Inisial : Tanggal : Tanda Tangan : Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden HUBUNGAN CITRA TUBUH DENGAN KOPING PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Saya adalah Mahasiswi S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan USU yang sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Jika Saudara bersedia, selanjutnya saya mohon kesediaan Saudara mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Saudara. Identitas pribadi Saudara sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Saudara berhak mengundurkan diri tanpa ada sanksi apapun. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya langsung kepada peneliti. Terima kasih atas pertisipasi Saudara dalam penelitian ini. Inisial : Tanggal : Tanda Tangan :

2 Lampiran 2 KUESIONER Inisial : Tgl/waktu : Bagian I: Kuesioner Data Demografi Petunjuk: Isilah titik di bawah ini dan beri tanda checklist ( ) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban menurut anda benar. 1. Umur : Tahun 2. Agama : Islam Kristen Budha Hindu 3. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Perguruan Tinggi 4. Suku : Batak Jawa Minang Lainnya, sebutkan 5. Pekerjaan : PNS/ TNI/POLRI Wiraswasta Karyawan Petani Pelajar Tidak bekerja Lainnya, sebutkan 6. Status pernikahan : Menikah Belum menikah Janda 7. Penghasilan / bulan : < Rp Rp Rp > Rp Lama setelah didiagnosis kanker payudara: 9. Saat ini menderita kanker payudara stadium : 10. Jenis pengobatan/ terapi yang dijalani : Kemoterapi Radioterapi Pembedahan Lainnya, sebutkan

3 Bagian II. CITRA TUBUH Petunjuk: Berilah tanda cek ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan dan yang anda alami mulai dari dua minggu yang lalu sampai saat ini. No Pertanyaan 1 Apakah Anda merasa malu akan penampilan Anda? 2 Pernahkah Anda merasa kurang menarik secara fisik sebagai akibat dari penyakit atau pengobatan anda? 3 Apakah Anda merasa tidak puas dengan penampilan Anda saat berpakaian? 4 Apakah Anda merasa kurang feminin sebagai akibat dari penyakit atau pengobatan? 5 Apakah Anda merasa sulit/sukar/berat melihat diri sendiri tanpa busana? 6 Apakah Anda pernah merasa kurang tertarik melakukan hubungan seksual sebagai akibat dari penyakit atau pengobatan? 7 Apakah Anda menghindari orang lain karena kurang nyaman dengan penampilan anda? 8 Apakah Anda merasa pengobatan telah membuat tubuh anda menjadi kurang utuh? 9 Apakah anda merasa tidak puas dengan tubuh anda? 10 Apakah anda merasa kecewa dengan perubahan tubuh akibat penyakit/pengobatan anda? Tidak Pernah (TP) Kadangkadang (KD) Sering (SR) Selalu (SL)

4 BAGIAN III. KOPING Berilah tanda cek ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan apa yang biasanya anda pikirkan atau lakukan dalam menghadapi masalah terkait dengan penyakit yang sedang anda alami. No Pernyataan Tidak Pernah (TP) 1. Saya memusatkan usaha saya untuk melakukan sesuatu dalam menghadapi situasi yang sedang saya alami. 2. Saya mengambil tindakan untuk mencoba membuat situasi menjadi lebih baik 3. Saya mencoba mensiasati langkahlangkah yang akan saya lakukan. 4. Saya berfikir keras mengenai langkah apa saja yang harus saya ambil dalam menghadapi masalah ini 5. Saya berusaha untuk melihat masalah tersebut dalam sudut pandang yang berbeda untuk membuatnya tampak lebih positif 6. Saya mencari hikmah atas apa yang sedang terjadi. 7. Saya berusaha menerima kenyataan yang sudah terjadi. 8. Saya belajar menjalaninya, meskipun saya tidak menyukai hal yang saya alami. 9. Saya tidak terlalu menganggap serius masalah yang sedang saya hadapi 10. Saya membuat lelucon mengenai hal yang saya hadapi. 11. Saya berusaha mencari ketenangan melalui agama atau keyakinan saya. 12. Saya berdoa atau bermeditasi 13. Saya mendapatkan dukungan emosional dari orang lain 14. Saya mendapatkan kenyamanan dan pengertian dari orang lain. 15. Saya mendapatkan saran atau bantuan Kadangkadang (KD) Sering (SR) Selalu (SL)

5 dari orang lain mengenai apa yang harus saya lakukan 16. Saya mendapatkan bantuan dan saran dari orang lain 17. Saya beralih pada pekerjaan saya atau kegiatan lain untuk mengalihkan pikiran dari masalah. 18. Saya melakukan sesuatu agar saya lebih sedikit memikirkan masalah saya, seperti pergi ke bioskop, menonton TV, membaca, melamun, tidur, atau belanja 19. Saya berkata pada diri saya sendiri bahwa "ini tidak nyata 20. Saya tidak percaya bahwa hal itu telah terjadi. 21. Saya mengatakan sesuatu untuk menghilangkan perasaan yang tidak menyenangkan 22. Saya mengungkapkan perasaan negatif saya. 23. Saya minum alkohol atau obat lain untuk membuat diri saya merasa lebih baik 24. Saya minum alkohol atau obat lain untuk membantu saya bisa melewati masalah saya. 25. Saya menyerah dalam usaha beradaptasi terhadap masalah saya. 26. Saya menyerah dalam upaya mencari solusi untuk masalah saya. 27. Saya mengkritik diri saya sendiri atas apa yang terjadi. 28. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas apa yang terjadi

6 Lampiran 3

7 Lampiran 4

8 Lampiran 5

9 Lampiran 6

10 Lampiran 7

11

12

13

14

15

16 TAKSASI DANA Lampiran 9 1. Persiapan Proposal a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp ,- b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp ,- c. Perbanyak proposal : Rp ,- d. Biaya internet : Rp ,- e. Sidang proposal : Rp ,- 2. Pengumpulan Data a. Izin penelitian : Rp ,- b. Transportasi : Rp ,- c. Penggandaan Kuisioner : Rp ,- d. Cendera Mata untuk responden : Rp ,- 3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp ,- b. Penjilidan : Rp ,- c. Penggandaan laporan penelitian : Rp ,- 4. Biaya Tak Terduga : Rp ,- Rp ,-

17 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran Nama lengkap : Junita Laura Simangunsong 2. NIM : Jenis kelamin : Perempuan 4. Tempat/tgl. Lahir : Silangkitang, 19 Juni Alamat lengkap : Jl. Terompet 16A Pasar I Padang Bulan Medan Telp/Fax : - Hp. : junitalaura92@yahoo.co.id URL/ : facebook Junita Laura Simangunsong 6. Status pendidikan : Semester : 8 Program Studi : S1 Keperawatan Jurusan : Ilmu Keperawatan Fakultas : Keperawatan Perguruan Tinggi : 7. Riwayat pendidikan : a. SD (sederajat) : SD Silangkitang Tapanuli Utara lulus tahun 2003 b. SMP (Sederajat) : SMP N 1 Sipoholon Tapanuli Utara lulus tahun 2006 c. SMA (sederajat) : SMA N 1 Tarutung lulus tahun 2009