempengaruhi sistem vaskuler koroner dan otak. Seluruh pasien pada studi ini yang memiliki lesi pada pembuluh koroner memiliki kadar troponin T lebih tinggi (0,56±0,2 ng/ml). (Apak dkk, 2004). Magnesium (Mg) merupakan suatu antagonis kalsium yang alami yang dapat meningkatkan tonus vasomotor, tekanan darah dan aliran darah ke perifer. Defisiensi Mg dapat memicu vasokonstriksi dan memperberat kerusakan endotel pembuluh darah yang dapat berkembang menjadi aterosklerosis. Kadar Mg yang rendah dapat berasal dari ateroslerosis sebelumnya. Menurut studi Amighi dkk (2003), dengan kadar Magnesium < 0,76 mmol/l secara signifikan meningkatkan resiko kejadian neurologis 3,29 kali. Lebih lanjut kadar Mg yang rendah ditemukan peningkatan stadium klinis dari penyakit arteri koroner. Hipomagnesemia meningkatkan tonus pembuluh darah dan memicu aktivitas vasokonstriktor dan mempengaruhi respon terhadap berbagai agen dilator yang menyebabkan peningkatan resistensi perifer kemudian meningkatkan tekanan darah (Laurant dkk, 1999). Penurunan kadar serum magnesium berhubungan dengan peningkatan prevalensi hipertensi, resistensi insulin, dan diabetes. Peningkatan prevalensi hipomagnesemia dapat menyebabkan peningkatan resistensi insulin dan mempercepat aterosklerosis dan kematian dini. (Fox dkk, 2003).

8 Magnesium defisiensi dapat menyebabkan progresi aterosklerosis melalui efek pada metabolisme lipid, agregasi platelet dan tekanan darah (Swaminathan, 2003). Trombosis platelet meningkat secara signifikan pada pasien dengan CAD yang memiliki kadar Mg yang rendah. (Shechter dkk, 2000). Magnesium dapat menekan aktivasi platelet dengan menghambat faktor platelet seperti prostasiklin stimulator seperti tromboxane A 2 atau menghambat sintesa inhibitor platelet seperti prostasiklin. (Shechter dkk, 2000). Pada suatu studi eksperimental disebutkan bahwa pengaruh penurunan kadar serum magnesium dapat mempercepat aterogenesis dengan peningkatan konsentrasi LDL, modifikasi oksidatif dan proses inflamasi. Pada studi in vivo menunjukan kadar serum magnesium yang rendah menentukan terjadinya disfungsi endotel, yang merupakan awal pembentukan plak, dan lebih lanjut lagi dengan pemberian terapi magnesium oral dapat memperbaiki fungsi endotel pada pasien dengan penyakit arteri koroner. (Maier dkk, 2002). Pada studi eksperimental King dkk (2009) menunjukkkan kadar serum magnesium berkorelasi negatif dengan perkembangan aterosklerosis. Pada aorta memperlihatkan lebih banyak plak dan penipisan lapisan intima 42% pada yang tidak terdapat Mg dibanding kontrol dan 36% lebih banyak dari pada ditemukan adanya magnesium. (King dkk, 2009).

9 Pada suatu studi eksperimental sebelumnya menunjukkan kadar magnesium yang rendah dapat mempercepat aterosklerosis melalui proses inflamasi dan oksidatif. Defisiensi Mg dapat berhubungan dengan respon inflamasi yang menyebabkan peningkatan sirkulasi sitokin yang dapat memicu respon oksidatif pada sel endotel, selanjutnya defisiensi Mg dapat berhubungan dengan resiko terbentuknya trombus. Selama 15 tahun follow up, 577 kasus stroke iskemik terjadi dimana serum magnesium berhubungan terbalik dengan kejadian stroke iskemik. Menurut ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) Study, hipertensi dan diabetes melitus merupakan mediator antara Mg dengan kejadian stroke iskemik. (Ohira dkk, 2008). Menurut Ouchi dkk ( 1990), pemberian diet yang mengandung Mg dapat menekan perkembangan plak aterosklerosis pada lapisan intima, ini menegaskan bahwa diet mengandung Mg memiliki efek antiaterogenik yang dapat menurunkan angka mortalitas dari penyakit aterosklerotik.

10 I.2. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang penelitian penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan di atas, dirumuskanlah masalah sebagai berikut : Bagaimanakah peranan kadar serum troponin T dan magnesium sebagai faktor prognostik pada penderita stroke iskemik? I.3. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan : I.3.1. Tujuan Umum Untuk mengetahui peranan kadar serum troponin T dan magnesium sebagai faktor prognostik pada penderita stroke iskemik. I.3.2. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui peranan kadar serum troponin T dan magnesium sebagai faktor prognostik pada penderita stroke iskemik di RSUP H.Adam Malik Medan. 2. Untuk mengetahui hubungan antara kadar serum troponin T dan kadar serum magnesium dengan outcome stroke iskemik di RSUP H.Adam Malik Medan. 3. Untuk mengetahui gambaran karakteristik demografik, kadar serum troponin T dan kadar serum magnesium pada penderita stroke iskemik di RSUP H. Adam Malik Medan. 4. Untuk mengetahui hubungan antara karakteristik demografi dengan kadar serum troponin T dan nilai outcome stroke iskemik.

11 5. Untuk mengetahui hubungan antara karakteristik demografi dengan kadar serum magnesium dan nilai outcome stroke iskemik I.4. Hipotesis Ada peranan kadar serum troponin T dan magnesium sebagai faktor prognostik pada penderita stroke iskemik. I.5. Manfaat Penelitian Dengan mengetahui adanya peranan kadar serum troponin T dan magnesium sebagai faktor prognostik penderita stroke iskemik,maka dapat diprediksi outcome pasien stroke iskemik yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan sehingga diharapkan dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat pada penderita stroke untuk mendapatkan outcome yang lebih baik.