Nama Penuh (Huruf Besar) No. Staf UPM/ No. Telefon Rumah : Pejabat : H/P : 1 Ijazah Pertama Tarikh Lulus : Universiti/Institusi

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Nama Penuh (Huruf Besar) No. Staf UPM/ No. Telefon Rumah : Pejabat : H/P : 1 Ijazah Pertama Tarikh Lulus : Universiti/Institusi"

Hadian Darmali
5 tahun lalu
Tontonan:

(Sila isi dalam dua (2) salinan) PEND/BBM/BR02/CB 01 UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA PEJABAT PENDAFTAR PERMOHONAN CUTI BELAJAR/BIASISWA Program Pengajian

D Bagi Kumpulan Perkhidmatan Pengurusan dan Profesional Pegawai Akademik (Tutor dan Pensyarah) GAMBAR PEMOHON BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh

Telefon Rumah : Pejabat : H/P : KELULUSAN AKADEMIK 1 Ijazah Pertama Tarikh Lulus : Tempoh Pengajian : Bidang Pengkhususan Gred/Kelas/CGPA : Tajuk

1 (Sila isi dalam dua (2) salinan) PEND/BBM/BR02/CB 01 UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA PEJABAT PENDAFTAR PERMOHONAN CUTI BELAJAR/BIASISWA Program Pengajian Master/Ph.D Bagi Kumpulan Perkhidmatan Pengurusan dan Profesional Pegawai Akademik (Tutor dan Pensyarah) GAMBAR PEMOHON BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh (Huruf Besar) No. Staf UPM/ No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir (Umur) Taraf Perkahwinan Bangsa/Agama Alamat Surat Menyurat No. Telefon Rumah : Pejabat : H/P : KELULUSAN AKADEMIK 1 Ijazah Pertama Tarikh Lulus : Tempoh Pengajian : Bidang Pengkhususan Gred/Kelas/CGPA : Tajuk Projek/Disertasi/Tesis 2 Sarjana Tarikh Lulus : Tempoh Pengajian : Bidang Pengkhususan Gred/Kelas/CGPA : Tajuk Projek/Disertasi/Tesis BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR KELUARGA Nama Isteri/Suami * No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Majikan No Telefon Rumah: Telefon Bimbit: Tarikh Lahir (Umur) Majikan Majikan: TARIKH KUATKUASA : 4 DISEMBER drp. 5

2 Nyatakan sama ada isteri/suami * ada memohon untuk melanjutkan pelajaran: Ya Tidak Jika YA Program Pengajian Nama Penganjur / Biasiswa Bilangan Anak Orang Bil. Nama Anak Tarikh Lahir (Umur) (1) (2) (3) (4) BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN Jawatan Fakulti/Jabatan ( a ) Skim Perkhidmatan ( b ) Kumpulan Perkhidmatan ( c ) Klasifikasi Perkhidmatan Tarikh Lantikan Taraf Jawatan Gred Gaji Tarikh Pengesahan Gaji Sekarang Peringkat Tugas-tugas Pengajaran Sekarang Kursus Diajar Kod Bilangan Pelajar Tugas-tugas Pentadbiran Yang Dijalankan Sekarang Kegiatan Penyelidikan/ Perundingan Yang Dijalankan Sekarang (sertakan lampiran jika perlu) Penerbitan Akademik Majalah/Jurnal/Monograf dll (sertakan lampiran jika perlu) BAHAGIAN IV : CUTI BELAJAR TERDAHULU DAN IKATAN PERKHIDMATAN (JIKA ADA) Nyatakan sama ada terikat untuk berkhidmat dengan Universiti / Kerajaan? Ya Tidak Jika YA ; Nyatakan Tempoh Tahun; Bulan. Biasiswa/Penaja TARIKH KUATKUASA : 4 DISEMBER drp. 5

3 Adakah anda pernah diluluskan Cuti Belajar oleh UPM sebelum ini? Ya Tidak Jika YA ; Nyatakan Tempoh Tahun; Bulan. Biasiswa/Penaja Ijazah/Sijil/Kelulusan Yang Diperolehi BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR YANG AKAN DIIKUTI Nama Program Pengajian (Sila lampirkan surat penerimaan masuk) Program : Struktur Program : Bidang Pengkhususan : Ijazah Yang Akan Dikurniakan Ranking Universiti Keperluan Bahasa Inggeris Yang Ditetapkan Oleh Berkenaan Keputusan Peperiksaan TOEFL/IELTS * Markah : Tarikh Peperiksaan : Nota : Mulai 01 Januari 2006 semua calon yang akan mengikuti pengajian dalam negara adalah wajibkan mengambil peperiksaan Bahasa Inggeris; iaitu skor minimum yang ditetapkan adalah sama ada TOEFL 460 (paper-based) atau 140 (computer-based) atau IELTS 5.0. Nyatakan Sebab-sebab Memilih Di atas (sertakan lampiran jika perlu) Bidang Pengkhususan : Pilihan Pertama Pilihan Kedua Pilihan Ketiga Tajuk Penyelidikan Yang Akan Dijalankan (Lampirkan PROPOSAL rancangan penyelidikan) TARIKH KUATKUASA : 4 DISEMBER drp. 5

4 Adakah Anda Perlu Kembali Ke Malaysia Untuk Menjalankan Penyelidikan? YA TIDAK Jika YA ; Nyatakan Tarikh dan Tempoh Akan Berada Di Malaysia dan Sebab-sebab Mengapa Perlu Kembali Ke Malaysia: Nyatakan Hubungan Rancangan Penyelidikan Dengan Pengajaran Sekarang: Nyatakan Sebab-sebab Mengapa Bidang Ini Dipilih (Sertakan Lampiran jika perlu) : BAHAGIAN VI : BIASISWA/BANTUAN Bantuan/Biasiswa Yang Telah Dipohon : Nama Biasiswa Tempoh Biasiswa Bantuan/Biasiswa Yang Telah Diperolehi : Nama Biasiswa Tempoh Biasiswa Tempoh Ikatan Perkhidmatan (jika ada) Tempoh Cuti Belajar Yang Dipohon Tahun Saya faham sekiranya permohonan cuti belajar/biasiswa ini diluluskan, saya akan dikehendaki menandatangani Perjanjian untuk berkhidmat dengan Universiti Putra Malaysia bagi satu tempoh yang telah ditetapkan. Tarikh : Tandatangan Pemohon : PERHATIAN 1. Sekiranya ruangan yang disediakan tidak mencukupi, sila sertakan lampiran. 2. Sila kemukakan salinan surat penerimaan mengikuti program dan dokumen lain yang berkenaan. 3. Permohonan ini hendaklah dibuat melalui Ketua Jabatan dan Dekan/Pengarah selewat-lewatnya tiga (3) bulan sebelum program itu bermula. Dekan/Pengarah/Ketua Jabatan diminta memajukan borang ini kepada : Pendaftar Universiti Putra Malaysia UPM Serdang SELANGOR DARUL EHSAN TARIKH KUATKUASA : 4 DISEMBER drp. 5

5 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ULASAN KETUA JABATAN (Sila berikan ulasan mengenai perkara-perkara berikut) (a) Kesesuaian Program/Kursus dengan rancangan akademik Jabatan; dan (b) Sama ada pemergian pegawai ini menjejaskan tugas-tugas di Jabatan. Nyatakan nama pegawai lain yang akan mengambilalih tugas beliau)? Tarikh : TANDATANGAN : DAN COP RASMI JABATAN ULASAN DEKAN/PENGARAH Permohonan Disokong / Tidak Disokong * Tarikh : TANDATANGAN : DAN COP RASMI JABATAN Potong yang mana tidak berkenaan.* TARIKH KUATKUASA : 4 DISEMBER drp. 5

dokumen-dokumen yang mirip

UKM-SPKP-JP-PK06-BO01 No. Semakan: 01 Tarikh Kuatkuasa: 01/02/2013 PERMOHONAN CUTI BELAJAR / TAJAAN. 1. SENARAI SEMAK Nama: UKM(PER) / Kad Pengenalan:

UKM-SPKP-JP-PK06-BO01 No. Semakan: 01 Tarikh Kuatkuasa: 01/02/2013 PERMOHONAN CUTI BELAJAR / TAJAAN 1. SENARAI SEMAK Nama: UKM(PER) / Kad Pengenalan: (Sila tandakan X pada petak berkenaan). Bil PERKARA